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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782XOn-line version ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.90 no.3 São Paulo Mar. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2008000300002 

ARTIGO ORIGINAL

 

Prevalência e preditores da resposta cardioinibitória à massagem do seio carotídeo em 502 pacientes ambulatoriais

 

 

Gustavo de Castro Lacerda; Roberto Coury Pedrosa; Renato Côrtes de Lacerda; Marcela Cedenilla dos Santos; Maurício de Andrade Perez; Alfredo Brasil Teixeira; Aristarco Gonçalves de Siqueira-Filho

Universidade Federal do Rio de Janeiro - Hospital Geral de Bonsucesso - Rio de Janeiro, RJ - Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTO: A resposta cardioinibitória (RCI) caracteriza-se por assistolia > 3 segundos em resposta a 5 a 10 segundos de massagem do seio carotídeo (MSC). O implante de marcapasso é indicado nos pacientes com síncope inexplicada e RCI.
OBJETIVO: Determinar a prevalência e os preditores da RCI em pacientes com alta prevalência de doença cardiovascular. Avaliar o significado clínico da RCI em pacientes com história de síncope ou queda.
MÉTODOS: Desenho transversal. Casuística: pacientes ambulatoriais, com idade > 50 anos, encaminhados ao Setor de Eletrocardiografia de um hospital terciário. Indivíduos com demência, sopro carotídeo, história de infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral nos últimos três meses foram excluídos. Os pacientes foram submetidos a MSC direito por 10 segundos seguida de MSC esquerdo por 10 segundos. As MSCs foram realizadas na posição supina por um único investigador.
RESULTADOS: No total, 502 indivíduos foram submetidos a MSC, dos quais 52 apresentaram RCI (prevalência: 10,4%; intervalo de confiança de 95% [IC95%]: 7,7%-13%). Os preditores independentes da RCI foram: sexo masculino ("odds ratio" [OR]: 2,61; IC95%: 1,3%-5,1%), cardiopatia estrutural (OR: 3,28; IC95%: 1,3%-7,9%), e freqüência cardíaca de base (p < 0,05). A sensibilidade da RCI no diagnóstico etiológico de episódios de síncope ou queda foi baixa (9,8%). Sua especificidade foi boa (89,5%), sendo melhor nas mulheres (95,3%) e nos não-cardiopatas (96,2%).
CONCLUSÃO: A RCI foi encontrada em 10,4% dos pacientes com idade > 50 anos. Nos homens e nos cardiopatas, a probabilidade de a MSC provocar o aparecimento de RCI foi maior. Nas mulheres e nos pacientes sem cardiopatia estrutural aparente, a RCI mostrou ser achado altamente específico para o diagnóstico etiológico dos episódios de síncope ou queda.

Palavras-chave: Seio carotídeo, síncope, arritmia, pacientes ambulatoriais.


 

 

Introdução

A hipersensibilidade do seio carotídeo (HSC) é a exacerbação de um reflexo presente em indivíduos normais. A Sociedade Européia de Cardiologia definiu essa condição como assistolia de pelo menos 3 segundos ou queda da pressão arterial (PA) sistólica de pelo menos 50 mmHg, provocadas por 5 a 10 segundos de massagem do seio carotídeo (MSC)1.

Na maioria dos indivíduos a MSC provoca um pequeno grau de alentecimento da freqüência cardíaca (FC), com discreta redução dos níveis tensionais. Duas formas de resposta à MSC são consideradas patológicas: a cardioinibitória, caracterizada pela presença de assistolia de pelo menos 3 segundos, e a vasodepressora, definida pela queda significativa da PA sistólica (> 50 mmHg). Ambas podem ocorrer de forma isolada (respostas cardioinibitória ou vasodepressora puras) ou combinadas (resposta mista)1,2.

Ainda existem dúvidas a respeito do significado clínico da resposta cardioinibitória3,4. A MSC pode provocar o aparecimento de assistolia > 3 segundos em uma parcela significativa da população5,6. Esse comportamento ocorre mais freqüentemente nos indivíduos com história de síncope, particularmente nos idosos e nos portadores de cardiopatia estrutural7,8,9.

