Monitorização ambulatorial da pressão arterial e risco cardiovascular em mulheres com hipertensão resistente

Resumos

BACKGROUND: Few studies have explored the prognostic value of ambulatory blood pressure (ABP) in resistant hypertensive patients, a high-risk group. OBJECTIVE: To investigate the prognostic value of uncontrolled daytime ABP in resistant hypertensive women. METHODS: We followed 382 resistant hypertensive women, aged 24-92 years, from a hypertension unit of a university hospital, for up to 8.9 years (mean 3.9). Patients were classified as controlled (office BP>140/90mmHg and daytime ABP <135/85 mmHg) or uncontrolled (office BP>140/90mmHg and daytime ABP >135/85 mmHg). We analyzed a combined endpoint, consisting of cardiovascular mortality, ischemic heart disease, stroke and nephropathy. Cox proportional hazard models were used to estimate the risk for cardiovascular events, adjusting for potential confounders. RESULTS: The total event rate was 5.0 per 100 women-years. In the controlled and uncontrolled groups, the rates were 3.7 vs. 5.8 events respectively, p=0.06. The relative risks adjusted for age and current smoking status associated with a 10 mmHg increment in systolic ABP were greater than the ones associated with a 5 mmHg increment in diastolic ABP. Non-dipper patients had a higher risk for cardiovascular events than dipper patients (RR = 1.42 (0.87 - 2.32)), although this association had no statistical significance. Uncontrolled daytime blood pressure (yes/no) was a stronger independent risk factor, 1.67 (1.00-2.78). CONCLUSIONS: There was a 67% increase in the risk of a cardiovascular event if daytime ambulatory blood pressure was uncontrolled in women with resistant hypertension. Therefore, it is mandatory to use ABP to evaluate control and to guide therapeutic strategies in resistant hypertensive patients.

Blood pressure monitoring, ambulatory; hypertension; cardiovascular diseases; prognosis

FUNDAMENTO: Pocos estudios exploraron el valor pronóstico del monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) en pacientes hipertensos resistentes, un grupo que presenta alto riesgo. OBJETIVO: Investigar el valor pronóstico de la presión arterial (PA) diurna, en mujeres hipertensas resistentes. MÉTODOS: Se siguieron por hasta 8,9 años (promedio 3,9), a 382 mujeres hipertensas resistentes con edad entre 24 y 92 años, atendidas en una unidad de hipertensión de un hospital universitario. Se clasificaron a las pacientes como controladas (PA de consultorio>140/90 mmHg y PA diurna<135/85 mmHg) o no-controladas (PA de consultorio>140/90 mmHg y PA diurna>135/85 mmHg). Se analizó una combinación de mortalidad cardiovascular, cardiopatía isquémica, accidente vascular encefálico y nefropatía. Se utilizó el modelo proporcional de Cox para estimarse el riesgo de eventos cardiovasculares ajustado para potenciales confundidores. RESULTADOS: La tasa total de eventos fue de 5,0 por 100 mujeres-año. En el grupo de controladas ese valor fue de 3,7 y entre las no-controladas, de 5,8, con p=0.06. Los riesgos relativos asociados al aumento de 10 mmHg en la PA sistólica, ajustando para edad y tabaquismo actual, fueron mayores que los asociados a aumentos de 5 mmHg en la PA diastólica. Pacientes con descenso nocturno <10% tuvieron riesgo para evento cardiovascular mayor que los con descenso nocturno >10%, aunque esa asociación no haya sido estadísticamente significante. La presión diurna no controlada (sí/no) fue un fuerte factor de riesgo independiente, 1,67 (1,00-2,78). CONCLUSIÓN: El aumento del 67% en el riesgo de evento cardiovascular cuando la PA diurna no estaba controlada es un indicador de que el empleo del MAPA es esencial en la evaluación del control y como guía de las decisiones terapéuticas en la hipertensión resistente.

