RELATO DE CASO

 

Três casos de hipertensão e Fístula Arteriovenosa Renal: com uma fístula de novo

 

 

Natalia Correa Vieira Melo; Juliano Sacramento Mundim; Elerson Carlos Costalonga; Antonio Marmo Lucon; Jose Luiz Santello; Jose Nery Praxedes

Departamento de Nefrologia e Departamento de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil

Correspondência

 

 

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RESUMO

Fístula Arteriovenosa Renal (FAVR) é uma causa rara e potencialmente reversível de hipertensão e insuficiência renal e/ou cardíaca. O tratamento da FAVR visa preservar o máximo de parênquima renal e, concomitantemente, erradicar os sintomas e efeitos hemodinâmicos decorrentes da FAVR. No presente estudo, serão relatados três casos de FAVR, incluindo um caso de FAVR idiopática de novo, que se apresentaram com hipertensão e insuficiência renal e/ou cardíaca, e descrever a terapêutica adotada e os resultados obtidos.

Palavras-chave: Fístula arteriovenosa, hipertensão, insuficiência renal, insuficiência cardíaca.

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Introdução

Fístula Arteriovenosa Renal (FAVR) é uma causa rara e potencialmente reversível de hipertensão arterial sistêmica e também de insuficiência renal (IR) e cardíaca (IC)^1-4. A FAVR consiste em uma ou mais comunicações anormais entre os sistemas venoso e arterial renal e pode ser congênita, idiopática ou adquirida. A forma adquirida de FAVR ocorre mais freqüentemente (70-80% dos casos) e sua incidência tem aumentado devido ao número crescente de biópsias renais^1,2,5. Nesse estudo, relatamos três casos raros de hipertensão, IR e/ou IC secundários à FAVR, incluindo um caso de FAVR de novo. Adicionalmente, descrevemos a terapêutica adotada e os resultados obtidos com o tratamento.

 

Relato de caso

Caso 1

Homem, 18 anos, previamente hígido, apresentou, em exame clínico de rotina, sopro abdominal em flanco direito associado à pressão arterial (PA) de 150x100mmHg, em uso de altas doses de anlodipino e propranolol, e alteração de função renal (creatinina=1,5mg/dl). Angiotomografia computadorizada de artérias renais foi sugestiva de FAVR direita. Arteriografia renal revelou FAVR de alto fluxo, considerada de correção tecnicamente difícil através de embolização transarterial (Figura 1-A)⁵. Conseqüentemente, foi realizada correção cirúrgica através da ligadura da artéria nutridora da FAVR (Figura 1-B). No 10º e 90º dia do período pós-operatório, o paciente mantinha desaparecimento do sopro abdominal, normalização da PA (110x70mmHg, sem medicação) e melhora da função renal (creatinina=1,1mg/dl).

Caso 2

Mulher, 38 anos, foi admitida com IC descompensada, hipertensão resistente e sopro abdominal no flanco esquerdo. Na ocasião, tinha PA de 190x80mmHg, em uso de altas doses de anlodipino, carvedilol e espironolactona. Não apresentava história de biópsia renal, trauma, tumores ou outras condições que pudessem justificar a presença de FAVR adquirida. A função renal era normal (creatinina=0,88mg/dl). Ultrassonografia com Doppler mostrou rim único à esquerda e FAVR. Angiotomografia computadorizada confirmou comunicação entre uma artéria e uma veia segmentar renal esquerda. A paciente foi submetida à embolização transarterial por balão da FAVR e evoluiu com remissão da hipertensão e da IC, sem comprometimento da função renal. Dois meses após o procedimento, a paciente mantinha função renal normal (creatinina=0,9mg/dl) e PA normal (120x80mmHg, sem medicação).

Caso 3

Homem, 18 anos, foi admitido com hipertensão resistente associada a sopro abdominal no flanco esquerdo. Os estudos laboratoriais foram todos normais, incluindo testes reumatológicos, velocidade de hemossedimentação e nível de creatinina (1,0mg/dl). Apresentava PA de 200x150mmHg, em uso de altas doses de propranolol, anlodipino, clonidina e hidroclorotiazida. Arteriografia renal revelou FAVR pós-hilar, de alto fluxo, no pólo inferior do rim esquerdo (Figura 1-C). Logo, foi realizada embolização transarterial da FAVR com dois balões (Figura 1-D). O paciente evoluiu com desaparecimento do sopro abdominal e normalização da PA (120x80mmHg, sem medicação). Todavia, após um ano, o paciente voltou a apresentar hipertensão resistente (PA de 190x140mmHg em uso de clonidina, anlodipino, atenolol e clortalidona). Novamente, estudos laboratoriais e função renal eram normais. Arteriografia evidenciou FAVR de novo pós-hilar, de alto débito, localizada em pólo superior do rim esquerdo. Houve nova tentativa de embolização transarterial com balão, sem sucesso. Conseqüentemente, o paciente foi submetido à nefrectomia esquerda devido à impossibilidade da ligadura cirúrgica da artéria nutridora da FAVR. No período pós-operatório, o paciente apresentou normalização da PA (125x80mmHg, sem medicação) e manutenção do nível de creatinina (1,0mg/dl). Dez anos após a nefrectomia, o paciente permanece sem sinais de FAVR de novo, com PA e função renal normal e todos os estudos laboratoriais normais.

