Prevalencia de anemia e insuficiencia renal en portadores de insuficiencia cardiaca no hospitalizados

Reis, Francisco José Farias Borges dos; Fernandes, André Maurício Souza; Bitencourt, Almir Galvão Vieira; Neves, Flávia Branco Cerqueira Serra; Kuwano, André Yoichi; França, Victor Hugo Pinheiro; Macedo, Cristiano Ricardo Bastos de; Cruz, Cristiano Gonçalves da; Sahade, Viviane; Aras Júnior, Roque

doi:10.1590/S0066-782X2009000900011

Resúmenes

FUNDAMENTO: La insuficiencia cardiaca (IC) es una enfermedad común con alta tasa de mortalidad. La anemia y la insuficiencia renal (IR), encontradas frecuentemente en portadores de IC, son asociadas a mayor severidad de la enfermedad cardiaca y peor pronóstico. OBJETIVO: Evaluar la prevalencia de anemia e insuficiencia renal, así como la asociación entre esos dos cuadros, en portadores de IC no hospitalizados. MÉTODOS: Se observaron a pacientes seguidos en la clínica de IC de un hospital universitario de julio de 2003 a noviembre de 2006. Se definió la anemia como niveles de hemoglobina abajo de 13 mg/dl para varones y de 12 mg/dl para mujeres. La función renal se evaluó por medio de la tasa de filtración glomerular (TFG), calculada por la fórmula simplificada del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). RESULTADOS: Teniendo en cuenta los trescientos y cuarenta y cinco pacientes incluidos en este estudio, el 26,4% (n = 91) tenía anemia y el 29,6% presentaba insuficiencia renal de moderada a severa (TFG < 60 ml/min). La asociación entre anemia y mayor prevalencia de insuficiencia renal fue estadísticamente significante (el 41,8% vs el 25,2%; p = 0,005). Los pacientes en clase funcional III e IV presentaron mayor incidencia de anemia (el 39,0% vs el 19,4%; p <0,001) e insuficiencia renal (el 38,2% vs el 24,8%; p = 0,007). No se observó asociación entre anemia o insuficiencia renal e historia de hipertensión, diabetes, función sistólica o etiología de insuficiencia cardiaca. CONCLUSIÓN: La prevalencia de anemia e insuficiencia renal se elevó en esa población y se asoció con la severidad de la insuficiencia cardiaca (clases funcionales III e IV).

Insuficiencia cardiaca; anemia; insuficiencia renal

FUNDAMENTOS: Insuficiência cardíaca (IC) é uma doença comum com alta taxa de mortalidade. Anemia e insuficiência renal (IR) são frequentemente encontradas em portadores de IC associadas com maior gravidade da doença cardíaca e pior prognóstico. OBJETIVO: Avaliar a prevalência de anemia e insuficiência renal, bem como a associação entre esses dois quadros, em portadores de IC não hospitalizados. MÉTODOS: Foram observados pacientes acompanhandos na clínica de IC de um hospital universitário de julho de 2003 a novembro de 2006. Anemia foi definida como níveis de hemoglobina abaixo de 13 mg/dl para homens e de 12 mg/dl para mulheres. A função renal foi avaliada por meio da taxa de filtração glomerular (TFG), calculada pela fórmula simplificada do estudo MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). RESULTADOS: Dos trezentos e quarenta e cinco pacientes incluídos neste estudo, 26,4% (n = 91) tinham anemia e 29,6% tinham insuficiência renal moderada a grave (TFG < 60 ml/min). A associação entre anemia e maior prevalência de insuficiência renal foi estatisticamente significante (41,8% vs. 25,2%; p = 0,005). Os pacientes em classe funcional III e IV apresentaram maior incidência de anemia (39,0% vs. 19,4%; p <0,001) e insuficiência renal (38,2% vs. 24,8%; p = 0,007). Não foi observada associação entre anemia ou insuficiência renal e história de hipertensão, diabetes, função sistólica ou etiologia de insuficiência cardíaca. CONCLUSÃO: A prevalência de anemia e insuficiência renal foi elevada nessa população e foi associada com a gravidade da insuficiência cardíaca (classes funcionais III e IV).

Insuficiência cardíaca; anemia; insuficiência renal

BACKGROUND: Heart Failure (HF) is a common disease with a high rate of mortality. Anemia and renal failure (RF) are often found in patients with HF associated with higher severity of the heart disease and a worse prognosis. OBJECTIVE: To evaluate the prevalence of anemia and RF, as well as the association between these two conditions, in non-hospitalized patients with HF. METHODS: Patients treated at the HF Outpatient Clinic of a university hospital were followed from July 2003 to November 2006. Anemia was defined as hemoglobin levels < 13 mg/dl for men and 12 mg/dl for women. Renal function was assessed by the glomerular filtration rate (GFR), calculated by the simplified formula of the MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) study. RESULTS: Of the 345 patients included in this study, 26.4% (n = 91) had anemia and 29.6% had moderate to severe renal failure (GFR < 60 ml/min). The association between anemia and a higher prevalence of renal failure was statistically significant (41.8% vs. 25.2%; p = 0.005). The patients at functional class III and IV presented a higher incidence of anemia (39.0% vs. 19.4%; p <0.001) and renal failure (38.2% vs. 24.8%; p = 0.007). No association was observed between anemia or renal failure and history of hypertension, diabetes, systolic function or etiology of HF. CONCLUSION: The prevalence of anemia and renal failure was high in this population and was associated with the severity of the HF (functional classes III and IV).

