Ecocardiografia sob estresse físico na identificação de doença arterial coronariana em idosos com incompetência cronotrópica

Resumos

BACKGROUND: Chronotropic incompetence (CTI) is frequent in elderly patients and may limit the role of the exercise test in the identification of coronary artery disease (CAD) in this population. OBJECTIVE: To assess the value of CTI in an elderly population in the diagnosis of CAD. METHODS: A total of 3,308 patients were studied, 804 were elderly individuals (age > 65 years) who underwent exercise stress echocardiography (ESE). Based on the heart rate (HR) reached during the exercise test, were divided into two groups: G1 150 patients who did not reach 85% of the age-predicted HR, and G2 654 patients who did. The groups were compared to clinical characteristics, segmental left ventricular contractility rate (WMSI) and coronary angiography (CAG). RESULTS: Clinical characteristics were similar between the groups. WMSI was higher in G1 than in G2, both at rest (1.09 ± 0.21 versus 1.04 ± 0.15) and after exercise (1.15 ± 0.29 versus 1.08 ± 0.2) (p < 0.001). Abnormalities in wall contractility were more frequent in G1 than in G2 (55% versus 37%; p < 0.05), thus suggesting that elderly with CTI have a higher frequency of CAD. CAG was performed in 69% ESE positive for myocardial ischemia. In the G1 group, 91% of the ESE were true positive versus 84.5% in G2, that is, presence of obstructive coronary artery disease (> 50%). CONCLUSION: CTI is associated with a higher frequency of contractile alterations in the elderly population and adds a positive predictive value to ESE in the identification of patients with obstructive CAD.

Echocardiography, stress; aged; coronary disease

ARTIGO ORIGINAL

Ecocardiografia sob estresse físico na identificação de doença arterial coronariana em idosos com incompetência cronotrópica

Joselina Luzia Menezes Oliveira^I; Thiago Jônatas Santos Góes^I; Thaiana Aragão Santana^I; Isabela Souza Silva^I; Thiago Figueiredo Travassos^I; Lívia Dantas Teles^I; Martha Azevedo Barreto^I; José Augusto Barreto-Filho^I; Argemiro D'Oliveira Junior^II; Antonio Carlos Sobral Sousa^I

^IUniversidade Federal de Sergipe (UFS)

^IIUniversidade Federal da Bahia (UFBA) e Hospital São Lucas - Aracaju, SE - Salvador, BA - Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTO: A incompetência cronotrópica (ICT) é freqüente em pacientes idosos e pode limitar o papel do teste ergométrico na identificação da doença arterial coronariana (DAC) nessa população.

OBJETIVO: Avaliar o valor da ICT, em uma população idosa, no diagnóstico da DAC.

MÉTODOS: Foram estudados 3.308 pacientes, desses, 804 eram idosos (idade >65 anos) que se submeteram a ecocardiografia sob estresse pelo esforço físico (EEEF). Com base na freqüência cardíaca (FC) alcançada durante o teste ergométrico, subdivididos em dois grupos: G1 – 150 pacientes que não atingiram 85% da FC preconizada para a idade e G2 – 654 pacientes que conseguiram atingir. Os grupos foram comparados quanto a características clínicas, índice de contratilidade segmentar do ventrículo esquerdo (IMVE) e cineangiocoronariografia (CACG).

RESULTADOS: As características clínicas foram similares entre os grupos. O IMVE foi maior em G1 do que em G2, tanto no repouso (1.09 ± 0.21 versus 1.04 ± 0,15) quanto após esforço (1.15 ± 0.29 versus 1.08 ± 0.2) (p < 0,001). As anormalidades na contratilidade das paredes foram mais freqüentes em G1 do que em G2 (55% versus 37%; p < 0,05), sugerindo que pacientes idosos com ICT apresentam maior freqüência de DAC. Realizou-se CACG em 69% das EEEF positiva para isquemia miocárdica. No G1, 91% dos pacientes com EEEF positivo para isquemia realmente eram portadores doença obstrutiva arterial coronariana (>50%) versus 84,5% em G2.

CONCLUSÃO: A ICT está associada à maior freqüência de alterações contráteis em população idosa e adiciona valor preditivo positivo à EEEF ao identificar pacientes com DAC obstrutiva. (Arq Bras Cardiol 2007;89(2):111-118)

Palavras-chave: Ecocardiografia sob estresse, incompetência cronotrópica, idoso, coronariopatia.

