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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782XOn-line version ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.93 no.1 São Paulo July 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2009000700003 

ARTIGO ORIGINAL
CARDIOPATIA E GRAVIDEZ

 

Evolução e prognóstico materno-fetal da cirurgia cardíaca durante a gravidez

 

 

Walkiria Samuel ÁvilaI; Ana Maria Milani GouveiaI; Pablo PomerantzeffI; Maria Rita Lemos BortolottoII; Max GrinbergI; Noedir StolfI; Marcelo ZugaibII

IInstituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
IIDepartamento de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTO: A cirurgia cardíaca favorece o prognóstico materno em casos refratários à terapêutica clínica, contudo associa-se a riscos ao concepto quando realizada durante a gravidez.
OBJETIVO: Analisar a evolução e o prognóstico materno-fetal de gestantes submetidas à cirurgia cardíaca no ciclo gravídico-puerperal.
MÉTODOS: Estudou-se a evolução de 41 gestações de mulheres que tiveram indicação de cirurgia cardíaca no ciclo gravídico puerperal. A cardiotocografia fetal foi mantida durante o procedimento nas pacientes com idade gestacional acima de 20 semanas.
RESULTADOS: A média da idade materna foi de 27,8 ± 7,6 anos, houve predomínio da valvopatia reumática (87,8%), e 15 dessas (41,6%) foram submetidas à reoperação, devido à disfunção de prótese valvar. A média do tempo de circulação extracorpórea foi de 87,4 ± 43,6 min, e a hipotermia foi utilizada em 27 casos (67,5%). Treze mães (31,7%) não apresentaram intercorrências e tiveram seus recém-nascidos vivos e saudáveis. A evolução pós-operatória das demais 28 gestações (68,3%) mostrou: 17 complicações maternas (41,5%); três óbitos (7,3%); 12 perdas fetais (29,2%) e quatro casos de malformação neurológica (10%), dois dos quais evoluíram para óbito tardio. Houve uma perda de seguimento após a cirurgia. Nove pacientes (21,9%) foram operadas em caráter de emergência, situação que influenciou (p < 0.001) o prognóstico materno.
CONCLUSÃO: A cirurgia cardíaca durante a gravidez permitiu sobrevida materna em 92,7% e nascimento de crianças saudáveis em 56,0% das pacientes que apresentaram complicações cardíacas refratárias à terapêutica clínica. O pior prognóstico materno teve correlação com a cirurgia em caráter de emergência.

Palavras-chave: Cirurgia torácica, gravidez, evolução clínica, prognóstico, relações materno-fetal.


 

 

Introdução

Estima-se que a doença cardíaca ocorra entre 0,5 e 1,0% das gestações, contribuindo para elevar a taxa de morbimortalidade materno-fetal1. No Brasil, entre os demais tipos de cardiopatia, a reumática continua a ser prevalente nas mulheres durante a gravidez e associa-se a altas taxas de complicações2-4.

A deterioração funcional consequente à sobrecarga circulatória fisiológica no período gestacional5,6 em pacientes com reserva funcional reduzida é, muitas vezes, refratária à terapêutica clínica.

A cirurgia cardíaca tem proporcionado prognóstico materno benéfico7,8 nesses casos; contudo o procedimento associa-se a riscos obstétricos e fetais elevados, com destaque para o impacto da circulação extracorpórea (CEC) e dos agentes anestésicos. Desse modo, o tratamento cirúrgico de cardiopatia durante o ciclo gravídico-puerperal é realizado em situações restritas.

Apresentamos nossa experiência com a cirurgia cardíaca, realizada depois de ter sido considerada o único método terapêutico passível de reverter o mau prognóstico em dada circunstância clínica específica.

 

Métodos

No período de 1986 a 2007, 41 pacientes acompanhadas pelo Setor de Cardiopatia e Gravidez da Equipe de Cardiopatias Valvares do Instituto do Coração (InCor) foram operadas durante o ciclo gravídico-puerperal.

Quando do procedimento cirúrgico, a cardiotocografia registrou, de modo contínuo, a dinâmica uterina e os batimentos fetais nas pacientes com idade gestacional acima de 20 semanas. As técnicas cirúrgica e anestésica obedeceram às diretrizes estabelecidas para a cirurgia cardíaca. Cuidados adicionais em relação à cirurgia convencional foram considerados no que diz respeito à posição da paciente, à heparinização, ao conteúdo do priming da CEC, ao grau de hipotermia e à proteção miocárdica9.

