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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782XOn-line version ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.93 no.3 São Paulo Sept. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2009000900006 

ARTIGO ORIGINAL
CARDIOGERIATRIA

 

Importância da HDL-c para a ocorrência de doença cardiovascular no idoso

 

 

Elizabete Viana de Freitas; Andréa Araújo Brandão; Roberto Pozzan; Maria Eliane Magalhães; Flávia Fonseca; Oswaldo Pizzi; Érika Campana; Ayrton Pires Brandão

Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTO: Estudos sobre o impacto da HDL-c e ocorrência de doença cardiovascular (CV) em idosos são escassos.
OBJETIVO: Avaliar as variáveis clínicas e laboratoriais e a ocorrência de eventos CV em idosos estratificados de acordo com o comportamento da HDL-c em seguimento de oito anos.
MÉTODOS: Foram avaliados, em dois momentos (A1 e A2), com espaço mínimo de cinco anos, 81 idosos, com idade média de 68,51 ± 6,32 (38,2% do sexo masculino). Os indivíduos foram divididos em 3 grupos de acordo com o nível da HDL-c: HDL-c normal nas duas avaliações (GN) (n=31); HDL-c baixa nas duas avaliações (GB) (n=21); e HDL-c variável de A1 para A2 (GV) (n=29). Foram registrados os eventos CV maiores: doença coronariana (angina, infarto miocárdio, revascularização miocárdica percutânea/cirúrgica), acidente vascular encefálico, acidente isquêmico transitório, doença carotídea, demência e insuficiência cardíaca.
RESULTADOS: Os grupos não diferiram quanto à idade e sexo em A1 e A2. As médias dos triglicérides foram menores no GN em A1 (p=0,027) e A2 (p=0,016) que no GB. Já a distribuição de eventos CV foi de 13 eventos no GN (41,9%), 16 (76,2%) no GB e de 12 (41,4%) no GV (
χ2=7,149, p=0,024). Em análise de regressão logística observou-se que quanto maior a idade (OR=1,187, p=0,0230) e quanto menor a HDL-c (OR=0,9372, p=0,0102), maior a ocorrência de eventos CV.
CONCLUSÃO: O HDL-c permanentemente baixo ao longo de oito anos de acompanhamento foi fator de risco para desenvolvimento de eventos CV em idosos.

Palavras-chave: Colesterol HDL / saúde do idoso, doenças cardiovasculares.


 

 

Introdução

Em todo o mundo, o contingente de pessoas com idade igual ou superior a 60 anos tem crescido rapidamente1. O Brasil apresenta 10,5 % da sua população total de pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, de acordo com os dados atualmente disponíveis no portal do IBGE, com uma expectativa de vida ao nascer atingindo em média 72,05 anos2. Por outro lado, a expectativa de vida dos que atingem os 60 anos vem crescendo de forma expressiva, modificando o perfil epidemiológico, com grande prevalência das doenças cardiovasculares nessa população3.

Os dados epidemiológicos mostram que a mortalidade por doenças cardiovasculares (DCV) aumenta com a idade. Esses números expressam a importância do processo da aterosclerose no idoso, tornando fundamental a sua prevenção e detecção. Entretanto, estudos ainda incipientes no campo da geriatria mostram-se controversos quanto ao valor preditivo dos fatores de risco (FR) para DCV no idoso, principalmente após os 75 anos.

Nas últimas quatro décadas, principalmente, os FR para as DCV vêm sendo exaustivamente estudados4-7. O envelhecimento, a hipertensão arterial (HA), a dislipidemia, o diabete melito II (DM II), o fumo, o sedentarismo e a obesidade, por exemplo, estão entre os FR capazes de levar à disfunção endotelial e, consequentemente, à alterações vasculares com clara associação entre esses fatores de risco e a aterosclerose6.

A presença de lesões ateroscleróticas está associada, entre outros FR, com LDL colesterol (LDL-c) > 100 mg/dl (2,6 mmol/L) e HDL colesterol (HDL-c) < 40 mg/dl (1,04 mmol/L)8,9, enquanto, por outro lado, a HDL-c em nível elevado tem sido reconhecida como antiaterogênica. Esse papel da HDL-c, apesar de ainda não estar totalmente estabelecido, é atribuído a sua capacidade de mediação do transporte reverso do colesterol.

Outros mecanismos protetores da HDL-c têm sido propostos, como a inibição da oxidação da LDL-c, redução da viscosidade sanguínea, regulação da síntese de prostaglandinas e tromboxano e ativação da fibrinólise, ação sobre a função endotelial e ação anti-inflamatória10-12.

