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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782XOn-line version ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.92 no.4 São Paulo Apr. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2009000400011 

ARTIGO ORIGINAL
TRANSPLANTE CARDÍACO - CIRURGIA

 

Avaliação da segurança do teste de caminhada dos 6 minutos em pacientes no pré-transplante cardíaco

 

 

Gerson Cipriano Jr; Darlene Yuri; Graziella França Bernardelli; Vanessa Mair; Enio Buffolo; João Nelson Rodrigues Branco

Universidade Federal de São Paulo, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTO: O teste de caminhada dos 6 minutos (TC6) tem sido utilizado como forma de avaliação da capacidade funcional, estadiamento clínico e prognóstico cardiovascular. A segurança e o impacto metabólico são pouco descritos na literatura, principalmente em pacientes com insuficiência cardíaca grave, com indicação clínica para transplante cardiovascular.
OBJETIVO: Avaliar a ocorrência de arritmias e alterações cardiovasculares durante o TC6. Correlacionar o desempenho no TC6 com o estadiamento clínico e prognóstico cardiovascular.
MÉTODOS: Doze pacientes, sendo 10 masculinos, com idade de 52 ± 8 anos, foram submetidos à avaliação inicial. Realizaram o TC6 com monitoramento eletrocardiográfico por telemetria, sinais vitais e lactato. Foram acompanhados por 12 meses.
RESULTADOS: Os pacientes percorreram 399,4 ± 122,5 (D, m), atingindo um esforço percebido (EP) de 14,3 ± 1,5 e variação de 34% na freqüência cardíaca basal. Dois pacientes apresentaram arritmia de maior gravidade pré-TC6 e não pioraram ante o esforço, quatro tiveram elevação significativa nos níveis de lactato sangüíneo (>5 mmol/dl), e três interromperam o exame. A distância percorrida evidenciou correlação com a fração de ejeção (%) e classificação funcional (NYHA). Após 12 meses de seguimento, três pacientes foram a óbito, e reinternaram-se sete por descompensação cardíaca. A relação (D/EP) e freqüência cardíaca de recuperação no segundo minuto (FCR2, bpm) foram inferiores no grupo-óbito.
CONCLUSÃO: O comportamento clínico e eletrocardiográfico sugere que o método é seguro, mas pode ser considerado de alta intensidade para alguns pacientes com insuficiência cardíaca grave. Variáveis relacionadas ao desempenho no TC6 podem estar associadas com a mortalidade no seguimento de um ano.

Palavras-chave: Caminhada, avaliação em saúde, efetividade, insuficiência cardíaca.


 

 

Introdução

A insuficiência cardíaca refratária é condição terminal de diversas cardiopatias, caracterizada por piora do quadro clínico e mortalidade1. A falência de mecanismos compensatórios para manutenção de débito cardíaco favorece a desnutrição energético-protéica e redução do leito vascular e da capacidade funcional2,3. O transplante cardíaco tem sido uma opção terapêutica eficiente, melhorando a sobrevida e a capacidade funcional (CF), no entanto, após indicação clínica, o acompanhamento terapêutico na fase pré-transplante é delicado e oneroso4,5.

A avaliação cardiopulmonar é o método de maior acurácia na avaliação e no acompanhamento da capacidade funcional, no entanto sua realização periódica é de difícil execução, podendo dificultar um controle mais detalhado dos pacientes nessa condição clínica6,7. Nesses casos, o teste de caminhada dos 6 minutos (TC6) pode ser indicado como método alternativo simplificado, reprodutível e de baixo custo8 para avaliação da tolerância ao exercício, fornecendo estimativa indireta quanto a diversos aspectos, como estadiamento clínico9-16, resposta a intervenções e qualidade de vida17,18, especialmente naqueles com maior redução da capacidade funcional19-24.

O conhecimento científico mais específico quanto à segurança e os principais ajustes sistêmicos ante o TC6 nos pacientes com insuficiência cardíaca (ICC) refratária poderiam minimizar o aparecimento de respostas clínicas adversas25, como sinais de intolerância ao exercício, arritmias e complicações secundárias, especialmente presentes em condições de redução no suprimento de oxigênio miocárdico, muito freqüentes nessa população26,27.