Foram estudadas as seguintes variáveis maternas: (a) pré-operatórias, as que incluíram idade, cardiopatia, idade gestacional na ocasião da cirurgia e causa da indicação cirúrgica; (b) intra-operatórias, quando foram considerados o tipo de procedimento, a duração (minutos) e a temperatura da CEC; e (c) pós-operatórias; que corresponderam a complicações cardíacas, hemorragia, infecção e óbito.

Analisaram ainda: ocorrência de perdas fetais, que incluiu aborto espontâneo (até 20 semanas de gestação), natimorto e neomorto (até 28 dias após o nascimento) e prematuridade (nascimento até 37 semanas de gestação); peso ao nascer; incidência de malformação congênita e óbito tardio, considerado após o primeiro ano de vida.

A prevenção do trabalho de parto prematuro com a progesterona natural (óvulos de 50 mg a cada 12h nos períodos intra- e pós-operatório) teve preferência ao uso da indometacina, pelo risco que esse fármaco oferece ao fechamento do canal arterial intra-útero.

O estudo estatístico descritivo dos resultados maternos e dos recém-nascidos foi obtido utilizando média e desvio-padrão após a aplicação do teste de normalidade de Shapiro-Wilk. A análise dos efeitos independentes das características maternas sobre a chance de complicações utilizou o método de Wolf para a obtenção do intervalo de confiança.

 

Resultados

A idade materna variou entre 15 e 44 anos (média de 27,8 ± 7,6 anos), e, entre as lesões cardíacas de base, houve predomínio da valvopatia reumática, que correspondeu a 36 casos (90,0%). Desses, 17 (42,5%) apresentavam disfunção de prótese valvar (15 biológicas e duas mecânicas) (Tabela 1).

 

 

Entre as situações clínicas que indicaram a cirurgia, a insuficiência cardíaca e a congestão pulmonar foram principais causas, correspondendo a 25 casos (62,5%): cinco de choque cardiogênico (12,5%), três dissecções de aorta (7,3%), que ocorreram em coarctação de aorta, síndrome de Marfan e coração estruturalmente normal (Tabela 2).

 

 

Trinta e sete das 41 cirurgias realizadas aconteceram com idade gestacional de 4 a 34 semanas (média de 21,3 ± 9,3), e quatro ocorreram no puerpério (média de 10,2 ± 8 dias após o parto). A reoperação foi indicada em 15 casos (37,5%) devido à disfunção de prótese valvar, seguida de 14 casos de implante de prótese valvar (34,1%), sete comissurotomias da mitral (17,07%), três correções de aneurisma de aorta (7,31%), um caso de revascularização miocárdica (2,43%) e um procedimento de Blalock-Taussig (2,43%), a única intervenção da série realizada sem CEC. Nove pacientes (21,9%) foram operadas em caráter de emergência.

O tempo de CEC variou entre 16 e 203 min (média de 87,4 ± 43,6). A hipotermia durante a CEC foi utilizada em 27 casos e variou entre 13,0 e 32,2°C (30,1°C ± 4,3), consideradas leve (11 casos), moderada (11 casos) e profunda (cinco casos). Durante a CEC, houve registro de bradicardia fetal com média de 60 batimentos por minuto (b/min), que reverteu espontaneamente à frequência cardíaca normal, média de 140 b/min após a CEC (Figura 1).

 

 

Treze gestações (31,7%) transcorreram e evoluíram sem complicação materno-fetal (figura 2). A evolução das demais 28 (68,3%) mostrou: 17 complicações maternas (41,4%) e três óbitos no pós-operatório (7,31%) (Tabela 3); 12 perdas fetais (29,2%) e quatro casos de malformação neurológica (10%), dois dos quais evoluíram para óbito tardio. Houve uma perda de seguimento obstétrico após a alta hospitalar no pós-operatório da cirurgia cardíaca.

