Predictores de mortalidad hospitalaria en pacientes con embolia pulmonar estables hemodinámicamente

Volschan, André; Albuquerque, Denilson; Tura, Bernardo Rangel; Knibel, Marcos; Esteves, José Péricles; Bodanese, Luiz Carlos; Silveira, Francisco; Pantoja, João; Souza, Paulo Cesar Pereira da Silva e; Mansur, João; Mesquita, Evandro Tinoco

doi:10.1590/S0066-782X2009000800011

Resúmenes

FUNDAMENTO: La embolia pulmonar presenta alta mortalidad en pacientes con hipotensisn arterial o shock circulatorio. Sin embargo, en pacientes hemodinamicamente estables, la asociacisn de algunas variables clmnicas con la mortalidad todavma no esta claramente establecida. OBJETIVO: Derivar un modelo de estratificacisn del riesgo de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con embolia pulmonar hemodinamicamente estables. MITODOS: Estudio de cohorte multicintrico prospectivo de 582 pacientes consecutivos que ingresaron en unidades de emergencia o de terapia intensiva, con sospecha clmnica de embolia pulmonar, y que tuvieron el diagnsstico confirmado por medio de uno o mas de los examenes: arteriografma pulmonar, angiotomografma computadorizada helicoidal, angiorresonancia magnitica, ecocardiografma doppler, centellografma pulmonar o duplex scan venoso. Los datos sobre caractermsticas demograficas, comorbilidades y manifestaciones clmnicas se recolectaron e se incluyeron en un analisis de regresisn logmstica para componer el modelo de prediccisn. RESULTADOS: La mortalidad global fue del 14,1%. Se identificaron como variables independientes de riesgo de sbito: edad > 65 aqos; reposo en la cama > 72h; cor pulmonale crsnico; taquicardia sinusal y taquipnea. Tras la estratificacisn por franjas de riesgo, se observaron mortalidades del 5,4%, el 17,8% y el 31,3%, respectivamente en los subgrupos de bajo, moderado y alto riesgos. El modelo revels sensibilidad del 65,5% y especificidad del 80%, con un area bajo la curva de 0,77. CONCLUSISN: En pacientes hemodinamicamente estables con embolia pulmonar, la edad > 65 aqos, el reposo en la cama > 72h, el cor pulmonale crsnico, la taquicardia sinusal y la taquipnea fueron predictores independientes de la mortalidad intrahospitalaria. Sin embargo, el modelo de prediccisn necesita validarse en otras poblaciones para su incorporacisn a la practica clmnica. (Arq Bras Cardiol 2009; 93(2) : 132-137)

Mortalidad hospitalaria; embolia pulmonar; enfermedad cardiopulmonar; taquicardia sinusal

FUNDAMENTO: A embolia pulmonar apresenta alta mortalidade em pacientes com hipotensão arterial ou choque circulatório. Entretanto, em pacientes hemodinamicamente estáveis, a associação de algumas variáveis clínicas com a mortalidade ainda não está claramente estabelecida. OBJETIVOS: Derivar um modelo de estratificação do risco de mortalidade intra-hospitalar em pacientes com embolia pulmonar hemodinamicamente estáveis. MÉTODOS: Estudo de coorte multicêntrico prospectivo de 582 pacientes consecutivos que foram admitidos em unidades de emergência ou de terapia intensiva, com suspeita clínica de embolia pulmonar, e que tiveram o diagnóstico confirmado por meio de um ou mais dos seguintes exames: arteriografia pulmonar, angiotomografia computadorizada helicoidal, angioressonância magnética, ecodopplercardiograma, cintilografia pulmonar ou duplex-scan venoso. Os dados sobre características demográficas, comorbidades e manifestações clínicas foram coletados e incluídos em uma análise de regressão logística para compor o modelo de predição. RESULTADOS: A mortalidade global foi de 14,1%. Foram identificadas como variáveis independentes de risco de óbito: idade > 65 anos; repouso no leito > 72h; cor pulmonale crônico; taquicardia sinusal e taquipnéia. Após a estratificação por faixas de risco, observaram-se mortalidades de 5,4%, 17,8% e 31,3%, respectivamente nos subgrupos de baixo, moderado e alto riscos. O modelo mostrou sensibilidade de 65,5% e especificidade de 80%, com uma área sob a curva de 0,77. CONCLUSÃO: Em pacientes hemodinamicamente estáveis com embolia pulmonar, a idade > 65 anos, o repouso no leito > 72h, o cor pulmonale crônico, a taquicardia sinusal e a taquipnéia foram preditores independentes da mortalidade intra-hospitalar. Entretanto o modelo de predição necessita ser validado em outras populações para sua incorporação à prática clínica.