No estudo EPESE13, foi sugerido que na população idosa o nível de HDL-c é um preditor mais específico e poderoso de risco de morte por doença arterial coronariana (DAC) do que o colesterol total. Corti e cols.14, a partir dos dados do EPESE, concluíram que valores anormais de colesterol estavam ligados à morte por DAC em idosos, sendo imprópria a sua exclusão dos trabalhos que analisam a relação do colesterol com DCV. No The Northern Manhattan Study15 os autores inferiram que a HDL-c elevada está associada com riscos reduzidos de acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico no idoso, considerando a HDL-c um importante e modificável FR para AVE. Outro estudo relacionou o HDL-c baixo com o risco de mortalidade por DAC e AVE em idosos16. Por outro lado, no estudo PROSPER17 não foi altamente significativa a redução de eventos vasculares, devendo existir cautela na análise desses dados até que outros estudos confirmem esses benefícios. Entretanto, o estudo HPS18 encontrou redução de eventos vasculares maiores em pacientes com níveis elevados de HDL-c tratados com sinvastatina, quando comparados com placebo.

Dessa forma, este estudo teve como objetivo avaliar as variáveis clínicas e laboratoriais e a ocorrência de eventos CV fatais e não-fatais, como: doença arterial coronariana (angina, infarto agudo do miocárdio e revascularização miocárdica percutânea ou cirúrgica); acidente vascular encefálico; acidente isquêmico transitório (TIA); doença de carótida; e insuficiência cardíaca (IC), em idosos estratificados de acordo com o comportamento do HDL-c em seguimento de oito anos.

 

Método

Para o presente estudo, foram avaliados 81 indivíduos acompanhados por 96,68 ± 11,57 meses, no ambulatório do Hospital Universitário Pedro Ernesto, divididos em três grupos, constituídos pelo comportamento da HDL-c determinado na avaliação inicial (avaliação 1) e na segunda avaliação (avaliação 2), a saber:

1. Grupo normal (GN), constituído por indivíduos com valores da HDL-c normal, composto por 31 indivíduos, sendo 10 do sexo masculino (32,3%) e 21 do sexo feminino (67,7%).

2. Grupo baixo (GB) com valores da HDL-c anormais (baixo), constituído por 21 indivíduos, sendo 6 do sexo masculino (28,6%) e 15 do sexo feminino (71,4%)

3. Grupo Variável (GV), com valores da HDL-c variáveis nas duas avaliações, formado por 29 indivíduos, sendo 15 do sexo masculino (51,7%) e 14 do sexo feminino (48,3%).

Para a constituição dos grupos, foram considerados os valores da HDL-c de acordo com as recomendações da IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose19, sendo valores normais, aqueles iguais ou superiores a 40 mg/dl para o sexo masculino e iguais ou superiores a 50 mg/dl para o sexo feminino. Os valores abaixo desses pontos de corte foram considerados baixos, correspondendo a valores anormais.

Os pacientes que concordaram em participar do estudo foram entrevistados e submetidos a exame clínico e laboratorial. Da avaliação 1, cerca de oito anos antes, foram obtidos dados demográficos e epidemiológicos, além das condições médicas pregressas e dos medicamentos em uso. Para a avaliação 2, foram obtidos os mesmos dados, sendo dada ênfase na identificação de eventos CV fatais e não-fatais, como: DAC (angina, infarto agudo do miocárdio e revascularização miocárdica percutânea ou cirúrgica); AVE e TIA; doença de carótida; demência; e IC. Nos casos de óbito, a causa foi apurada com análise da documentação médica existente.

A avaliação laboratorial incluiu a obtenção dos valores de colesterol total (CT), dos triglicerídeos (TG), e do HDL-c e LDL-c. Foram considerados normais os valores CT< 200 mg/dl, LDL-c < 130 mg/dl, e triglicerídeos < 150 mg/dl.

Para a caracterização de doença arterial coronariana foi considerada revascularização miocárdica percutânea ou cirúrgica, cintigrafia miocárdica positiva20 e ecocardiograma com alterações de contratilidade bem definidas para coronariopatia21. Para a caracterização de evento vascular cerebral, foi considerada tomografia computadorizada cerebral ou ressonância magnética com alterações bem definidas para lesão cerebral e ou déficit motor, assim como para TIA, evento de perda de consciência ou déficit motor transitório bem documentado por atendimento hospitalar. A doença vascular cerebral associada a dois déficits cognitivos, sendo um a memória, foi considerada como demência de acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4ª edição*. Foi considerada doença carotídea quando ao eco-Doppler fosse evidenciada a presença de placas ateroscleróticas. Quaisquer outras intercorrências, como câncer, hipotireoidismo, etc., foram consideradas como outros eventos.