Introdução

O segmento da população que mais cresce são os indivíduos com idade superior ou igual a 65 anos. No Brasil, estima-se que, em 2025, teremos uma população de idosos superior a 27 milhões de pessoas¹; atualmente, a doença arterial coronariana (DAC) representa a principal causa de morte na terceira idade.

Sabe-se que existe uma alta prevalência da doença anatômica (70% mediante estudos de necropsia)², mas apenas de 20% a 30% dos idosos apresentam manifestações clínicas de DAC. Existem certas peculiaridades da doença isquêmica do geronte que podem ser atribuídas a essa discrepância: a presença de "equivalentes anginosos" (dispnéia, fadiga, síncope)³. A angina típica de esforço geralmente é menos intensa ou ausente pela ocorrência, freqüente, de sedentarismo e incapacidade física e cognitiva, ocorrendo, apenas, em metade dos coronariopatas⁴. Há também alta prevalência de isquemia silenciosa⁵.

O teste ergométrico (TE) é o exame não-invasivo mais utilizado para avaliação diagnóstica e prognóstica de DAC⁶. Entretanto, uma limitação potencial desse método na população idosa é que a incompetência cronotrópica (ICT) é muito prevalente nessa faixa etária e pode limitar o aparecimento das alterações do segmento ST que se correlacionam com isquemia miocárdica⁷. Todavia, a ICT, definida como a falência em atingir 85% da FC máxima preconizada para a idade⁸, é um preditor independente de mortalidade e de incidência de DAC^9,10. As razões para essa associação não estão devidamente esclarecidas, embora vários mecanismos tenham sido propostos, tais como: severidade da DAC, dilatação do ventrículo esquerdo (VE), hiperatividade parassimpática, disfunção e isquemia do nódulo sinusal e idade avançada^11,12.

A ecocardiografia sob estresse pelo esforço físico (EEEF) constitui uma metodologia não-invasiva de DAC que é estabelecida para diagnóstico e estratificação de risco, especialmente quando se verificam bloqueio completo do ramo esquerdo do feixe de His, sobrecarga ventricular esquerda e síndrome de pré-excitação¹³. O desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio leva a alterações miocárdicas que são provocadas pela isquemia, as quais ocorrem numa seqüência temporal de fenômenos fisiopatológicos, descritos por Heyndrickx e cols.¹⁴, denominada "cascata isquêmica", que é caracterizada temporalmente por: heterogenicidade de perfusão, alteração metabólica, disfunção diastólica, discinergia regional, mudanças no eletrocardiograma e angina¹⁴. Portanto, a EEEF é capaz de detectar alterações isquêmicas mais precocemente que o TE. Contudo, o papel da EEEF em pacientes que não conseguem atingir a FC submáxima ainda não está bem elucidado. Especulamos que a EEEF, por ser mais sensível que o TE convencional e capaz de detectar alterações segmentares do VE em repouso, pode contribuir de maneira significativa nesse subgrupo de pacientes.

A presente investigação tem como objetivo avaliar o valor da ICT, em uma população idosa, no diagnóstico da DAC mediante a EEEF, considerando-se como padrão-ouro, para efeitos comparativos, a cineangiocoronariografia (CACG).

Métodos

No período de dezembro de 2000 a outubro de 2005, 3.308 pacientes consecutivos portadores de DAC comprovada ou suspeita foram encaminhados ao Laboratório de Ecocardiografia da Clínica e Hospital São Lucas (Aracaju, SE) para realização da EEEF. Os princípios éticos que regem a experimentação humana foram cuidadosamente seguidos, e todos os pacientes assinaram termo de consentimento informado. O trabalho foi liberado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe.

Os pacientes com janelas ecocardiográficas desfavoráveis em repouso eram mantidos no estudo, pois um número expressivo destes apresenta melhora significativa desse parâmetro de qualidade no pós-esforço imediato. Caso não houvesse melhora da janela ecocardiográfica, mesmo no pós-esforço, o paciente era descartado da análise. Foram excluídos 66 pacientes. Dos 3.308 pacientes, avaliaram-se 804 (24,3%) que apresentavam idade > 65 anos e janela ecocardiográfica favorável (grupo idoso).