Mortalidade hospitalar; embolia pulmonar; doença cardiopulmonar; taquicardia sinusal

BACKGROUND: Pulmonary embolism is associated with high mortality in patients with hypotension or circulatory shock. However, the association between some clinical variables and mortality is still unclear in hemodynamically stable patients. OBJECTIVES: To derive an in-hospital mortality risk stratification model in hemodynamically stable patients with pulmonary embolism. METHODS: This is a prospective multicenter cohort study of 582 consecutive patients admitted in emergency units or intensive care units with clinically suspected pulmonary embolism and whose diagnosis was confirmed by one or more of the following tests: pulmonary arteriography, spiral CT angiography, magnetic resonance angiography, Doppler echocardiography, pulmonary scintigraphy, or venous duplex scan. Data on demographics, comorbidities and clinical manifestations were collected and included in a logistic regression analysis so as to build the prediction model. RESULTS: Overall mortality was 14.1%. The following parameters were identified as independent death risk variables: age > 65 years, bed rest > 72h, chronic cor pulmonale, sinus tachycardia, and tachypnea. After risk stratification, mortalities of 5.4%, 17.8%, and 31.3% were found in the low, moderate and high-risk subgroups, respectively. The model showed 65.5% sensitivity and 80% specificity, with a 0.77 area under the curve. CONCLUSION: In hemodynamically stable patients with pulmonary embolism, age > 65 years, bed rest > 72h, chronic cor pulmonale, sinus tachycardia and tachypnea were independent predictors of in-hospital mortality. However, further validation of the prediction model in other populations is required so that it can be incorporated into the clinical practice.

Hospital mortality; pulmonary embolism; pulmonary heart disease; tachycardia; sinus

ARTÍCULO ORIGINAL

Predictores de mortalidad hospitalaria en pacientes con embolia pulmonar estables hemodinámicamente

André Volschan^I; Denilson Albuquerque^II; Bernardo Rangel Tura^II; Marcos Knibel^VIII; José Péricles Esteves^III; Luiz Carlos Bodanese^V; Francisco Silveira^VIIII; João Pantoja^IV; Paulo Cesar Pereira da Silva e Souza^VII; João Mansur^VI; Evandro Tinoco Mesquita^I^*

^IHospital Pró-Cardíaco, Rio de Janeiro, RJ

^IIUniversidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ

^IIIHospital Português, Salvador, BA

^IVHospital Copa D'Or, Rio de Janeiro, RJ

^VHospital São Lucas, Porto Alegre, RS

^VIHospital Samaritano, Rio de Janeiro, RJ

^VIIHospital de Clínicas de Niterói, Niterói, RJ

^VIIIHospital CardioTrauma, Rio de Janeiro, RJ

^IXHospital Prontocor, Belo Horizonte, MG - Brasil

Correspondencia

RESUMO

FUNDAMENTO: La embolia pulmonar presenta alta mortalidad en pacientes con hipotensión arterial o shock circulatorio. Sin embargo, en pacientes hemodinámicamente estables, la asociación de algunas variables clínicas con la mortalidad todavía no está claramente establecida.

OBJETIVO: Derivar un modelo de estratificación del riesgo de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con embolia pulmonar hemodinámicamente estables.

