Fibrilación atrial en el postoperatorio de cirugía cardiaca

Ferro, Carlos Romério Costa; Oliveira, Dinaldo Cavalcanti de; Nunes, Fabiana Piech; Piegas, Leopoldo Soares

doi:10.1590/S0066-782X2009000700011

Resúmenes

A fibrilação atrial (FA) é uma arritmia frequente no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Nesse contexto, está associada à presença de comorbidades, a um maior tempo de hospitalização e a maior custo relacionado à cirurgia. Os mecanismos envolvidos na gênese da FA no pós-operatório de cirurgia cardíaca (FAPO) são diferentes daqueles causadores da FA paroxística. O conhecimento desses mecanismos permite a aplicabilidade de medidas que são eficazes em reduzir a incidência dessa arritmia. O tratamento, segundo recomendações da literatura, é eficaz e seguro, pois as taxas de reversão a ritmo sinusal são elevadas e as complicações reduzidas, e não está associado com a ocorrência elevada de efeitos colaterais.

Fibrilação atrial; cirurgia torácica; cuidados pós-operatórios; arritmia

Atrial fibrillation (AF) is an arrhythmia frequently seen in the postoperative period of cardiac surgery. In this context, it is associated with the presence of comorbidities, longer length of hospital stay, and higher costs related to surgery. The mechanisms involved in the genesis of AF in the postoperative period of cardiac surgery (AFPO) are different from those causing paroxysmal AF. Knowledge of these mechanisms permits the use of efficient measures to reduce the incidence of this arrhythmia. According to recommendations of the literature, treatment is efficient and safe, because the rates of reversion to sinus rhythm are high and complications are reduced, and it is not associated with a high frequency of side effects.

Atrial fibrillation; thoracic surgery; postoperative care; arrhythmia

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Hospital do Coração - Associação do Sanatório Sírio, São Paulo, SP - Brasil

Correspondencia

Palabras clave: Fibrilación atrial; cirugía torácica; cuidados postoperatorios; arritmia.

Introducción

La fibrilación atrial (FA) es una arritmia frecuente en el postoperatorio de cirugía cardiaca. En ese contexto, está asociada a la presencia de comorbidades, a un mayor tiempo de hospitalización y a un mayor coste relacionado a la cirugía^1-4.

Epidemiología

Esa arritmia ocurre con mayor frecuencia en los primeros cinco días de postoperatorio, con pico entre 24 y 72 horas, sin frecuencia tras la primera semana^5,6. En la mayoría de los casos, se convierte espontáneamente en ritmo sinusal, no necesitando de intervención farmacológica⁶. Pacientes sometidos a cirugía de revascularización de miocardio (CRM) poseen una menor incidencia de FA en el postoperatorio (del 30% al 40%), cuando comparados a aquellos sometidos a cirugía valvular (60%)⁷. La utilización de circulación extracorpórea (CEC) también está asociada a una mayor incidencia de FA, aunque algunos autores revelan no existir diferencia en la incidencia con relación al uso, o no, de la CEC^8-10.

Mecanismos

Los mecanismos implicados en la génesis de la FA postoperatoria (FAPO) son multifactoriales, no muy bien definidos aún y distintos de aquellos encontrados en la FA paroxística. El miocardio atrial desempeña un importante papel en la fisiopatogenia de la FAPO, una vez que es bastante manipulable a causa de las atriotomías empleadas para las canulaciones de la CEC y para el reparo de las valvulopatías. Se sabe que, aun tras la cardioplejía, los atrios todavía presentan actividad eléctrica residual, lo que resulta en grados variados de isquemia, no obstante de las medidas de protección miocárdica^11-13. Dichas incisiones asociadas a la isquemia atrial consecuente del procedimiento quirúrgico y a la cardiopatía subyacente resultan en anormalidades en la conducción atrial, en la refractariedad y en el origen de factores deflagradores, como los latidos ectópicos atriales^14-16.