Monitoreo ambulatorio de presión arterial; hipertensión; enfermedades cardiovasculares; pronóstico

ARTIGO ORIGINAL

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

Monitorização ambulatorial da pressão arterial e risco cardiovascular em mulheres com hipertensão resistente

Monica Maria Ferreira Magnanini^I; Armando da Rocha Nogueira^II; Marilia Sá Carvalho^IV; Katia Vergetti Bloch^{I, III}

^IInstituto de Estudos em Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, RJ - Brasil

^IIHospital Universitário Clementino Fraga Filho, Rio de Janeiro, RJ - Brasil/

^IIIDepartamento de Medicina Preventiva - Faculdade de Medicina – UFRJ, Rio de Janeiro, RJ - Brasil

^IVEscola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca – Programa de Computação Científica FIOCRUZ, Rio de Janeiro, RJ - Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTO: Poucos estudos exploraram o valor prognóstico da monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) em pacientes hipertensos resistentes, um grupo que apresenta alto risco.

OBJETIVO: Investigar o valor prognóstico da pressão arterial (PA) de vigília, em mulheres hipertensas resistentes.

MÉTODOS: Foram acompanhadas por até 8,9 anos (média 3,9), 382 mulheres hipertensas resistentes com idade entre 24-92 anos, atendidas em uma unidade de hipertensão de um hospital universitário. As pacientes foram classificadas como controladas (PA de consultório > 140/90 mmHg e PA de vigília<135/85 mmHg) ou não-controladas (PA de consultório > 140/90 mmHg e PA de vigília > 135/85 mmHg). Analisou-se uma combinação de mortalidade cardiovascular, cardiopatia isquêmica, acidente vascular encefálico e nefropatia. Utilizou-se o modelo proporcional de Cox para estimar o risco de eventos cardiovasculares ajustado para potenciais confundidores.

RESULTADOS: A taxa total de eventos foi de 5,0 por 100 mulheres-ano. No grupo de controladas esse valor foi de 3,7 e entre as não-controladas, de 5,8, com p=0.06. Os riscos relativos associados ao aumento de 10 mmHg na PA sistólica, ajustando para idade e tabagismo atual, foram maiores que os associados a aumentos de 5 mmHg na PA diastólica. Pacientes com descenso noturno<10% tiveram risco para evento cardiovascular maior que os com descenso noturno > 10%, embora essa associação não tenha sido estatisticamente significante. A pressão de vigília não controlada (sim/não) foi um forte fator de risco independente, 1,67 (1,00-2,78).

CONCLUSÃO: O aumento de 67% no risco de evento cardiovascular quando a PA de vigília não estava controlada é indicador de que o uso da MAPA é essencial na avaliação do controle e como guia das decisões terapêuticas na hipertensão resistente.

Palavras-chave: Monitorização ambulatorial da pressão arterial, hipertensão, doenças cardiovasculares, prognóstico.

Introdução

As doenças cardiovasculares são a principal causa de mortalidade no mundo e um importante fator contribuinte é a dificuldade de controle da pressão arterial (PA). Embora a terapia medicamentosa da hipertensão seja amplamente utilizada, a proporção de pacientes com PA < 140/90 mmHg após o tratamento varia de 6% a 25%¹.

Nos Estados Unidos, não houve mudanças significativas nas taxas de controle da hipertensão para mulheres examinadas no período 1988 - 1994 quando comparados com o período 1999 - 2004, com as taxas permanecendo abaixo de 50%, enquanto 50% dos homens com 60 anos ou mais atingiram o controle da hipertensão. Uma possível explicação para a falta de controle de pressão arterial observada em mulheres seria o fato de que os médicos são menos inclinados a sugerir medidas preventivas para mulheres do que para homens, já que eles efetivamente minimizam o risco cardiovascular das mulheres em comparação com os homens, uma vez que não reconhecem que mais mulheres do que homens morrem anualmente de doenças cardiovasculares².

No Brasil, houve um aumento de 500% na população idosa em 40 anos. Haverá 32 milhões de idosos por volta do ano 2020. A expectativa de vida tem aumentado, e na grande maioria de países, o número de mulheres é maior que o de homens na terceira idade. Entretanto, embora as mulheres tenham uma maior expectativa de vida do que os homens, elas vivem proporcionalmente menos anos com boa saúde^3,4.