Para análise, subdividimos os pacientes idosos em dois grupos: grupo G1 - idosos que não alcançaram 85% da FC preconizada para a idade e grupo G2 - idosos que alcançaram 85% da FC preconizada para a idade ou ultrapassaram-na durante o esforço físico em esteira ergométrica (protocolo de Bruce).

Na história clínica cardiológica, registramos presença ou ausência de sintomas como angina típica ou atípica, antecedentes pessoais de DAC, uso de medicações e fatores de risco para DAC. Definiu-se hipercolesterolemia como nível sérico de colesterol total superior a 200 mg/dl (após jejum de 12 horas) e hipertrigliceridemia como nível sérico de tiglicérides superior a 150 mg/dl (após jejum de 12 horas) ou uso de agente antilipêmico (vastatinas e/ou fibratos). Considerou-se hipertensão arterial sistêmica quando os níveis pressóricos aferidos no membro superior, em repouso, eram > 140 x 90 mmHg ou havia referência de tratamento com medicação anti-hipertensiva.

O diabete melito foi definido pela presença de glicemia em jejum, acima de 126 mg/dl, ou pelo uso de insulina ou agentes hipoglicemiantes orais. Definiu-se infarto do miocárdio antigo por meio de história clínica e/ou exames complementares realizados anteriormente, como eletrocardiograma, ecocardiograma e cinecoronariografia.

As indicações isoladas ou associadas para o exame foram: avaliação de precordialgia (561 pacientes), pré-operatório de cirurgia não-cardíaca (23 pacientes), presença de TE positivo sem características clínicas de DAC (293 pacientes), TE negativo com características clínicas de DAC (191 pacientes), estratificação de DAC já estabelecida (148 pacientes) e estratificação de risco após infarto agudo do miocárdio (59 pacientes).

Todos os pacientes foram examinados em período pós-prandial de refeição leve. No dia em que realizavam o exame, eles se mantinham afastados de qualquer atividade física excessiva e o betabloqueador foi suspenso quatro dias antes do exame. Toda a investigação foi conduzida com o indivíduo em respiração espontânea de ar atmosférico, em sala com temperatura constante em torno de 20ºC a 24ºC.

O estudo consistia na realização de investigação clínica completa (anamnese e exame físico), seguida de eletrocardiograma (ECG) de doze derivações e ecocardiograma de repouso. Em seguida, realizava-se o esforço físico em esteira rolante e, finalmente, logo após este, procedia-se, novamente, à aquisição do ecocardiograma. A CACG foi indicada para os pacientes que apresentaram EEEF positiva para isquemia miocárdica.

Teste ergométrico - Todos os pacientes realizaram o TE segundo o protocolo de Bruce, e o esforço físico foi interrompido quando se ultrapassava a FC máxima preconizada para a idade ou quando surgiam os seguintes sintomas e/ou sinais: dor precordial, dispnéia, fadiga muscular, hipertensão (pressão arterial sistólica > 220 mmHg), hipotensão, pré-síncope e arritmias graves. Durante a prova, os indivíduos eram mantidos monitorizados, continuadamente, mediante o ECG de três derivações.

O TE era considerado positivo para isquemia miocárdica quando se constatava infradesnivelamento horizontal ou descendente do segmento ST, ou infradesnivelamento superior a 1 mm para homem ou 1,5 mm para mulher. Na vigência de alterações eletrocardiográficas compatíveis com BCRE, hipertrofia ventricular esquerda, síndrome de pré-excitação e uso de medicamentos (digital), o exame era considerado não-diagnóstico¹⁵.

Ecocardiografia sob estresse pelo esforço físico - O exame ecocardiográfico foi realizado em todos os participantes desta investigação, observando-se os aspectos técnicos classicamente descritos por Shiller e cols.¹⁶. Inicialmente, o estudo era realizado com a utilização de aparelho de ecocardiografia bidimensional, com o voluntário em repouso e sem a intervenção de nenhum medicamento, na posição de decúbito lateral esquerdo a 45º, ou com obliqüidade adequada à obtenção de imagens ecocardiográficas satisfatórias, nas janelas acústicas paraesternais (longitudinal e transversal) e apicais (duas e quatro câmaras). Essa técnica também era empregada para aquisição de imagens logo após a realização do esforço físico ainda com a FC elevada e no período de recuperação.