MÉTODOS: Estudio de cohorte multicéntrico prospectivo de 582 pacientes consecutivos que ingresaron en unidades de emergencia o de terapia intensiva, con sospecha clínica de embolia pulmonar, y que tuvieron el diagnóstico confirmado por medio de uno o más de los exámenes: arteriografía pulmonar, angiotomografía computadorizada helicoidal, angiorresonancia magnética, ecocardiografía doppler, centellografía pulmonar o duplex scan venoso. Los datos sobre características demográficas, comorbilidades y manifestaciones clínicas se recolectaron e se incluyeron en un análisis de regresión logística para componer el modelo de predicción.

RESULTADOS: La mortalidad global fue del 14,1%. Se identificaron como variables independientes de riesgo de óbito: edad > 65 años; reposo en la cama > 72h; cor pulmonale crónico; taquicardia sinusal y taquipnea. Tras la estratificación por franjas de riesgo, se observaron mortalidades del 5,4%, el 17,8% y el 31,3%, respectivamente en los subgrupos de bajo, moderado y alto riesgos. El modelo reveló sensibilidad del 65,5% y especificidad del 80%, con un área bajo la curva de 0,77.

CONCLUSIÓN: En pacientes hemodinámicamente estables con embolia pulmonar, la edad > 65 años, el reposo en la cama > 72h, el cor pulmonale crónico, la taquicardia sinusal y la taquipnea fueron predictores independientes de la mortalidad intrahospitalaria. Sin embargo, el modelo de predicción necesita validarse en otras poblaciones para su incorporación a la práctica clínica. (Arq Bras Cardiol 2009; 93(2) : 132-137)

Palabras clave: Mortalidad hospitalaria, embolia pulmonar, enfermedad cardiopulmonar, taquicardia sinusal.

Introducción

La embolia pulmonar (EP) es la tercera causa cardiovascular de ingreso hospitalario¹, luego del síndrome coronario agudo y del accidente cerebrovascular, y posee un amplio espectro de manifestaciones clínicas, principalmente cuando asociada a descompensaciones de insuficiencia cardiaca² y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La EP masiva, caracterizada por la instabilidad hemodinámica, define el subgrupo de pacientes de mayor severidad en el que observamos la alta tasa de mortalidad^3,4, los que pueden beneficiarse de un abordaje terapéutico más agresivo. Por otra parte, pacientes clínicamente estables y considerados como de bajo riesgo exigen un menor tiempo de permanencia hospitalaria y, en algunos casos, se pueden tratar en ambulatorio con heparina de bajo peso molecular^5,6. De esa forma, la evaluación del pronóstico se vuelve útil para guiar la estrategia terapéutica y orientar de mejor modo los demás cuidados.

Si la hipotensión arterial caracteriza a los pacientes con EP con mayor riesgo de muerte, en los pacientes estable hemodinámicamente, el ecocardiograma, la troponina y el péptido natriurético cerebral ayudan a identificar pacientes de peor pronóstico. Desde el inicio de la década de 1990, la presencia de disfunción del ventrículo derecho, demostrada por el ecocardiograma en pacientes normotensos, clasificados como EP submasiva, ha sido relacionada a la mayor mortalidad^7,8. A pesar de su capacidad de estratificar pacientes de mayor riesgo, el ecocardiograma ni siempre está disponible 24 horas diarias, lo que limita su utilización.

La troponina y el péptido natriurético cerebral son métodos que indirectamente expresan el compromiso ventrícular^9,10 y ayudan a seleccionar a pacientes de mayor gravedad^11,12. Esos exámenes, a pesar de cada vez más difundidos, todavía se utilizan cada vez menos en centros de menor complejidad que admiten también a pacientes con EP.

Marcadores pronósticos clínicos en pacientes estables que puedan contribuir a una estratificación de riesgo de mortalidad de los pacientes con EP han sido poco estudiados^13-15. Datos demográficos, factores de riesgo, señales y síntomas constituyen un grupo de variables de baja complejidad que se pueden evaluar en cualquier ambiente hospitalario, independientemente de exámenes complementarios, lo que convierte la estrategia posible de utilizarse universalmente.

Objetivos

El objetivo de este estudio fue elaborar un modelo basado en indicadores clínicos de estratificación del riesgo de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con EP, hemodinámicamente estables.