Evidências indicam que a monitorização ambulatorial da PA (MAPA) está mais intimamente relacionada ao dano em órgão-alvo do que as mensurações feitas no consultório^5-9. Embora alguns estudos tenham explorado o valor prognóstico da MAPA em indivíduos hipertensos tratados^10-12, poucos investigaram essa questão em pacientes hipertensos resistentes¹³, um grupo de alto risco que desafia a prática clínica. O objetivo desse estudo foi avaliar o desfecho cardiovascular em um grupo de mulheres hipertensas resistentes, comparando mulheres com PA ambulatorial de vigília controlada com as não-controladas.

Métodos

Trata-se de um estudo de coorte, em 382 mulheres encaminhadas ao ambulatório de hipertensão arterial devido a hipertensão resistente. A exposição foi PA ambulatorial de vigília não-controlada no início do estudo e o endpoint (desfecho) foi qualquer evento cardiovascular.

Hipertensão resistente foi definida como uma PA medida no consultório persistentemente mais alta que 140/90 mmHg, a despeito de terapia anti-hipertensiva com três ou mais drogas.

As pacientes assinaram um termo de consentimento informado para participar do estudo. O estudo está de acordo com a segunda Declaração de Helsinki e foi aprovado pelo Comitê de Ética da Instituição.

Avaliação clínica

Todas as pacientes foram submetidas a avaliação clínica, eletrocardiografia, testes laboratoriais de rotina e exame ecocardiográfico. Após a otimização do regime terapêutico, as pacientes foram submetidas à monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA). Hipertensão secundária foi um critério de exclusão.

A PA de consultório foi medida com a paciente na posição sentada, usando um esfigmomanômetro de coluna de mercúrio calibrado, com manguito de tamanho apropriado. Duas medidas de PA foram feitas durante a consulta (com um intervalo de pelo menos 5 minutos) e a segunda foi utilizada.

Peso, altura e circunferência da cintura foram medidos em cada paciente; a circunferência da cintura foi medida em seu menor diâmetro entre a borda costal e a crista ilíaca. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado pelo peso em quilogramas dividido pelo quadrado da altura em metros. Os fatores de risco avaliados foram: diabete (duas medidas de glicemia de jejum > 6,9 mmol/l ou em tratamento), dislipidemia, tabagismo atual, sobrepeso/obesidade (sobrepeso definido como IMC > 25 kg/m² e obesidade como IMC > 30 kg/m²), sedentarismo (sem atividade física regular, pelo menos 30 minutos por dia, na maior parte dos dias da semana).

O critério da Sociedade Americana de Ecocardiografia para hipertrofia ventricular esquerda (HVE), que considera a hipertrofia como um índice de massa ventricular esquerda (IMVE) >104 g/m² para mulheres, foi utilizado¹⁴. A massa ventricular esquerda (MVE) foi calculada de acordo com Devereux¹⁵ e normalizada para a superfície corpórea para obter o IMVE.

Acompanhamento

As pacientes foram acompanhadas em ambulatórios (hipertensão, clínica médica, cardiologia e geriatria) do mesmo hospital. As características das pacientes e a ocorrência de eventos cardiovasculares foram registradas durante as visitas de acompanhamento. As pacientes que não retornaram após um ano e não puderam ser contatadas por telefone foram pesquisadas no banco de dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM).

Eventos cardiovasculares incluíram doença coronariana fatal e não-fatal (infarto do miocárdio, cirurgia de revascularização ou angioplastia), doença cerebrovascular (Acidente Vascular Encefálico, corroborado por exame físico e/ou tomografia computadorizada) e nefropatia hipertensiva (proteinuria >500 mg/24 h e/ou clearance de creatinina <50 ml/minuto e/ou microalbuminuria de 30–299 mg/dia).