No Brasil, ainda não foram publicados estudos que tenham avaliado a prevalência da resposta cardioinibitória à MSC. Na literatura estrangeira, os preditores da resposta cardioinibitória são descritos em poucos trabalhos, em sua maioria com pequeno número de pacientes6,10.

Este estudo tem o objetivo de determinar a prevalência e os preditores da resposta cardioinibitória à MSC em pacientes ambulatoriais, com idade > 50 anos e com alta prevalência de doença cardiovascular. Além disso, neste estudo pretende-se avaliar o significado clínico da resposta cardioinibitória à MSC em pacientes com história de episódios de síncope ou queda no último ano.

 

Métodos

Desenho - Estudo transversal realizado no Ambulatório de Cardiologia do Hospital Geral de Bonsucesso (HGB), um hospital público de nível terciário. O recrutamento dos pacientes foi iniciado após a aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa dessa instituição. Todos os pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.

Casuística - Selecionou-se, de modo aleatório, pacientes ambulatoriais com idade > 50 anos, encaminhados para registro eletrocardiográfico precedendo consulta cardiológica de rotina, e pacientes que por solicitação de médicos de outras especialidades, clínicas ou cirúrgicas, foram encaminhados para realização do eletrocardiograma.

Os indivíduos selecionados foram entrevistados pelo investigador principal deste estudo e submetidos a avaliação clínica. Os pacientes foram esclarecidos acerca dos objetivos do estudo e dos riscos da MSC. Durante a anamnese, enfatizou-se a pesquisa de história de episódios de síncope ou queda inexplicadas.

Síncope foi definida como perda abrupta e transitória da consciência, associada a perda do tônus postural.

Considerou-se queda inexplicada toda situação na qual o indivíduo é levado a um nível inferior ou ao chão sem que situações acidentais (tropeço, empurrão) ou médicas (crise convulsiva, acidente vascular cerebral, abuso de álcool, hipotensão ortostática, arritmia) possam ser responsabilizadas. Pacientes com mais de três quedas no último ano também foram considerados portadores de queda inexplicada, ainda que apresentassem história de causa acidental para esses episódios.

Foram excluídos do estudo os pacientes que não assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, e aqueles nos quais não foi possível realizar a MSC (indivíduos com obesidade mórbida, feridas no pescoço e traqueostomizados). Os pacientes com demência, os portadores de sopro carotídeo ou com Doppler de carótidas documentando estenose carotídea > 50%, os indivíduos com história de infarto agudo do miocárdio nos últimos três meses ou com passado de acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório nos últimos três meses, os pacientes com bradiarritmia sintomática, os portadores de marcapasso definitivo e aqueles com histórico de arritmia ventricular complexa também foram excluídos.

Técnica de realização da MSC - A MSC foi realizada em ambiente com desfibrilador cardíaco, marcapasso transcutâneo e com todo o material necessário para realização de ressuscitação cardiopulmonar. Em todos os casos, o primeiro autor deste estudo foi o responsável pela realização da MSC.

A MSC foi realizada apenas na posição supina, primeiramente do lado direito. Exerceu-se pressão com movimentos longitudinais no ponto onde é palpada a máxima impulsão do pulso carotídeo, imediatamente acima da cartilagem tireóide e abaixo do ângulo da mandíbula, por um período de 10 segundos. Nos casos sem complicação imediata, o procedimento foi repetido após um minuto do lado esquerdo. As alterações da FC e do ritmo cardíaco provocadas pela MSC foram registradas no eletrocardiógrafo Cardiofax modelo 9010B® a uma velocidade de 25 mm/s.

Após o término do procedimento, todos os indivíduos foram questionados sobre a presença de sintomas durante a realização da MSC.

O maior intervalo RR provocado pela MSC foi medido com auxílio de régua, lupa e compasso, com precisão de 20 ms.

Desfecho - Resposta cardioinibitória à MSC. Foram considerados portadores de resposta cardioinibitória todos os pacientes nos quais a MSC provocou o aparecimento de assistolia > 3 segundos, independentemente do comportamento da PA e da presença de sintomas.