Métodos

El estudio de cohorte multicéntrico prospectivo se llevó a cabo en 24 centros investigadores de 20 hospitales terciarios brasileños, en el período de enero de 1998 a mayo del 2003. Desde una base inicial de 727 pacientes consecutivos con sospecha EP, se excluyeron a aquellos que presentaron inestabilidad hemodinámica, con el análisis de una muestra de 582 pacientes consecutivos (42,1% varones, mediana de edad de 73 años, variando desde 18 hasta 102), ingresados en unidades de emergencia o de terapia intensiva. El médico que evaluó el paciente definió la sospecha clínica, basado en los factores de riesgo, señales y síntomas de EP. La presión arterial sistólica > 90 mm Hg se consideró como criterio para estabilidad hemodinámica. Además de la sospecha clínica, se necesitaba la documentación de EP mediante uno de los métodos complementarios listados a continuación:

1) Arteriografía pulmonar con visualización del trombo en arteria pulmonar.

2) Angiotomografía helicoidal con visualización del trombo en arteria pulmonar.

3) Angiorresonancia con visualización del trombo en arteria pulmonar.

4) Ecocardiograma con visualización del trombo en arteria pulmonar.

5) Centellografía pulmonar de ventilación/perfusión con alta probabilidad de EP.

6) Duplex scan con visualización del trombo y reducción de la compresibilidad en el sistema venoso profundo.

Se tuvieron en cuenta para análisis univariado: edad; género; historia previa de tromboembolismo venoso; fractura de cadera o de miembros inferiores en los últimos 90 días; cirugía abdominal o pélvica en los últimos 30 días; neoplasia; reposo en la cama > 72h; Cor pulmonale crónico; tabaquismo; insuficiencia cardiaca; accidente cerebrovascular; dolor torácico; taquicardia sinusal (frecuencia cardiaca > 100 lpm); síncope; dispnea; taquipnea (frecuencia respiratoria > 20 irpm); fiebre (temperatura axilar > 37º C); tos; cianosis y hemoptisis o hemoptoicos.

Los investigadores incluyeron las informaciones recolectadas de cada centro en un formulario estandarizado y, posteriormente, se remetieron al investigador principal para incluirse en un banco de datos de formato CSV y exportadas a un paquete estadístico R versión 2.6.0, en el que se efectuaron los análisis¹⁶.

Análisis estadístico

El modelo utilizó variables demográficos, comorbilidades y manifestaciones clínicas que pudieran recolectarse fácilmente durante la primera atención de los pacientes con EP.

Los datos se describieron por medio de porcentaje, promedios y desviación estándar o mediana y desviación intercuartílica, según el tipo de variable (categórica, normal y no paramétrica). La dicotomización de variables continuas se realizó por medio del uso de curva ROC (Receive Operatoring Characteristic). Para medir la asociación de variables clínicas con el desenlace, se utilizaron la prueba T de Student, Mann-Witney, Chi-cuadrado o prueba exacta de Fisher. Como criterio de selección para inclusión en el modelo multivariado, se consideró un valor de p < 0,20 o la existencia de fuerte asociación clínica con mortalidad¹⁷.

El modelo multivariado se ajustó mediante una regresión logística con la selección de las variables guiada por la razón de verosimilitud, utilizando el menor número de variables posibles sin pérdida de la capacidad de predicción, y su exactitud evaluada por la estadística C. Tras la creación del modelo, se elaboró un score de cada variable, basado en el valor del odds ratio, aproximado para la unidad. El score de riesgo se analizó por medio del chi-cuadrado de la tendencia linear, y, posteriormente, se evaluó el riesgo óbito en cada estrato.

Se realizó un análisis de sobrevida de los tres subgrupos, son la utilización del estimador de Kaplan-Meyer.

Resultados

En este estudio, la mortalidad global fue de un 14,1%, y las características demográficas y clínicas están descritas en la Tabla 1.