Monitorização ambulatorial de PA

A PA ambulatorial foi registrada usando os equipamentos Oscar (SunTech Medical) ou DYNAMAPA, ambos foram aprovados pela Sociedade Britânica de Hipertensão⁸. As leituras da PA foram realizadas a cada 10 minutos durante o dia e a cada 20 minutos à noite. Os dados foram considerados adequados quando um mínimo de 70 registros válidos eram obtidos em 24 horas, com pelo menos dois registros por hora durante a noite. As pacientes registraram seus horários de sono, de modo que o período noturno podia ser programado individualmente no software¹⁶. Os seguintes parâmetros foram avaliados: média de PA de 24 horas, pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) de vigília e noturna e pressão arterial diastólica (DAP); a pressão de pulso (PP) foi calculada como a pressão sistólica menos a pressão diastólica. As pacientes foram classificadas como "não-dippers" se apresentassem uma redução na PA <10% do dia para a noite, ou como "dippers", se apresentassem uma redução > 10%. As mulheres foram classificadas ou como tendo pressão arterial ambulatorial de vigília controlada (hipertensão arterial resistente do jaleco branco), PA no consultório > 140/90 mmHg e PA ambulatorial de vigília <135/85 mmHg, ou como tendo pressão arterial ambulatorial de vigília não-controlada (hipertensão resistente verdadeira), PA no consultório > 140/90 mmHg e pressão arterial ambulatorial de vigília > 135/85 mmHg⁷.

Análise estatística

Os dados foram expressos como médias ± desvios-padrão ou porcentagens. As características basais foram comparadas através do teste de Mann-Whitney para variáveis contínuas e testes Qui-quadrado para variáveis categóricas. Para as participantes que apresentaram eventos múltiplos, a análise incluiu apenas o primeiro evento. As taxas de eventos foram expressas como o número de eventos por 100-pacientes-ano, calculadas como a razão entre o número de eventos observados e número de pacientes-ano expostas até a ocorrência do desfecho ou a censura. As curvas de sobrevida foram estimadas usando-se o método do produto limite de Kaplan-Meier e foram comparadas usando-se o teste de log-rank. As variáveis com um valor de p menor ou igual a 0,20 foram incluídas na análise multivariada como potenciais confundidoras.

O efeito independente da pressão de vigília não-controlada foi testado usando-se modelo de risco proporcional de Cox (hazard). O efeito de confundimento foi avaliado pela mudança que cada variável produziu na estimativa pontual, risco relativo (hazard ratio) da variável categórica pressão arterial de vigília controlada/não-controlada. A modificação de efeito foi investigada usando-se o teste de heterogeneidade para um termo de interação incluído no modelo. As análises foram realizadas usando-se o software STATA 9.0 (StataCorp, Texas, EUA).

Resultados

Das 382 pacientes estudadas, 162 (42,4%) foram classificadas como controladas (PA de consultório > 140/90 mmHg e PA de vigília<135/85 mmHg) e 220 (58,6%) como não-controladas (PA de consultório > 140/90 mmHg e PA de vigília > 135/85 mmHg). As principais características clínicas e valores de PA das pacientes em cada grupo são mostrados na Tabela 1. O grupo controlado teve maior média de idade e maior frequência de dislipidemia do que o grupo não-controlado, enquanto o IMC e a circunferência da cintura eram maiores no grupo não-controlado. A frequência de pacientes Afro-descendentes foi um pouco maior no grupo não-controlado. Todas as outras características foram similares nos dois grupos. Os parâmetros da pressão arterial foram mais altos no grupo não-controlado do que no grupo controlado, exceto pela pressão de pulso, que foi mais alta no grupo controlado.

Oitenta e oito por cento das pacientes tomavam três ou quatro medicamentos anti-hipertensivos e 12% tomavam mais do que quatro. Todas as pacientes tomavam diuréticos. As medicações mais frequentemente utilizadas foram inibidores da ECA (89,3%), beta-bloqueadores (79,1%) e bloqueadores dos canais de cálcio (49,0%). Este último medicamento era mais frequentemente utilizado pelas pacientes controladas do que pelas não-controladas. O regime terapêutico mais comumente utilizado em cada grupo é mostrado na Tabela 1.

Um total de 42 pacientes (11,0%) foram perdidas para acompanhamento, 14,6% do grupo não-controlado e 6,2% do grupo controlado, p=0,01.

