Evaluación de aterosclerosis en trasplantados renales mediante métodos no invasivos

Resúmenes

FUNDAMENTO: A disfunção endotelial pode ser considerada um evento precoce da aterogênese. OBJETIVO: Avaliar a aterosclerose em transplantados renais através do escore de cálcio coronariano, do duplex scan das carótidas e da reatividade braquial através do ultra-som. MÉTODOS: Avaliamos trinta transplantados renais do sexo masculino com função renal estável, idade média de 41,3 anos. RESULTADOS: A detecção da carga aterosclerótica nesta população foi significativa quando utilizada a técnica da reatividade braquial (86,7%), menos freqüente baseando-se na presença de placa carotídea (33,3%) ou no escore de cálcio coronariano (20%). Placa carotídea foi considerada quando a espessura era superior a 12 mm. O escore de cálcio coronariano foi anormal quando acima de oitenta pela escala de Agatston, sendo observado em um percentual baixo (21,7%) dos pacientes, possivelmente porque a tomografia pode não ser o método ideal para detectar aterosclerose em doentes renais, por não distinguir calcificações intimais da camada média. O controle clínico adequado, a baixa faixa etária e fatores relacionados ao tempo de diálise pré-transplante ou ao efeito antiinflamatório das drogas pós-transplante podem retardar o aparecimento das calcificações. CONCLUSÃO: A avaliação da carga aterosclerótica através do duplex scan das carótidas (33,3%) e do escore de cálcio coronariano (20%) não foi freqüente, não havendo correlação com o elevado índice de detecção de disfunção endotelial observado com o exame da reatividade braquial (86,7%).

aterosclerose; transplantes; endotélio

BACKGROUND: Endothelial dysfunction can be considered an early atherogenic event. OBJECTIVE: To assess atherosclerosis in renal transplanted patients through the coronary calcium score, carotid duplex scan and brachial reactivity through ultrasonography. METHODS: We assessed 30 renal transplanted male patients with stable renal function, with a mean age of 41.3 years. RESULTS: The detection of the atherosclerotic load in this population was very significant when the brachial reactivity technique was used (86.7%); it was less frequent when based on the presence of carotid plaque (33.3%) or the coronary calcium score (20%). The carotid plaque was considered when the thickness was > 12 mm. The coronary calcium score was abnormal when > 80 according to the Agatston scale, being observed in a low percentage of patients (21.7%), possibly due to the fact that the tomography is not the ideal method to detect atherosclerosis in renal patients, as it does not differentiates intimal calcifications of the medial layer. The adequate clinical control, the low age range and the factors related to the time of pre-transplant dialysis or the anti-inflammatory effect of the post-transplant drugs can delay the onset of the calcifications. CONCLUSION: The evaluation of the atherosclerotic load through the carotid duplex scan (33,3%) and the coronary calcium score (20%) was not frequent; there was no correlation with the high rate of endothelial dysfunction detection observed with the brachial reactivity assessment (86.7%).

atherosclerosis; transplants; endothelium

ARTÍCULO ORIGINAL

Evaluación de aterosclerosis en trasplantados renales mediante métodos no invasivos

Cláudio Domênico Sahione Schettino^{I, II}; Aristarco Gonçalves Siqueira Filho^I; Romeu Cortes Domingues^III; Iugiro Kuroki^III; Flávia Cristina Carvalho de Deus^{II, IV}; Renato Torres Gonçalves^I; Hélio Magarino Torres^V; Emerson Gasparetto^I; Lúcio Cardoso Pacheco^I; Eduardo Rocha^I

^IUniversidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ - Brasil

^IIClínica São Vicente, Rio de Janeiro, RJ - Brasil

^IIIClínica CDPI / Multimagem, Rio de Janeiro, RJ - Brasil

^IVInstituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ - Brasil

^VLaboratório Richet, Rio de Janeiro, RJ - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: Se puede considerar la disfunción endotelial como un evento precoz de la aterogénesis.

OBJETIVO: Evaluar la aterosclerosis en trasplantados renales con el empleo del score de calcio coronario y del duplex scan de las carótidas y la reactividad braquial mediante el ultrasonido.

MÉTODOS: Evaluamos a 30 trasplantados renales del sexo masculino con función renal estable, edad promedio de 41,3 años.

RESULTADOS: La detección de la carga aterosclerótica en esta población fue significativa cuando utilizada la técnica de la reactividad braquial (86,7%), menos frecuente, basándose en la presencia de placa carotídea (33,3%) o en el score de calcio coronario (20%). Se tomó en cuenta la placa carotídea cuando el espesor era superior a 12 mm. El score de calcio coronario fue anormal cuando >80 por la escala de Agatston, y se lo observó en un porcentaje bajo (21,7%) de los pacientes, posiblemente porque la tomografía puede no ser el método ideal para detectar aterosclerosis en enfermos renales, por no distinguir calcificaciones intimales de la capa media. El control clínico adecuado, la baja franja de edad y factores relacionados al tiempo de diálisis pre-transplante o al efecto antiinflamatorio de los fármacos post-trasplante pueden retardar el aparecimiento de las calcificaciones.

