Valor pronóstico de la fracción de volumen de colágeno en la cardiomiopatía hipertrófica

Arteaga, Edmundo; Araújo, Aloir Queiroz de; Bernstein, Mauricio; Ramires, Felix J. A.; Ianni, Barbara Maria; Fernandes, Fabio; Mady, Charles

doi:10.1590/S0066-782X2009000300010

Resúmenes

FUNDAMENTO: En la cardiomiopatía hipertrófica (CMH), la fibrosis miocárdica intersticial es una importante alteración histológica, que ha sido asociada con muerte súbita y evolución hacia dilatación. OBJETIVO:Evaluar, prospectivamente, el valor pronóstico de la fracción de colágeno en la CMH. MÉTODOS:Se realizó, con éxito, biopsia endomiocárdica del ventrículo derecho en 21 pacientes sintomáticos con CMH. La fracción de volumen de colágeno (FVC) miocárdico se determinó por medio de histología. Se determinó la FVC también en fragmentos de nueve corazones normales de individuos fallecidos por causas no cardiacas. Respecto a la FVC, se dividieron a los pacientes en grupos supra e inframedianos (FVC elevada y FVC baja, respectivamente), y se compararon las características clínicas y ecocardiográficas y las curvas de sobrevida. RESULTADOS: Entre los pacientes, la FVC tuvo variación del 1,86% al 29,9%, con mediana en el 6,19%. Ya en los corazones normales, del 0,13% al 1,46%, mediana en el 0,36% (p<0,0001 entre CMH y control). No se verificaron correlaciones significativas entre FVC y medidas ecocardiográficas basales. Se compararon a pacientes con FVC<6,19% y FVC>6,19%, sin que se observara diferencias basales. Sin embargo, tras un período de seguimiento promedio de 110 meses, cuatro muertes ocurrieron (dos súbitas, y otras dos por insuficiencia cardiaca) en el grupo con FVC mayor, mientras que los pacientes del grupo con FVC menor estaban vivos al final del período (p=0,02). CONCLUSIÓN: Por primera vez, se asoció prospectivamente la fibrosis miocárdica a un peor diagnóstico en pacientes con CMH. Se deben encaminar esfuerzos hacia la cuantificación de la fibrosis en la CMH, al aceptar que la asociación con el pronóstico puede auxiliar tanto en la estratificación de riesgo para implante de desfibrilador, como en la prescripción de fármacos potencialmente reparadores miocárdicos.

Cardiomiopatía hipertrófica; biopsia; colágeno

FUNDAMENTO: Na cardiomiopatia hipertrófica (CMH), a fibrose miocárdica intersticial é uma importante alteração histológica que tem sido associada com morte súbita e evolução para dilatação. OBJETIVO: Avaliar, prospectivamente, o valor prognóstico da fração de colágeno na CMH. MÉTODOS:Biópsia endomiocárdica do ventrículo direito foi realizada com sucesso em 21 pacientes sintomáticos com CMH. A fração de volume de colágeno (FVC) miocárdico foi determinada por histologia. A FVC também foi determinada em fragmentos de nove corações normais de indivíduos falecidos por causas não-cardíacas. Os pacientes foram divididos em grupos supra e infra-medianos em relação à FVC, sendo comparadas as características clínico-ecocardiográficas e as curvas de sobrevida. RESULTADOS: Entre os pacientes, a FVC variou de 1,86% a 29,9%, mediana 6,19%; nos corações normais, de 0,13% a 1,46%, mediana 0,36% (p<0,0001 entre CMH e controle). Não foram observadas correlações significativas entre FVC e medidas ecocardiográficas basais. Pacientes com FVC<6,19% e FVC>6,19% foram comparados e não foram observadas diferenças basais. Entretanto, após um período de seguimento médio de 110 meses, quatro mortes ocorreram (duas súbitas, duas por insuficiência cardíaca) no grupo com FVC maior, enquanto os pacientes do grupo com FVC menor estavam vivos ao final do período (p=0,02). CONCLUSÃO:Pela primeira vez, a fibrose miocárdica foi prospectivamente associada a um pior prognóstico em pacientes com CMH. Esforços devem ser direcionados para quantificação da fibrose miocárdica na CMH, assumindo que a associação com o prognóstico pode auxiliar na estratificação de risco para implante de desfibrilador e na prescrição de fármacos potencialmente reparadores miocárdicos.