Um total de 73 novos eventos cardiovasculares foram registrados em um período médio de 3,9 anos, variando de 1 mês a 8,9 anos, com 1.474 pessoas-ano em risco. Ocorreram 25 eventos cardiovasculares fatais e 48 eventos não-fatais. A taxa total de eventos foi mais baixa no grupo controlado do que no grupo não-controlado (3,7 vs. 5,8 eventos por 100 mulheres-anos; p=0,06). A probabilidade de sobrevida livre de eventos é apresentada na Figura 1. A comparação das curvas de sobrevida entre os grupos mostrou que a sobrevida foi menor no grupo não-controlado do que no grupo controlado, embora a diferença não tenha sido estatisticamente significativa (log-rank p= 0,10). Não foram observadas diferenças de sobrevida entre grupos étnicos.

Somente idade e tabagismo atual foram considerados confundidores para a associação entre controle da PA de vigília e eventos cardiovasculares nessa população. Os riscos relativos ajustados para idade e tabagismo atual associados com um incremento de 10 mmHg de PA sistólica e de 5 mmHg de PA diastólica são mostrados na Tabela 2. Os riscos relativos associados com incremento na pressão sistólica foram maiores que os associados com incrementos na pressão diastólica.

Pacientes "não-dippers" apresentaram um risco maior de ocorrência de eventos cardiovasculares do que pacientes "dippers", RR = 1,42 (0,87 – 2,32), principalmente para as pacientes não-controladas (RR = 1,70 (0,93 – 3,10)) do que para as controladas (RR = 0,92 (0,40 – 2,15)), embora essas associações não tenham apresentado significância estatística. Não houve interação entre o padrão "dipper" e o controle da PA (p=0,34).

A análise de regressão de Cox mostrou que o controle da PA ambulatorial de vigília foi um fator de risco independente para novos eventos cardiovasculares (RR = 1,67 (Tabela 3).

Discussão

Os resultados desse estudo prospectivo com mulheres hipertensas resistentes mostraram que, após o ajuste para fatores de risco tradicionais, o controle da PA de vigília forneceu informação prognóstica adicional em relação a eventos cardiovasculares. As taxas de incidência, bem como as curvas de sobrevida, mostraram um pior perfil de risco para as pacientes não-controladas, embora essa análise não-ajustada não tenha mostrado uma diferença acentuada.

O risco relativo após ajuste para a idade e tabagismo atual foi quase 70% maior no grupo com PA de vigília mais alta. Embora as pacientes não-controladas tivessem IMC maiores e maior circunferência da cintura, essas características não se mostraram associadas ao risco cardiovascular nessa população, provavelmente por essas medidas serem muito altas em ambos os grupos. A falta de associação entre dislipidemia e risco cardiovascular pode ser devida a um viés de sobrevida na população que começou o estudo. As pacientes com dislipidemia estariam sub-representadas no grupo não-controlado, por terem morrido antes do estudo. Os agentes bloqueadores de canais de cálcio foram mais frequentemente utilizados pelas pacientes controladas (mais velhas), mas o uso desse medicamento não foi um fator de risco cardiovascular independente.

Os resultados sugerem que o padrão "dipper" pode estar associado a um menor risco cardiovascular e essa associação parece ser mais forte em pacientes que já apresentam um risco mais alto devido ao elevado nível de PA. A ocorrência de modificação de efeito é plausível e podemos não ter tido o poder para detectá-la.

Nossos resultados estão de acordo com outros estudos realizados em populações hipertensas sob tratamento para investigar o impacto prognóstico da PA ambulatorial^10-13.

Redon e cols.¹³ estudaram 86 pacientes com PAD> 100 mmHg em uso de três ou mais medicamentos anti-hipertensivos, incluindo um diurético. Após 49 meses de acompanhamento, o risco de evento cardiovascular foi significativamente mais alto em pacientes que apresentavam uma PA diastólica de vigília basal mais alta (RR = 6,2; IC95% = 1,38-28,1).