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La mediana de edad fue de 73 años, y varió de 18 a 102 años. Por medio de la curva ROC¹⁶, se determinó como mejor punto de corte la edad de 65 años, con área bajo la curva de 0,60 (Figura 1), sensibilidad del 81,8%, especificidad del 88,3%, razón de verosimilitud positiva de 6,99 y negativa de 0,21. El modelo identificó, además de la edad > 65 años, reposo en la cama, cor pulmonale crónico, taquicardia sinusal y taquipnea como variables capaces de predecir de forma independiente, por medio de la regresión logística, el riesgo de óbito (Tabla 2).

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A partir del modelo de predicción, se calculó el riesgo esperado de óbito para cada paciente, y se construyó una curva ROC¹⁸(Figura 2). El área bajo la curva -también llamada estadística C-fue de 0,77, lo que corresponde a la exactitud del modelo y las características operacionales con sensibilidad del 65,5%, especificidad del 80%, razón de verosimilitud positiva de 3,3 y razón de verosimilitud negativa de 0,4. La Figura 3 muestra la relación entre la probabilidad preprueba (14,1%), que corresponde a la mortalidad global del estudio, y la probabilidad proprueba de muerte, en el caso de prueba positiva (35,1%) y de prueba negativa (6,2%). La comparación de las curvas de mortalidad (Figura 4) reveló diferencia entre los grupos de riesgo con valor de p = 0,000004.

Basado en el poder de predicción de cada variable, guiado por el respectivo odds ratio, el modelo reveló asociación lineal a la predicción del óbito (p > 0,001).

Para el cálculo del score de puntuación de cada paciente, se utilizaron los valores descritos en la Tabla 3, y la estratificación del riesgo evidenció el 5,4% de óbito entre los pacientes considerados como de bajo riesgo y el 17,8% y el 33,1%, en el grupo de moderado y alto riesgos, respectivamente, de conformidad con la Tabla 4.

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Discusión

Los estudios sobre pronóstico con EP utilizan, en su mayoría, datos ecocardiográficos de disfunción del ventrículo derecho^19,20 o laboratoriales, como la elevación de la troponina^21,22 y del péptido natriurético cerebral^23-25, para cuantificar el riesgo de peor evolución de los pacientes. A pesar de su buena exactitud pronóstica, esos exámenes no están ampliamente disponibles.

En este primer análisis de nuestro estudio, optamos por la utilización de un modelo compuesto solamente por variables clínicas, siguiendo las recomendaciones de que, teniendo en cuenta una norma de predicción más simple, su aplicación sea más amplia²⁶. Se excluyeron a los pacientes con inestabilidad hemodinámica, para que pudiéramos evaluar a un subgrupo más homogéneo y con menor riesgo de óbito. A pesar de la menor severidad de esa población, cuando comparados a los pacientes con hipotensión arterial, la mortalidad global del 14,1% fue superior con relación a las otras publicaciones sobre el tema.

Wicki et al.²⁷, en un estudio con 296 pacientes consecutivos, construyeron un modelo de predicción, el score pronóstico de Geneva, y observaron el 10,1% de eventos adversos, con la mortalidad global del 8,4%. Ese modelo utilizó como predictores de eventos adversos cáncer, hipotensión arterial, hipoxemia, insuficiencia cardiaca e historia previa o documentación de trombosis venosa profunda en el duplex scan.

Aujesky et al., en el estudio PESI²⁸, derivaron un modelo de estratificación de riesgo en un total de 10.534 pacientes distribuidos en cinco subgrupos, utilizando 11 variables clínicas, y observaron mortalidad global del 9,2%, variando del 1,1% (clase I, muy bajo riesgo) al 24,5% (clase V, muy alto riesgo).

Esos dos modelos se compararon posteriormente en cuanto a su capacidad de seleccionar a pacientes a tratarse en ambulatorio y evidenciaron una diferencia significativa para la predicción de mortalidad en 30 días (PESI, el 0,9%; el 95% CI, 0,3 a 2,2; vs. Geneva, el 5.6%; el 95% CI, 3.6 a 7.6, p < 0.0001)5.