Cardiomiopatia hipertrófica; biópsia; colágeno

BACKGROUND: In hypertrophic cardiomyopathy (HCM), interstitial myocardial fibrosis is an important histological modification that has been associated with sudden death and evolution toward myocardial dilation. OBJECTIVE:To prospectively evaluate the prognostic value of the collagen volume fraction in HCM. METHODS: An endomyocardial biopsy of the right ventricle was successfully performed in 21 symptomatic patients with HCM. The myocardial collagen volume fraction (CVF) was determined by histology. The CVF was also determined in fragments of nine normal hearts from subjects deceased from non-cardiac causes. The patients were divided into above-median CVF and below-median CVF groups, and their clinical and echocardiographic characteristics and survival curves were compared. RESULTS: Among the patients, the CVF ranged from 1.86% to 29.9%, median 6.19%; in normal hearts, from 0.13% to 1.46%, median 0.61% (p <0.0001 between HCM and control). There were no significant correlations between CVF and baseline echocardiographic measures. Patients with CVF < 6.19% and CVF> 6.19% were compared and no baseline differences were observed. However, after an average follow-up period of 110 months, four deaths occurred (two sudden, two due to heart failure) in the group with increased CVF, whereas the patients of the group with lower CVF were all alive at the end of the period (p = 0.02). CONCLUSION:For the first time, myocardial fibrosis was prospectively associated with a worse prognosis in patients with HCM. Efforts should be directed to the quantification of myocardial fibrosis in HCM, on the premise that its association with the prognosis can aid in the stratification of risk for defibrillator implantation, and in the prescription of drugs that potentially promote myocardial repair.

Cardiomyopathy, hypertrophic; biopsy; collagen

ARTÍCULO ORIGINAL

Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo, SP - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: En la cardiomiopatía hipertrófica (CMH), la fibrosis miocárdica intersticial es una importante alteración histológica, que ha sido asociada con muerte súbita y evolución hacia dilatación.

OBJETIVO: Evaluar, prospectivamente, el valor pronóstico de la fracción de colágeno en la CMH.

MÉTODOS: Se realizó, con éxito, biopsia endomiocárdica del ventrículo derecho en 21 pacientes sintomáticos con CMH. La fracción de volumen de colágeno (FVC) miocárdico se determinó por medio de histología. Se determinó la FVC también en fragmentos de nueve corazones normales de individuos fallecidos por causas no cardiacas. Respecto a la FVC, se dividieron a los pacientes en grupos supra e inframedianos (FVC elevada y FVC baja, respectivamente), y se compararon las características clínicas y ecocardiográficas y las curvas de sobrevida.

RESULTADOS: Entre los pacientes, la FVC tuvo variación del 1,86% al 29,9%, con mediana en el 6,19%. Ya en los corazones normales, del 0,13% al 1,46%, mediana en el 0,36% (p<0,0001 entre CMH y control). No se verificaron correlaciones significativas entre FVC y medidas ecocardiográficas basales. Se compararon a pacientes con FVC<6,19% y FVC>6,19%, sin que se observara diferencias basales. Sin embargo, tras un período de seguimiento promedio de 110 meses, cuatro muertes ocurrieron (dos súbitas, y otras dos por insuficiencia cardiaca) en el grupo con FVC mayor, mientras que los pacientes del grupo con FVC menor estaban vivos al final del período (p=0,02).

CONCLUSIÓN: Por primera vez, se asoció prospectivamente la fibrosis miocárdica a un peor diagnóstico en pacientes con CMH. Se deben encaminar esfuerzos hacia la cuantificación de la fibrosis en la CMH, al aceptar que la asociación con el pronóstico puede auxiliar tanto en la estratificación de riesgo para implante de desfibrilador, como en la prescripción de fármacos potencialmente reparadores miocárdicos.

