Fibrilación atrial en el postoperatorio de cirugía cardiaca: ¿quién debe recibir quimioprofilaxia?

Resúmenes

Avaliar fatores de risco arritmogênicos associados à maior incidência de fibrilação atrial (FA) no pós-operatório (PO) de cirurgia cardíaca (revascularização miocárdica e/ou cirurgia valvar), com o intuito de selecionar os mais propensos ao desenvolvimento dessa arritmia para possível quimioprofilaxia. Avaliarem-se 66 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca eletiva. Correlacionaram-se os principais fatores de risco (idade avançada, doença valvar (DV), aumento atrial esquerdo (AE), disfunção ventricular (DVE), distúrbio eletrolítico (DHE), cirurgia cardíaca prévia (CCP), uso prévio e suspensão de betabloqueador (B-Bloq) e/ou digital 24 horas antes da cirurgia) para o desenvolvimento de FA no PO. A incidência de FA foi elevada (47%) em nossa casuística e mais freqüente no primeiro dia de PO. Dos pacientes pesquisados, 64% eram do sexo masculino com idade média de 62 anos. Entre os pacientes com dois ou menos fatores de risco para FA, apenas 24% desenvolveram a arritmia, enquanto a presença de três ou mais desses fatores esteve associada à sua maior incidência no PO (69%), (p = 0,04). Em ordem de maior freqüência, idade > 65 anos (em 58% dos pacientes) foi o fator de risco mais prevalente, seguido de aumento do AE em 45% (p = 0,001) e DV em 38% (p = 0,02). A presença de três ou mais fatores de risco aumenta consideravelmente a incidência dessa arritmia no PO de cirurgia cardíaca. Entre os principais fatores, destacaram-se idade avançada, aumento do AE e doença valvar.

Fibrilação atrial; fatores de risco; arritmia; cuidados pós- operatórios; cirurgia torácica

To evaluate arrhythmogenic risk factors associated with greater incidence of postoperative atrial fibrillation (POAF) in patients undergoing cardiac surgery (CABG and/or valvular surgery) in order to identify those more prone to the development of this arrhythmia for possible chemoprophylaxis. Sixty-six patients who underwent elective cardiac surgery were assessed. The following risk factors for the development of POAF were correlated: advanced age, valvular heart disease (VHD), left atrial (LA) enlargement, left ventricular dysfunction (LVD), electrolyte imbalance (EI), previous CABG, prior use and withdrawal of beta-blockers (BB) and/or digitalis 24 hours before surgery). The incidence of AF was high (47%) in our study, most frequently on the first postoperative day. Sixty-four percent of the study sample was male, and the mean age was 62 years. Among patients with two or less risk factors for AF, only 24% developed arrhythmia, while the presence of three or more risk factors was associated with increased incidence of postoperative AF (69%), (p = 0.04). Age > 65 years (58% of the patients) was the most prevalent risk factor, followed by LA enlargement in 45% (p = 0.001), and VHD in 38% (p = 0.02). The presence of three or more risk factors increases significantly the incidence of this arrhythmia in the postoperative period after cardiac surgery. Among the primary risk factors are advanced age, left atrial enlargement, and valvular heart disease.

Atrial fibrillation; risk factors; arrhytmia; postoperative care; thoracic surgery

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Fibrilación atrial en el postoperatorio de cirugía cardiaca: ¿quién debe recibir quimioprofilaxia?

Glaucylara Reis Geovanini^I; Renato Jorge Alves^I,II; Gisele de Brito^I; Gabriel A. S. Miguel^I; Valéria A. Glauser^I; Kenji Nakiri^I,II

^IHospital Real e Benemérita Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil

^IIHospital Santa Cruz, São Paulo, SP - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

Evaluar factores de riesgo arritmogénicos asociados a la mayor incidencia de fibrilación atrial (FA) en el postoperatorio (PO) de cirugía cardiaca (revascularización miocárdica y/o cirugía valvular), con el intuito de seleccionar los más propensos al desarrollo de esa arritmia para posible quimioprofilaxia.

