Caso 2/2009: criança de 8 anos de idade com insuficiência valvar pulmonar e estenose da artéria pulmonar esquerda, como defeitos residuais após correção de tetralogia de Fallot

CORRELAÇÃO CLÍNICO-RADIOGRÁFICA

Caso 2/2009 – criança de 8 anos de idade com insuficiência valvar pulmonar e estenose da artéria pulmonar esquerda, como defeitos residuais após correção de tetralogia de Fallot

Edmar Atik

Hospital Sírio-Libanês de São Paulo

^{Correspondência}

Palavras-chave: Cardiopatias congênitas, insuficiência da valva pulmonar, estenose da valva pulmonar, tetralogia de Fallot / complicações.

Dados clínicos

Cansaço aos médios esforços, inalterado há 2 anos apesar do uso de digoxina e espironolactona. Portador de tetralogia de Fallot, corrigida aos 8 meses de idade, mediante ampliação da via de saída de ventrículo direito (VD) com pericárdio bovino e colocação de monocúspide.

Ao exame físico estava eupnéico, corado e os pulsos periféricos eram normais. Apresentava peso: 32 Kgs; altura: 130 cm; pressão arterial (PA): 100/60 mm Hg; FC: 88 bpm.

A aorta não era palpada na fúrcula. No precórdio havia impulsões discretas na borda esternal esquerda e o ictus cordis era palpado no 4º e 5º espaços intercostais esquerdos, na linha hemiclavicular e limitado por duas polpas digitais. Os ruídos cardíacos eram normofonéticos sendo o segundo ruído desdobrado constante, com os dois componentes iguais em intensidade. Auscultava-se sopro protomeso diastólico, suave, ao longo da borda esternal esquerda, não acompanhado de frêmito. Não havia sopro sistólico. O fígado não era palpável. Eletrocardiograma mostrou sinais de bloqueio completo do ramo direito com complexos QRS de duração de 0,12 segundos. ÂP:+20º, ÂQRS: indeterminado, ÂT:+80º.

Imagem radiográfica

Salienta área cardíaca discreta a moderadamente aumentada, à custa das cavidades direitas. Correspondendo, portanto, à maior saliência do arco inferior direito, ademais da via de saída de ventrículo direito – em saliência entre o arco médio e o arco inferior esquerdo –, e com trama vascular pulmonar ligeiramente aumentada à direita, em contraste com diminuição da mesma à esquerda (fig.1).

Impressão diagnóstica

Esta imagem em paciente previamente operado de tetralogia de Fallot é compatível com dilatação da via de saída de ventrículo direito, ampliada por ocasião da operação. O aumento do ventrículo direito e a trama vascular pulmonar aumentada à direita decorrem da insuficiência valvar pulmonar. A diminuição da trama vascular à esquerda aponta para a possibilidade de estenose da artéria pulmonar esquerda.

Diagnóstico diferencial

Aumento atrial esquerdo pode se projetar também nessa região da via de saída de VD, mas os outros elementos descartam essa possibilidade.

Confirmação diagnóstica

Os elementos clínicos apontam para o diagnóstico de insuficiência valvar pulmonar e estenose da artéria pulmonar esquerda, após correção da tetralogia de Fallot. O ecocardiograma (fig.2) mostrou dilatação de ventrículo direito (30 mm) decorrente da insuficiência pulmonar acentuada. O ventrículo esquerdo (38 mm), o átrio esquerdo (28 mm), a aorta (30 mm) e a fração de ejeção (71%) eram normais.

Conduta

À cirurgia, foi retirada, pelo tronco pulmonar, monocúspide calcificada. A artéria pulmonar esquerda, obstruída no início, foi ampliada com remendo de pericárdio bovino. Homoenxerto número 21 foi implantado entre o VD e as artérias pulmonares em CEC de 100' e período de anóxia de 60'. A evolução imediata foi boa, com desaparecimento do sopro cardíaco, apesar da continuidade da cardiomegalia.

Comentários

Chama a atenção neste caso a ocorrência da estenose da artéria pulmonar esquerda como complicação tardia após a correção da tetralogia de Fallot. Ademais, salienta-se a evolução favorável após colocação de homoenxerto pulmonar sem insuficiência residual, esta, entretanto, encontrada frequentemente após tal procedimento.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Abr 2009
• Data do Fascículo
  Fev 2009