Palabras clave: Cardiomiopatía hipertrófica, biopsia, colágeno.

Introducción

En la cardiomiopatía hipertrófica (CMH), la fibrosis miocárdica intersticial se muestra una importante alteración histológica^1-3. Estudios previos han demostrado el rol de la fibrosis miocárdica en la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (VI)^4, así como su potencial asociación tanto con la evolución hacia la forma dilatada como con la muerte súbita^5. Sin embargo, no hay estudio disponible que haya evaluado esa potencial asociación de forma prospectiva.

La biopsia endomiocárdica ventricular derecha es un método de bajo riesgo por medio del cual se puede obtener muestras del septo interventricular adecuadas para un estudio histológico^6,7. Se codujo el presente estudio con el objetivo de evaluar si la extensión de la fibrosis miocárdica puede configurarse un predictor de muerte en pacientes con CMH.

Métodos

Población

Se reclutaron a los pacientes en el ambulatorio de la Unidad Clínica de Miocardiopatías del Instituto do Coração - Hospital de Clínicas - Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo. Se estableció previamente el diagnóstico de CMH con base en el cuadro clínico y en la demostración ecocardiográfica de hipertrofia del VI (espesor de cualquier segmento > 15 mm) sin dilatación de la cavidad, y en ausencia de cualquier otra condición cardiaca o sistémica que pudiera ser factor causador de la hipertrofia⁵. Los pacientes incluidos deberían tener menos de 60 años de edad. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: cirugía (miectomía septal) previa, marcapaso, enfermedad coronaria comprobada o con razonable sospecha, así como comorbidades (diabetes, enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia renal crónica). Con el propósito de formarse un grupo control, se recolectaron muestras de corazones macroscópicamente normales de nueve individuos que fallecieron por causas no cardíacas. Se obtuvieron dichas muestras a través de incisión en la cara ventricular derecha del septo interventricular.

Se sometió el protocolo del estudio a las comisiones científica y de ética de la Institución. Todos los pacientes incluidos firmaron el formulario de consentimiento libre.

Histología

Cirujanos con acumulada experiencia en el método realizaron las biopsias, conducidas según la técnica descrita por Mason⁷. Resumidamente, se introdujo un biótomo de Caves-Schultz a través de punción de la vena yugular interna derecha, lo que permitió la obtención de cuatro muestras endomiocárdicas en puntos distintos de la cara derecha del septo interventricular. Tras la fijación en formaldehído al 10%, se prepararon las muestras de los pacientes y del grupo control en parafina, seccionadas en cortes con espesor de 5 µm, y coloreadas con el colorante colágeno específico Sirius red F3BA (picrosirius red). El médico responsable del análisis de las láminas nada sabía acerca de los pacientes ni del objetivo de la investigación. Se eligió la fracción de volumen de colágeno (FVC) como el indicador para cuantificación del colágeno intersticial⁸. En resumen, a través de la microscopía óptica, se verificó la FVC con el auxilio de la herramienta Quantimet 520 Image Analyses (Leica, Inc. Deerfield, IL, EUA). Al excluir el colágeno endocárdico y perivascular, se calculó la FVC intersticial como el área ocupada por el tejido coloreado en rojo, dividida por el área total del miocardio visible. Así, cuanto mayor la FVC, más intenso se puede considerar el grado de fibrosis intersticial. Para cada paciente y cada control, se examinaron 15 campos microscópicos, para entonces computarse la FVC promedio con la finalidad de atender a los objetivos del estudio. Se accionó un observador independiente para evaluar algunas muestras aleatorias, y se obtuvo una concordancia interobservador al rededor del 90%.

Características clínicas y ecocardiográficas

Se registraron a la época de realización de las biopsias las siguientes características: datos demográficos, historia familiar, síntomas, examen físico, electrocardiograma y medicación en uso. Al ecocardiograma, se verificaron las siguientes variables unidimensionales: diámetro atrial izquierdo, diámetro diastólico interno del VI, espesor del septo y de la pared posterior del VI y la fracción de acortamiento sistólico del VI. Se midió el gradiente sistólico máximo con la utilización del Doppler continuo a lo largo del tracto de salida.