CONCLUSIÓN: La evaluación de la carga aterosclerótica con el empleo del duplex scan de las carótidas (33,3%) y del score de calcio coronario (20%) no fue frecuente, no habiendo correlación con el elevado índice de detección de disfunción endotelial observado con el examen de la reactividad braquial (86,7%).

Palabras clave: aterosclerosis, trasplantes, riñón, endotelio, fisiopatología.

Introducción

El endotelio vascular (EV) es una barrera física que separa la sangre de los tejidos, capaz de liberar substancias vasoconstrictoras y vasodilatadoras, manteniendo la homeostasis vascular¹.

Se puede entender la disfunción endotelial (DE) como un desequilibrio entre los factores que relajan además de hacer la constricción del endotelio vascular. Se puede tomar la DE como un evento precoz de la aterogénesis, ya que se la considera como fundamental en la fisiopatología de los eventos cardiovasculares y en el proceso aterosclerótico². Varios exámenes se pueden llevar a cabo, buscando la evaluación de la función endotelial (FE) además de la detección precoz de aterosclerosis³.

Se debe iniciar la evaluación de la aterosclerosis por medio del examen físico y se la debe complementar con exámenes especializados, tales como evaluación de las arterias cervicales y periféricas y estudio del calcio coronario con empleo de la tomografía computarizada multidetector (MDCT)⁴ del tórax.

La investigación de la aterosclerosis carotídea utiliza el duplex scan color vascular (DSC), buscando la detección de placas carotídeas^5,6. La evaluación del score de calcio coronario (SCC), realizado mediante el empleo de la MDCT, es otro método eficaz de investigación de enfermedad cardiovascular en asintomáticos. El ECC normal es cero, y se establecen cuatro categorías de calcificación: 1-10 = mínima, 11-100 = leve, 101-400 = moderada y superior a 400 = importante. Finalmente, entre los métodos de evaluación precoz de la aterosclerosis, se destaca la técnica de evaluación de la reactividad braquial (RB) por ultrasonido. Celemajer et al.³ describieron este método que se basa en la capacidad de los vasos de responder a un estímulo mecánico, regular su tono, y redistribuir su flujo tras cesión del estímulo, infiriendo el grado de disfunción endotelial del vaso⁷.

Este examen no es invasivo³ y evalúa el porcentaje de dilatación de la arteria braquial, antes y tras pinzamiento con manguito aneroide de presión. Cuando este porcentaje es mayor que el 10%, se considera normal, o sea, función endotelial preservada. Actualmente, existen directrices con normativas de la técnica⁷. Sin embargo, pocos estudios investigaron de forma comparativa los distintos métodos de evaluación de la aterosclerosis precoz.

Este trabajo tiene por objeto evaluar la carga aterosclerótica de trasplantados renales mediante el ECC, el DSC de las carótidas y de la RB por medio del ultrasonido.

Métodos

Se seleccionaron, de modo aleatorio, a 30 trasplantados renales del sexo masculino, todos con función renal estable, siendo que 7 eran receptores de riñón de cadáver y los demás de donadores vivos. La edad promedio fue de 41,3 años (variando entre 19 y 59 años) y se estimó el índice de masa corpórea entre 30 y 35 en el 53,3% de los pacientes, siendo que el restante presentaba índice inferior a 30. Todos los participantes del estudio presentaban más de 6 meses post-trasplante, para exclusión de los casos de rechazo agudo. La Tabla 1 resume los datos clínicos y laboratoriales de la población estudiada.

Todos los pacientes fueron sometidos a los siguientes estudios: DSC de carótidas para verificación de placas carotídeas, MDCT de tórax para determinación del ECC y prueba de la RB para evaluación de la FE.

Se realizó el examen de DSC de las carótidas para la evaluación de la presencia de placas⁸, siendo considerada como placa carotídea cuando ésta presentaba espesor superior a 12 mm, habiendo sido analizadas ambas carótidas en la máxima extensión posible.

La tomografía de tórax se llevó a cabo en aparato con 4 detectores, Somaton Plus Volume Zoom (Siemens, Alemania), con el punto de corte establecido como anormal cuando >80 por la escala de Agaston, basado en el Artículo de Revisión sobre aterotrombosis de Moreno y Furster⁹, que evidenciaron que valores de ECC >80, cuando asociados al grupo intermediario por la escala de Framinghan, aumentaban la probabilidad pre-prueba de mortalidad del 10% en 10 años para un valor del 27%. Se debe acordar que este examen no utiliza ningún tipo de contraste.