Se evaluaron a 66 pacientes sometidos a la cirugía cardiaca electiva. Se correlacionaron los principales factores de riesgo (edad avanzada, enfermedad valvar (DV), aumento atrial izquierdo (AE), disfunción ventricular (DVE), disturbio electrolítico (DHE), cirugía cardiaca previa (CCP), uso previo y suspensión de betabloqueante (B-Bloq) y/o digital 24 horas antes de la cirugía) para el desarrollo de FA en el PO.

La incidencia de FA se mostró elevada (47%) en nuestra casuística y más frecuente al primer día de PO. De todos los pacientes investigados, el 64% pertenecían al sexo masculino con edad promedio de 62 años. Entre los pacientes con dos o menos factores de riesgo para FA, sólo el 24% desarrollaron la arritmia, mientras que la presencia de tres o más de esos factores estuvo asociada a su mayor incidencia en el PO (69%), (p = 0,04). Por orden de mayor frecuencia, edad > 65 años (en el 58% de los pacientes) resultó el factor de riesgo más prevalente, seguido de aumento del AE en el 45% (p = 0,001) y DV en el 38% (p = 0,02).

La presencia de tres o más factores de riesgo aumenta considerablemente la incidencia de esa arritmia en el PO de cirugía cardiaca. Entre los principales factores, se destacaron: edad avanzada, aumento de AE y enfermedad valvular.

Palabras clave: Fibrilación atrial, factores de riesgo, arritmia, cuidados postoperatorios, cirugía torácica.

Introducción

La fibrilación atrial (FA) es la taquiarritmia supraventricular más comúnmente encontrada en la práctica clínica¹. Su incidencia aumenta con el avance de la edad, y de tres a cinco veces cuando hay enfermedad cardiovascular. Ocurre en aproximadamente el 30% de las cirugías de revascularización miocárdica y también alrededor del 60% de las cirugías valvulares; presenta mayor prevalencia en el segundo día de postoperatorio^2-8.

En la mayoría de los casos se muestra benigna. Sin embargo, su aparecimiento puede desencadenar inestabilidad hemodinámica, fenómenos embólicos y prolongamiento del tiempo de permanencia en la unidad de terapia intensiva (UTI), agravando más aún los riesgos decurrentes de una cirugía de gran porte, como la cardiaca. Además de ello, esa complicación clínica elevaría todavía más los costos hospitalarios⁹. Algunos estudios señalan edad avanzada, sexo masculino, fibrilación atrial previa, insuficiencia cardiaca y retirada de betabloqueante como factores preoperatorios asociados a la mayor incidencia de esa arritmia^10-14. Aunque una serie de estudios evidencian los factores de riesgo para la ocurrencia de fibrilación atrial no postoperatorio de cirugía cardiaca, todavía no existe un eficaz modelo preditor¹⁵. La identificación de pacientes vulnerables se vuelve posible con una estratificación adecuada; en los pacientes de mayor riesgo, serían recomendables medidas de prevención¹⁶.

Método

En estudio observacional y prospectivo realizado en centro cardiológico nacional de referencia, se evaluaron, entre agosto de 2004 y febrero de 2005, a 66 pacientes sometidos a cirugía cardiaca electiva (revascularización miocárdica y/o cirugía valvular). Se siguieron a los pacientes a través de monitoreo cardíaco continuo y electrocardiogramas, durante siete días o hasta el alta hospitalaria. Se analizaron a los individuos en conformidad a un protocolo de factores de riesgo para ocurrencia de fibrilación atrial (Fig. 1). Se correlacionó el número de factores de riesgo arritmogénicos para el desarrollo de fibrilación atrial en el postoperatorio de cirugía cardiaca. Los criterios utilizados para exclusión fueron los siguientes:

• Pacientes con fibrilación atrial previa (paroxística o crónica), expresada por el paciente o analizada por medio de exámenes como ECG previo o hasta Holter 24 horas.

• Paciente que ya estuviera en uso de antiarrítmico oral para mantenimiento del ritmo sinusal.

