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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782XOn-line version ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.89 no.6 São Paulo Dec. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2007001800006 

ARTIGO ORIGINAL

 

Disfunção miocárdica em pacientes chagásicos sem cardiopatia aparente

 

 

Airandes de Sousa Pinto; Braulio Muzzi Ribeiro de Oliveira; Fernando Antonio Botoni; Antonio Luiz Pinho Ribeiro; Manoel Otavio da Costa Rocha

Departamento de Clínica Médica e Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTO: O índice de Tei avalia simultaneamente as funções sistólica e diastólica dos ventrículos. Apresenta boa correlação com dados hemodinâmicos e tem sido capaz de detectar alterações na função ventricular iniciais de diversas etiologias.
OBJETIVO: Estudar alterações iniciais da função biventricular em pacientes chagásicos sem cardiopatia aparente por meio do índice de Tei.
MÉTODOS: Foram avaliados 48 indivíduos. Grupo 1, constituído por 25 pacientes com diagnóstico de doença de Chagas, sem cardiopatia aparente e ecocardiograma normal; grupo 2, constituído por 23 indivíduos sadios com sorologia negativa para doença de Chagas.
RESULTADOS: O índice de Tei foi significativamente mais elevado no grupo de chagásicos sem cardiopatia aparente, quando comparado aos controles. Índice de Tei do ventrículo esquerdo (0,48±0,11 x 0,36±0,06, p<0,001) , índice de Tei do ventrículo direito (0,34±0,10 x 0,26±0,07, p=0,001). O índice de Tei do ventrículo esquerdo foi considerado alterado em 48% dos chagásicos e o do ventrículo direito em 28%.
CONCLUSÃO: Pacientes com doença de Chagas sem cardiopatia aparente apresentam alteração precoce dos ventrículos direito e esquerdo.

Palavras-chave: Disfunção ventricular, doença de Chagas; cardiomiopatia chagásica.


 

 

Introdução

A expressão doença de Chagas sem cardiopatia aparente refere-se a pacientes assintomáticos com sorologia positiva para infecção pelo Trypanosoma cruzi, eletrocardiograma e radiografia de tórax normais. A não-realização de estudos radiológicos do aparelho digestivo impede classificá-los na forma indeterminada1. Estima-se que 50% dos pacientes chagásico, em zona endêmica, encontram-se nessa forma clínica.

A avaliação da função ventricular é importante para tratamento e avaliação prognóstica nas diversas cardiopatias crônicas. O estudo de comprometimento precoce do miocárdio em pacientes com doença de Chagas pode ser útil para se estabelecerem subgrupos de pacientes com pior prognóstico. O índice de Tei, que avalia simultaneamente as funções sistólica e diastólica dos ventrículos, tem se mostrado útil em avaliar a função ventricular em diversas cardiopatias2-5.

O objetivo deste trabalho é avaliar a presença e magnitude das alterações na função ventricular, utilizando o índice de Tei em pacientes chagásicos sem cardiopatia aparente.

 

Métodos

Pacientes - Foram estudados pacientes recrutados consecutivamente no Ambulatório de Referência em Doença de Chagas do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, encaminhados por bancos de sangue ou unidades de atendimento primário para confirmação sorológica e cuidados médicos. Foram selecionados para essa investigação pacientes chagásicos assintomáticos, com silhueta cardíaca normal à radiografia do tórax, ecocardiograma com fração de ejeção maior ou igual a 55%, sem alteração da mobilidade segmentar, esofagograma de retenção e eletrocardiograma normais (grupo 1). A confirmação da infecção pelo T. cruzi foi feita por meio de pelo menos dois testes sorológicos positivos, dentre aqueles rotineiramente utilizados no hospital (imunofluorescência indireta, ELISA e hemoaglutinação indireta).

O grupo controle (grupo 2) foi constituído por indivíduos saudáveis, encaminhados ao Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias do mesmo hospital para confirmação sorológica de hepatite, sem evidenciarem alterações bioquímicas hepáticas e com pelo menos duas reações sorológicas negativas para T. cruzi, por métodos diferentes.