La técnica de la RB empleó el mismo aparato de ecocardiografía empleado para duplex scan de carótidas, además de manguitos para hacer la compresión de la arteria, electrodos y gel conductor para ultrasonido, siguiéndose las orientaciones del Colegio Americano de Cardiología⁷. Todos los pacientes estaban en ayuno de al menos 8 horas. Con relación a las consideraciones técnicas del examen, se utilizó una presión de torniquete 50 mmHg arriba de la presión arterial máxima, por un período de 5 minutos. La verificación de la presión arterial se hizo de forma manual. Solamente un caso tenía fístula arteriovenosa funcionante, lo que conllevó a examinar el brazo contralateral donde no había fístula. No hubo ninguna complicación importante, a excepción de adormecimiento en el brazo examinado, queja relatada por todos los individuos sometidos al examen, siendo que éste desapareció por completo tras desinsuflación del manguito. Seis pacientes refirieron cefalea tras uso del nitrato sublingual, y solamente un individuo hizo uso de dipirona para el alivio de la cefalea.

Todos los participantes del estudio firmaron el formulario de consentimiento informado, siendo que 7 pacientes se recusaron a realizar el examen de tomografía para determinación del ECC. El Comité de Ética de la Universidad Federal del Río de Janeiro aprobó el estudio. Para el análisis estadístico, se emplearon medidas descriptivas para caracterizar la muestra, tales como promedio, desviación-estándar, mínima y máxima. En la evaluación de la disfunción endotelial, se empleó la prueba de Mc Nemar, con diferencias estadísticamente significativas cuando p < 0,05.

Resultados

La detección de la carga aterosclerótica en esta población de trasplantados renales fue significativa cuando utilizada la técnica de la reactividad braquial (86,7%) y, menos frecuente, basándose en la presencia de placa carotídea (33,3%) o en el score de calcio coronario (20%).

La Tabla 2 detalla que el promedio de aumento del diámetro de la arteria braquial, tras la fase de vasodilatación mediada por flujo, es baja (6,4%) denotando disfunción endotelial, siendo que en pacientes sanos se esperan valores superiores al 10%.

El Gráfico 1 detalla que la mayoría de los pacientes estudiados a través de RB presenta porcentual de variación del diámetro de la arteria inferior al 10%.

El Gráfico 2 revela la determinación de la aterosclerosis en trasplantados renales, confrontando los métodos de RB, Placa Carotídea, ECC.

Discusión

En este estudio, se evaluó la carga aterosclerótica de pacientes trasplantados renales con el empleo del score de calcio coronario y del duplex scan de las carótidas y la reactividad braquial mediante el ultrasonido.

La aterosclerosis es una enfermedad sistémica, silente muchas veces y potencialmente mortal, siendo que la reducción de su riesgo es costo-efectiva¹⁰. Lo que se hace necesario es la estratificación de forma criteriosa, permitiendo identificar grupos de mayor riesgo para la enfermedad. El score recomendado y utilizado habitualmente es el de Framinghan, que es bastante simple y de fácil aplicabilidad, pero que, sin embargo, presenta algunas limitaciones^11,12. En el intento de se determinar los individuos considerados de medio riesgo, aquellos con probabilidad del 10%, de tener un evento cardiovascular en diez años, algunas pruebas han sido utilizadas, tales como, el DSC de las carótidas, el ECC y los tests provocativos de isquemia. Cabe resaltar que no hay todavía directrices establecidas para este grupo de riesgo intermediário¹³ y que la selección de los exámenes debe ser criteriosa e individualizada, tomándose en consideración factores de riesgo presentes y datos de historia familiar.

Chambless et al.¹⁴ evidenciaron que tanto la reducción de los niveles de presión y del colesterol, como el control del tabaquismo retardan la evolución de la aterosclerosis y de la incidencia de eventos coronarios. El marcador ideal de la aterosclerosis debe ser sensible, de preferencia no invasivo, debe tener relación con el desenlace de eventos cardiovasculares, con buena especificidad, y permitir diferenciar la presencia o ausencia de la enfermedad cardiovascular¹⁵.

La determinación del espesor intimal carotídeo está consolidada como un óptimo marcador en la detección de la aterosclerosis. Actualmente, lo que se recomienda es que esa evaluación tenga en cuenta el grupo de edad, el sexo y la etnia, de modo que se pueda establecer un paralelo entre la edad cronológica y la edad vascular^16,17.

