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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782XOn-line version ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.92 no.6 São Paulo June 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2009000600007 

ARTIGO ORIGINAL
DISLIPIDEMIAS

 

Efeito da perda ponderal induzida pela cirurgia bariátrica sobre a prevalência de síndrome metabólica

 

 

Francisco das Chagas Monteiro Júnior; Wellington Santana da Silva Júnior; Natalino Salgado Filho; Pedro Antônio Muniz Ferreira; Gutenberg Fernandes Araújo; Natália Ribeiro Mandarino; José Bonifácio Barbosa; Joyce Santos Lages; José de Ribamar Oliveira Lima; Carolina Cipriano Monteiro

Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão, São Luís, MA - Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTO: A síndrome metabólica (SM) está frequentemente ligada ao excesso de peso e melhora com a perda ponderal, sendo esperado que essa melhora seja proporcional à intensidade dessa perda.
OBJETIVO: Avaliar o impacto da perda ponderal induzida pela cirurgia bariátrica (CB) sobre a prevalência da SM, em médio prazo.
MÉTODOS: Foram analisados 35 pacientes submetidos à cirurgia de by-pass gastrojejunal em Y de Roux, no período de outubro de 2001 a outubro de 2005, em nosso HU, sendo 88,5% do sexo feminino, com uma média de idade de 37,8±11,1 anos e um IMC médio de 45,0±6,2 kg/m2. Na primeira etapa da pesquisa, foram obtidos dados demográficos e clínico-antropométricos antes da realização da CB, incluindo os critérios para o diagnóstico da SM, de acordo com as diretrizes do NCEP dos Estados Unidos. Na segunda etapa, os pacientes operados foram reavaliados ambulatorialmente quanto à prevalência da SM.
RESULTADOS:Antes da cirurgia, a SM foi diagnosticada em 27 pacientes (77,1%). Em reavaliação 34,4±15 meses após a cirurgia, observou-se uma queda do IMC médio para 28,3±5,0 kg/m2 e a SM foi detectada em apenas dois pacientes (5,7%) (p<0,001). A prevalência dos critérios cintura abdominal, glicemia, pressão arterial, HDL-colesterol e triglicerídeos foi reduzida em, respectivamente, 45,8%, 83%, 87,5%, 57,13% e 94%.
CONCLUSÃO: A SM é ocorrência comum em obesos candidatos à CB e esse procedimento se mostrou extremamente eficaz na indução da regressão da síndrome, verificando-se redução expressiva da prevalência de todos os critérios do NCEP.

Palavras-chave: Síndrome metabólica, prevalência, obesidade, cirurgia bariátrica.


 

 

Introdução

O termo síndrome metabólica (SM) descreve uma condição de ocorrência predominante em países civilizados cujas manifestações mais proeminentes são a obesidade andróide (abdominal), o diabete melito tipo 2, a hipertensão arterial e desordens do metabolismo dos lipídios, que se traduzem especialmente pela presença de partículas de LDL-colesterol pequenas e densas, HDL-colesterol baixo e elevação da taxa de triglicérides no sangue. Estima-se que a SM afete cerca de 20% a 30% da população em idade média e avançada1,2. Sua maior importância reside no fato de que tem sido implicada com um aumento significativo do risco de morbidade e mortalidade cardiovascular3.

Acredita-se que a obesidade, em especial a adiposidade abdominal, seja de fundamental importância no desenvolvimento da síndrome, mediante a indução da resistência à insulina, distúrbio apontado como desencadeador das outras alterações descritas1. Estudos epidemiológicos têm demonstrado que o excesso de peso responde por 78% dos casos de hipertensão em homens e 65% dos casos em mulheres4, bem como eleva o risco de ocorrência de diabete melito tipo 2 em 10 vezes5. Um índice de massa corporal > 35 kg/m2 aumenta o risco de desenvolver diabete melito em 93 vezes em homens e 42 vezes em mulheres5. Esses dados são bastante alarmantes, uma vez que a prevalência de obesidade tem aumentado de forma descontrolada nos países industrializados6.