La inflamación también juega un importante rol en la fisiopatogenia de la FAPO. Está evidenciado que la manipulación quirúrgica en el miocardio, la CEC y hasta aun una pericardiotomía aislada pueden desencadenar grados diferentes de respuesta inflamatoria, clínicamente manifestada por leucocitosis, fiebre o arritmias¹⁷. Eso es bioquímicamente marcado por la elevación de mediadores inflamatorios como la interleuquina-6, factor de necrosis tumoral-α, activación del complemento y de la proteína C reactiva^18,19. Las concentraciones de éstos empiezan a se elevar cerca de 6 horas tras la cirugía, alcanzando pico en el segundo día tras la operación²⁰. El proceso inflamatorio conllevará una conducción anisotrópica anormal, que resultará en reducción de la velocidad de conducción y propagación heterogénea del impulso, lo que facilitará la reentrada y la génesis de la FA⁶.

Más recientemente, se ha discutido que la predisposición a desarrollar FA puede estar relacionada a la propiedad eléctrica pasiva del miocardio atrial, que es la propiedad de conducción célula-a-célula^21,22. En los corazones de humanos, la conducción célula-a-célula de los miocitos está formada por tres diferentes tipos de conexinas (conexinas 40, 43 y 45). Ellas participan en la propagación del estímulo eléctrico durante el ritmo cardiaco normal. Sin embargo, en condiciones en que sus propiedades biofísicas se alteran, como tras cirugía cardiaca, ocurren modificaciones en su expresión, resultando en diferencias en la velocidad de conducción entre regiones adyacentes, predisponiendo la presencia de FA²³.

Alteraciones del sistema nervioso autonómico también son responsables de la presencia de la FA en el postoperatorio, específicamente tras cirugía cardiaca, y sus efectos en los atrios son complejos²⁴. Se describe que cambios en la relación entre la respuesta simpática y parasimpática se pueden observar inmediatamente tras una cirugía cardiaca con CEC, pudiendo indicar una susceptibilidad a la presencia de arritmias²⁵

Implicaciones clínicas

La presencia de FA tras cirugía cardiaca está relacionada a los siguientes factores: prolongamiento del tiempo de internación hospitalaria, mayor tasa de readmisión en las unidades de cuidados intensivos, un tiempo prolongado de ventilación mecánica, necesidad de fármacos inotrópicos o soporte circulatorio mecánico, y hasta reintubación^26-28.

Su presencia está significativamente asociada a complicaciones postoperatorias como hipoxia, hipovolemia, sepsis y disturbios electrolíticos^29,30. También está relacionada a los siguientes factores: mayor incidencia de complicaciones gastrointestinales, insuficiencia renal, accidente vascular encefálico (AVE), insuficiencia cardiaca (IC), necesidad de uso de fármacos antiarrítmicos tras alta hospitalaria y aumento en la mortalidad en un período que varía de 30 días a 6 meses tras la cirugía^16,26,28,31.

Predictores

La presencia de FA tras una cirugía cardiaca está relacionada a la presencia de variables pre, intra y postoperatorias.

Preoperatorio

La edad avanzada ha sido considerada como un predictor independiente de FA en el postoperatorio de cirugía cardíaca³². Se describe que esa arritmia acomete a más del 18% de los individuos con edad superior a los 60 años y alrededor del 50% de aquellos con edad superior a los 80 años tras una CRM^32,33. Esa asociación se debe al hecho de esos individuos presentar más comorbidades relacionadas a la edad, además de poseer alteraciones estructurales en el miocardio atrial, como distensión y fibrosis, secundarias a las alteraciones propias del envejecimiento³⁴.

La hipertensión arterial (HAS) también es considerada como un importante predictor, una vez que está asociada a alteraciones estructurales cardiacas como fibrosis y dilatación, así como a otras comorbidades relacionadas a FA (por ejemplo, la edad avanzada)³⁴.

El sexo masculino está más relacionado a la presencia de FAPO. Eso se puede explicar tanto por las diferencias relacionadas al sexo en los canales iónicos como a los efectos hormonales en el tono autonómico.

Otro importante predictor es la historia previa de FA y la insuficiencia cardiaca.

Intraoperatorio

Los factores relacionados al procedimiento quirúrgico, como el tiempo de pinzamiento aórtico y la utilización de CEC, están también relacionados a la presencia de FAPO. Los mecanismos sugeridos consisten en la isquemia atrial y en el desencadenamiento de un proceso inflamatorio³³.