La mayor mortalidad en nuestra casuística sugiere que, a pesar de la estabilidad hemodinámica, la población estudiada conformada por pacientes ingresados en unidades de terapia intensiva pueda tener mayor riesgo de complicaciones. Por ese mismo motivo, es posible comprender el mayor riesgo de óbito en cada estrato evaluado y comparado a los estudios citados^27,28.

La identificación de un subgrupo cuyo tratamiento pueda realizarse en ambulatorio no fue posible en este análisis, una vez que el riesgo de mortalidad del 5,4%, atribuido al estrato bajo riesgo, es muy alto para asumir esa conducta. Por otro lado, la mortalidad del 31,3% en el subgrupo de alto riesgo indica la necesidad de mayor complejidad en las intervenciones y en la vigilancia de esos pacientes.

La derivación de un modelo de predicción es el inicio de una estrategia para lograrse una norma de decisión clínica. De ese modo, etapas de validación interna y externa son fundamentales para que el modelo se pueda aplicar universalmente²⁶. Se están recolectando bases de datos similares en otros centros investigadores, de manera que podamos validar el modelo en otras poblaciones.

Conclusión

En pacientes con EP hemodinámicamente estables, la edad > 65 años, el reposo en la cama, el cor pulmonale crónico, la taquicardia sinusal y la taquipnea fueron capaces de predecir de forma independiente, por medio de la regresión logística, el riesgo de óbito.

Agradecimientos

Agradecemos la participación de los siguientes investigadores del EMEP (Estudio Multicéntrico de Embolia Pulmonar) por la recolección de datos del estudio:

Evandro Tinoco Mesquita (Hospital Pró-Cardíaco, Río de Janeiro, RJ); João Mansur Filho y José Kezen Camillo Jorge (Hospital Samaritano, Río de Janeiro, RJ); Gustavo Nobre (Hospital Rio Mar, Río de Janeiro, RJ); Marcos Baptista, Nelson Arthur, Marcos Knibel y Marcelo Lugarinho (Hospital São Lucas, Río de Janeiro, RJ); Gláucia Maria y Ricardo Eiras (Hospital Prontocor, Río de Janeiro, RJ); Gustavo Gouvêa, Alexandre Drummond, Eduardo Eiras y Emanuel Salgueiro (Casa de Saúde São José, Río de Janeiro, RJ); Mônica Callafiori (Hospital CardioTrauma, Río de Janeiro, RJ); Paulo César Pereira da Silva e Souza y Marcelo Magalhães (Hospital de Clínicas de Niterói, Niterói, RJ); Ana Paula Lacerda (Hospital Barra D'Or, Río de Janeiro, RJ); Fernando Pacheco (Hospital Copa D'Or, Río de Janeiro, RJ); Marcelo Vieira Gomes y Luis Felipe Camille (Clínica São Vicente, Río de Janeiro, RJ); Guilherme Aguiar (Hospital São Vicente de Paulo, Río de Janeiro, RJ); Maria Luiza Toscano y Roberto Caetano (Instituto Nacional do Câncer, Río de Janeiro, RJ); José Péricles Esteves y Carolina Barbosa (Hospital Português, Salvador, BA); Francisco Silveira (Hospital Prontocor, Belo Horizonte, MG); Alex Macedo (Hospital Santa Casa, Santos, SP); Luis Carlos Bodanese (Hospital São Lucas, Porto Alegre, RS).

PotencialConflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio fue parcialmente financiado por el Sanofi-Aventis.

Vinculación Académica

Esteartículo forma parte de tesis de Doctorado de Andre Volschan por la Universidade do Estado do Rio de Janeiro

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Correspondência:

André Volschan

Rua Baronesa De Pocone, 137/201 - Lagoa

22471-270 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil

E-mail:

volschan@cardiol.br,

volschan@uol.com.br

*

Em nome dos investigadores do EMEP (Estudo Multicêntrico de Embolia Pulmonar)

Fechas de Publicación

Publicación en esta colección
13 Oct 2009
Fecha del número
Ago 2009

Histórico

Revisado
12 Set 2008
Recibido
12 Ago 2008
Acepto
19 Set 2008

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

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