Todas as imagens assim obtidas eram selecionadas, dispostas lado a lado em formato quádruplo, para serem analisadas de forma comparativa com diferentes níveis de FC, por dois ecocardiografistas experientes de nosso serviço, possuidores de nível III, conforme preconizado pela Sociedade Americana de Ecocardiografia¹⁷. O espessamento parietal segmentar do VE foi avaliado quantitativamente com a utilização do modelo de 16 segmentos e graduado em: 1 (normal), 2 (hipocinético), 3 (acinético) e 4 (discinético).

O índice de escore da contratilidade do miocárdio, por sua vez, foi obtido somando-se o escore de cada segmento visibilizado e dividindo-se o valor encontrado por 16, que é o número de segmentos do VE. O indivíduo era considerado normal se todos os segmentos com mobilidade preservada em repouso apresentavam resposta hiperdinâmica após o esforço. Quanto ao tipo de resposta isquêmica, a EEEF foi assim classificada: a) isquêmica quando surgia alteração de movimentação segmentar do VE induzida pelo esforço; b) isquemia fixa quando se verificava anormalidade segmentar em repouso, permanecendo inalterada após a execução do exercício e c) isquemia fixa e induzida quando o esforço propiciava a piora de alteração segmentar previamente existente ou provocava o surgimento de anormalidade em outra região do VE¹⁷.

Os registros ecocardiográficos obtidos durante a sessão experimental foram efetuados com aparelhos Hewlett-Packard/Phillips SONOS 5500, mediante transdutor de 2,5 mHz também da Hewlett-Packard/Phillips, e gravados em videocassete Sony e Display Vídeo Digital.

Cineangiocoronariografia (CACG) - A CACG foi realizada nos pacientes que apresentaram EEEF positiva para isquemia miocárdica, utilizando-se a técnica de Judkins, preferencialmente por via femoral direita¹⁸. Os angiogramas assim obtidos foram analisados por hemodinamicista experiente de nosso serviço, usando sistema de escore quantitativo. Após a realização do método, esses pacientes foram subdivididos em cinco grupos: a) coronárias normais; b) coronárias tortuosas, finas; c) ponte miocárdica ou espasmo coronariano; d) obstrução coronariana entre 30%-50% e e) obstrução coronariana superior a 50%. Portanto, o exame era considerado positivo quando se detectava a presença de lesão obstrutiva em artéria coronária epicárdica superior a 50%.

O cálculo do valor preditivo positivo para cada tipo de EEEF positivo (isquêmico, isquêmico fixo e isquêmico fixo e induzido) foi realizado comparando-se com o resultado da CACG¹⁹.

As análises estatísticas foram processadas utilizando-se o programa SPSS 11.5. As variáveis quantitativas foram caracterizadas como médias e desvio padrão, e as categóricas descritas por número de casos e porcentuais. Realizou-se o teste qui-quadrado (c²) para comparação das modalidades de EEEF positiva com os resultados da CACG, e o odds ratio foi utilizado para associações entre as variáveis do comportamento da FC (grupos G1 e G2) e os resultados da EEEF. Foram considerados significativos os valores de p < 0,05.

Resultados

Características clínicas - Foram estudados 331 homens (41%) e 473 mulheres (59%), com idade média de 71,04 ± 5,07 (variação de 65 a 89) anos. O grupo G1 foi constituído de 150 (18,6%) idosos e o grupo G2 de 654 (81,4%).

Quanto às indicações para a EEEF, só houve diferença significativa quando se realizou teste ergométrico positivo sem características clínicas de DAC (p = 0,0001) e teste ergométrico negativo com características de DAC (p = 0,041), os quais foram mais prevalentes no G2.

Os grupos G1 e G2 apresentaram dados antropométricos semelhantes (tab. 1). Os fatores de risco para DAC associados ou isolados foram: dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica, diabete melito, tabagismo e antecedentes familiares. Esses fatores não demonstraram diferenças quando se compararam G1 e G2.

Não houve diferenças significativas entre os grupos assintomáticos com angina atípica e típica.

Em relação a eventos prévios - Cirurgia de revascularização miocárdica, angioplastia percutânea transluminal coronariana, infarto agudo do miocárdio prévio e BRE, os grupos foram semelhantes, exceto quanto à revascularização miocárdica, que apresentou uma maior prevalência no grupo G1 (p = 0,037). O uso de bloqueadores beta-adrenérgicos era mais prevalente no grupo G1 (p = 0,001) (tab. 1).