Análise estatística - Para estudar a prevalência da resposta cardioinibitória com segurança de 95%, seria necessária a realização da MSC em 427 indivíduos. Esse número foi obtido com base na estimativa de que a prevalência da resposta cardioinibitória nos pacientes com idade > 50 anos atendidos no Ambulatório de Cardiologia do HGB seja igual a 12% ± 3%, e de que o número de pacientes atendidos anualmente nesse ambulatório seja igual a oito mil. Como também tinha-se por objetivo estudar os preditores da resposta cardioinibitória, optou-se por aumentar o tamanho dessa amostra, estudando aproximadamente 500 pacientes.

As comparações entre o maior intervalo RR obtido durante a massagem do seio carotídeo direito (MSCD) e a massagem do seio carotídeo esquerdo (MSCE) da população geral, dos homens, das mulheres, dos usuários e não-usuários de drogas cronotrópicas negativas, dos portadores e não-portadores de cardiopatia estrutural foram realizadas com auxílio do teste de Mann-Whitney.

As variáveis dicotômicas preditoras da presença da resposta cardioinibitória foram determinadas por meio da confecção de tabelas de contingência e da determinação das razões de prevalência. Estabeleceu-se o valor de p por meio do teste exato de Fisher. Foi considerada significativa toda a associação com p < 0,05. As variáveis contínuas preditoras da presença de resposta cardioinibitória foram comparadas por meio do teste t. Variáveis com p < 0,1 na análise univariada foram incluídas em um modelo binário de regressão logística (modelo stepwise forward Wald).

 

Resultados

Descrição da população - Durante o período de recrutamento, 1.686 pacientes com idade > 50 anos passaram pelo Setor de Eletrocardiografia do Ambulatório do HGB. Desses pacientes, 562 (33,3%) foram selecionados de modo aleatório, dos quais 60 foram excluídos do estudo (fig. 1). As características dos 502 indivíduos submetidos a MSC estão apresentadas, de forma resumida, na tabela 1.

O valor médio do maior intervalo RR provocado pela MSCD foi superior ao valor médio do maior intervalo RR provocado pela MSCE. Esse comportamento foi observado na população geral, nos homens, nas mulheres e em quatro grupos de pacientes (tab. 2). O valor médio do maior intervalo RR provocado pela MSC nos homens foi superior àquele verificado entre as mulheres (p < 0,05). O valor médio do maior intervalo RR provocado pela MSC nos usuários de medicação cronotrópica negativa foi superior ao encontrado nos não-usuários de medicação cronotrópica negativa (p < 0,05), e o valor médio do maior intervalo RR provocado pela MSC nos portadores de cardiopatia estrutural foi superior àquele encontrado nos não-portadores de cardiopatia estrutural (p < 0,05) (tab. 2).

Prevalência e preditores da resposta cardioinibitória à MSC - A MSC provocou o aparecimento de resposta cardioinibitória em 52 pacientes (prevalência: 10,4%; intervalo de confiança de 95% [IC95%]: 7,7% a 13%). A resposta cardioinibitória foi detectada em 34 indivíduos exclusivamente durante a MSCD, e em 9 apenas no momento da MSCE. Resposta cardioinibitória durante a MSCD e durante a MSCE foi observada em 9 pacientes (figs. 2 e 3).

As características dos pacientes com resposta cardioinibitória presente e ausente encontram-se descritas na tabela 1.

Os portadores da resposta cardioinibitória tinham FC de base inferior à daqueles sem essa resposta (tab. 1, fig. 4).

 

 

Não se observou nenhuma relação significativa entre história de síncope ou queda e presença de resposta cardioinibitória à MSC. Na análise univariada, o sexo masculino (RR: 2,82; p < 0,05) e a presença de coronariopatia conhecida (RR: 2,49; p < 0,05) e de cardiopatia estrutural (RR: 3,42; p < 0,05) foram os maiores preditores da presença de resposta cardioinibitória à MSC (fig. 5).