O presente estudo tem por objetivo avaliar as respostas cardiovasculares perante o TC6 e suas possíveis relações com o estadiamento clínico e prognóstico cardiovascular. Dessa forma, acreditamos contribuir para o aperfeiçoamento do controle e da prescrição das intervenções nessa população cardiopata que aguarda o transplante cardíaco.

 

Métodos

Participantes do estudo

Doze pacientes (idade 52 ± 8 anos, 10 masculino e 2 do feminino) do ambulatório de transplante cardíaco do hospital universitário da Universidade Federal de São Paulo pertenciam ao grupo de estudo. Os pacientes apresentavam diagnóstico clínico de insuficiência cardíaca refratária, com indicação eletiva para transplante cardíaco. As principais etiologias da insuficiência cardíaca estavam relacionadas a miocardiopatias isquêmicas (58,3%) e idiopáticas (25%). Oito pacientes (67,7%) estavam em classes funcionais III e IV (NYHA), dez (83,3%) com comorbidades associadas e nove (75%) já haviam realizado procedimentos cardiovasculares prévios (cinco cirurgias de revascularização miocárdica e quatro angioplastia transluminal) (tab. 1). A pesquisa contou com o prévio consentimento dos pacientes e foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa.

 

 

Desenho e protocolo

O estudo caracterizado como uma coorte prospectiva contou com quinze pacientes, sendo três excluídos por descompensação cardiovascular e doze submetidos ao protocolo. O estudo foi composto de uma avaliação clínica inicial, com informações sobre o estadiamento clínico e cardiovascular, seguido de teste de caminhada dos 6 minutos (TC6). Na seqüência, os pacientes foram acompanhados clinicamente por 12 meses após o TC6.

Avaliação clínica inicial

Constou de informações referentes à avaliação clínica e ecocardiográfica como: etiologia, presença de comorbidades e procedimentos cardiovasculares prévios, tratamento clínico e função cardiovascular (fração de ejeção (%)) e classe funcional (NYHA)28. Os pacientes também foram avaliados quanto ao impacto da insuficiência cardíaca na qualidade de vida, utilizando um questionário específico para insuficiência cardíaca, denominado Minnesota Living with Heart Failure questionnaire (MLHF)18.

Teste de caminhada dos 6 minutos

Os pacientes foram submetidos inicialmente a exame de eletrocardiografia em repouso, para verificação da existência de arritmias. O TC6 foi realizado de acordo com as diretrizes da Associação Americana de Reabilitação Cardiovascular e Pulmonar (AACVPR)29 e diretrizes para realização de exames ergométricos da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)7, em pista circular de 30 metros de comprimento, sem acompanhamento e recebendo apenas as orientações padronizadas a cada minuto. Os pacientes foram monitorados quanto à freqüência cardíaca (FC, bpm), freqüência cardíaca de recuperação (FCR, bpm), pressão arterial (PA, mmHg), saturação periférica de oxigênio (SpO2, %) e escala de percepção de esforço (EP)30. Também foram monitorados continuamente quanto à eletrocardiografia por telemetria (Quark T12, modelo CO9055-32-99, Cosmed®, Itália), possibilitando-nos a monitorização instantânea de eventos que indicassem a suspensão do exame. Mensuraram-se ainda os valores de lactato periférico antes e após o TC6. A medida periférica basal foi realizada após período mínimo de 1 hora sem a realização de exercícios e/ou atividades de esforço, e a final, imediatamente após o término do teste.

Seguimento após 12 meses do TC6

Os pacientes foram acompanhados por um período de 12 meses após realização de TC6, a fim de observarmos informações quanto à evolução clínica, tais como reinternação, descompensação do quadro clínico e mortalidade.