No se sabe aún cual es el mejor punto de corte del ECC, pero valores >400 tienen alta especificidad y correlación con lesión superior a un 70% de obstrucción coronaria. Newman et al.⁴ evaluaron a 414 individuos con edad promedio de 79 años y observaron que el 38% de los individuos tenían ECC > 400. Además de ello, revelaron que el 17% de estos pacientes se considerarían normales si se utilizaba una composición de otros tres métodos (ECG, índice tobillo-brazo y EIC). Aun en edades avanzadas hay una correlación entre calcificación coronaria e infarto agudo de miocárdio¹⁸.

En el presente estudio, se consideró anormal el ECC cuando >80 por la escala de Agatston, y se lo observó en 5 (21,7%) de los 23 pacientes estudiados. Este porcentual es relativamente bajo, siendo que se deben mencionar algunas posibilidades. La primera es que la tomografía puede no ser el método ideal para detectar aterosclerosis en enfermos renales debido a la incapacidad de distinguir calcificaciones intimales de la aterosclerosis de las calcificaciones del promedio, comunes en enfermos renales¹⁹. Además de ello, el control clínico adecuado de los pacientes estudiados puede estar retardando el aparecimiento de las calcificaciones. Finalmente, la baja franja de edad del grupo (promedio de 41,3 años), la ausencia de diabéticos, el buen control medicamentoso de la dislipidemia y de la hipertensión arterial, asociados al corto período de tiempo de diálisis pre-transplante (< 1 año) y al posible efecto antiinflamatorio de los fármacos post transplante, pueden estar retardando la calcificación coronaria.

Se sabe que la calcificación de las arterias coronarias ocurre solamente en arterias ateroescleróticas, y que la aterosclerosis es necesaria, pero no el suficiente para desarrollar un evento coronario. En los enfermos renales, algunas variables pueden propiciar diferentes grados de calcificación coronaria, entre las cuales: el tiempo de enfermedad renal, la edad de los pacientes y la extensión de la enfermedad. No se tiene la certidumbre si un desequilibrio en la relación de calcio y fósforo, que puede estar presente en los enfermos renales, seria asimismo un factor a más a favorecer un aumento en el ECC de estos pacientes^20,21.

Se ha utilizado el examen de la RB más como investigación que una herramienta clínica. Esto se debe a algunos factores, entre los cuales: técnica nueva validándose aún, es un test operador dependiente, con directrices recientemente establecidas, y que se han perfeccionando. Se sabe que la disfunción endotelial, que se evalúa mediante la técnica de la reactividad braquial, puede preceder a la formación de placas de ateroma/ y tal vez al daño en la microcirculación, pero quizá no logre cuantificar el impacto del daño endotelial en otros órgãos^21,22.

Una de las principales limitaciones de este estudio es que se trata de una evaluación transversal. O sea, para evaluación de la ateromatosis subclínica, el tiempo de exposición de los pacientes a los factores de riesgo es un dato importante. Tal vez el grupo de edad más joven de la población estudiada (promedio de 41 años) represente una segunda limitación. Respecto a los métodos utilizados, el espesor intimal carotídeo y el score de calcio coronario se deberían evaluar tendiéndose en cuenta el grupo de edad, el sexo y hasta aun la etnia. Infelizmente, todavía no hay tablas en nuestro país con estos datos. Cabe aún resaltar que el test de la reactividad braquial es nuevo, operador dependiente, y necesita una curva de aprendizaje.

Se debe destacar que la enfermedad cardiovascular es la mayor causa de mortalidad en los pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada y en aquellos sometidos a transplante renal²³, siendo que la detección de una carga aterosclerótica importante puede ayudar en la estratificación de riesgo de esta población.

Concluyendo, en esta casuística, la detección de la carga aterosclerótica fue más significativa en el test de reactividad braquial y menos común al se evaluar la presencia de placa carotídea al duplex scan o el score de calcio coronario. Por tratarse de una población de alto riesgo, trasplantados renales quizá merecieran una estrategia más agresiva de investigación diagnóstica de la función endotelial y de ateromatosis subclínica incluyendo ensayos de laboratorio, test da reactividad braquial, duplex scan de carótidas y evaluación del score de calcio coronario. Nuevas estrategias para disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares incluyendo tratamientos individualizados y hasta aun más intensos pueden reducir los eventos cardiovasculares²⁴. Más estudios se necesitarán para confirmar si la detección precoz de aterosclerosis subclínica en poblaciones de riesgo se beneficiará por una estrategia de prevención más agresiva.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

Este artículo forma parte de tesis de Doctorado de Claudio Domenico Sahione Schettino, por la Universidad Federal de Río de Janeiro.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  21 Jul 2009
• Fecha del número
  Mayo 2009

Histórico

• Recibido
  17 Mar 2008
• Revisado
  03 Jun 2008
• Acepto
  03 Jun 2008