 

 

O peso de 27 recém-nascidos vivos (63,4%) foi, em média, 2.118,1 ± 875,1 g; houve 14 partos prematuros (35%), entre os quais ocorreram oito óbitos e quatro complicações neurológicas (10%) - anoxia cerebral associada a quadriparesia, atrofia cortical, hidrocefalia e retardo mental. Essas quatro malformações foram verificadas em dois casos de implante de prótese valvar biológica (um em posição aórtica e outro em mitro-aórtica) e em dois casos de reoperação para substituição de prótese valvar biológica em posições aórtica e mitral, respectivamente.

O caráter emergencial da indicação cirúrgica foi a única variável que teve significância na correlação entre as características maternas e as complicações pós-operatórias (tabela 4).

 

Discussão

A experiência mundial em cirurgia cardíaca durante a gravidez apresenta resultados controversos10-13. Predominam o caráter retrospectivo e a heterogeneidade dos procedimentos associados às dificuldades de padronização das técnicas cirúrgicas, fatos que dificultam a análise judiciosa das variáveis de prognóstico e seus reflexos na conduta durante a gestação.

O presente estudo incluiu 41 pacientes acompanhadas pela mesma equipe multidisciplinar durante a gravidez e permitiu o cumprimento de uma padronização de condutas clínica, cirúrgica e obstétrica.

O predomínio da valvopatia mitral, 27 casos (65,8%), especialmente das lesões estenóticas (24,3% em valva natural e 26,8% em prótese biológica), é uma das consequências da doença reumática que, ainda não erradicada em nosso país, acomete, preferencialmente, a valva mitral no sexo feminino e apresenta manifestação clínica na idade reprodutiva.

O aumento progressivo do débito cardíaco no início do segundo trimestre da gestação propicia a progressão da classe funcional (CF) de I/II para III/IV, da classificação da New York Heart Association (NYHA), o que é habitual em pacientes portadoras de valvopatias e que exige constante reavaliação clínica e tratamento das eventuais complicações, incluindo a intervenção cirúrgica nos casos refratários.

Arnoni e cols.14 mostraram que a maior causa de indicação cirúrgica na gravidez em 49 casos de valvopatia (84,4%) foi a progressiva deterioração hemodinâmica, o edema agudo dos pulmões e a persistência da CF III/IV, a despeito do tratamento clínico.

Outro aspecto de importância é a idade gestacional em que é realizada a cirurgia cardíaca. Quanto mais precoce é o aparecimento de complicações em pacientes com lesões graves, maior é a tendência para se indicar a cirurgia, mesmo nos casos em que a boa resposta ao tratamento clínico é imediata, porque o potencial de deterioração hemodinâmica com o progredir da gravidez e durante o parto e o puerpério é muito alto, favorecendo a recorrência de complicação e o óbito materno. Essa linha de pensamento justifica a média da idade gestacional de 20 semanas, encontrada em nosso estudo.

A necessidade de reoperação em 17 casos de valvopatia (41,4%) que cursaram com insuficiência cardíaca e choque cardiogênico alerta para a má evolução clínica da disfunção de prótese valvar na gravidez, seja por calcificação na biológica seja por trombose na mecânica.

Esses dados estão de acordo com Salazar e cols.15, os quais mostraram que, entre 15 casos de cirurgia cardíaca no período gravídico, 13 (86,6%) eram portadoras de valvopatia reumática, porém oito (61,5%) apresentavam disfunção de prótese valvar. Deve-se, portanto, considerar que a disfunção de prótese valvar representa risco materno no transcurso da gestação e alto potencial da necessidade de reoperação devido à deterioração hemodinâmica, às vezes irreversível.

No que diz respeito à dissecção de aorta, situação que exigiu cirurgia de emergência em três casos, este é evento menos frequente e de alto risco no período gestacional16. As dificuldades do diagnóstico, a valorização dos sintomas (que se confundem com os da gravidez normal) e a limitação da investigação invasiva (devido ao potencial risco ao concepto) resultam na demora do tratamento e aumentam a taxa de morte pela doença.

A ocorrência da dissecção de aorta em uma mulher com síndrome de Marfan e outra com coarctação de aorta, em nosso estudo, é uma situação já documentada e reconhecida como relacionada à gravidez13. Entretanto surpreende a sua incidência em gestante saudável, como descrito no terceiro caso de nossa série, suscitando a hipótese da forte correlação entre gravidez e dissecção da aorta, decorrente das modificações estruturais vasculares da gestação17.