Seguimiento

Los eventos mayores, monitoreados durante el período del estudio, fueron: muerte por cualquier causa, muerte por causa cardiaca, accidente vascular cerebral fatal y no fatal y paro cardiaco recuperado. Se recoleccionaron las informaciones, a lo largo del período, por medio de los prontuarios del InCor, por contacto directo con los pacientes y familiares, o, aún, por contacto con el médico que asistió al paciente.

Análisis estadístico

Variables expresadas como promedio o medianas, de acuerdo con el tipo de distribución (prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov). Se compararon los grupos a través de la prueba t o la prueba de Mann-Whitney. Se verificaron correlaciones con la utilización del coeficiente de Spearman. Ya las curvas de sobrevida libre de mayores eventos en los grupos con FVC supra e inframediana se compararon por vía del método Kaplan-Meyer. Se acató como nivel de significancia estadística, caso p<0,05.

Resultados

Entre abril de 1995 y marzo de 1996, 24 pacientes con CMH que atendieron los criterios de inclusión y que estaban de acuerdo con participar del estudio se sometieron a biopsia endomiocárdica. Todos los procedimientos ocurrieron sin complicaciones. Se excluyeron a tres pacientes porque no se consideraron adecuadas las muestras para análisis histológico. La tabla 1 registra las características de los pacientes estudiados, así como sus respectivas FVC. La edad promedio fue de 37,7 años (16 a 59), con una predominancia del 67% del sexo femenino.

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FVC

En los pacientes con CMH, la FVC se distribuyó de forma asimétrica (mediana 6,19%, mínimo 1,86%, máximo 29,9%), mientras que la distribución se mostró normal en el grupo control (mediana 0,36, mínimo 0,13%, máximo 1,46%); p<0,0001 (fig.1). Es importante observar que el valor máximo de la FVC verificado en el grupo control resultó menor que el valor mínimo de la FVC encontrado en los pacientes. La fig.2 eSjemplifica imágenes histológicas de un corazón normal, así como de pacientes con FVC baja y elevada.

Análisis univariado

Entre los pacientes, no hubo correlación de la FVC con la edad, así como no se establecieron correlaciones significantes de las variables ecocardiográficas (se detectó una débil correlación con el diámetro atrial izquierdo: r=0,31, p=0,08).

Comparaciones

Se compararon dos grupos de pacientes: 11 pacientes con FVC < 6,19% (inframediano) y 10 pacientes con FVC > 6,19% (supramediano). Entre esos grupos no existieron diferencias promedios basales en edad, clase funcional, diámetro atrial izquierdo, diámetro y acortamiento sistólico del VI, tampoco en el espesor parietal y en el gradiente obstructivo (tab.2).

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Seguimiento

Un período promedio de 111,6 meses ha transcurrido desde la realización de las biopsias hasta diciembre de 2006, donde tuvo lugar la última verificación del estado vital de todos los 21 participantes. Se registraron cuatro muertes, dos súbitas y otras dos por insuficiencia cardiaca. Los cuatro óbitos ocurrieron a los 16, 28, 45 e 69 meses tras la realización de las biopsias. Los pacientes que fallecieron súbitamente eran relativamente jóvenes, no presentaban hipertrofia maciza, no relataban síncopas y tampoco tenían taquicardia ventricular documentada. Uno de ellos tenía historia familiar de muerte súbita. Se contactaron a los 17 supervivientes personalmente, al final del período ya referido y no hubo relatos de eventos graves, incluso aquí el accidente cerebrovascular. En la fig.3 están detalladas las curvas de sobrevida de los dos grupos.