Foram excluídos os pacientes com as seguintes características: qualquer evidência de doença cardiovascular, diabete melito, doença pulmonar obstrutiva crônica, alcoolismo, insuficiência renal, anemia, gravidez, disfunção tireoidiana e qualquer outra doença que pudesse interferir na função ventricular. Todos os pacientes deram o consentimento formal para participar da pesquisa e o protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade.

Avaliação ecocardiográfica - O estudo ecocardiográfico de todos os indivíduos foi realizado por um único examinador, utilizando-se equipamento HDI 5000-ATL, no Serviço de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular do Hospital das Clínicas da UFMG. Constou de cortes padronizados na posição paraesternal, apical, subcostal e supra-esternal.

A função sistólica do ventrículo esquerdo foi avaliada por meio da fração de ejeção. Os volumes diastólico final e sistólico final foram estimados pelo método de Teichholz e cols.6.

O índice de Tei do ventrículo esquerdo foi medido pela média de três intervalos consecutivos. Os intervalos de tempo, obtidos por meio do Doppler pulsátil, foram mensurados no fluxo mitral, amostra posicionada na ponta dos folhetos, e na via de saída do ventrículo esquerdo, amostra posicionada imediatamente anterior à valva aórtica. O intervalo "a", que corresponde ao tempo entre o final da onda "A" e o início da onda "E" do fluxo mitral, incorpora a soma do tempo de contração isovolumétrica, o tempo de ejeção e o tempo de relaxamento isovolumétrico. O intervalo "b" corresponde ao tempo de ejeção do ventrículo esquerdo. A soma do tempo de contração isovolumétrica e tempo de relaxamento isovolumétrico foi obtida subtraindo-se "b" de "a" (fig. 1). O índice de Tei do ventrículo esquerdo foi calculado dividindo-se a soma do tempo de contração isovolumétrica e tempo de relaxamento isovolumétrico pelo tempo de ejeção7.

 

 

A análise quantitativa do ventrículo direito foi feita pelo índice de Tei. O índice de Tei do ventrículo direito foi avaliado pela média de três mensurações em cada intervalo de tempo. Os intervalos de tempo, obtidos por meio do Doppler pulsátil, foram mensurados no fluxo por meio da valva tricúspide (amostra posicionada próxima ao anel) e na via de saída do ventrículo direito, amostra posicionada imediatamente anterior à valva pulmonar. O intervalo "a", que corresponde ao tempo que vai do término da onda "A" ao início da onda "E" do fluxo tricúspide, incorpora a soma do tempo de contração isovolumétrica, tempo de ejeção e tempo de relaxamento isovolumétrico do ventrículo direito. O intervalo "b" corresponde ao tempo de ejeção do ventrículo direito. A soma do tempo de contração isovolumétrica e do tempo de relaxamento isovolumétrico foi obtida subtraindo "b" de "a". O índice de Tei do ventrículo direito foi calculado dividindo-se o somatório do tempo de contração isovolumétrica e tempo de relaxamento isovolumétrico pelo tempo de ejeção8.

Análise estatística - Os dados contínuos foram expressos como média ± desvio padrão.

Para comparar os grupos quanto às variáveis discretas, utilizaram-se o teste de Qui-quadrado e o teste exato de Fisher, quando necessário. As variáveis contínuas, paramétricas, foram analisadas utilizando-se o teste t de Student. Quando necessária, foi realizada transformação logarítmica para permitir a análise por métodos paramétricos.

Todos os resultados foram considerados significativos para uma probabilidade de significância inferior a 5%.

 

Resultados

Participaram desse estudo 48 indivíduos, 25 (52,08%) do grupo 1 (sem cardiopatia aparente) e 23 (47,92%) do grupo 2 (controle). As características gerais e ecocardiográficas da amostra do estudo são mostradas nas tabelas 1 e 2.