Postoperatorio

Las condiciones asociadas a la FAPO están relacionadas a la presencia de complicaciones como infecciones, ventilación mecánica prolongada, inestabilidad hemodinámica y uso de aminas vasoactivas.

Otras variables implicadas son edad avanzada, paroxismos de FA antecediendo a la cirugía, infarto de miocardio previo, disfunción ventricular izquierda, HAS, diabetes mellitus (DM), isquemia postoperatoria, descontinuación de los fármacos betaadrenérgicos antecediendo a la cirugía, duración del pinzamiento aórtico, uso de aminas vasoactivas y bajo gasto cardiaco en el postoperatório^35,36.

Prevención de FA postoperatoria

No obstante el conocimiento de los factores de riesgo para FA postoperatoria, no se puede identificar ningún factor de riesgo en un número substancial de pacientes. Eso justifica la importancia en establecer medidas profilácticas a fin de reducir la incidencia de esa arritmia y consecuentemente sus implicaciones clínicas al paciente sometido a cirugía cardiaca. Se abordarán a continuación las recomendaciones para prevención y manejo de FA en el postoperatorio de cirugía cardiaca^37,38.

Empleo de agentes betabloqueantes

La administración de agentes betabloqueantes es la medida más eficaz en la profilaxis de FA, reduciendo significativamente su incidencia en el postoperatorio de cirugía cardiaca^39-43. El empleo de betabloqueantes también está relacionado a la disminución de la morbilidad y mortalidad. En su serie, Ferguson et al.⁴⁴ encontraron una disminución en la mortalidad de un 3,4% para un 2,8% en los pacientes que recibieron betabloqueantes en el perioperatorio.

Los betabloqueantes se deben emplear en todos los pacientes sometidos a la cirugía cardiaca como tratamiento de primera elección, a no ser que existan contraindicaciones. Esos agentes se deben administrar por la mañana de la cirugía y reiniciar el tratamiento al primer día de postoperatorio. Si no se empleaba el betabloqueante en el paciente, el tratamiento se debería iniciar en el preoperatorio o tras la cirugía, respectando las contraindicaciones^37,38.

Sotalol

Algunos estudios han evidenciado la superioridad del sotalol en comparación a los agentes betabloqueantes en la reducción de la FA postoperatoria^45-49. Cristal et al.⁴¹ evidenciaron una diferencia significativa en la incidencia de FA del 12%, con el empleo de sotalol, comparado al 22% con betabloqueantes. De esa manera, el empleo del sotalol puede ser una alternativa a los betabloqueantes en la prevención de la FAPO^37,38.

Amiodarona

El empleo de amiodarona también está relacionado a la reducción en la incidencia de la FA tras cirugía cardiaca^50-52. Así, se relata una reducción de un 22,5% al 37% a favor de la amiodarona, cuando comparada al placebo, en la prevención a la FA⁴¹. A pesar de evidenciar asimismo la reducción en la incidencia de FAPO, Butler et al.⁵³ relataron la presencia de bradiarritmias y pausas como complicación de esa terapia y limitación para su uso de rutina.

De esa forma, el uso profiláctico de amiodarona es recomendado para los casos en que no es posible el empleo de betabloqueantes. En los pacientes con alto riesgo de desarrollar FA, la asociación entre betabloqueantes y amiodarona se la puede aceptar con una baja incidencia de complicación. En esos pacientes, se debe dispensar cuidado en caso de bradiarritmias, y poner a disposición un marcapaso temporal en el caso de una eventual necesidad^37,38.

Estimulación atrial

La estimulación atrial artificial reduce la incidencia de FAPO por su efecto en la supresión de eventos deflagradores como las extrasístoles atriales o disminución de la refractariedad atrial^54,55.

Greenberg et al.⁵⁴ demostraron que en pacientes sometidos a la estimulación del atrio izquierdo o a la biatrial hubo reducción de la incidencia de FAPO y del tiempo de hospitalización.