Los pacientes en PO de cirugía cardiaca que no evolucionaron con complicaciones permanecieron alrededor de dos días en la unidad coronaria (UCO) y cinco días en lecho de sala de internación colectiva hasta el alta hospitalaria. Por lo tanto, durante la permanencia en la UCO, se mantuvo el paciente bajo monitoreo cardiaco continuo, con aparatos programados para disparos de alarmas, siempre que hubiera cualquier alteración en la frecuencia cardiaca. Ocurrió también visita médica realizada con dos evoluciones escritas obligatorias (diurna y nocturna), además de otras, siempre que necesario (registradas por el equipo de la sala de internación o por otros profesionales del equipo multidisciplinario, como fisioterapeutas). Cada médico(a) quedó responsable de 10 pacientes por turno de 12 horas, en la UCO, con un(a) enfermero(a) jefe y un(a) auxiliar de enfermería para cada 2 pacientes, además del equipo multidisciplinario, con fisioterapeutas de guardia durante las 24 horas. Se realizó el control de datos vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura axilar, glucemia capilar, saturación venosa de oxígeno, diuresis, material infundido y día del catéter central) de hora en hora (del ingreso del paciente a la UCO hasta seis horas de evolución o bajo petición del médico) y, después, de dos en dos horas. En la sala de internación, se realizó el electrocardiograma (ECG) diariamente, hasta el alta hospitalaria y siempre que el médico indicara necesario. Se lo realizó también en caso de que el paciente presentara sintomatología significativa, con vistas a la exclusión de arritmias y otras alteraciones expresadas en el ECG. Aquellos pacientes que evolucionaron con FA tenían permanencia intrahospitalaria mayor.

En cuanto a los factores de riesgo detallados en la figura 1, ya definidos en la literatura como predisponentes a la ocurrencia de FA en el PO de cirugía cardiaca, su número y asociación fueron determinantes para quimioprofilaxia futura. De estos, se caracterizó la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) -definida como un síndrome resultante de la obstrucción crónica y difusa de las vías aéreas inferiores, de carácter irreversible- por bronquitis crónica y enfisema pulmonar. Se diagnosticó clínicamente la bronquitis crónica por la presencia de tos productiva por más de tres meses, por dos años consecutivos (excluidas otras causas de tos). Ya el enfisema pulmonar se diagnosticó con base en el aumento anormal y permanente del espacio aéreo distal al bronquiolo terminal -con destrucción de sus paredes- y señales específicos y sugestivos presentes en la radiografía de tórax (rectificación de las hemicúpulas diafragmáticas, hiperinsuflación pulmonar, espesor bronquial, aumento tanto del espacio aéreo retroesternal en el perfil como de los espacios intercostales). Para determinar la disfunción ventricular, se tomó en consideración el examen ecocardiográfico bidimensional, que define como disfunción sistólica un valor de fracción de eyección inferior al 50%. Los demás factores aquí analizados no necesitaron mayores detalles en sus definiciones. Vale destacar que no se analizaron en este estudio otros factores -tal como tiempo de circulación extracorpórea (CEC)- y complicaciones postoperatorias como la necesidad de marcapaso externo en virtud de bradiarritmias.

Estadística

Para la comparación de los valores promedio de edad de los pacientes, se utilizó el análisis de varianza (ANOVA). Para evaluar la asociación entre la ocurrencia de fibrilación atrial y los factores de riesgo, se aplicó la prueba exacta de Fisher. Ya para utilizar la cantidad de factores de riesgo como variable predictora de fibrilación atrial y establecer un punto de corte que produjera grupos lo más homogéneos de pacientes con relación a la arritmia, se recurrió a una técnica exploratoria multivariada conocida como árbol CART (classification and regression tree). El árbol de clasificación tuvo como punto de corte el valor 3 en la cantidad de factores de riesgo. Con base en este valor de corte, se encontró un porcentaje de clasificación correcto del 70,3%. Se adoptó un nivel de significancia del 5% (p < 0,05).

Resultado

La incidencia de fibrilación atrial se mostró elevada (47%) en nuestra casuística. El promedio de edad fue de 62 años; el 64% de los pacientes pertenecían al sexo masculino. El primer día de postoperatorio se mostró como el de mayor ocurrencia de ese tipo de arritmia (38%). También se reveló elevada la incidencia (63%) cuando de la suma del primero con el segundo días de postoperatorio (sólo el 25% al segundo día), sin embargo, la arritmia ocurrió hasta el noveno día de postoperatorio.