Teste ergométrico - A duração do teste de esforço foi, em média, no grupo G1: 3,9 ± 2,2 minutos, e no grupo G2: 5,7 ± 3,34 minutos (p = 0,001). No pico do esforço, houve diferença significativa do nível de pressão arterial sistólica atingida (tab. 2).

A presença de angina típica foi mais freqüente no grupo G1 (p = 0,001). As alterações eletrocardiográficas definidas como infradesnivelamentos do segmento ST de caráter ascendente, descendente e horizontalizado foram observadas mais freqüentemente no grupo G2 (p = 0,001). As arritmias severas (taquicardia ventricular sustentada) e simples (extra-sístoles supraventriculares, ventriculares e taquicardia supraventricular não-sustentada) foram semelhantes nos dois grupos, bem como a necessidade de interrupção do exame por hipertensão arterial (PA > 220 x 120 mmHg)²⁰ (tab. 3).

As razões de interrupção dos exames foram: taquicardia ventricular não-sustentada (34 pacientes), precordialgia típica (53 pacientes), hipertensão arterial sistêmica (111 pacientes) e dispnéia (10 pacientes).

Nenhum paciente apresentou complicações como infarto agudo do miocárdio e/ou óbito.

Ecocardiografia sob estresse pelo esforço físico - O grupo G1 apresentou 45% de resultados normais e 55% foram considerados isquêmicos. O grupo G2 apresentou 63% de resultados normais e 37% foram considerados isquêmicos (p = 0,001) (fig. 1).

O IMVE foi significativamente maior no grupo G1 em repouso (p = 0,001) e no esforço (p = 0,001) (tab. 2).

Dentre os isquêmicos do grupo G1, 34 (41,0%) foram isquêmicos transitórios, 28 (33,7%) isquêmicos fixos e 21 (25,3%) isquêmicos fixo + induzido. Do grupo G2, 126 (51,4%) foram isquêmicos transitórios, 79 (32,2%) isquêmicos fixos e 39 (15,9%) isquêmicos fixo + induzido (fig. 2).

O odds ratio para o grupo G1 foi de 1.798 (intervalo de confiança (IC)] =1,346-2,402 e de 0,869 para o G2 (IC = 0,808-0,935). Portanto, em nosso estudo, os idosos do grupo G1 apresentaram um risco de 2,06 de serem portadores de DAC (IC = 1,44-2,96).

Cineangiocoronariografia (CACG) - A CACG foi realizada nos pacientes que apresentavam EEEF positiva para isquemia miocárdica. No grupo G1, dos 83 pacientes com EEEF alterada, 57 (68,7%) realizaram a CACG; no grupo G2 de 244 pacientes com EEEF alterada, 168 (68,8%) submeteram-se a CACG.

No grupo G1, 91% dos pacientes com EEEF positiva foram considerados verdadeiro-positivos para isquemia miocárdica, enquanto no grupo G2 verificaram-se 84,5% (tab. 4).

Discussão

Durante a realização de teste ergométrico, especialmente na população de idosos, a ICT é um achado comum. Embora trabalho recente²¹ tenha sugerido que a ICT é preditor independente de risco cardiovascular, ainda não é utilizada de maneira sistemática como marcador de risco cardiovascular, muitas vezes interrompendo-se a investigação da DAC após esse tipo de resultado.

A resposta cronotrópica durante o esforço físico reflete uma regulação extremamente complexa que se correlaciona com idade, capacidade funcional, freqüência cardíaca de repouso, balanço autonômico e severidade das obstruções coronarianas. Vários são os mecanismos propostos para explicar a incapacidade em se alcançar 85,0% ou mais da FC máxima durante o exercício isotônico. Em nosso estudo, investigamos a hipótese de associação entre ICT e alterações segmentares da contratilidade em repouso e/ou durante esforço, além de avaliar seu valor no diagnóstico de DAC mediante EEEF, comparativamente à CACG. Avaliamos 804 pacientes com idade > 65 anos, e verificaram-se os seguintes resultados: a) a ICT foi associada à maior prevalência dos três tipos de resposta isquêmica: isquêmica transitória, fixa e fixa + induzida (fig. 2) e b) a menor prevalência de ecocardiogramas normais no grupo G1 (45,0% versus 63,0%; p = 0,001) (fig. 1). Estes achados têm duas implicações potenciais: mecanística e clínica.