Os benefícios da redução ponderal obtida a partir de mudanças no estilo de vida, como adoção de dieta hipocalórica e prática de atividade física, apresentam-se largamente documentados7. Em portadores de obesidade mórbida, refratária às medidas conservadoras, a cirurgia de redução do estômago (cirurgia bariátrica) tem proporcionado nos últimos anos perdas ponderais importantes nesses indivíduos, com consequente melhora das co-morbidades e da qualidade de vida8.

O estudo Swedish Obese Subjects (SOS), publicado recentemente, que acompanhou 4.047 obesos durante 10 anos, sendo 2.010 submetidos à cirurgia bariátrica e 2.037 mantidos sob tratamento convencional (grupo controle), demonstrou uma taxa de mortalidade por todas as causas menor no grupo cirúrgico. Embora não-randomizado, este ensaio trouxe importante evidência adicional acerca da segurança e benefício da cirurgia bariátrica9.

Especificamente em relação à SM, pequenos estudos iniciais, com acompanhamento de até um ano após a realização tanto da cirurgia de by-pass gástrico como da implantação da banda gástrica por via laparoscópica, têm demonstrado redução significativa de sua prevalência10-12.

Apesar de preliminares, esses resultados sustentam a concepção de que a SM possa ser atenuada, ou mesmo revertida após a realização da cirurgia bariátrica, permanecendo, no entanto, indefinido se esse efeito favorável da cirurgia bariátrica pode manter-se por tempo indeterminado. O presente estudo se propõe a confirmar em nosso meio o impacto favorável da perda ponderal induzida pela cirurgia bariátrica sobre a SM e pesquisar se esse benefício se mantém em um período de observação mais longo.

 

Métodos

A amostra objeto desta análise foi constituída por 35 pacientes submetidos à derivação gastrojejunal em Y de Roux anelada, via aberta (cirurgia bariátrica), no período de outubro de 2001 a outubro de 2005, no Serviço de Cirurgia da Obesidade do nosso Hospital Universitário (HU). Os pacientes eram predominantemente do sexo feminino (88,5%), com média de idade de 37,8±11,1 anos, sendo 42,9% brancos, 11,4% negros e 45,7% pardos. Diagnósticos prévios de hipertensão arterial e diabete melito foram observados em, respectivamente, 32,4% e 11,4% dos indivíduos. Constituíram critérios de exclusão a presença de condições clínicas capazes de alterar os parâmetros para determinação da SM (gestação, hipotireoidismo e tireotoxicose) e a ocorrência de óbito, não tendo sido verificados, no entanto, esses critérios em nenhum paciente.

Para o diagnóstico da SM, foram adotados os critérios do Programa Nacional de Educação em Colesterol, dos Estados Unidos (National Cholesterol Education Program – NCEP), contidos em seu 3º relatório13. De acordo com o NCEP, a SM é diagnosticada se o paciente apresenta três ou mais dos seguintes parâmetros: obesidade abdominal (caracterizada por uma cintura abdominal > 102 cm em homens e > 88 cm em mulheres), elevação da taxa sanguínea dos triglicérides ( > 150 mg/dl), HDL-colesterol baixo (< 40 mg/dl em homens e < 50 mg/dl em mulheres), glicemia de jejum alterada ( > 110 mg/dl) ou uso de antidiabéticos orais e pressão arterial > 130 x 85 mmHg ou uso de medicamentos anti-hipertensivos.

Na primeira fase do estudo, foi preenchida ficha-protocolo contendo os dados demográficos e clínico-antropométricos, incluindo os critérios adotados para o diagnóstico da SM, de cada paciente, obtidos a partir das anotações contidas em prontuário, antes da realização da cirurgia bariátrica. A seguir, os pacientes operados foram convocados ambulatorialmente para obtenção dos parâmetros necessários para a identificação da SM. Os exames laboratoriais adotados neste estudo foram realizados no Laboratório Central de Análises Clínicas do nosso HU. A prevalência da SM no momento da reavaliação foi comparada àquela verificada antes do procedimento cirúrgico.