El análisis multivariado adoptó como punto de corte de la cantidad de factores de riesgo el valor 3. Con base en ello, entre los pacientes con dos o menos factores de riesgo para fibrilación atrial (grupo 1), sólo el 24% desarrollaron la arritmia, mientras que la presencia de tres o más de esos factores (grupo 2) estuvo asociada a su mayor incidencia (58%) en el postoperatorio (p = 0,04) (fig. 2).

Por orden de mayor frecuencia, la edad > 65 años en el 58% de los individuos resultó el factor de riesgo más prevalente. No obstante, no hubo diferencia estadística significativa entre los grupos. En segundo lugar, el aumento del atrio izquierdo en el 45% (p = 0,001) y, en tercero, la enfermedad valvular en el 38% (p = 0,02) se revelaron los factores más prevalentes. Ya por orden decreciente de importancia están: disfunción ventricular izquierda (p = 0,2), disturbio electrolítico (p = 0,7), cirugía cardiaca previa, uso previo de betabloqueante y/o de digital (fig. 3). La cirugía de revascularización miocárdica fue más frecuente (68%), si comparada a la cirugía valvular (tab. 1). El tiempo de internación en la UCI/UCO fue de cinco a dos días para aquellos que desarrollaron o no la arritmia, respectivamente.

Discusión

A pesar del perfeccionamiento de las técnicas operatorias y de cardioprotección, el alta prevalencia de fibrilación atrial post-cirugía cardiaca sigue siendo un desafío. Varios estudios realizados en la literatura buscan establecer factores de riesgo arritmogénicos con relación a su etiología, así como estrategias profilácticas farmacológicas y no farmacológicas para disminuir la incidencia de esa arritmia, con vistas a proporcionar la reducción no sólo del tiempo de internación como también de los costos hospitalarios¹⁷.

La detección de esa arritmia resulta relevante, con el intuito de emplear una terapia profiláctica eficaz, capaz de reducir su morbimortalidad. Además de aumentar el tiempo de permanencia en la UCI, con sus complicaciones implícitas, esa arritmia tiene por característica presentar una desorganización eléctrica en los atrios, que presentan, por consecuencia, una pérdida de la sístole atrial normal. En pacientes con baja fracción de eyección ventricular, puede ocurrir descompensación cardiaca, lo que produce un cuadro de insuficiencia cardiaca.

Un estudio observacional con 3.855 pacientes sometidos a la cirugía cardiaca verificó diferencias significativas en el tiempo promedio de internación hospitalaria, cuando comparados individuos con y sin fibrilación atrial. En este, el tiempo de permanencia en la UCI resultó dos veces mayor para aquellos que desarrollaron fibrilación atrial¹⁷.

Se sabe que la fibrilación atrial crónica se relaciona a la etiología del accidente cerebrovascular (ACV), y, por consiguiente, su prevención en el postoperatorio reduciría el riesgo de esa morbidad. Sin embargo, ACV y ataques isquémicos transitorios tras cirugía cardiaca ocurren en menos del 3% de los casos, lo que dificulta un beneficio estadístico relevante de la prevención de esa arritmia¹⁸.

Conocer los factores de riesgo para el desarrollo de fibrilación atrial en el postoperatorio de cirugía cardiaca parece revestirse de fundamental importancia, con la finalidad de elaborar medidas de profilaxis y tratamiento de esa arritmia^19,20. Para ello, la selección adecuada de los pacientes que posiblemente recibirán una terapéutica profiláctica para fibrilación atrial requiere una adecuada estratificación.

En nuestro trabajo, los pacientes portadores de dos o menos factores de riesgo no presentaron riesgo estadísticamente significativo para el desarrollo de fibrilación atrial, al revés de aquellos que presentaban tres o más factores de riesgo. Ese resultado posibilita identificar potenciales candidatos a la profilaxis de la arritmia.

Con base en los estudios de Framingham, una investigación que incluía a 5.191 individuos de ambos sexos, con edad entre 30 y 62 años y seguidos por 22 años, constató que la edad fue el factor de riesgo más relevante y el más citado en la literatura^2,4,10,21. Eso se justificaría posiblemente en virtud del mayor contenido de colágeno atrial en pacientes adultos mayores²².

