Descrição morfológica e implicações clínicas de pontes miocárdicas: um estudo anatômico em colombianos

Resumos

BACKGROUND: Myocardial bridges represent a hotly debated research topic. Myocardial bridges are considered to be a vascular heart variation due to its intermittent or enduring reducing of the arterial lumen, with a possible ischemic effect. METHODS: 154 hearts were studied, having been extracted as fresh autopsy material. Coronary arteries were injected with synthetic resin and cleaned by extracting the pericardial fat. RESULTS: 92 myocardial bridges were observed in 62 hearts (40.3%). Average myocardial bridge length was 19.9 mm. Myocardial bridges varied per artery from one myocardial bridge in 42 hearts (27.3%), two myocardial bridges in 11 hearts (7.2%), three myocardial bridges in 8 hearts (5.2%) and four myocardial bridges in 1 heart (0.7%). Most myocardial bridges coincided with the anterior interventricular artery in its proximal and intermediate segments in 61 cases (39.6%) and left diagonal artery in 11 cases (7.2%). Arteries emitted just before myocardial bridges (pre-bridge branch) in 50 cases (54.3%) of the sample, with an average caliber of 1.41 mm. A third coronary artery was present in 46 cases (29.8%) of total sample. A higher frequency of myocardial bridges was found in hearts with a third coronary artery. CONCLUSION: It is necessary to consider the clinical importance of the variations considering the arterial distribution and associated clinical implications.

Coronary vessels; myocardial bridging; chest pain; myocardial ischemia

FUNDAMENTO: Puentes miocárdicos representan una fuente de discusión en investigación. Se consideran los puentes miocárdicos una variación cardiaca vascular en virtud de su intermitente o repetida reducción del lumen arterial, con un posible efecto isquémico. OBJETIVO: El objetivo del presente estudio fue determinar la incidencia de puentes miocárdicos en la población mestiza de Colombia. MÉTODOS: Se estudiaron 154 corazones, extraídos en autopsias. Se eyectó resina sintética en las arterias coronarias y seguidamente se las limpiaron con la extracción de la grasa pericárdica. RESULTADOS: Se observaron 92 puentes miocárdicos en 62 corazones (40,3%). La longitud promedio de los puentes era de 19,9 mm. Los puentes miocárdicos variaron de acuerdo con la arteria, en la siguiente proporción: un puente en 42 corazones (27,3%), dos puentes en 11 corazones (7,2%), tres puentes en ocho corazones (5,2%) y cuatro puentes en un corazón (0,7%). La mayoría de los puentes se encontraba con la arteria interventricular izquierda en sus segmentos proximal e intermediario -en 61 casos (39,6%); en 11, el puente se mostraba con la arteria diagonal izquierda (7,2%). Las arterias se exteriorizaban en porción anterior a los puentes miocárdicos (segmento pre-puente) en 50 casos (54,3%) de la muestra, con un promedio de 1,41 mm de espesor. La tercera arteria coronaria estaba presente en 46 casos (29,8%) del total de la muestra. Se encontró una frecuencia mayor de puentes miocárdicos en corazones con tercera arteria coronaria. CONCLUSIÓN: Es necesario considerar la importancia clínica de las variaciones, teniendo en cuenta la distribución arterial y las implicaciones clínicas relacionadas.

Arterias coronarias; puente miocárdico; dolor en el pecho; isquemia miocárdica

ARTIGO ORIGINAL

ANATOMIA PATOLÓGICA

Descrição morfológica e implicações clínicas de pontes miocárdicas: um estudo anatômico em colombianos

Luis Ernesto Ballesteros Acunã^I; Luis Miguel Ramírez Aristeguieta^II; Saldarriaga Bladimir Tellez^III

^IUniversidad Industrial de Santander, Bucaramanga - Colômbia

^IIUniversidad Santo Tomas de Aquino, Bucaramanga - Colômbia

^IIIUniversidad Autónoma de Bucaramanga, Bucaramanga - Colômbia

^{Correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTO: Pontes miocárdicas representam uma fonte de discussão em pesquisa. Pontes miocárdicas são consideradas uma variação cardíaca vascular devido à sua intermitente ou repetida redução do lúmen arterial, com um possível efeito isquêmico.