Foi utilizado o programa Epi Info 2007 para a realização da análise estatística. As variáveis qualitativas foram representadas por frequência relativa (%) e as variáveis contínuas foram expressas como média e desvio padrão. O teste qui-quadrado foi utilizado para cálculo de significância na comparação de proporções, e o de Wilcoxon, para as médias. Foi adotado o nível de significância de 5% (p<0,05).

 

Resultados

No período basal, o índice de massa corpórea (IMC) era de 44,9±6,2 kg/m2, variando de 35,6 a 64,9 kg/m2, e a SM foi diagnosticada em 27 pacientes (77,1%). Em reavaliação 34,4±15 meses depois da cirurgia, verificou-se uma queda do IMC para 28,3±5,0 kg/m2 (p=0,466), com variação de 17,9 a 39,9 kg/m2 , e a SM foi detectada em apenas dois pacientes (5,7%) (p<0,001) (tab.1). Portanto, para uma redução média de 36,7% do IMC, ocorreu uma diminuição de 92,6% da prevalência de SM.

 

 

Dentre os critérios diagnósticos de SM do NCEP, na análise basal, os mais prevalentes foram cintura abdominal, presente em todos os pacientes, e HDL-colesterol baixo, observado em 27 pacientes (77,1%) (fig.1). Na reavaliação pós-cirúrgica tardia, verificou-se redução expressiva da prevalência de todos os critérios do NCEP (fig.1). A prevalência dos critérios cintura abdominal, glicemia, pressão arterial, HDL-colesterol e triglicerídeos foi reduzida em, respectivamente, 45,8%, 83%, 87,5%, 57,13% e 94% (fig.2). Cintura abdominal e HDL-colesterol baixo mantiveram-se como os critérios mais prevalentes, sendo identificados em 54,3% e 34,3% dos pacientes, respectivamente, nesta reavaliação.

 

 

 

 

Discussão

Apesar de se tratar de uma população relativamente jovem, a SM mostrou-se altamente prevalente neste estudo, caracterizando um risco cardiovascular aumentado precocemente nesses indivíduos. Considerando-se as dificuldades habitualmente encontradas na perda ponderal por meio das medidas convencionais, a cirurgia bariátrica apresenta-se na atualidade como um método muito eficiente para a indução de perda ponderal importante e sustentada, em obesos mórbidos8.

Existem evidências de que mesmo perdas ponderais pequenas, da ordem de 5% a 10% do peso, se traduzem em benefícios clínicos significativos, como redução da pressão arterial e dos níveis glicêmicos14,15. A derivação gastrojejunal em Y de Roux promove, em longo prazo, perdas de 35% a 40% do peso inicial16, sendo razoável supor-se que essa perda ponderal mais intensa possa induzir a benefícios clínicos ainda maiores. A pesquisa da SM, sabidamente associada a aumento independente de risco cardiovascular3, foi adotada neste estudo como uma maneira simples e objetiva de se avaliarem os benefícios da cirurgia bariátrica.

O efeito favorável tanto da derivação gastrojejunal em Y de Roux quanto da banda gástrica ajustável sobre a regressão da SM tem sido descrito em outras populações, em seguimentos de até 12 meses10-12,17. Uma vez que fatores étnicos podem afetar a prevalência de SM, não era sabido se esses resultados poderiam ser extrapolados para a nossa população. Além disso, não estava claro se esse benefício persistiria por tempo mais prolongado.