Discusión

En el presente estudio, se asoció la cantidad de colágeno miocárdico a un peor pronóstico en pacientes seleccionados con CMH. Además de ello, se demostró una diferencia evidente entre la FVC de corazones normales y la de corazones con CMH, lo que refuerza la validad del método histológico utilizado. Resulta también relevante enfatizar que los datos clínicos y ecocardiográficos basales no se mostraron capaces de predecir la cantidad de colágeno miocárdico intersticial. Al final del período estudiado, todos los pacientes con FVC baja (aquí definidos como valores inframedianos) estaban vivos y libres de eventos potencialmente letales, mientras que el 40% de los pacientes con FVC elevada (supramediana) murieron por causas cardiacas.

Algunos estudios han asociado fibrosis miocárdica con severidad patológica en la CMH^9,10. Con el incremento de la fibrosis, la función diastólica del VI empeora, y la insuficiencia cardiaca tiende a avanzar hacia el estadio dilatado con disfunción sistólica, lo que resulta particularmente grave en la CMH. Además de ello, el riesgo de muerte súbita puede aumentar una vez que las cicatrices fibróticas se revelan potencialmente arritmogénicas. No se sabe qué factores contribuyen decisivamente para acelerar la acumulación de colágeno entre las fibras miocárdicas hipertrofiadas de pacientes con CMH^11,12. Las diferentes mutaciones causales deben ejercer un rol importante, así como otros polimorfismos genéticos y factores ambientales¹³.

El presente estudio es el primero a prospectar una conexión entre la cantidad de colágeno miocárdico y el pronóstico en la CMH. La muestra poblacional no permitió un análisis multivariado con poder suficiente para establecer formalmente la pretendida conexión, aunque el largo período de seguimiento se haya convertido en un factor de refuerzo para los hallazgos aquí relatados. Como la biopsia endomiocárdica no es actualmente recomendada para pacientes con CMH¹⁴, creemos que nuestros hallazgos no tengan fuerza suficiente para provocar una revisión de esa directriz internacional. Por otra parte, una nueva fase de evaluación está en franco desarrollo por medio de la resonancia magnética nuclear, que ha permitido la identificación y la semicuantificación de la fibrosis miocárdica en la CMH^15,16. Algunas publicaciones recientes ya han demostrado que la fibrosis detectada por realce tardío con gadolinio ha sido asociada a las arritmias y la severidad de dicha enfermedad^17,18. Se deben conducirse estudios retrospectivos y prospectivos, no sólo para dar soporte y monitoreo a terapéuticas reparadoras miocárdicas, sino también para determinar imágenes y estándares que puedan identificar pacientes portadores de CMH con riesgo aumentado de muerte súbita o congestiva, lo que mejoraría la selección para implante de desfibriladores^19,20.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

Este artículo forma parte de tesis de Doctorado de Mauricio Bernstein por la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo.