OBJETIVO: O objetivo do presente estudo foi determinar a incidência de pontes miocárdicas na população miscigenada da Colômbia.

MÉTODOS: 154 corações foram estudados, tendo sido extraídos em autópsias. As artérias coronárias foram injetadas com resina sintética e limpas através da extração da gordura pericárdica.

RESULTADOS: 92 pontes miocárdicas foram observadas em 62 corações (40,3%). O comprimento médio das pontes era de 19,9 mm. As pontes miocárdicas variaram por artéria, de uma ponte em 42 corações (27,3%), duas pontes em 11 corações (7,2%), três pontes em oito corações (5,2%) e quatro pontes em um coração (0,7%). A maioria das pontes encontrava-se com a artéria interventricular esquerda em seus segmentos proximal e intermediário em 61 casos (39,6%) e com a artéria diagonal esquerda em 11 casos (7,2%). As artérias se exteriorizavam em porção anterior às pontes miocárdicas (segmento pré-ponte) em 50 casos (54,3%) da amostra, com uma média de 1,41 mm de calibre. Terceira artéria coronária estava presente em 46 casos (29,8%) do total da amostra. Uma freqüência maior de pontes miocárdicas foi encontrada em corações com terceira artéria coronária.

CONCLUSÃO: É necessário considerar a importância clínica das variações, tendo em vista a distribuição arterial e as implicações clínicas relacionadas.

Palavras-chave: Artérias coronárias, ponte miocárdica, dor no peito, isquemia miocárdica.

Introdução

Pontes miocárdicas (PM) representam uma fonte de discussão em pesquisa. PM têm origem embriológica, e não há diferença entre os gêneros em relação à sua incidência. A condição de malignidade ou ausência de malignidade da PM depende de contrastantes pontos de vista fisiopatológicos; alguns argumentam que elas podem ser a causa de ateromas e outros que podem prevenir os ateromas. Alguns autores consideram PM como sendo artérias intramurais normais e criticam as abordagens cirúrgicas das mesmas, considerando-as um fator de risco¹. PM foram relatadas pela primeira vez em 1737 por Reyman, como artérias miocárdicas submersas transitórias². PM também foram mostradas em estudos anatômicos, fisiológicos, bioquímicos e de imagem^3-7.

PM são geralmente consideradas uma variação vascular do coração devido à sua intermitente ou repetida redução do lúmen arterial, com um possível efeito isquêmico. Dor isquêmica pré-cordial necessita de um diagnóstico apropriado, devido ao número de patologias associadas à cardiomiopatia obstrutiva: aterosclerose, trombose, cardiomiopatia, bloqueio AV paroxístico, hipocinesia segmentar, arritmia cardíaca, taquicardia ventricular, espasmo coronariano, infarto agudo do miocárdio e/ou morte súbita cardíaca.

A isquemia do músculo cardíaco parece ocorrer durante o primeiro 1/3 da diástole, devido à prolongada recuperação do lúmen arterial coronariano após sua compressão sistólica (75%). Isso altera a velocidade do fluxo coronariano e fluxo de reserva, especialmente durante o aumento do ritmo cardíaco durante exercício e estresse emocional⁸.

A variabilidade de incidência das PM depende do método de avaliação, gênero, raça e a natureza do estudo; dessa forma, um mínimo de 0,5-12% de angiografias revela a presença de PM, enquanto elas estão presentes em 5,4-85,7% dos cadáveres^9-12.

