Ecocardiografía y prueba de caminata de 6 minutos en la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo

Resúmenes

FUNDAMENTO: Insuficiência cardíaca crônica é um grave distúrbio cardiovascular. OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi avaliar prospectivamente se o resultado do teste de caminhada de 6 minutos (TC-6M) se correlaciona com as variáveis ecocardiográficas em pacientes portadores de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo e insuficiência cardíaca crônica estável. MÉTODOS: Foram estudados prospectivamente 52 pacientes (65% homens; média de idade de 60±11 anos) portadores de insuficiência cardíaca crônica secundária à cardiopatia isquêmica ou miocardiopatia idiopática. Todos os pacientes apresentavam disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (fração de ejeção <0.45) e encontravam-se em insuficiência cardíaca classe funcional II ou III da NYHA. Foram realizados um estudo de eco-Doppler e um TC-6M no mesmo dia. RESULTADOS: O TC-6M apresentou correlação moderada, mas estatisticamente significante, com o diâmetro sistólico final - DSF (r=-0,46; p=0,0006), com a fração de encurtamento - FEn (r=0,52; p=0,0001) e com a fração de ejeção (FE) (r=0,5; p=0,0001), e apresentou correlação fraca, mas estatisticamente significante, com o índice de desempenho miocárdico - IDM (r=-0,39; p=0,0046), a relação E/A (tricúspide) (r=-0,333; p=0,016), o tempo de aceleração do fluxo pulmonar (r=0,328; p=0,018), e com a amplitude do eixo longo lateral (r=0,283; p=0,04). O modelo de regressão linear demonstrou que a idade (χ2=-0,59, p=<0,001), o padrão de enchimento restritivo transmitral (χ2=-0,44, p=0,004) e a dimensão sistólica final do ventrículo esquerdo (χ2=-0,34, p=0,012) foram fatores independentes que influenciam o TC-6M. CONCLUSÃO: Em pacientes portadores de insuficiência cardíaca decorrente de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, o TC-6M como ferramenta de avaliação clínica da capacidade funcional apresenta uma correlação significante com os principais parâmetros da função sistólica global do VE e com o IDM do VE. Em pacientes com disfunção sistólica do VE, a idade, o padrão de enchimento restritivo transmitral e a dimensão sistólica do ventrículo esquerdo mostraram-se independentemente associados ao TC-6M.

Insuficiência cardíaca; ecocardiografia; caminhada; qualidade de vida

BACKGROUND: Chronic heart failure is a major cardiovascular disorder. OBJECTIVE: The aim of this study was to prospectively examine whether a 6-min walk test (6-MWT) result correlates with echocardiographic variables in patients with left ventricular systolic dysfunction and stable chronic heart failure. METHODS: We prospectively studied 52 patients (65% male; mean age 60±11 years) who had chronic heart failure secondary to ischemic heart disease or idiopathic cardiomyopathy. All patients had left ventricular systolic dysfunction (ejection fraction <0.45), and were in stable NYHA class II or III heart failure. An echo-Doppler study and a 6-MWT were performed on the same day. RESULTS: 6-MWT had moderate, but statistically significant correlation with end-systolic diameter (ESD) (r=-0.46; p=0.0006), with shortening fraction-SF (r=0.52; p=0.0001), and with ejection fraction-EF (r=0.5; p=0.0001), whereas it had poor, but statistically significant correlation with myocardial performance index-MPI (r=-0.39; p=0.0046), E/A(tricuspid) ratio (r=-0.333; p=0.016), pulmonary acceleration time (r=0.328; p=0.018), and lateral long axis amplitude (r=0.283; p=0.04). Linear regression model demonstrated that age (χ2=-0.59, p=<0.001), restrictive transmitral filling pattern (χ2=-0.44, p=0.004) and left ventricular end-systolic dimension (χ2=-0.34, p=0.012) were independent factors that influenced the 6-MWT. CONCLUSION: In patients with heart failure due to left ventricular systolic dysfunction, the 6-MWT as a clinical assessment tool of the functional capacity has a significant correlation with the most important global LV systolic function parameters, as well as with LV MPI. In patients with LV systolic dysfunction, age, restrictive transmitral filling pattern, and left ventricular systolic dimension, were independently associated with the 6-MWT.