A pressão arterial (PA) em repouso foi medida duas vezes durante a consulta, com intervalo de pelo menos cinco minutos, com o paciente na posição sentada, sendo a média dessas leituras o valor adotado. A medida da PA e a sua classificação foram realizadas de acordo com os critérios do V DBHA22.

A análise estatística foi feita utilizando-se o programa "SPSS for Windows", versão 8.0.0. O teste de regressão logística foi utilizado para avaliar a probabilidade de ocorrência ou não de um evento.

 

Resultados

Em relação à idade e ao tempo de acompanhamento, a comparação entre as médias dos três grupos não apresentou significado estatístico, bem como a distribuição por sexo (tabela 1).

 

 

A comparação das variáveis antropométricas, metabólicas e pressóricas das avaliações 1 e 2 encontra-se descrita nas tabelas 2 e 3, respectivamente. Conforme pode se observar, em ambas as avaliações, apenas houve diferença significativa na comparação das médias de HDL-c e de TG, onde o grupo B apresentou médias menores de HDL-c e valores maiores de TG quando comparados aos demais grupos.

 

 

 

 

A comparação das médias da pressão arterial sistólica (PAS) e da pressão arterial diastólica (PAD), nas duas avaliações (tabelas 2 e 3), não mostrou diferença estatística significativa entre os três grupos, bem como a prevalência de hipertensão arterial.

Análise dos Eventos em Relação à HDL-c

A tabela 4 mostra a distribuição de eventos nos três grupos em relação ao comportamento da HDL-c.

 

 

O grupo com HDL-c baixo nas duas avaliações apresentou percentual significativamente maior de eventos CV que os outros dois grupos. Ocorreram 13 eventos CV no grupo normal (41,9%); 16 (76,2%) no grupo baixo; e 12 (41,4%) no grupo variável (χ2=7, 419; p=0,024).

A tabela 5 mostra distribuição por tipos de eventos, demonstrando que não houve diferença entre os grupos quanto ao tipo de evento CV ocorrido.

 

 

A ocorrência de eventos em um modelo de regressão logística foi considerada como variável dependente, e a idade, a PAS, a PAD, o colesterol, a HDL-c e os triglicérides obtidos na primeira avaliação, como variáveis independentes. Nesse modelo, apenas a idade e o HDL-c mantiveram correlação significativa com a ocorrência de eventos CV. Foi observado que quanto maior a idade, maior a ocorrência de eventos cardiovasculares (odds ratio = 1,187, p = 0,0230) e quanto menor a HDL-c, maior a ocorrência de eventos cardiovasculares (odds ratio = 0,9375, p = 0,0102) (tabela 6).

 

 

A análise da distribuição das mortes não mostrou diferença com valor estatístico significativo (χ2=1,359, p=0,507).

 

Discussão

Ao lado de uma maior expectativa de vida ao nascer, a incapacidade crônica e a institucionalização têm mostrado também maior prevalência nos idosos, com predominância no sexo feminino1. Como consequência do aumento da prevalência das doenças crônico-degenerativas e suas sequelas, a dependência funcional representará um desafio adicional2. Em 2005, o gasto per capita da rede hospitalar do Sistema Único de Saúde (SUS) com homens de 60 a 69 anos foi mais do que quatro vezes superior ao gasto com homens de 30 a 39 anos, mas apenas a metade do valor do grupo com 80 anos ou mais23.

A magnitude das mudanças demográficas e epidemiológicas exige a urgente adoção de uma política assistencial ao idoso23. A expectativa de saúde é mais importante que a própria expectativa de vida, constituindo um desafio levantado pela Organização mundial de Saúde: "Como prevenir e postergar a doença e a incapacidade, mantendo a saúde, a independência e a mobilidade da população que envelhece?"1.

A DCV é a principal causa de morte e de incapacidade nas pessoas acima de 65 anos, a despeito do progressivo declínio das DCV na população desde a década de 70. As medidas preventivas para as DCV, consequentemente, adquirem especial destaque1,24. A DCV tem um importante impacto sobre a expectativa de vida, além de contribuir para a piora da qualidade de vida, levando à perda da independência e à institucionalização.

Numerosos estudos têm abordado a influência dos FR na gênese da aterosclerose25-28, entretanto, a literatura apresenta resultados controversos em relação ao valor preditivo de alguns fatores de risco para DCV nos idosos, principalmente após os 75 anos29,30. O surgimento de estudos sobre os fatores de risco para a aterosclerose, com desenho adequado ao idoso trouxe novos fatos à luz30, embora os resultados ainda apresentem algumas discordâncias entre si.