A PM geralmente se origina na artéria coronária esquerda (ACE), tronco e ramos, especialmente na artéria interventricular anterior (AIA) (12-63%), artéria circunflexa (ACx) (2,8%-6,7%) e seu ramo lateral (13%). Também são encontradas nas artérias diagonais (AD), artérias marginais (AM) e veias coronárias^13,14.

O objetivo desse estudo foi determinar a incidência de PM na população Colombiana miscigenada e descobrir a freqüência de PM em relação à dominância coronária, vasos que emergem imediatamente antes da PM de artérias comprometidas ou ramos pré-ponte (RPP), bem como a correlação com a presença de uma terceira artéria coronária. A terceira artéria coronária (originando-se do seio aórtico direito) irriga o conus arteriosus e também fornece sangue para o território ventricular direito da AIA superior e média, particularmente quando a o terço médio da AIA tem PM^15-17.

Métodos

O Instituto de Medicina Legal de Bucaramanga, Colômbia, forneceu 154 corações para esse estudo; os corações foram extraídos durante procedimentos de autópsia. Os critérios de inclusão da amostra incluíram ser coração de adulto miscigenado, de ambos os sexos, sem sinais de patologia ou trauma.

As artérias coronárias foram injetadas com resina sintética (80% Palatal GP 41L e 20% Estireno)¹⁸ a uma pressão de 120 mmHg. Os corações foram limpos com solução de KOH a 15% para a extração da gordura pericárdica. O número e posição das PM nas artérias coronárias foram determinados levando-se em conta o sexo da amostra. As amostras foram medidas com um calibrador eletrônico (Mitutoyo) em relação ao comprimento da PM, espessura de parede da PM (medida como a espessura máxima no ponto médio da PM), comprimento do tronco da ACE, calibre da artéria em vários pontos imediatamente antes, no ponto médio e imediatamente depois da PM. A incidência da PM também foi correlacionada com a dominância coronária de acordo com os critérios de dominância de Schlesinger¹⁹. A correlação entre a PM e o comprimento do tronco da ACE também foi estabelecida. Os RPP foram registrados imediatamente antes do envolvimento das artérias nas PM. A correlação entre a presença de PM e a terceira artéria coronária também foi documentada.

Médias e desvios padrões foram calculados para variáveis contínuas enquanto as variáveis nominais foram descritas em termos de porcentagens. Um valor máximo de 5% de erro alfa foi aceito para os testes estatísticos Qui-quadrado e teste t de Student; o programa Epiinfo 2002 foi usado para criar o banco de dados e STATA 8.0 para a análise estatística.

Resultados

A amostra consistiu de 154 corações, sendo 125 de indivíduos do sexo masculino (81,2%) e 29 de indivíduos do sexo feminino (18,8%). A idade variou de 15 a 73 anos (média de 31,5 anos).

As PM estavam presentes em 62 corações (40,3%), 54 em homens (43,2%) e 8 em mulheres (27,6%). A maior freqüência de PM no sexo masculino não foi estatisticamente significante (p=0,122). De um total de 92 PM, estas variaram por artéria, de uma ponte em 42 corações (27,3%), duas pontes em 11 corações (7,2%) (Figuras 1 e 2), três pontes em oito corações (5,2%) e quatro pontes em um coração (0,7%). Em relação à localização da PM, a maioria encontrava-se com a artéria interventricular esquerda em seus segmentos proximal e intermediário em 61 casos (66,3% freqüência relativa, 39,6% freqüência absoluta) e com a artéria diagonal esquerda (Figura 3) em 11 casos (12% freqüência relativa, 7,2% freqüência absoluta) (Tabela 1).

Dominância coronária direita foi observada em 117 corações (76%), circulação balanceada em 25 (16,2%) e dominância esquerda em 12 (7,8%). A circulação balanceada apresentou maior incidência de PM (56%), seguida por PM em 39,3% com dominância direita. Não houve diferença significante entre os sexos em relação a PM (sexo feminino p=0,192 e masculino p=0,295) (Tabela 2).