 

Discussão

O principal objetivo deste trabalho é destacar FAVR como uma causa rara de hipertensão resistente, falência cardíaca e/ou renal, que podem ser revertidas com o tratamento da fístula. Além disso, é enfatizada a possibilidade de surgimento de FAVR idiopática de novo caso haja recidiva dos sintomas previamente descritos.

A FAVR pode ser congênita, adquirida ou idiopática. A FAVR congênita é a forma mais rara e caracteriza-se por um emaranhado de vasos com múltipas comunicações arteriovenosas. A adquirida é a forma mais comum e é secundária à biópsia renal, cirurgia, trauma, tumor e/ou doenças inflamatórias. A FAVR idiopática é adquirida ao longo da vida, porém não possui fator etiológico definido^1,2,5.

A FAVR adquirida e a idiopática são caracterizadas por grandes comunicações arteriovenosas. A reduzida resistência vascular venosa dessas comunicações causa diminuição do fluxo sanguíneo através do parênquima renal, acarretando isquemia renal e conseqüente ativação do sistema renina-angiotensina, que propicia o surgimento de hipertensão e IR. Além disso, esse fenômeno de "roubo vascular", que ocorre devido à FAVR, aumenta o retorno venoso e predispõe a IC de alto débito^1-3,6.

A ocorrência de FAVR de novo é rara, mas pode acontecer quando a causa base da primeira FAVR é doença reumatológica ou tumor². Todavia, na literatura, não há relatos prévios de FAVR idiopática de novo. A hipótese de a FAVR ser secundária à doença reumatológica pode ser excluída no Caso 3, considerando que os testes reumatológicos, a velocidade de hemossedimentação e a urinálise permaneceram normais durante 10 anos de seguimento. Da mesma forma, não foi evidenciado no Caso 3 nenhum indício de neoplasia. Outra hipótese que pode ser descartada, devido à alta sensibilidade da arteriografia para tal diagnóstico, é a de que a fístula de novo não tivesse sido detectada anteriormente devido a suas pequenas dimensões na ocasião. Diante do exposto, presume-se que a FAVR de novo do caso 3 seja realmente idiopática.

Em relação ao tratamento da FAVR, este visa erradicar sintomas e efeitos hemodinâmicos decorrentes da fístula. Tal tratamento pode ser realizado por cirurgia ou embolização transarterial^3,5,7-9. Existem várias técnicas cirúrgicas, como ligadura da artéria nutridora da fístula e até nefrectomia. Destas técnicas, a mais vantajosa é a ligadura, pois permite maior preservação de parênquima renal. Porém, essa técnica necessita de detalhado estudo anatômico pré-operatório para evitar a ligadura de vasos essenciais para nutrição renal⁵. O caso 1, tratado pela técnica de ligadura, evoluiu com normalização da PA e melhora progressiva da função renal.

O tratamento percutâneo das FAVR é atualmente considerado o tratamento padrão. Todavia, fístulas de alto fluxo ainda são julgadas tecnicamente difíceis para embolização transarterial, pois o agente embolizante pode passar através da FAVR e causar embolia pulmonar/sistêmica ou até infarto renal. No entanto, há relatos recentes de embolização transarterial de FAVR de alto fluxo com sucesso, como ocorrido no Caso 2 e na primeira FAVR do Caso 3^3,8,9.

Em conclusão, a recorrência de hipertensão ou disfunção renal e/ou cardíaca em paciente com FAVR tratada previamente pode indicar o surgimento de uma FAVR de novo. Adicionalmente, a FAVR deve ser lembrada como causa potencialmente reversível de hipertensão resistente, IR e/ou IC de alto débito.

 

Agradecimentos

Agradecemos ao Dr. Alfredo Santana e ao Dr. Alexandre Pedreira por seus comentários na preparação desse relato e ao Dr. Diego Ikejiri pelas fotografias cirúrgicas do Caso 1.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

 

Referências

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Correspondência:
Natalia Correa Vieira Melo
Estrada do Arraial 2823/1101, Parnamirim
52.051-380, Recife, PE - Brasil
E-mail: nataliamelo@ymail.com

Artigo recebido em 19/12/07; revisado recebido em 06/05/08; aceito em 12/06/08.