 

Método estatístico

Os dados contínuos paramétricos foram representados por média e desvio padrão e comparados ao longo do tempo pela Anova para medidas repetidas, com pós-teste de Newman-Keuls, para mais de dois tempos; quando não, pelo teste t de Student. Os não-paramétricos foram representados por mediana e percentil e comparados ao longo do tempo pelo teste de Friedman com pós-teste de Muller-Dunn, para mais de dois tempos, quando não, pelo Wilcoxon. Os dados categóricos foram representados por freqüência absoluta (n) e freqüência relativa (%) e comparados ao longo do tempo pelo teste de Mc'Nemar; nos caso de grupos independentes, utilizou-se qui-quadrado. Para verificação de associação entre as variáveis do teste com o estadiamento clínico e cardiovascular, utilizou-se a análise de correlação linear de Pearson, em que se admitiram os seguintes valores de concordância: > 0,75 excelente, < 0,40 pobre e entre 0,40 e 0,75 moderada. Foi considerado para todo o estudo risco alfa menor ou igual a 5%, e risco beta de menor ou igual a 20%.

 

Resultados

Ocorrência de arritmias

A ocorrência de arritmia foi classificada de três formas durante o TC6. A análise descritiva, representada pelo tipo de arritmia, não revelou exacerbação ante o TC6 (p: 0,228). Nem a análise qualitativa quanto à mudança no estadiamento de risco durante o teste evidenciou exacerbação, utilizando classificações quanto à origem (p: 0,546) ou tipo (0,735) (tab. 2).

Comportamento máximo ante o TC6

Ao contrário da SpO2 e PA, que não demonstraram alterações significativas ante o esforço, a FC ajustou-se de forma eficiente e fisiológica, caracterizando-se como principal responsável pelo ajuste positivo do duplo produto cardíaco (tab. 3).

 

 

A distância média percorrida foi de 399,4 ± 122,5, com importante incremento no esforço percebido (14 ± 1,5)31 e evidente variação no nível de lactato. Neste último, quatro indivíduos atingiram níveis acima de 4 mmol/l, sugerindo maior utilização de metabolismo anaeróbio durante a atividade. Outros três indivíduos interromperam o teste precocemente: o primeiro por dispnéia, tontura, palpitação e dor em membros inferiores (MMII), aos 285 segundos; o segundo por dor em MMII, aos 242 segundos, e o terceiro por dor pré-cordial, aos 180 minutos. Os dois últimos não apresentaram alteração eletrocardiográfica característica de isquemia (tab. 3). Após interrupção, os pacientes poderiam dar continuidade ao exame até que se completassem os 360 minutos previstos, só então a distância total percorrida foi considerada.

Estadiamento clínico e prognóstico cardiovascular

Três pacientes foram a óbito no período de 12 meses de seguimento, dois deles após reinternação por descompensação cardiovascular, aguardando o transplante cardiovascular, e um por rejeição tardia após transplante cardiovascular. Os pacientes mantiveram controle periódico convencional em ambulatório de acompanhamento clínico, mas apenas dois foram transplantados durante o período de segmento, sendo o tempo médio de espera na época de 21,5 ± 4,95 meses. Nesse período, seis (50%), manifestaram episódios de piora do estadiamento clínico, necessitando de internação hospitalar, sendo cinco (41,67%) por descompensação da insuficiência cardíaca e um (8,33%) por insuficiência renal.

O estudo de correlação de todas as variáveis obtidas no TC6 revelou associação apenas entre a distância percorrida e a gravidade da arritmia ao final do TC6, com a FE (Fração de Ejecção) (R: 0,7 e -0,83) e CF (Classe Fucional) (R: 0,73 e 0,73) (fig. 1). A qualidade de vida demonstrou-se moderadamente reduzida (31 ± 3,33 em 105 pontos), entretanto, na avaliação com variáveis obtidas com o teste de caminhada, não houve correlação.

 

 

A análise pareada das características analisadas antes e durante o teste de caminhada revelou uma diferença significativa entre os indivíduos que foram a óbito nos 12 meses subseqüentes e o grupo sobrevivente, quanto a características como peso, relação C/Q (cintura/quadril), força muscular respiratória (Pi-máx. e Pi-máx.), EP (esforço percebido) e a freqüência cardíaca de recuperação no 2º minuto (FCR2) (tab. 4).

 

Discussão

O presente estudo demonstrou que o TC6, sem acompanhamento, apresentou-se como medida segura quanto às alterações eletrocardiográficas e cardiovasculares, na avaliação de pacientes com insuficiência cardíaca refratária, mas reforça a importância da avaliação clínica e disfuncional preliminar para estratificação de risco. Além disso, algumas variáveis relacionadas ao desempenho no TC6 parecem de fato estar associadas com o estadiamento clínico atual e com a ocorrência de mortalidade no seguimento de um ano.