Heart failure; echocardiography; walking; quality of life

ARTÍCULO ORIGINAL

^ISegunda División de Cardiología – Clínica General – Universidad Centro Clínico de Kosova

^IIPrishtina, Kosovo; Facultad de Medicina, Universidad de Prishtina, Prishtina - Kosovo

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: La insuficiencia cardiaca crónica es un grave disturbio cardiovascular.

OBJETIVO: El objetivo de este estudio fue evaluar prospectivamente si el resultado de la prueba de caminata de 6 minutos (PC-6M) se correlaciona con las variables ecocardiográficas en pacientes portadores de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardiaca crónica estable.

MÉTODOS: Se estudiaron prospectivamente a 52 pacientes (el 65% varones; promedio de edad de 60±11 años) portadores de insuficiencia cardiaca crónica secundaria a la cardiopatía isquémica o la miocardiopatía idiopática. Todos los pacientes presentaban disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (fracción de eyección <0.45) y se encontraban en insuficiencia cardiaca clase funcional II ó III de la NYHA. Se realizaron un estudio de Ecocardiografía Doppler y una PC-6M en el mismo día.

RESULTADOS: La PC-6M presentó correlación moderada, pero estadísticamente significante, con el diámetro sistólico final (DSF): r=-0,46; p=0,0006; con la fracción de acortamiento (FA): r=0,52; p=0,0001; y con la fracción de eyección (FE): r=0,5; p=0,0001. Presentó también correlación débil, pero estadísticamente significante, con el índice de desempeño miocárdico (IDM): r=-0,39; p=0,0046; la relación E/A (tricúspide): r=-0,333; p=0,016; el tiempo de aceleración del flujo pulmonar: r=0,328; p=0,018; y con la amplitud del eje largo lateral: r=0,283; p=0,04. El modelo de regresión lineal evidenció que la edad (χ²=-0,59, p=<0,001), el patrón de llenado restrictivo transmitral (χ²=-0,44, p=0,004) y la dimensión sistólica final del ventrículo izquierdo (χ²=-0,34, p=0,012) fueron factores independientes que influencian la PC-6M.

CONCLUSIONES: En pacientes portadores de insuficiencia cardiaca resultante de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, la PC-6M como herramienta de evaluación clínica de la capacidad funcional presenta una correlación significante con los principales parámetros de la función sistólica global del VI y con el IDM del VI. En pacientes con disfunción sistólica del VI, la edad, el patrón de llenado restrictivo transmitral y la dimensión sistólica del ventrículo izquierdo se mostraron independientemente asociados a la PC-6M.

Palabras clave: Insuficiencia cardiaca, ecocardiografía, caminata, calidad de vida.

Introducción

La insuficiencia cardiaca crónica es una de las principales enfermedades cardiovasculares, y su incidencia y prevalencia son crecientes¹. La ecocardiografía bidimensional con Doppler es un método sensible y no invasivo de detección de anormalidades cardiacas y disfunción sistólica y/o diastólica². Las variables de llenado diastólico permiten la identificación posterior de subgrupos con pronósticos de largo plazo divergentes³. Recientemente, se sugirió el índice de desempeño miocárdico (IDM) para evaluar la función ventricular⁴. Se calcula el IDM desde los registros del Doppler pulsado de las velocidades de entrada y salida de los ventrículos y, por lo tanto, combina el desempeño ventricular sistólico y diastólico. Dicho índice expresa la función ventricular global y es menos afectado por anormalidades segmentares localizadas de la movilidad de la pared, además de desempeñar un rol pronóstico importante en el diagnóstico de insuficiencia cardiaca⁵ y en la previsión de eventos cardiacos en pacientes con infarto agudo de miocardio⁶. Generalmente, se gradúa la gravedad de la insuficiencia cardiaca congestiva de acuerdo con los síntomas de los pacientes, particularmente con las actividades físicas que inducen disnea o fatiga. La clasificación funcional de insuficiencia cardiaca de la NYHA satisface sólo algunos de esos criterios. Sin embargo, esa clasificación se basa en la autoevaluación del paciente y su confiabilidad es aún discutible⁷. El instrumento ideal para la estratificación de riesgo y establecimiento de la mejor conducta clínica para los pacientes portadores de insuficiencia cardiaca congestiva debe ser objetivo, simple, barato y seguro. La captación máxima de oxígeno, medida durante la prueba de esfuerzo cardiopulmonar, es un parámetro más objetivo para evaluar la capacidad funcional y predecir la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardiaca^8-10. No obstante, ese método está restricto sólo a los centros especializados, porque requiere un equipo sofisticado y un personal específicamente entrenado.