A terceira coronária estava presente em 46 casos (29,8%) do total de corações da amostra. Uma associação estatisticamente significante foi encontrada entre a presença de PM e o número de artérias coronárias (p=0,024). A detecção de três artérias coronárias em corações com PM foi portanto, 2,34 vezes mais comum do que em corações sem PM.

A média de comprimento das PM foi de 19,9 mm (10,83 DP); 20,09 (10,81 DP) para o sexo masculino e 15,2 (8,3 DP) para o sexo feminino. O comprimento maior no sexo masculino não foi significante (p=0,21). A AIA proximal e seis segmentos intermediários apresentaram a PM mais longa (52,9 mm) (Figura 4) e a mais curta (2,88 mm). A PM localizada na AD posterior direita apresentava (dois casos) maior comprimento médio (33,6 mm). A única PM no conus arteriosus media 8,9 mm (Tabela 3).

O calibre arterial sofreu alterações durante o curso arterial das PM. O calibre arterial imediatamente antes da PM era de 2,17 mm (0,61 DP), 1,92 mm (0,55 DP) no ponto médio e 1,67 mm (0,57 DP) imediatamente após a MB. Essas medidas mostraram uma diminuição de 23,05% nos lumens arteriais durante a passagem sob a PM (do curso pré-ponte para o pós-ponte). A espessura miocárdica supra-ponte era de 1,54 (0,73 DP), variando de 0,27- 3,8 mm. A média de comprimento do tronco da ACE foi de 6,18 mm. Houve uma correlação estatisticamente significante (p=0,045) entre o comprimento do tronco da ACE e da PM em sua porção média da AIA. Quando o tronco da ACE era menor que 4,37 mm (percentil 25), o comprimento da PM era portanto 21,49 mm e quando o tronco da ACE era maior que ou igual a 4,37 mm, o comprimento da PM era 15,04 mm. A média de comprimento da PM em sua porção média da AIA foi 14,92 mm quando o tronco da ACE era maior que ou igual a 6,81 mm (percentil 75). Esse comprimento da PM foi 6,56 mm maior (p=0,059) no tronco da ACE (no percentil 25) quando comparado com aquelas no percentil 75. Esses dados sugerem que quão menor o tronco da ACE, mais longa é a PM correspondente. O coeficiente de correlação múltipla entre o tronco da ACE e o comprimento da PM foi de 0,1158. Foi observado que os vasos comprometidos das PM emitiam RPP imediatamente antes das PM em 50 casos (54,3%), com um calibre médio de 1,41 mm (0,55 DP). Essa característica estava presente com maior freqüência na AIA (60,7%) (Figura 5).

Discussão

Uma ampla variação na incidência de PM foi observada, dependendo do método de avaliação utilizado; os resultados angiográficos e anatômicos foram, portanto, diferentes. Em contraste, o método angiográfico resultou em uma prevalência muito baixa. Achamos que isso se deve ao fato de o curso intramiocárdico sob os finos segmentos supra-ponte não poder produzir estenose coronária evidente durante a sístole ventricular e durante a diástole inicial, como ocorre com os segmentos supra-ponte espessos. Estenose somente foi registrada durante a angiografia sob evidente compressão (ordenha) da PM. A incidência angiográfica variou de 0,5 a 12%^20-24.