O TC6 tem se apresentado como um exame simples, reprodutível, de baixo custo e reduzida dificuldade operacional, com importante correlação com variáveis clínicas, como capacidade funcional, condicionamento cardiorrespiratório, classe funcional, qualidade de vida e prognóstico cardiovascular4,6,8-13,17,19-24. O presente estudo utilizou pioneiramente um sistema de monitoração eletrocardiográfica por telemetria durante o TC6 em solo, permitindo assim a observação em tempo real de possíveis arritmias ou sinais sugestivos de isquemia, que poderiam indicar a suspensão do teste. Além disso, também realizou análise simplificada do lactato periférico, a fim de inferir informações agudas sobre modulações no metabolismo energético.

Com histórico comum de presença de fatores de risco, procedimentos prévios e comorbidades associadas, os indivíduos apresentaram importante redução da função cardiovascular, concentrando-se predominantemente nas classes funcionais III e IV, e tendo como principal etiologia as doenças isquêmicas do miocárdio. Historicamente, um terço dos pacientes internados com diagnóstico de insuficiência cardíaca gasta anualmente cerca de 11 bilhões em tratamento ambulatorial1, despesas que se concentram principalmente nos pacientes em classes funcionais III e IV. Assim, medidas simples, reprodutíveis e eficientes para avaliação e suporte ao tratamento cardiovascular podem ser de extrema relevância, pois reduzem custos e oferecem um acompanhamento mais qualificado. A qualidade de vida que se apresentou neste estudo, apenas moderadamente reduzida e sem correlação com variáveis do TC6, já foi demonstrada em estudos preliminares, o que se deve provavelmente ao fato de termos avaliado um número restrito de pacientes nas diferentes classes funcionais10.

A análise da ocorrência de arritmias foi realizada de três formas:

• Classificação proposta por Low e Wolf32 que considera a gravidade das arritmias ventriculares.

• Classificação atriovernticular (AV) que divide as arritmias em ventriculares e supraventriculares27.

• Avaliação qualitativa (descritiva) dos achados eletrocardiográficos26.

As duas últimas análises relatam uma maior incidência de arritmias em pacientes com redução no suprimento de oxigênio no miocárdio. No presente estudo, a análise evidenciou a alta probabilidade de ocorrência de arritmias nessa população, mas que não foram exacerbadas ante o TC6, o que sugere a segurança do método, mas enfatizando a necessidade de uma avaliação clínica e disfuncional preliminar estratificadora. No entanto, o uso rotineiro de sistemas de monitorações eletrocardiográficas deve ser bem avaliado, uma vez que o teste de caminhada tem por princípio ser um teste de simplificado e de fácil reprodutibilidade.

Na análise do ajuste cardiovascular ante o TC6, a FC foi a variável que demonstrou ajuste mais expressivo perante o teste. Tal comportamento traduz a influência da variável nas variações do duplo produto cardíaco, visto que estes já apresentam perda da função cardiovascular, evidenciada pela reduzida fração de ejeção ventricular. Dessa forma, assim como poderíamos imaginar, a resposta cronotrópica foi mais importante do que a inotrópica nessa população15. A FCR2 encontrava-se mais elevada no grupo que foi a óbito nos 12 meses de seguimento. Alguns estudos têm descrito a relação do comportamento da freqüência cardíaca de recuperação (FCR) com a função cardiovascular, em que reduções mais lentas estão diretamente relacionadas com a piora da função e mortalidade cardiovascular, fenômeno este ligado a um desbalanço do sistema nervoso autonômico, geralmente produzido por hiperestimulação do sistema nervoso simpático e redução da atividade vagal21,33, além de mensurar mudanças na capacidade funcional após programa de condicionamento34.