Los pacientes que desarrollan fibrilación atrial son, en su mayoría, más ancianos (65,9 vs. 61,7 años de edad, p = 0,0005), y esa incidencia aumenta progresivamente en pacientes con más de 75 años. Un análisis de regresión logística de variables preoperatorias identificó factores como sobrecarga de atrio izquierdo, edad avanzada y sexo masculino como predictores independientes de su aparecimento²³.

En nuestro trabajo, la diferencia de edad entre, de un lado, el grupo con dos o menos factores de riesgo y, de otro, aquel con tres o más no se reveló significativa, probablemente en virtud de la edad avanzada de nuestra población (promedio = 62 años). Con todo, el factor de riesgo más prevalente fue edad > 65 años.

Otro estudio, basado también en la población de Framingham, con individuos de edad entre 59 años y 90 años y seguimiento de 7,2 años, mostró que las variables ecocardiográficas más relacionadas al mayor riesgo de fibrilación atrial fueron: agrandamiento de atrio izquierdo, reducción de la fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo y aumento del espesor de la musculatura ventricular. Parece que la relación patológica con el factor edad, un factor de riesgo importante, es producto de alteraciones en la anatomía del atrio, lo que contribuye para una mayor o menor susceptibilidad a esa arritmia⁹.

Una evaluación con análisis de regresión logística multivariada identificó los siguientes predictores de riesgo postoperatorio: edad avanzada (de 70 años a 80 años), sexo masculino, hipertensión arterial, necesidad de balón intraaórtico, neumonía postoperatoria, ventilación mecánica por más de 24 horas y retorno a la unidad de cuidados intensivos¹⁰.

El uso de fármaco adrenérgico también parece ser un factor independiente para el desarrollo de fibrilación atrial²⁴.

La combinación entre revascularización miocárdica y cirugía valvular puede aumentar la incidencia de fibrilación atrial en el postoperatorio²⁵, hecho que refuerza más aún la inclusión de la enfermedad valvular como uno de los principales factores de riesgo para esa arritmia, así como evidencia la conclusión de nuestro trabajo.

Desde datos de la literatura, buscamos correlacionar los principales factores de riesgo para el desarrollo de fibrilación atrial en el postoperatorio de cirugía cardiaca. De todo ellos, se destacan: edad avanzada, agrandamiento de atrio izquierdo, cirugía valvular y enfermedad pulmonar obstructiva crónica²⁶.

Nuestra investigación confirmó la elevada incidencia de fibrilación atrial en el postoperatorio de cirugía cardiaca. Logramos notar que la presencia de tres o más factores de riesgo aumentó la incidencia de esa arritmia, con destaque para: edad avanzada, agrandamiento del atrio izquierdo y enfermedad valvular, seguidos por disfunción ventricular izquierda, disturbio electrolítico, cirugía cardiaca previa y suspensión de betabloqueante.

Una eficaz estratificación de riesgo podrá, por lo tanto, identificar a pacientes de alto riesgo para desarrollo de fibrilación atrial en el postoperatorio de cirugía cardiaca²⁷. Una terapéutica profiláctica adecuada, en individuos seleccionados, reducirá no sólo la prevalencia de esa arritmia -y, consecuentemente, sus complicaciones clínicas inherentes-, sino también el tiempo de internación hospitalaria, conforme demostrado en nuestro trabajo, ya que el aumento de los días de internación en UCI/UCO provoca relevante aumento en los gastos de la salud pública.

Conclusión

La identificación adecuada de pacientes susceptibles, en especial la presencia de tres o más factores de riesgo, aumenta considerablemente la incidencia de fibrilación atrial en el postoperatorio de cirugía cardiaca. Entre los principales factores, se destacaron edad avanzada, aumento atrial izquierdo y enfermedad valvular.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  23 Jun 2009
• Fecha del número
  Abr 2009

Histórico

• Recibido
  24 Feb 2008
• Acepto
  24 Mar 2008
• Revisado
  15 Mar 2008