Corroborando dados da literatura, a cirurgia bariátrica, neste estudo, promoveu importante perda ponderal em médio prazo (36,7%, em média). Como suposto, essa perda ponderal se traduziu em redução altamente significativa da prevalência de SM nessa população, de 92,6%, em reavaliação realizada, em média, três anos após o procedimento cirúrgico. Observou-se diminuição acentuada da prevalência de todos os cinco critérios diagnósticos de SM do NCEP, com destaque para os critérios glicemia, pressão arterial e triglicerídeos. Os critérios cintura abdominal e HDL-colesterol mantiveram-se como os mais prevalentes na reavaliação tardia.

Os benefícios observados após a realização da cirurgia bariátrica podem dever-se não apenas à perda ponderal importante decorrente da restrição calórica, mas também à mudança do perfil da alimentação proporcionada pela reeducação alimentar, bem como à adoção de uma vida mais ativa possibilitada pela perda de peso18,19. Vários estudos têm demonstrado que a obesidade, especialmente a adiposidade abdominal, tem papel decisivo na gênese da resistência insulínica, substrato fisiopatológico das várias manifestações que compõem a SM20-22. Quaisquer que sejam os fatores determinantes e mecanismos envolvidos, a intensa melhora do perfil metabólico observada nesses pacientes sugere fortemente uma importante diminuição da resistência insulínica ou mesmo a sua reversão em alguns casos23.

Por sua vez, alguns autores têm observado uma melhora acentuada ou mesmo cura do diabete melito tipo 2 muito precocemente após a realização da cirurgia bariátrica, antes mesmo de haver perda significativa de peso, evocando possíveis mecanismos alternativos para justificar esse achado24-26.

Recentemente tem sido reconhecida a importância das incretinas, peptídeos produzidos pelo intestino, na fisiopatologia do diabete melito tipo 2. Essas substâncias, representadas pelo GIP (gastric inhibitory peptide), secretado pelas células K do intestino delgado proximal, e o GLP-1 (glucagon-like peptide-1), secretado pelas células L do intestino delgado distal, têm sua secreção estimulada pelo contato com o bolo alimentar e, uma vez liberadas, atuam sobre o pâncreas estimulando a secreção de insulina. Ao GLP-1 também têm sido atribuídos outros efeitos antidiabetogênicos, como o retardo do esvaziamento gástrico, a diminuição do apetite, a inibição do glucagon e a melhora da sensibilidade à insulina. Diabéticos tipo 2 têm a secreção dessas substâncias diminuída em resposta ao estímulo alimentar. Assim, tem-se postulado que a derivação gastrojejunal em Y de Roux, ao promover aproximação anatômica entre o estômago e o íleo, possibilitando contado mais precoce do alimento com o intestino distal, acarretaria maior produção de incretinas, justificando a melhora ou mesmo reversão do diabete melito tipo 2 por um mecanismo adicional independente da perda ponderal. De fato, pequenos estudos preliminares têm demonstrado incremento da secreção de incretinas precocemente após a realização da cirurgia bariátrica, o que deverá ser corroborado por estudos maiores futuros24-28.

A pesquisa da SM, portanto, por sua alta prevalência, conforme demonstrado, deve ser incluída na avaliação rotineira de pacientes candidatos à cirurgia bariátrica. Pela facilidade dessa pesquisa na prática, contudo, ela deve ser adotada também de forma sistemática nas reavaliações de médio e longo prazos como um importante parâmetro de benefício da cirurgia bariátrica nesses indivíduos. Trabalhos futuros poderão demonstrar se esse impacto favorável da cirurgia bariátrica sobre a SM é capaz de promover efetivamente redução da incidência de eventos cardiovasculares em longo prazo.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

 

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Correspondência:
Francisco das Chagas Monteiro Júnior
Rua Santa Luzia, 27 QD.17, Quintas do Calhau
65067-460, São Luís, MA - Brasil
E-mail: monteirojr@elo.com.br

Artigo recebido em 17/05/2008; revisado recebido em 19/06/2008; aceito em 09/07/2008.

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