Se propuso la prueba de caminata de 6 minutos (PC-6M) como una técnica alternativa simple y precisa para la medición de la capacidad submáxima de esfuerzo en pacientes portadores de insuficiencia cardiaca congestiva¹¹. Se toma en consideración que ello esté realmente relacionado a la actividad física diaria. Por consiguiente, se lo incorporó no sólo a estudios de evaluación de la capacidad de esfuerzo^12,13 y de calidad de vida¹⁴, sino también a estudios de eficacia de nuevos agentes terapéuticos^15-17 incluyéndose betabloqueantes^18-22, y de programas de entrenamiento físico²³ y de estratificación pronóstica^24-29.

El objetivo del presente estudio fue evaluar la relación entre los parámetros del ecocardiograma bidimensional con Doppler y la PC-6M en pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Se utiliza la PC-6M como una medida indirecta de la calidad de vida. Por tanto, parámetros ecocardiográficos que presentan asociación independiente con la PC-6M facilitarían la previsión de la calidad de vida.

Métodos

Población del estudio

El grupo del estudio incluyó a 52 pacientes portadores de insuficiencia cardiaca crónica estable secundaria a la cardiopatía isquémica o la miocardiopatía idiopática, que ingresaron a la Segunda División de Cardiología de la Clínica General de la Universidad Centro Clínico de Kosova, en Prishtina, Kosovo, entre diciembre de 2005 y abril de 2007.

El promedio de edad fue de 60±11 años. La etiología de la insuficiencia cardiaca fue miocardiopatía dilatada idiopática en 19 pacientes y miocardiopatía isquémica en 33 individuos. Todos los pacientes presentaban aumento del ventrículo izquierdo (dimensión diastólica del ventrículo izquierdo [VI] >5,7cm) y disfunción sistólica global del ventrículo izquierdo (fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI] <0,45), y todos se encontraban en insuficiencia cardiaca estable clase funcional II o III de New York Heart Association (NYHA). La capacidad funcional fue clase II en 27 pacientes y clase III en los 25 restantes. Las características clínicas y laboratoriales de los pacientes están presentadas en la Tabla 1.

Se excluyeron del estudio a los pacientes con disturbio de ritmo (fibrilación atrial, arritmias ventriculares graves), los que presentaban insuficiencia cardiaca descompensada, limitación de la actividad física debido a otros factores que no la disnea de esfuerzo y la fatiga (por ejemplo, artritis), y los portadores de insuficiencia renal de moderada a grave, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Se excluyeron asimismo a los pacientes que habían presentado angina inestable, infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular, anemia y cualesquiera enfermedades febriles o infecciosas.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la institución y todos los pacientes firmaron el formulario de consentimiento informado. El tratamiento clínico estándar con, por ejemplo, inhibidores de la ECA, betabloqueantes, digoxina y diuréticos se lo optimizó de modo individual, tomándose como base los síntomas y la función renal dos semanas antes de la prueba ergométrica como mínimo. Todos los pacientes siguieron recibiendo la medicación de rutina cuando de la realización del ecocardiograma y de la PC-6M.