Nossos resultados de incidência anatômica de PM (40,3%) coincidiram em parte com outros estudos, cujos achados mostraram incidências maiores e menores. Polacek¹⁰ encontrou uma grande incidência de 87,5%, Bezerra e cols.²⁵, 78%, Ferreira e cols.²⁶, 58% e Von Ludinghausen 57%²⁷. Sahni e Jit⁹ encontraram uma menor incidência, de 34,5%, Loukas e cols.²⁸, 34,5%, Reig e cols.²⁹, 25% e Bohm e cols.³⁰, 23%. Acreditamos que tais diferenças foram devidas a tamanho de amostra, origem étnica e a interpretação de outros autores das complexas diferenças entre PM e segmentos arteriais intramurais (sulcos)⁹. Em relação às diferenças entre os sexos, nossos resultados mostraram uma predominância do sexo masculino, mas sem significância estatística, o que está de acordo com estudos anteriores^9,26,30-32. Polacek¹⁰ obteve os mesmos resultados, mas com diferença significante em um estudo de uma população da Tchecoslováquia. Em relação à localização da PM, os segmentos proximais e intermediários da AIA são os locais mais frequentes³³. Os estudos angiográficos mostraram uma freqüência de AIA variando de 0,4% a 3,5%^24,34 e estudos anatômicos mostraram uma variação de 12-60%^{10,29,30,35-38}; nossos achados (39,6%) estão localizados no meio de tal variação. Estudos diferentes mostraram que a presença da PM nas artérias diagonal e marginal esquerda são localizações secundárias das PM. Há um consenso em relação à rara localização da PM nos ramos circunflexo e coronário direito, tais como o interventricular posterior. PM não foram encontradas na artéria circunflexa e a freqüência na artéria interventricular posterior foi de 1,9%. A Tabela 4 mostra os nossos resultados e os achados de outros autores.

O presente estudo mostrou uma freqüência maior de PM única (27,3%) do que duas ou mais PM (13,1%). A freqüência da PM única (17-60%) está de acordo com os estudos de Kosinski e Grzybiak³⁸, Reig e cols.²⁹, Bezerra e cols.²⁵, Sahni e Jit⁹, e Loukas e cols.²⁸. Nossos resultados estão de acordo com a literatura em relação a uma PM; duas a três PM foram relatadas com menor freqüência (5%-40%). Entretanto, Becerra e cols.²⁵, obtiveram uma freqüência de 38% para uma PM e 40% para duas ou mais²⁶. Nossos resultados estão de acordo com Kosinzky e Grzybiak³⁸, Sahni e Jit⁹, e Loukas e cols.²⁸, que demonstraram uma incidência de 4% de duas PM na AIA.

Uma grande variabilidade de comprimento de PM tem sido relatada, com dimensões variando de poucos milímetros até 50 mm^11,29,39. O comprimento das PM em nosso estudo ficou na média da variabilidade relatada por estudos anteriores. Médias maiores (por ex., 31, 26 e 25 mm) foram relatadas por Loukas e cols.²⁸, Rozemberg e cols.³⁹, e Lima e cols.¹¹, respectivamente, enquanto médias menores (13, 17, e 16 mm) foram relatadas por Reig e cols.²⁹, Kantarcy e cols.²⁴, e Kosinsky e Grzybiak³⁸, respectivamente. Kosinsky e Grzybiak³⁸, não observaram diferenças entre os sexos em relação ao comprimento das PM, similar aos nossos resultados.

A espessura miocárdica supra-ponte foi relatada como estando entre 0,3 e 3,8 mm. A espessura da PM em nosso estudo foi em média 1,54 mm. Isso representa um valor médio entre os valores obtidos por outros autores (3, 2,5, 1,8, 1,2, e 0,9 mm)^{24,28,29,38,39}.

O comprimento, espessura e número das PM são variáveis que devem ser consideradas na patofisiologia cardíaca de diferentes doenças; entretanto, é igualmente provável que as PM não produzam quaisquer efeitos. É compreensível que uma artéria coronária com uma ou várias PM possa produzir sinais e sintomas tais como angina ou arritmias em situações que exijam uma grande demanda cardíaca (exercício e estresse) e até mesmo morte súbita, especialmente se as PM forem grandes e profundas. As características anatômicas das artérias coronárias, portanto, têm um papel protagonista relevante no desfecho de tais situações.