O grupo 1, quando avaliado pelas variáveis convencionais, não apresentou diferença em relação ao grupo controle. Houve tendência de maior tempo de desaceleração no grupo 1 (190,38±35,17 x 169,29±35,50, p=0,06). Entretanto, o índice de Tei do ventrículo esquerdo e o índice de Tei do ventrículo direito foram significativamente superiores nos pacientes chagásicos, quando comparados ao grupo controle. Índice de Tei do ventrículo esquerdo (0,48+0,11 x 0,36+0,06, p<0,001), índice de Tei do ventrículo direito (0,34+0,10 x 0,26+0,07, p=0,001) (fig. 2 e 3).

 

 

 

 

O ponto de corte dos índices de Tei foi obtido levando-se em conta a média do grupo controle + 2 desvio padrão. Foram considerados normais os valores de índice de Tei < 0,48 e < 0,40 para ventrículos esquerdo e direito, respectivamente. Foram encontrados 12 (48%) pacientes com índice de Tei do ventrículo esquerdo alterado e 7 (28%) pacientes com alteração do índice de Tei do ventrículo direito; 5 (20%) pacientes com alteração concomitante em ventrículos direito e esquerdo, 11 (44%) pacientes com índices normais em ventrículos esquerdo e direito; 2 (08%) pacientes com alteração isolada no ventrículo direito e 7 (28%) pacientes com alteração isolada do índice de Tei no ventrículo esquerdo (fig. 4). No grupo controle, 2 (8,7%) indivíduos apresentaram alterações nos índices de Tei; 1 (4,4%) paciente apresentou alteração isolada no ventrículo esquerdo e 1 (4,4%) paciente apresentou alteração exclusiva no ventrículo direito.

 

Discussão

Cerca de metade dos pacientes chagásicos em zona endêmica não apresenta queixa cardiovascular e possui eletrocardiograma e radiografia do tórax normais. Estudos longitudinais demonstram que alguns deles podem permanecer com esse quadro indefinidamente9-11, enquanto outros desenvolvem alguma forma clínica da doença em um período de 10 a 20 anos, numa taxa de 2% a 5 % ao ano12. A análise de sobrevida de pacientes chagásicos sem cardiopatia aparente demonstra que ela é semelhante à de indivíduos normais13. No entanto, morte súbita, embora raramente, pode ser a primeira manifestação da doença14.

Os achados de necropsia não são freqüentes, em razão da baixa taxa de mortalidade desses pacientes. Estudos anatomopatológicos completos limitam-se, praticamente, a exames de pacientes falecidos por morte violenta15 e a estudos experimentais no cão16. Quando avaliado por biópsia endomiocárdica, o coração desses indivíduos apresenta áreas de miocardite focal17. Em estudos ultra-estruturais, demonstrou-se pouca destruição celular. As células inflamatórias acumulam-se em área focais do miocárdio, com destruição da matriz intercelular em algumas áreas. Ao contrário do que ocorre na fase aguda, poucos cardiomiócitos são invadidos ou destruídos18. Essas alterações não têm expressão clínica nem promovem alterações na formação e condução do estímulo cardíaco, mas podem ser responsáveis pela presença de alteração em testes mais sensíveis para avaliação cardiovascular, tais como ergometria19, ergoespirometria20, Holter21, ventriculografia radioisotópica22, provas de função autonômica23 e ecocardiografia24-26. No entanto, as implicações prognósticas desses achados ainda não são completamente conhecidas27.

A análise da função diastólica em pacientes chagásicos sem evidências de cardiopatia tem demonstrado alterações no tempo de desaceleração da onda "E" do fluxo mitral e no tempo de relaxamento isovolumétrico25. No presente estudo, observou-se tendência de aumento do tempo de desaceleração, no grupo 1.

A função ventricular depende da sístole e da diástole, ambas dependentes de energia. Porém, essa dicotomização é artificial, pois a primeira fase da diástole, relaxamento, inicia-se na segunda metade da sístole28. O índice de Tei, calculado pela relação IT=(TRI+TCI)/TE, incorpora, num só valor, as funções sistólica e diastólica. Disfunção sistólica resulta em prolongamento do tempo de contração isovolumétrica e encurtamento do tempo de ejeção. O tempo de relaxamento isovolumétrico é prolongado pela alteração do relaxamento, ocasionado pela disfunção diastólica29. O índice de Tei eleva-se, portanto, na presença de disfunção do miocárdio.