Recolección de datos

Se obtuvo la historia clínica de todos los individuos y se realizaron los exámenes físico y bioquímicos de rutina: conteo de hematíes, leucocitos, hemoglobina, hematocrito, velocidad de sedimentación de hematíes (VHS), urea, creatinina, glicemia, colesterol, triglicéridos, y marcadores inflamatorios (fibrinógeno, proteína C reactiva [PCR]). Se midieron el peso, la estatura, la cintura y la cadera.

Exámenes ecocardiográficos

Se realizó el examen ecocardiográfico por medio del ecocardiógrafo Philips Intelligent E-33 con transductor multifrecuencia e imagen harmónica, según conviniera. Todos los ecocardiogramas fueron realizados por el mismo investigador. Se efectuó el estudio ecocardiográfico en decúbito lateral izquierdo, en las proyecciones del eje largo paraesternal y de cuatro cámaras.

Los registros transversales unidimensionales, guiados bidimensionalmente desde el eje corto del VI, se los realizaron mediante la proyección del eje largo paraesternal izquierdo, con el cursor en las puntas de los velos de la válvula mitral. Se calculó la fracción de acortamiento como el descenso del porcentaje en la dimensión de la cavidad del VI durante la sístole en comparación con la del final de la diástole. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo se estimó a través del método biplano de Simpson. La dimensión del atrio izquierdo se midió con base en los registros de ultrasonido unidimensional con el cursor cruzando la raíz aórtica al nivel de los velos de la válvula aórtica. Los registros en modo unidimensional del eje largo del VI se obtuvieron con el cursor posicionado en los ángulos lateral y septal del anillo mitral, y los del eje largo del ventrículo derecho con el cursor posicionado en el ángulo lateral del anillo tricúspide. Todos los registros en modo unidimensional se obtuvieron con aproximación para que las imágenes fueran mejores y, de esa manera, las medidas más exactas.

La función diastólica de los ventrículos derecho e izquierdo se evaluó por Doppler pulsado. El volumen de muestra del Doppler pulsado fue posicionado en las puntas de los velos mitral y tricúspide, respectivamente. Se registraron las ondas E y A, con base en las cuales se calculó la relación E/A, además del tiempo de desaceleración de la onda E (TD-E). Asimismo se registraron la onda Er, la onda Ar y la relación Er/Ar.

El IDM se midió desde los intervalos de tiempo de la velocidad del flujo de entrada mitral y el flujo de salida del VI, de acuerdo con lo descrito por Tei et al.³⁰. El intervalo a medido desde el término hasta el inicio del flujo de entrada mitral es igual al total del tiempo de contracción isovolumétrica (TCI), tiempo de eyección (TE) y tiempo de relajación isovolumétrica (TRI). El tiempo de eyección del ventrículo izquierdo b es la duración del perfil de velocidad del flujo de salida del ventrículo izquierdo. De ese modo, la suma del TCI y del TRI se obtuvo al sustraerse b de a. El índice combinado de la función sistólica y diastólica (suma de TCI y TRI dividida por el tiempo de eyección) se calculó como (a – b) / b (Figura 1). El TRI se pudo medirlo sustrayéndose el intervalo d, entre la onda R y el final del flujo de salida del VI, del intervalo c, entre la onda R y el inicio del flujo de entrada mitral. El TCI se calculó sustrayéndose el TRI de a-b.

La gravedad de la insuficiencia mitral se evaluó por medio de Doppler color y Doppler continuo y se la clasificó como leve, moderada o severa, de acuerdo con la distancia del chorro desde el orificio de la válvula y del perfil de velocidad del flujo, respectivamente, conforme a lo recomendado por la Sociedad Americana de Ecocardiografía³¹. De igual manera, se evaluó la insuficiencia tricúspide a través de Doppler color y Doppler continuo, desde la proyección apical de cuatro cámaras. Un descenso en la presión transvalvular tricúspide retrógrada > 35 mmHg se consideró como una señal de hipertensión pulmonar cuando no había dilatación del atrio derecho.