A indicação de cirurgia na dissecção considerou as chances de sobrevida da mãe e do feto, o tipo de dissecção, o quadro clínico materno e a idade gestacional. Nos dois casos em que a dissecção ocorreu com feto viável (32 e 33 semanas de gestação), a cesariana que precedeu à cirurgia de correção do aneurisma visou à preservação da vida fetal e evitou o risco do trabalho de parto espontâneo no pós-operatório18.

Admite-se que o risco de morte materna pela cirurgia cardíaca não é modificado pela gravidez. Contudo verifica-se que a taxa de 7,5% de óbito materno verificada em nosso estudo, a de 8,6% registrada por Arnoni e cols.14 e a de 13,3% descrita por Salazar e cols.15 são relativamente elevadas quando comparadas àquela do tratamento cirúrgico em valvopatia para essa faixa etária.

Esses percentuais deveram-se, segundo os autores, ao caráter emergencial da indicação cirúrgica que, no presente estudo, foi a única variável a se correlacionar com a complicação e o óbito materno no pós-operatório.

No que diz respeito aos resultados da gravidez, os percentuais de 25% de perdas fetais e 35% de prematuridade registrados em nosso estudo, acima da população de gestantes cardiopatas, estimados em 12% e 15%, respectivamente, são prováveis consequências das variações de fluxo sanguíneo e de saturação arterial de oxigênio decorrentes da anestesia e da CEC.

A hiperventilação durante a anestesia resulta em redução do fluxo uterino em 25% e queda do retorno venoso e do débito cardíaco maternos pelos efeitos mecânicos da pressão positiva19. A hiperventilação materna e a alcalose respiratória também diminuem a tensão arterial de oxigênio fetal e favorecem o desvio da curva de dissociação da hemoglobina materna20.

Admite-se que a CEC proporcione a formação de microêmbolos placentários, por empilhamento de hemácias e de microbolhas que, em conjunto com as variações de pressão arterial e a hipotermia materna, agravam a hipoxia na circulação útero-placentária e desencadeiam a dinâmica uterina e o trabalho de parto21.

Os mesmos efeitos explicam a bradicardia fetal que pode ser atribuída a modificações de fluxo placentário, o qual, durante a CEC, passa de pulsátil para não pulsátil e laminar, além da hemodiluição e da hipotermia22,23.

Os admitidos riscos teratogênicos consequentes à anestesia e à CEC na fase de embriogênese não foram verificados nos três casos de cirurgia eletiva acontecida no primeiro trimestre da gravidez. Contudo houve quatro casos de malformação neurológica (11,4%) ocorridos em fetos de pacientes operadas após 20 semanas de gestação, provavelmente em decorrência da hipoxia intra-útero.

A redução do fluxo sanguíneo nas artérias umbilicais causam hipoxemia e vasoconstrição na circulação fetal, o que, quando persistente e prolongada, esgota o mecanismo compensatório de vasodilatação e o aumento de fluxo sanguíneo diastólico na artéria cerebral média, resultando em isquemia cerebral24,25.

Daí se justifica o emprego da dopplerfluxometria para a monitorização do fluxo das artérias uterinas e das artérias umbilicais como guia para o técnico da perfusão controlar o padrão hemodinâmico durante a CEC26,27.

Conclui-se que a cirurgia cardíaca realizada no ciclo gravídico-puerperal permitiu a sobrevida materna em 92,7% e o nascimento de crianças saudáveis em 56,0% das gestantes que apresentaram complicações cardíacas refratárias a outras terapêuticas. O caráter de emergência na indicação da cirurgia teve correlação significativa com o pior prognóstico materno no pós-operatório.

 

Agradecimentos

À Dra. Maeve de Barros Correia pela revisão ortográfica.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

 

Referências

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Correspondência:
Walkiria Samuel Ávila
Rua Martiniano de Carvalho 864 cj 1107/1108 - Bela Vista
01321-000- São Paulo, SP, Brasil

E-mail: walkiria@incor.usp.br, wsavila@cardiol.br

Artigo recebido em 01/07/2008; revisado recebido 23/09/08; aceito 23/09/08.

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