Referencias

1. Factor SM, Butany J, Sole MJ, Wigle ED, Williams WC, Rojkind M. Pathologic fibrosis and matrix connective tissue in the subaortic myocardium of patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 1991; 17: 1343-51.
2. Tanaka M, Fujiwara H, Onodera T, Wu NJ, Hamashima Y, Kawai C. Quantitative analysis of myocardial fibrosis in normal, hypertensive hearts, and hypertrophic cardiomyopathy. Br Heart J. 1986; 55: 578-81.
3. Varnava AM, Elliot PM, Sharma S, McKenna WJ, Davies MJ. Hypertrophic cardiomyopathy: the interrelation of disarray, fibrosis, and small vessel disease. Heart. 2000; 84: 476-82.
4. Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy: a systematic review. JAMA. 2002; 287: 1308-20.
5. Shirani J, Pick R, Roberts WC, Maron BJ. Morphology and sinificance of the left ventricular collagen network in young patients with hypertrophic cardiomyopathy and sudden death. J Am Coll Cardiol. 2000; 35: 36-44.
6. Pereira-Barretto AC, Costa R, Higuchi ML, Moreira LFP, Mady C, Stolf N, et al. Endomyocardial biopsy of the right ventricle - 9 years (1978-1987). Arq Bras Cardiol. 1987; 49: 147-9.
7. Mason JW. Techniques for right and left ventricular endomyocardial biopsy. Am J Cardiol. 1978; 41: 887-92.
8. Pickering JG, Boughnerr DR. Cardiac allograft ischemic time: assessment using polarized and digital analysis. Circulation. 1990; 82: 949-58.
9. Unverferth DV, Baker PB, Pearce LI, Lautman J, Roberts WC. Regional myocyte hypertrophy and increased interstitial myocardial fibrosis in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol. 1987; 59: 932-6.
10. Varnava AM, Elliot PM, Baboonian C, Davison F, Davies MJ, McKenna WJ. Hypertrophic cardiomyopathy: histopathological features of sudden death in cardiac troponin T disease. Circulation. 2001; 104: 1380-4.
11. Lombardi R, Betocchi S, Losi MA, Tocchetti CG, Aversa M, Miranda M, et al. Myocardial collagen turnover in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2003; 108: 1455-60.
12. Kitamura M, Shimizu M, Ino H, Okeie K, Yamaguchi M, Funjno N, et al. Collagen remodeling and cardiac dysfunction in patients with hypertrophic cardiomyopathy: the significance of type III and VI collagens. Clin Cardiol. 2001; 24: 325-9.
13. Marian AJ. Pathogenesis of diverse clinical and pathological phenotypes in hypertrophic cardiomyopathy. Lancet. 2000; 355: 58-60.
14. Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM, Frustaci A, Jessup M, Kuhl U, et al. American Heart Association; American College of Cardiology; European Society of Cardiology; Heart Failure Society of America; Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease: a scientific statement. J Am Coll Cardiol. 2007; 50: 1914-31.
15. Moon JC, Reed E, Sheppard MN, Elkington AG, Ho SY, Burke M, et al. The histologic basis of late gadolinium enhancement cardiovascular magnetic resonance in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2004; 43: 2260-4.
16. Shiozaki AA, Kim RJ, Parga JR, Tassi EM, Arteaga E, Rochitte CE. Cardiovascular magnetic resonance in hypertrophic cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2007; 88: 243-8.
17. Payá E, Marín F, González J, Gimeno JR, Feliu E, Romero A, et al. Variables associated with contrast-enhanced cardiovascular magnetic resonance in hypertrophic cardiomyopathy: clinical implications. J Card Fail. 2008; 14: 414-9.
18. Adabag AS, Maron BJ, Appelbaum E, Harrigan CJ, Buros JL, Gibson CM, et al. Occurrence and frequency of arrhythmias in hypertrophic cardiomyopathy in relation to delayed enhancement on cardiovascular magnetic resonance. J Am Coll Cardiol. 2008; 51: 1369-74.
19. Lim DS, Lutucuta S, Bachireddy P, Youker K, Evans A, Entman M, et al. Angiotensin II blockade reverses myocardial fibrosis in a transgenic mouse model of human hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2001; 103: 789-91.
20. Araujo AQ, Arteaga E, Ianni BM, Buck PC, Rabello R, Mady C. Effect of Losartan on left ventricular diastolic function in patients with nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2005; 96: 1563-7.

Valor pronóstico de la fracción de volumen de colágeno en la cardiomiopatía hipertrófica

Edmundo Arteaga; Aloir Queiroz de Araújo; Mauricio Bernstein; Felix J. A. Ramires; Barbara Maria Ianni; Fabio Fernandes; Charles Mady

Fechas de Publicación

Publicación en esta colección
17 Abr 2009
Fecha del número
Mar 2009

Histórico

Acepto
04 Ago 2008
Revisado
22 Jul 2008
Recibido
19 Jun 2008

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

[1] 1. Factor SM, Butany J, Sole MJ, Wigle ED, Williams WC, Rojkind M. Pathologic fibrosis and matrix connective tissue in the subaortic myocardium of patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 1991; 17: 1343-51.

[2] 2. Tanaka M, Fujiwara H, Onodera T, Wu NJ, Hamashima Y, Kawai C. Quantitative analysis of myocardial fibrosis in normal, hypertensive hearts, and hypertrophic cardiomyopathy. Br Heart J. 1986; 55: 578-81.