Além disso, a avaliação simplificada do lactato foi capaz de estimar informações adicionais quanto ao comportamento do metabolismo energético ante o teste de caminhada. Pudemos constatar que, apesar de a freqüência cardíaca máxima (FCmáx.) ter atingido em média apenas 66,3 % do previsto, quatro desses pacientes ultrapassaram o valor de 4 mmol/l na análise do comportamento do lactato, sugerindo maior utilização de metabolismo anaeróbio. Estudos recentes demonstram a relação entre o metabolismo anaeróbio e a capacidade funcional como importante preditor de mortalidade35,36. Ainda assim, após o TC6, os indivíduos relataram em esforço percebido médio de 14,3 ± 1,55 em 20 pontos, o que corresponde a um esforço mais próximo de cansativo, resultado este compatível com o esforço relatado em outros estudos9. Esses achados nos permitem inferir um possível erro na estimativa da freqüência cardíaca máxima para esses pacientes com importante limitação funcional e que, em sua maioria (83,3%), faziam uso de tratamento betabloqueador37,38.

Como pudemos observar na avaliação clínica inicial, as variáveis que mais se diferenciaram nos indivíduos que foram a óbito nos 12 meses subseqüentes em relação aos que sobreviveram foram peso, força muscular e relação cintura/quadril. O peso e a força muscular são importantes marcadores nessa população, haja vista que, com a evolução da insuficiência cardíaca, estes desenvolvem aumento da demanda energética metabólica associada a uma perceptível degradação musculoesquelética, podendo gerar um estágio funcional denominado caquexia cardíaca, interferindo de forma negativa no condicionamento cardiorrespiratório e conseqüentemente na qualidade de vida e no prognóstico cardiovascular2,3.

Já a análise da relação entre o TC6 e o estadiamento clínico e prognóstico cardiovascular revelou primariamente que, apesar de pertencerem a um grupo aparentemente homogêneo, ambos igualmente já elegíveis para o transplante cardíaco, estes apresentavam uma capacidade funcional, estimada pela distância percorrida, muito diversificada, principalmente para os quatro pacientes que percorreram uma distância inferior a 300 metros. Sabe-se atualmente que os indivíduos com insuficiência cardíaca que caminham menos que 300 metros têm um prognóstico muito prejudicado14-16. Além disso, em nosso estudo, a distância máxima percorrida no TC6 demonstrou importante correlação com algumas características clínicas clássicas como a fração de ejeção (r = 0,70) e classe funcional (r = 0,73). Apesar de alguns estudos questionarem a utilidade do teste como medida de estadiamento clínico cardiovascular, a maior parte dos ensaios clínicos randomizados é a favor do valor diagnóstico nos pacientes com insuficiência cardíaca10,15.

Por fim, na comparação do grupo sobrevivente com os que foram a óbito, pudemos observar que a relação entre a distância percorrida e o esforço percebido (metros/EP), o esforço percebido (EP) e a freqüência cardíaca de recuperação (FCR, bpm) foram as variáveis que melhor se diferenciaram quando comparamos os indivíduos que foram a óbito com os sobreviventes.

O presente estudo apresentou algumas limitações. Inicialmente, avaliamos uma amostra relativamente pequena de pacientes com indicação eletiva para transplante cardíaco. No entanto, apesar de termos demonstrado resultados relevantes nesta pesquisa, ressaltamos a dificuldade no acesso a essa população, uma vez que, durante todo o período de realização do estudo, a Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO) contabilizou apenas 60 transplantes cardíacos no Estado de São Paulo, para um total de 98 cadastrados39. Assim, a população avaliada correspondeu a um total de 12% do total de pacientes cadastrados, sinalizando a importância da proposição de estudos multicêntricos no futuro. Além disso, a análise simplificada para comparação transversal em substituição a uma análise detalhada sobre a mortalidade também se justificou pelo fato de dispormos de um número restrito pacientes.

Em suma, o comportamento clínico e eletrocardiográfico sugere que o método é seguro, mas pode ser considerado de alta intensidade para alguns pacientes com insuficiência cardíaca grave. Variáveis relacionadas ao desempenho no TC6 podem estar associadas com a mortalidade no seguimento de um ano.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Gerson Cipriano Jr. pela Unifesp.

 

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Correspondência:
Gerson Cipriano Junior
Rua Traituba, 227, ap. 113 - Saúde
04142-050 - São Paulo, SP - Brasil
E-mail: ciprianeft@uol.com.br

Artigo recebido em 27/11/07; revisado recebido em 07/05/08; aceito em 02/07/08.

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