En reciente metaanálisis, Burgess et al.⁵⁶ evidenciaron que pacientes sometidos a estimulación biatrial presentaron un 17,7% de FAPO, mientras que los controles presentaron un 35,3%.

Las directrices para prevención de FA en el postoperatorio sugieren la estimulación biatrial como recomendación grado A - nivel de evidencia B³⁸.

Se recomienda que la estimulación se realice con una frecuencia entre 80 y 90 lpm, por un período de 3 a 5 días, pudiéndose aumentar caso la frecuencia cardiaca basal de los pacientes se eleve para valores superiores a 80 lpm^37,38.

Magnesio

Niveles plasmáticos reducidos de magnesio están relacionados a la presencia de FA en el postoperatorio, por su predisposición a alteraciones en el potencial de acción y en la repolarización de la membrana celular del miocito. Dicho efecto es debido al hecho del magnesio ser un cofactor de la enzima sodio-potasio ATPasa, que regula el gradiente transmembrana de los iones sodio y potasio. En su metaanálisis, Miller et al.⁵⁷ revelaron una reducción en la incidencia de FAPO del 28% para el 18%.

El uso profiláctico de magnesio es una estrategia efectiva para minimizar la incidencia de FAPO, lo que se debe considerar en todos los pacientes sometidos a cirugía cardiaca.

Manejo de FA postoperatoria

En la presencia de inestabilidad hemodinámica, la cardioversión eléctrica (CVE) es obligatoria. En los casos en que la respuesta ventricular es elevada y no se logró el control adecuado con antiarrítmicos, la CVE se puede realizar, siguiendo las mismas recomendaciones válidas para los casos no quirúrgicos⁵⁸.

Todavía no está completamente comprendido el papel del potasio en el tratamiento de la FAPO. De hecho, se recomienda mantener niveles séricos de potasio en el postoperatorio entre 4,5 y 5,5 mmol/l³⁸.

Salvo en casos de contraindicaciones, los betabloqueantes (BB) son los fármacos de elección para el control de la frecuencia cardiaca, principalmente cuando se preserva la función ventricular. Los bloqueantes de los canales de calcio (BCC) son alternativas eficaces para dicha finalidad, aunque relacionada con hipotensión. La digoxina es menos efectiva que los BB o BCC, principalmente cuando coexiste un estado adrenérgico agudo.

Diversos agentes pueden emplearse para convertir la FA post quirúrgica en ritmo sinusal, como amiodarona, procainamida, ibutilide y sotalol. Se ha preferido la amiodarona endovenosa por su buena eficacia y por el hecho de estar relacionada, relativamente, a pocas complicaciones. Se recomienda una dosis de ataque de 5 mg/kg en 30 minutos y mantenimiento de 15 a 40 mg/h^38,58.

Se conoce el riesgo de AVE en los pacientes sometidos a cirugía cardiaca, sobretodo en los casos de CRM. En ese contexto, se recomienda anticoagulación con heparina o anticoagulante oral cuando la FA persistir por más de 48 horas. La elección entre heparina y anticoagulante oral debe ser individualizada para cada paciente y para la clase de cirugía realizada⁵⁸. En la ausencia de contraindicaciones, la warfarina es preferible para los pacientes de alto riesgo (edad > 65 años, insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus, HAS, accidente isquémico transitorio o AVE), manteniendo valores de la relación normalizada internacional (INR) entre 2 y 3. En esos pacientes, aunque ocurra reversión para ritmo sinusal, la warfarina debe seguir por 4 semanas. Ácido acetilsalicílico en dosis de 325 mg es una alternativa para los pacientes de bajo riesgo.

Un algoritmo práctico para profilaxis y manejo de la FAPO de cirugía cardiaca está detallado en la Figura 1.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.

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Fibrilación atrial en el postoperatorio de cirugía cardiaca

Carlos Romério Costa Ferro; Dinaldo Cavalcanti de Oliveira; Fabiana Piech Nunes; Leopoldo Soares Piegas

Fechas de Publicación

Publicación en esta colección
13 Oct 2009
Fecha del número
Jul 2009

Histórico

Recibido
11 Jun 2007
Revisado
06 Nov 2007
Acepto
18 Dic 2007

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

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