Prueba de caminata de 6 minutos

Tras las 24 horas de la realización del ecocardiograma, se realizó una PC-6M en un pasillo llano. La prueba fue aplicada por una enfermera que desconocía los resultados del ecocardiograma. De acuerdo con el método de Gyatt et al.^11,12, todos los pacientes se informaron del objetivo, métodos y utilización de los resultados de la prueba de caminata de 6 minutos. La PC-6M se realizó de acuerdo con un protocolo estandarizado, entre las 10h y las 16h, luego de la medicación habitual¹¹. Se utilizó un pasillo llano de 15 m, libre de obstáculos, con sillas posicionadas en cada una de sus extremidades. Los pacientes fueron orientados a caminar la mayor distancia posible, volviéndose 180º a cada 15m, dentro del límite de tiempo de seis minutos. Los pacientes caminaron solos para que no hubiera influencia sobre la velocidad de la caminata y fueron solicitados a caminar la mayor distancia posible durante seis minutos. Los pacientes podrían descansarse, si hubiera necesidad, y el tiempo remanente les era informado a cada dos minutos. Al final de los seis minutos, el médico midió la distancia total recorrida por el paciente.

Análisis estadístico

Los datos se presentaron como promedio ± DE o proporciones (% de pacientes). Los datos continuos se compararon por medio de la prueba t de Student a dos colas no pareada. Los datos discretos se compararon a través de la prueba Chi-cuadrado. La correlación entre variables se realizó a través de la prueba de correlación de Pearson. Valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significantes. Se realizó el análisis multivariado por medio del modelo de regresión lineal. Los factores incluidos en ese modelo fueron los que siguen: edad, patrón de llenado restrictivo transmitral, dimensión sistólica del ventrículo izquierdo, índice de desempeño miocárdico y diabetes mellitus.

Resultados

Las características clínicas y laboratoriales de los 52 pacientes incluidos en el estudio están presentadas en la Tabla 1, y las medidas ecocardiográficas y de Doppler, en la Tabla 2. Hubo una correlación moderada, pero estadísticamente significante entre la PC-6M el espesor de la pared posterior del VI (r= 0,49; p<0,001), dimensión sistólica final del ventrículo izquierdo (r=0,46, p<0,001, Fig. 2); fracción de acortamiento del VI (r = 0,517, p<0,001, Fig. 3) y FEVI (r = 0,50, p<0,001); al paso que hubo una correlación débil, pero estadísticamente significante con el índice de desempeño miocárdico (IDM) (r=-0,39; p=0,0046, Fig. 4); relación E/A (tricúspide) (r=-0,333; p=0,016); tiempo de aceleración del flujo pulmonar (r=0,328; p=0,018) y amplitud del eje largo lateral (r=0,283; p=0,04) (Tabla 3). Las dimensiones de la aorta, atrio derecho, espesor del septo interventricular, onda E, onda A, relación E/A, tiempo de desaceleración de la onda E, onda E (tricúspide), onda A (tricúspide), relación E (tricúspide)/A (tricúspide), tiempo de desaceleración de E (tricúspide) y amplitud del eje largo del septo del VI no presentaron correlación significante con la PC-6M (Tabla 3).

Se realizó el análisis multivariado por medio del modelo de regresión lineal. Los resultados de ese modelo (Tabla 4) evidenciaron que la edad, el patrón de llenado restrictivo transmitral y la dimensión sistólica final del ventrículo izquierdo fueron factores independientes que influenciaron la PC-6M. Todos esos parámetros se mostraron inversamente relacionados con la PC-6M. La edad de los pacientes surgió como el más fuerte factor predictivo independiente, seguido por el patrón de llenado restrictivo y la dimensión sistólica final del ventrículo izquierdo.