Tei e cols.2 encontraram boa correlação entre o índice de Tei e medidas invasivas da contratilidade e relaxamento, DP/DT + e Tau, respectivamente, independentes de pré e pós-carga, demonstrando que o índice de Tei é uma medida da função global do ventrículo2.

A medida da fração de ejeção através da ecocardiografia é baseada na semelhança do ventrículo com modelos geométricos30. Porém, o ventrículo direito apresenta estrutura complexa e sua avaliação, na prática, tem sido feita de maneira subjetiva. O índice de Tei, por utilizar valores obtidos por meio do Doppler, não dependente da geometria do ventrículo direito, oferece alternativa de medida quantitativa de sua função. Tei e cols.8 utilizaram o índice de Tei do ventrículo direito em pacientes com hipertensão pulmonar primária. O índice de Tei foi a melhor variável para discriminar pacientes com hipertensão pulmonar, além de ser preditor de sobrevivência8. Moller e cols.31 estudaram índice de Tei do ventrículo esquerdo e índice de Tei do ventrículo direito após o primeiro infarto do miocárdio. Observaram que o índice de Tei do ventrículo direito demonstrou alta sensibilidade e baixa especificidade para diagnóstico de infarto do ventrículo direito. Na análise multivariada, o índice de Tei do ventrículo esquerdo e o índice de Tei do ventrículo direito foram preditores independentes de mortalidade. Chockalingam e cols.32 demonstraram que índice de Tei e" 0,30 tem alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de infarto do ventrículo direito na presença de infarto inferior.

Nesse estudo, o índice de Tei demonstrou alteração precoce da função miocárdica em ventrículo esquerdo e ventrículo direito. A capacidade de detectar alteração miocárdica precocemente também foi demonstrado por Sato e cols.33 ao avaliarem cardiotoxicidade por antracíclico em crianças. O índice de Tei também representa uma importante ferramenta para verificar melhora inicial da função ventricular esquerda após intervenção terapêutica34-35.

O comprometimento precoce do ventrículo direito já foi determinado na doença de Chagas, embora a disfunção ventricular direita isolada, avaliada ecocardiograficamente, não seja um evento predominante na cardiopatia chagásica crônica36. Marin-Neto e cols.37 demonstraram acometimento ventricular direito precoce, na ausência de comprometimento do ventrículo esquerdo em pacientes sem cardiopatia. Outros autores, no entanto, observaram que, a despeito de se observarem poucas alterações de congestão pulmonar em pacientes com cardiopatia crônica chagásica, o encontro de dilatação ventricular direita é geralmente concomitante ao comprometimento funcional do ventrículo esquerdo.

Limitações desse estudo: 1) não mensuração de outras medidas da função diastólica; 2) ausência de consenso quanto aos valores normais do índice de Tei; 3) ausência de medidas de variabilidade intra e inter-observador; 4) considerável sobreposição de resultados entre o grupo controle e os chagásicos; 5) a importância clínica e implicações prognósticas desses achados ainda não são completamente conhecidas.

O objetivo, porém, foi somente estabelecer comparações entre os dois grupos, sem estudar a função diastólica separadamente, ou determinar valores absolutos do índice de Tei em pacientes sem cardiopatia aparente.

Em conclusão, demonstrou-se que o uso do índice de Tei foi capaz de detectar alteração precoce na função global biventricular em pacientes com doença de Chagas sem cardiopatia aparente.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo foi financiado por Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de tese de mestrado de Airandes de Souza Pinto pelo Programa de Pós-graduação em Medicina Tropical – Universidade Federal de Minas Gerais-UFMG.

 

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Correspondência:
Airandes de Sousa Pinto
Rua Aristides Novis, 139/301 - Kalilândia
44025-300 Feira de Santana, BA - Brasil
E-mail: aspinto@cardiol.br

Artigo recebido em 13/8/06; revisado recebido em 18/5/07; aceito em 18/6/07.

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