As variáveis independentes preditoras da resposta cardioinibitória foram a FC de base (p < 0,05), o sexo masculino (OR: 2,61; IC95%: 1,3% a 5,1%) e a presença de cardiopatia estrutural (OR: 3,28; IC 95%: 1,3% a 7,9%).

A sensibilidade de uma assistolia > 3 segundos para o diagnóstico etiológico dos episódios de sincope ou queda inexplicada foi baixa (9,9%), mas sua especificidade foi boa (89,6%) (tab. 3). Essa especificidade foi melhor nas mulheres (95,3%), nos não-usuários de medicação cronotrópica negativa (93,7%) e nos pacientes sem cardiopatia estrutural (96,2%) (tab. 3).

Complicações da MSC - Nenhum indivíduo apresentou complicação cardiológica relacionada à MSC. Dois pacientes apresentaram complicações cerebrovasculares que não deixaram seqüelas. Em um homem de 56 anos, documentou-se presença de déficit no campo visual com regressão completa em sete dias, e em um homem de 71 anos verificou-se aparecimento de disartria e monoparesia do braço esquerdo, ambas com regressão completa em 30 minutos.

 

Discussão

A estimulação cardíaca artificial tem sido recomendada para os pacientes com síncope inexplicada, nos quais a MSC provoca o aparecimento de resposta cardioinibitória pura ou predominante1,2. A Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) recomenda implante de marcapasso nos indivíduos com episódios recorrentes de síncope associados à presença de resposta cardioinibitória à MSC11. A SBC ressalta ser fundamental a confirmação da relação entre a bradicardia e os sintomas, pois pausas ou bradicardia sem significado clínico podem ser facilmente induzidas pela MSC de pacientes idosos, sobretudo quando em uso de drogas cronotrópicas negativas11.

A resposta cardioinibitória estava presente em 52 dos 502 pacientes submetidos a MSC no HGB. Em 86,5% desses 52 pacientes, a resposta cardioinibitória não estava associada a passado de episódios de síncope ou queda, podendo ser considerada resposta falso positiva. Esse resultado suscita dúvidas a respeito da indicação de marcapasso nos pacientes com síncope e resposta cardioinibitória à MSC.

Publicações recentes também questionaram essa indicação de estimulação cardíaca artificial3-6. Uma dessas publicações sugere a reavaliação da definição atual de resposta cardioinibitória anormal6.

O que seria uma resposta cardioinibitória anormal? No passado, consideravam-se anormais todos os casos em que a MSC provocava o aparecimento de ritmo de escape juncional ou ventricular, de bloqueio atrioventricular ou de pausas superiores a 2 segundos12. Hoje, somente períodos de assistolia > 3 segundos são considerados patológicos1,2,11. Esse valor baseia-se na experiência adquirida com a realização da manobra em milhares de indivíduos. Há cerca de 50 anos, Franke13 submeteu 3.900 pacientes a MSC. Esse autor observou pausas > 3 segundos em menos de 10% deles e verificou que um período de assistolia dessa magnitude freqüentemente provoca algum tipo de sintoma13. Números semelhantes foram descritos por Sigler após a avaliação de 1.886 indivíduos das mais diversas faixas etárias14.

Poucos trabalhos foram realizados com o objetivo primário de analisar a acurácia da pausa de 3 segundos no diagnóstico da HSC. Em um dos mais citados pela literatura, McIntosh e cols. submeteram 25 idosos saudáveis e assintomáticos a 5 segundos de MSC nas posições supina e ortostática15. A maior pausa encontrada (1.540 ms de assistolia) foi provocada pela MSCD na posição supina15. Esse resultado reforçou a idéia de que o valor de 3 segundos é adequado, sendo capaz de distinguir indivíduos com alentecimento normal da FC daqueles com resposta cardioinibitória patológica.

Assim, em indivíduos assintomáticos e saudáveis, o ponto de corte de 3 segundos parece distinguir, de forma adequada, indivíduos com pequena exacerbação de um reflexo considerado normal daqueles com resposta cardioinibitória claramente patológica.