[3] 3. Varnava AM, Elliot PM, Sharma S, McKenna WJ, Davies MJ. Hypertrophic cardiomyopathy: the interrelation of disarray, fibrosis, and small vessel disease. Heart. 2000; 84: 476-82.

[4] 4. Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy: a systematic review. JAMA. 2002; 287: 1308-20.

[5] 5. Shirani J, Pick R, Roberts WC, Maron BJ. Morphology and sinificance of the left ventricular collagen network in young patients with hypertrophic cardiomyopathy and sudden death. J Am Coll Cardiol. 2000; 35: 36-44.

[6] 6. Pereira-Barretto AC, Costa R, Higuchi ML, Moreira LFP, Mady C, Stolf N, et al. Endomyocardial biopsy of the right ventricle - 9 years (1978-1987). Arq Bras Cardiol. 1987; 49: 147-9.

[7] 7. Mason JW. Techniques for right and left ventricular endomyocardial biopsy. Am J Cardiol. 1978; 41: 887-92.

[8] 8. Pickering JG, Boughnerr DR. Cardiac allograft ischemic time: assessment using polarized and digital analysis. Circulation. 1990; 82: 949-58.

[9] 9. Unverferth DV, Baker PB, Pearce LI, Lautman J, Roberts WC. Regional myocyte hypertrophy and increased interstitial myocardial fibrosis in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol. 1987; 59: 932-6.

[10] 10. Varnava AM, Elliot PM, Baboonian C, Davison F, Davies MJ, McKenna WJ. Hypertrophic cardiomyopathy: histopathological features of sudden death in cardiac troponin T disease. Circulation. 2001; 104: 1380-4.

[11] 11. Lombardi R, Betocchi S, Losi MA, Tocchetti CG, Aversa M, Miranda M, et al. Myocardial collagen turnover in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2003; 108: 1455-60.

[12] 12. Kitamura M, Shimizu M, Ino H, Okeie K, Yamaguchi M, Funjno N, et al. Collagen remodeling and cardiac dysfunction in patients with hypertrophic cardiomyopathy: the significance of type III and VI collagens. Clin Cardiol. 2001; 24: 325-9.

[13] 13. Marian AJ. Pathogenesis of diverse clinical and pathological phenotypes in hypertrophic cardiomyopathy. Lancet. 2000; 355: 58-60.

[14] 14. Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM, Frustaci A, Jessup M, Kuhl U, et al. American Heart Association; American College of Cardiology; European Society of Cardiology; Heart Failure Society of America; Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease: a scientific statement. J Am Coll Cardiol. 2007; 50: 1914-31.

[15] 15. Moon JC, Reed E, Sheppard MN, Elkington AG, Ho SY, Burke M, et al. The histologic basis of late gadolinium enhancement cardiovascular magnetic resonance in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2004; 43: 2260-4.

[16] 16. Shiozaki AA, Kim RJ, Parga JR, Tassi EM, Arteaga E, Rochitte CE. Cardiovascular magnetic resonance in hypertrophic cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2007; 88: 243-8.

[17] 17. Payá E, Marín F, González J, Gimeno JR, Feliu E, Romero A, et al. Variables associated with contrast-enhanced cardiovascular magnetic resonance in hypertrophic cardiomyopathy: clinical implications. J Card Fail. 2008; 14: 414-9.

[18] 18. Adabag AS, Maron BJ, Appelbaum E, Harrigan CJ, Buros JL, Gibson CM, et al. Occurrence and frequency of arrhythmias in hypertrophic cardiomyopathy in relation to delayed enhancement on cardiovascular magnetic resonance. J Am Coll Cardiol. 2008; 51: 1369-74.

[19] 19. Lim DS, Lutucuta S, Bachireddy P, Youker K, Evans A, Entman M, et al. Angiotensin II blockade reverses myocardial fibrosis in a transgenic mouse model of human hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2001; 103: 789-91.

[20] 20. Araujo AQ, Arteaga E, Ianni BM, Buck PC, Rabello R, Mady C. Effect of Losartan on left ventricular diastolic function in patients with nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2005; 96: 1563-7.