Verdecchia e cols.¹⁰ mostraram que o controle da PA de vigília (MAPA) é superior ao controle da PA de consultório para prever o desfecho cardiovascular em pacientes hipertensos sob tratamento, recebendo terapia simples, dupla ou múltipla. A taxa de eventos foi mais baixa (0,71 eventos/100 pessoas-ano) em pacientes com PA ambulatorial controlada do que em pacientes não-controladas (1,87 eventos/100 pessoas-ano), p=0,003. Quando ambos os controles no consultório e ambulatorial da PA foram forçados no mesmo modelo, apenas o controle ambulatorial da PA atingiu significância estatística.

Clement e cols.¹¹ usaram como limite normal para PA ambulatorial o ponto de corte de 135 mm Hg da PA sistólica de 24-h, e não da PA de vigília, e não usaram a PA diastólica. Eles encontraram um risco maior de ocorrência de eventos cardiovasculares para os pacientes com PA sistólica média de 24 horas de 135 mm Hg ou mais alta, com risco relativo ajustado (incluindo PA de consultório) de 1,74 (IC95%= 1,15-2,48).

Pierdomenico e cols.¹² relataram que idade, diabetes, eventos prévios e hipertensão resistente verdadeira (PA no consultório > 140 ou 90 mmHg e PA de vigília > 135 ou 85 mmHg) resultaram em preditores independentes de desfecho em pacientes caucasianos. O risco relativo do hipertenso verdadeiro em relação ao pseudo-hipertenso resistente (PA no consultório > 140 ou 90 mmHg e PA de vigília < 135 ou 85 mmHg) encontrado foi de 2,33 (IC 95%= 1,14-4,77).

Verdecchia e cols.¹⁷ estudaram indivíduos diagnosticados com hipertensão essencial e descobriram uma associação forte e estatisticamente significativa, independente entre a diminuição abrupta da PA noturna e morbidade cardiovascular em mulheres, mas não em homens. A associação encontrada por nós foi mais fraca, especialmente após o ajuste para valores de PA de 24-horas, o que sugere que para esta população, uma PA média mais alta durante as 24 horas explica parte do risco mais alto nas pacientes "não-dippers".

Hajjar e cols.¹⁸ mostraram que em adultos sem história de AVC, aqueles com hipertensão não-controlada apresentavam um maior risco de incapacidade do que aqueles com hipertensão controlada que tinham um risco de incapacidade igual ao de normotensos. Eles descobriram que, comparadas com homens, as mulheres em particular apresentam um risco aumentado de desenvolvimento de incapacidade devido à hipertensão. Os autores creditaram o aumento da predisposição à incapacidade em mulheres ao fato da hipertensão ser mais prevalente entre elas.

Acreditamos que este tenha sido o primeiro estudo a concentrar-se em mulheres hipertensas resistentes. Nossos resultados reforçam a necessidade de uma estratégia terapêutica mais agressiva direcionada ao controle da PA neste grupo em particular. Os médicos não devem minimizar o risco cardiovascular em mulheres, especialmente em uma população de alto risco, como a estudada aqui.

O papel da MAPA para subsidiar abordagens terapêuticas foi definitivamente estabelecido e o método deveria ser incluído rotineiramente na avaliação do controle da PA em pacientes hipertensos resistentes.

Algumas limitações de nosso estudo devem ser destacadas. Ocorreram mais perdas no grupo não-controlado do que no grupo controlado. Isso pode ter produzido um risco relativo subestimado; dessa forma acreditamos que as diferenças poderiam ter sido ainda maiores caso não houvessem ocorrido perdas.

Conclusões

Este estudo sugere uma associação entre a PA de vigília (MAPA) elevada e risco cardiovascular em mulheres hipertensas resistentes. Sendo assim, para atingir o objetivo de diminuir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares nesta população, as decisões devem ser baseadas no controle da PA ambulatorial e não no controle da PA de consultório.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo foi parcialmente financiado por FINEP/Petrobrás/Cnpq.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de tese de doutorado de Monica Maria Ferreira Magnanini pela Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca - FIOCRUZ.

Artigo recebido em 06/06/2008; revisado recebido em 13/08/2008, aceito em 05/09/2008.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Jul 2009
• Data do Fascículo
  Jun 2009

Histórico

• Recebido
  06 Jun 2008
• Revisado
  13 Ago 2008
• Aceito
  05 Set 2008