Diversos trabalhos têm considerado o envelhecimento como um dos mais importantes FR independente para morbidade e mortalidade por DCV, sendo o endotélio vascular um evidente órgão alvo25,28,31. Luscher e Barton31 estudaram a influência da idade, da HA e dos lípides sobre o endotélio vascular, e observaram que todas as três condições se encontravam relacionadas às alterações funcionais do endotélio, podendo contribuir para a proliferação vascular, trombose, vasoespasmo e isquemia. Dentro do contexto dos fatores de risco, este estudo foi projetado para estabelecer a importância da HDL-c para a ocorrência da DCV no idoso.

Inicialmente, foi realizada a comparação das variáveis epidemiológicas entre os três grupos. A avaliação das médias para a idade, para o sexo e para o tempo de acompanhamento mostrou homogeneidade entre os três grupos sem diferença estatística significativa e, dessa forma, não tiveram influência na análise dos eventos.

Os índices antropométricos utilizados foram: o peso, a altura e o índice de massa corpórea (IMC), utilizado por guardar uma boa correlação com a medida direta da gordura corporal.No presente estudo, não houve diferenças entre os grupos quanto às médias das variáveis antropométricas analisadas, o que está em acordo com o estudo de Price, onde o IMC não foi associado positivamente à mortalidade circulatória em homens e em mulheres32.

As médias da PAS e da PAD não mostraram diferenças estatísticas entre os três grupos em ambas as avaliações, não interferindo com os resultados. Uma análise recente do Framingham Heart Study mostrou que o acúmulo de FR, entre eles a HA, contribui para menor sobrevida e maior incapacidade em idosos33. Os efeitos da HA sobre a morbi-mortalidade CV encontram-se bem estabelecidos34. Neste estudo, a PA, avaliada em modelo de regressão logística, não mostrou relação estatisticamente significativa com a ocorrência de eventos cardiovasculares.

As variáveis metabólicas foram determinadas na fase inicial do trabalho, na avaliação 1, e reavaliadas pelo menos cinco anos após, na avaliação 2, correlacionando-as aos eventos encontrados.

Os níveis elevados de colesterol total e de LDL-c têm se mostrado como importantes fatores de risco para a incidência e mortalidade total por DCV em indivíduos de meia idade em diversos estudos prospectivos, incluindo o Honolulu Heart Program (HHP)18, entretanto, esses achados nos idosos têm sido menos consistentes. No HHP, a proporção de redução na taxa de eventos foi similar em jovens e idosos acima de 70 anos. Nos resultados obtidos no presente estudo, não houve relação entre DCV colesterol total e LDL-c em idosos.

A análise das médias encontradas para o colesterol na avaliação 1 mostrou valores mais altos em relação aos valores obtidos na avaliação 2 em todos os grupos, portanto, valores menores foram obtidos nos indivíduos com mais idade. Essa observação se encontra de acordo com a literatura atual, que refere queda na prevalência de perfil lipídico anormal com a idade24. Por outro lado, a utilização de medicamentos específicos para o tratamento de dislipidemia poderia também contribuir para a mudança observada. Além disso, alguns estudos epidemiológicos sugerem que a relação entre a DAC e os níveis de colesterol sofre declínio com a idade, gerando a crença de que haveria menor benefício no tratamento do colesterol nos idosos24,35,36. Entretanto, alguns estudos mostram resultados positivos no que diz respeito ao tratamento, como ocorreu no Heart Protection Study18, onde havia um subgrupo de pacientes com idade superior a 70 anos, cuja maioria não excedeu os 75 anos, havendo redução no risco vascular.

Após a utilização de um modelo de regressão logística onde a ocorrência de eventos foi considerada como variável dependente, e idade, PAS, PAD, CT, HDL-c e TG como variáveis independentes na avaliação 1, o colesterol não se mostrou associado significativamente para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares.

As médias dos triglicérides foram significativamente diferentes nas duas avaliações. Neste estudo, os níveis mais elevados de triglicérides ocorreram no grupo com HDL-c mais baixo, tanto na avaliação 1 como na avaliação 2, de acordo com a estreita ligação entre o transporte reverso de colesterol, o HDL-c e os triglicérides37,38. Porém, em um modelo de regressão logística a variável triglicérides não mostrou relação significativa com a DCV. Embora análises univariadas de estudos epidemiológicos tenham demonstrado que a hipertrigliceridemia está associada com um aumento de DAC em homens e mulheres, análises multivariadas têm mostrado resultados conflitantes para a caracterização dos triglicérides como fator independente de risco para DAC, parecendo ser um fator mais importante para novos eventos na mulher do que nos homens8.