A primeira implicação sugere que, por meio de mecanismos ainda não totalmente esclarecidos, a isquemia transitória e/ou fixa associa-se a déficit cronotrópico durante a atividade física. O fenômeno ICT foi observado de maneira significativamente maior nos pacientes que também apresentavam alteração da contratilidade segmentar à ecocardiografia em repouso. Alguns autores sugerem que tal fenômeno pode ser decorrente de mecanismo protetor, evitando-se aumento do MVO₂. Essa explicação é corroborada pelo achado de que a resposta da pressão arterial também está deprimida nesse subgrupo, ou seja, o duplo produto (parâmetro indireto do MVO₂) encontra-se reduzido.

A segunda implicação potencial do nosso estudo é que confirma que a EEEF é uma metodologia extremamente útil para ser empregada nos pacientes que não atingem FC submáxima. Em nossa casuística, 55% dos idosos que não alcançaram a FC preconizada apresentavam EEEF alterada. Deve-se ressaltar que o valor preditivo positivo da EEEF nesse subgrupo foi de 91%. Portanto, ante esse dado, é importante prosseguir a investigação diagnóstica para DAC nos idosos que não atingem FC submáxima na ergometria.

Um ponto interessante e que reforça os nossos achados acerca do valor preditor da ICT é que não encontramos diferenças significativas entre variáveis clínicas como idade, freqüência cardíaca basal e prevalência de diabete melito entre os dois grupos. Portanto, na nossa casuística estes não foram fatores potenciais de confusão.

Elhendy e cols.²² demonstraram que a ICT em pacientes submetidos a EEEF é preditora de morte e infarto do miocárdio não-fatal, associando-se a severidade da disfunção ventricular esquerda e extensão da isquemia miocárdica. Este estudo está em acordo com nossos achados quanto ao uso da metodologia e ao valor das informações obtidas nesse grupo de pacientes.

Azarbal e cols.²³ demonstraram que a resposta cronotrópica ao exercício físico era marcador preditor de morte cardíaca mais importante que a isquemia miocárdica demonstrada pela tomografia computadorizada com emissão de pósitrons para estudo da perfusão miocárdica. Nossos achados também demonstraram que os portadores de DAC mais severas são do grupo G1.

Um estudo recente demonstrou que mecanismos como disfunção endotelial, aumento dos marcadores inflamatórios e aumento dos peptídeos natriuréticos podem sugerir o porquê de a ICT ser preditora de risco cardiovascular e aumento da mortalidade²⁴. Outro estudo analisou a resposta cronotrópica ao exercício e concluiu que esta está associada com aterosclerose carotídea, independentemente de fatores de risco estabelecidos em homens sadios, o que poderia contribuir para alta incidência de doença cardiovascular nos indivíduos com ICT²⁵.

Uma limitação do presente estudo foi o fato de a prevalência do uso de betabloqueadores ter sido maior no grupo G1 que no grupo G2. Apesar de o agente ter sido suspenso com quatro dias de antecedência, não podemos excluir o efeito residual.

Conclusão

Na avaliação de pacientes com idade > 65 anos por meio da EEEF, sugerimos que: 1) a EEEF é uma metodologia segura e muito útil na avaliação de pacientes idosos que não conseguem atingir a freqüência cardíaca submáxima; 2) a ICT freqüentemente observada em idosos não deve ser subestimada ou considerada fisiológica. Nossos dados sugerem que a ICT está associada à maior prevalência de alterações segmentares do VE, ou seja, cardiopatia isquêmica; 3) a ICT adiciona valor preditivo positivo à EEEF ao identificar pacientes com DAC obstrutiva.

Esses achados devem suscitar novos estudos para avaliar se a ICT em outras faixas etárias tem o mesmo significado observado nos idosos. Além disso, os mecanismos fisiopatológicos envolvidos nesse processo ainda precisam ser elucidados.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de tese de doutorado de Joselina Luzia Menezes Oliveira, pela Universidade Federal da Bahia.

Artigo recebido em 01/01/07; revisado recebido em 16/03/07; aceito em 26/03/07.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Set 2007
• Data do Fascículo
  Ago 2007

Histórico

• Recebido
  01 Jan 2007
• Revisado
  16 Mar 2007
• Aceito
  26 Mar 2007