Contudo, um porcentual significativo de pacientes com síncope apresenta alguma forma de cardiopatia estrutural16. Há muito se sabe que nos pacientes com cardiopatia estrutural a prevalência da resposta cardioinibitória é mais elevada que aquela encontrada em indivíduos saudáveis9,17. Brignole e cols. descreveram a presença de resposta cardioinibitória em 2% de um grupo de 288 voluntários saudáveis, prevalência que foi 8,5 vezes inferior à encontrada por esses mesmos autores em 105 pacientes cardiopatas9.

Dessa forma, nos portadores de cardiopatia estrutural, a interpretação do significado clínico da resposta cardioinibitória é mais difícil. Nesses indivíduos, o ponto de corte de 3 segundos pode ser inadequado.

Recentemente, Kerr e colaboradores avaliaram a prevalência de HSC em uma população de idosos6. Recrutaram 272 voluntários, com média de idade de 71 anos. Após a realização do exame clínico e do eletrocardiograma, os 272 indivíduos foram subdivididos em dois grupos. Os 192 pacientes do primeiro grupo referiam história de síncope, queda ou tonteira durante o último ano. Nenhum dos 80 pacientes do segundo grupo apresentava esses sintomas. Todos foram submetidos a 5 segundos de MSC nas posições supina e ortostática. Vinte e três por cento dos 192 indivíduos do grupo sintomático apresentaram resposta cardioinibitória à MSC. Essa prevalência foi inferior àquela encontrada nos indivíduos sem história de síncope, queda ou tonteira. A resposta cardioinibitória estava presente em 25% dos 80 pacientes sem esses sintomas6. Nesse estudo, a sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo positivo e o valor preditivo negativo da resposta cardioinibitória à MSC para o diagnóstico da causa dos episódios de síncope, queda ou tonteira foram, respectivamente, de 23%, 75%, 69% e 29%6.

No estudo de Kerr e colaboradores, 5% dos 80 pacientes sem história de síncope, queda ou tonteira apresentaram assistolia superior a 7.277 ms6. Esse valor é muito superior àquele adotado pela Sociedade Européia de Cardiologia na definição da resposta cardioinibitória patológica1, e pode ser atribuído ao fato de que 14% dos 80 pacientes avaliados eram coronariopatas, e ao fato de que um percentual significativo dessa população fazia uso de algum tipo de medicação cronotrópica negativa6.

 

Conclusão

Entre os 502 pacientes do HGB, 5% apresentaram pausas superiores a 4.482 ms no momento da MSCD e superiores a 2.418 ms durante a MSCE (tab. 2). Quando os homens são excluídos da análise, encontram-se resultados muito próximos aos descritos por Franke e Sigler13,14. Entre as 243 mulheres estudadas, 5% apresentaram assistolia inferior a 2.672 ms durante a MSCD, e inferior a 1.836 ms durante a MSCE. Esse comportamento foi semelhante ao encontrado nos 155 pacientes sem cardiopatia estrutural e nos 199 indivíduos que não faziam uso de medicação cronotrópica negativa (tab. 2).

Assim, parece claro que nas mulheres, nos pacientes sem cardiopatia estrutural e nos não-usuários de medicação cronotrópica negativa o ponto de corte de 3 segundos é adequado. Nesses indivíduos, a resposta cardioinibitória à MSC foi um achado específico para o diagnóstico etiológico dos episódios de síncope ou queda no último ano (tab. 3).

No entanto, em populações com alta prevalência de cardiopatia estrutural, em que o porcentual de usuários de medicação cronotrópica negativa é elevado, recomenda-se cautela na interpretação do significado clínico dos resultados da MSC. A resposta cardioinibitória pode estar presente em pelo menos 10% desses indivíduos, sendo mais comum entre os homens, nos indivíduos bradicárdicos e nos portadores de cardiopatia estrutural.

 

Referências

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Correspondência:
Gustavo de Castro Lacerda
Rua Hadock Lobo, 369/308 – Estácio
20260-131 – Rio de Janeiro, RJ – Brasil
E-mail: glacerda@cardiol.br

Artigo recebido em 22/04/07; Revisado recebido em 20/06/07; Aceito em 08/08/07.

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