Discusión

Hasta donde sabemos, este es el primer estudio a correlacionar el desempeño de la PC-6M en pacientes portadores de insuficiencia cardiaca crónica. El principal hallazgo de nuestro estudio fue que la PC-6M presenta una moderada, pero estadísticamente significante correlación con la dimensión sistólica del VI, con parámetros de la función sistólica global del VI e IDM del VI, así como con la función sistólica de los ventrículos derecho e izquierdo en el eje largo en pacientes portadores de insuficiencia cardiaca crónica estable resultante de disfunción sistólica del VI.

Otro hallazgo de nuestro estudio fue que la edad, el patrón de llenado restrictivo transmitral y la dimensión sistólica del ventrículo izquierdo se encuentran independientemente relacionados con la PC-6M en pacientes portadores de insuficiencia cardiaca crónica estable resultante de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo sin enfermedad valvular reumática asociada.

La insuficiencia cardiaca es una entidad epidemiológica que está creciendo en el mundo todo, y hoy representa un problema de salud importante en la mayoría de los países desarrollados¹. La medida de la calidad de vida en portadores de insuficiencia cardiaca se ha presentado más equivocada comparada a lo que se imaginaba anteriormente. Todavía no está claro lo que es mejor para la evaluación de la graduación de la insuficiencia cardiaca: si es el juicio del médico, el uso de la clasificación funcional de NYHA, o si es el uso de diferentes cuestionarios sofisticados.

La PC-6M fue originalmente utilizada por médicos para evaluarse pneumopatas^32,33, y posteriormente se la introdujo como una medida objetiva alternativa a la capacidad de esfuerzo submáxima de pacientes portadores de insuficiencia cardiaca congestiva¹¹. Estudios anteriores evidencian resultados controvertidos sobre la correlación de la PC-6M con la capacidad de esfuerzo funcional en portadores de insuficiencia cardiaca crónica. Se evidenció que la PC-6M se correlacionó con la captación máxima de oxígeno en la miocardiopatía dilatada y tiene un valor predictivo en esos pacientes^34-36. La PC-6M también se presentó como un marcador pronóstico útil en esos pacientes^26,27,37. Sin embargo, Opasich et al³⁸ demostraron que la prueba de caminata de seis minutos no está relacionada a la función cardiaca, sino que está solamente relacionada de manera moderada con la capacidad de esfuerzo en portadores de insuficiencia cardiaca crónica de moderada a severa.

También se evidenció que la distancia recorrida en la PC-6M mejoró tras el seguimiento de pacientes con disfunción sistólica del VI que recibieron inhibidores de ECA^39,40, betabloqueantes de nueva generación^18-22 y que se sometieron a entrenamiento físico²³.

Hay varias implicaciones clínicas que se podrían sugerir al tomarse en consideración este estudio. Varios parámetros ecocardiográficos importantes se muestran independientemente relacionados a la PC-6M e, por lo tanto, se pueden utilizar para preverse la calidad de vida de los pacientes. La edad apareció como un factor independiente inversamente relacionado a la PC-6M. Por lo tanto, independientemente de los resultados de la ecocardiografía, la calidad de vida se deteriora con la edad probablemente debido a factores complejos asociados al envejecimiento.

El pequeño número de pacientes se podría establecer como una limitación de este estudio, específicamente a causa del abarcador análisis multivariado.

Entonces, se concluye que en pacientes portadores de insuficiencia cardiaca decurrente de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, la PC-6M como herramienta de evaluación clínica de la capacidad funcional presenta una correlación significante con los principales parámetros de la función sistólica global del VI, así como con el IDM del VI. En pacientes con disfunción sistólica del VI, la edad, el patrón de llenado restrictivo transmitral y la dimensión sistólica del ventrículo izquierdo se mostraron independientemente asociados a la PC-6M.

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Ecocardiografía y prueba de caminata de 6 minutos en la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo

Venera Berisha^I; Gani Bajraktari^I; Dritero Dobra^II; Edmond Haliti^I; Reshat Bajrami^I; Shpend Elezi^II

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  06 Abr 2009
• Fecha del número
  Feb 2009

Histórico

• Recibido
  21 Ene 2008
• Revisado
  18 Feb 2008
• Acepto
  29 Feb 2008