Embora não tenha sido relatado na literatura, encontramos uma alta incidência de RPP na AIA (54%) com calibre considerável (média de 1,4 mm) comparados aos ramos usuais da respectiva AIA. Consideramos que essa irrigação de RPP poderia agir como um mecanismo compensatório (angiogênese) para irrigar a região adjacente que pode ter sofrido isquemia sem tal RPP e isso pode explicar a apresentação assintomática na presença de PM em alguns pacientes. Embora essa hipótese seja difícil de provar usando a avaliação macroscópica convencional, talvez o próximo passo seja prová-la através de mecanismos proteômicos e genômicos que caracterizam a proteína de morfogênese envolvida nesse modelo de compensação vascular. Esses RPP poderiam se comportar como colaterais, baseando-se no consenso geral que os define como vasos emergindo de outro território e irrigando uma obstrução arterial territorial. Esses RPP poderiam na verdade terem sido gerados por PM. Rosenberg e Nepomnyashchikh³⁹ declararam que a hemodinâmica das artérias coronárias com uma PM muda devido à obstrução de fluxo e turbulência, produzindo compensação arterial colateral, a qual (de acordo com os autores) previne a produção de ateroma da PM^40,41. Será interessante observar a presença de RPP e sua biometria em estudos angiográficos na população pediátrica.

A hemodinâmica coronária na presença de PM parece ser o ponto neurálgico em relação aos efeitos na capacidade de irrigação miocárdica e também na cardiomiopatia devido à irrigação insuficiente e possivelmente em seu padrão de desenvolvimento angiogênico. Neste estudo, uma relação inversa foi observada entre o comprimento do tronco da ACE e o comprimento da PM na AIA. Consideramos que a obstrução temporária do fluxo arterial sob o segmento da PM durante a sístole afeta o desenvolvimento do comprimento do tronco da ACE através de reperfusão. Isto está de acordo com o estresse do tronco da ACE durante a turbulência sistólica contras as paredes arteriais. Entretanto, o o coeficiente de correlação múltipla entre o tronco da ACE e o comprimento da PM (0,1158) mostrou apenas uma leve correspondência.

Nós também observamos que uma terceira coronária na AIA com PM é 2,34 vezes mais freqüente. Essa terceira artéria coronária pode funcionar juntamente com o mecanismo de compensação dos RPP da AIA para balancear o fluxo sanguíneo coronário diminuído. A estenose arterial da PM foi de 23,5% em nosso estudo, quase o mesmo valor encontrado por Lima e cols.¹¹, (28.2%). Embora haja controvérsias em relação à dominância coronária e PM, nossos resultados mostraram uma irrigação coronária balanceada na maioria das PM encontradas. Isto está de acordo com Reig e cols.²⁹; não encontramos uma diferença estatisticamente significante entre a irrigação coronária balanceada e dominância direita ou esquerda²⁹. PM em dominância coronária esquerda tem sido relatada por Loukas e cols.²⁸, Penthe e cols.³⁷, Matonoha e Zechmeister⁴², e Polacek¹⁰, embora os dois últimos grupos tenham encontrado diferenças estatisticamente significantes. Diferentemente de nossos resultados, Loukas e cols.²⁸, afirmaram que a presença de PM está diretamente relacionada à dominância arterial coronariana. A presença de PM em estudos angiográficos e o tipo de irrigação coronária podem ser levados em consideração em estudos futuros.

Pontes miocárdicas continuam a ser uma questão intrigante, levando a muitas hipóteses e alguma especulação. A presença de PM certamente deve ser observada cuidadosamente e estudada dos pontos de vista anatômico, patofisiológico, diagnóstico e terapêutico.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este estudo está associado à programas de pós-graduação.

Artigo recebido em 17/11/07; revisado recebido em 13/02/08; aceito em 19/02/08.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Jun 2009
• Data do Fascículo
  Abr 2009

Histórico

• Aceito
  19 Fev 2008
• Revisado
  13 Fev 2008
• Recebido
  17 Nov 2007