O modelo de regressão logística mostrou que quanto maior a idade maior a ocorrência de eventos CV (odds ratio = 1,187, p = 0,0230), de acordo com a literatura que refere a relação direta entre mortalidade CV e idade38.

O comportamento do HDL-c mostrou expressão estatística para ocorrência de eventos (χ2=7,419, p=0,024). Na análise do modelo de regressão logística, essa relação foi mantida, mostrando que quanto maior a HDL-c menor a ocorrência de eventos CV.

A HDL-c tem sido identificada como fator de risco maior e independente, com relação mais importante para o desenvolvimento de DAC do que o colesterol total e a LDL-c39. Outro aspecto que tem sido demonstrado é o valor preditivo para DAC da HDL-c baixa, maior na mulher do que no homem38.

Tem-se tentado explicar os efeitos antiaterogênicos da HDL-c por suas propriedades anti-inflamatórias, antioxidantes, antiagregantes, anticoagulantes e pró-fibrinolíticas, que promovem a manutenção das funções endoteliais. Assim, os níveis baixos de HDL-c contribuiriam para o aumento da DCV pela perda dos efeitos antiaterogênicos, devido ao menor transporte reverso do colesterol, menor ação anti-inflamatória e perda das propriedades antitrombóticas.

Frequentemente, são observados baixos níveis de HDL-c em pacientes com DAC, enquanto, com frequência, síndromes genéticas que cursam com HDL-c elevado estão associadas às reduções de ocorrência de DAC e maior longevidade40. O interesse sobre a HDL-c tornou-se mais forte por esta ser encontrada frequentemente em associação com níveis elevados de lipoproteínas aterogênicas, inclusive VLDL, LDL-c do tipo pequenas e densas, e também com síndrome metabólica, envolvendo resistência à insulina, intolerância à glicose e hipertensão arterial40. A complexidade do metabolismo das HDL-c ainda necessita de outros estudos.

A ocorrência elevada de eventos nos três grupos poderia estar relacionada à relação direta de eventos e de mortalidade com a idade e com o tempo de exposição aos FR33, de forma que no grupo de HDL-c baixo, somente 23,8% não apresentaram algum evento. Entretanto, não houve predomínio de nenhum tipo específico de evento CV relacionado ao comportamento da HDL-c.

Ressalta-se que este estudo tem o caráter de observação longitudinal, com tempo prolongado de acompanhamento – oito anos - e tem como principal contribuição a demonstração da correlação significativa do HDL-c persistentemente baixo com a ocorrência de eventos CV.

Este estudo apresenta limitações decorrentes do número relativamente pequeno de pacientes acompanhados e não é aconselhável haver generalização dos seus resultados, apesar de seus importantes achados. Os desfechos avaliados não são todos considerados maiores, entretanto, podem caracterizar de forma bastante aceitável a presença de doença aterosclerótica significativa e a ocorrência de eventos cardiovasculares numa amostra de idosos acompanhada prospectivamente. Além disso, essas condições apresentam grande repercussão sobre a qualidade de vida, que se constituiu em um dos principais objetivos da abordagem de populações desta faixa etária.

Em conclusão, a ocorrência de valores de HDL-c permanentemente baixos em idosos, ao longo de oito anos de acompanhamento, associou-se a maiores níveis de triglicérides nas duas avaliações, mas não se relacionou à pressão arterial, índices antropométricos e LDL-c. A idade e a presença de HDL-c com dosagens permanentemente baixas foram fatores de risco para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares, enquanto o colesterol total e a pressão arterial não mostraram relação significativa. Os dados deste estudo enfatizam a necessidade de avaliação do perfil lipídico também em idosos, para identificar pacientes com maior risco potencial para doença CV.

 

Agradecimentos

Os autores agradecem à Simone Offrede, bióloga do Hospital Universitário Pedro Ernesto, responsável pela coleta das amostragens sanguíneas, bem como pelo controle de chamada dos pacientes.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Elizabete Viana de Freitas pelo Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Rio de Janeiro.

 

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Correspondência:
Elizabete Viana de Freitas
Rua Almirante Benjamim Sodré 40/702, Laranjeiras
22.240-080, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
E-mail: elizabet@rio.com.br

Artigo recebido em 15/09/08; revisado recebido em 21/10/08; aprovado 13/11/08.

 

 

* Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 4ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 2002.

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