Heart failure; anemia; renal insufficiency

ARTÍCULO ORIGINAL

Hospital Universitário Professor Edgar Santos - UFBA, Salvador, BA - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: La insuficiencia cardiaca (IC) es una enfermedad común con alta tasa de mortalidad. La anemia y la insuficiencia renal (IR), encontradas frecuentemente en portadores de IC, son asociadas a mayor severidad de la enfermedad cardiaca y peor pronóstico.

OBJETIVO: Evaluar la prevalencia de anemia e insuficiencia renal, así como la asociación entre esos dos cuadros, en portadores de IC no hospitalizados.

MÉTODOS: Se observaron a pacientes seguidos en la clínica de IC de un hospital universitario de julio de 2003 a noviembre de 2006. Se definió la anemia como niveles de hemoglobina abajo de 13 mg/dl para varones y de 12 mg/dl para mujeres. La función renal se evaluó por medio de la tasa de filtración glomerular (TFG), calculada por la fórmula simplificada del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).

RESULTADOS: Teniendo en cuenta los trescientos y cuarenta y cinco pacientes incluidos en este estudio, el 26,4% (n = 91) tenía anemia y el 29,6% presentaba insuficiencia renal de moderada a severa (TFG < 60 ml/min). La asociación entre anemia y mayor prevalencia de insuficiencia renal fue estadísticamente significante (el 41,8% vs el 25,2%; p = 0,005). Los pacientes en clase funcional III e IV presentaron mayor incidencia de anemia (el 39,0% vs el 19,4%; p <0,001) e insuficiencia renal (el 38,2% vs el 24,8%; p = 0,007). No se observó asociación entre anemia o insuficiencia renal e historia de hipertensión, diabetes, función sistólica o etiología de insuficiencia cardiaca.

CONCLUSIÓN: La prevalencia de anemia e insuficiencia renal se elevó en esa población y se asoció con la severidad de la insuficiencia cardiaca (clases funcionales III e IV).

Palabras clave: Insuficiencia cardiaca, anemia, insuficiencia renal.

Introducción

La Insuficiencia cardiaca (IC) es una enfermedad común que conlleva el alto coste, la incapacidad y la tasa de mortalidad elevada¹. La anemia y la insuficiencia renal (IR), comorbilidades que se encuentran frecuentemente en portadores de insuficiencia cardiaca, están asociadas con mayor severidad de la enfermedad cardiaca y un peor pronóstico^2,3. Aproximadamente el 40% de los pacientes hospitalizados con IC tiene anemia, y hasta el 50% tiene IR de moderada a severa⁴. Hay una interrelación fisiopatológica entre esas enfermedades, que componen el síndrome cardiorrenal (SCR), en el que sus tres componentes (anemia, IR e IC) conforman un círculo vicioso en que cada uno es capaz de ocasionar o superestimular el otro^4-6.

El objetivo de este trabajo es describir la prevalencia de anemia e insuficiencia renal, así como evaluar la asociación de esos dos cuadros, en portadores de insuficiencia cardiaca seguidos en un ambulatorio de referencia de Salvador, Bahia.

Metodología

Este fue un estudio con delineamento transversal realizado con pacientes seguidos en una clínica de insuficiencia cardiaca del Hospital Universitario Profesor Edgar Santos (HUPES) de la Universidad Federal de Bahia (UFBA). Se trata de un centro de referencia para portadores de insuficiencia cardiaca en el estado de Bahia, una zona endémica de enfermedad de Chagas (DC). Se incluyeron en el estudio a los pacientes internados en la clínica entre julio del 2003 y noviembre del 2006. El criterio de inclusión fue el diagnóstico clínico y ecocardiográfico de IC. Los exámenes laboratoriales incluían concentración sérica de creatinina y hemoglobina (Hb). Se excluyeron del estudio a pacientes con falla renal que ya habían sido sometidos a tratamiento dialítico y a pacientes cuyo diagnóstico de insuficiencia cardiaca fue descartado en evaluaciones subsiguientes. La investigación se llevó a cabo de acuerdo con los principios éticos establecidos en la Declaración de Helsinki, y todos los pacientes firmaron un formulario de consentimiento informado para la participación en el estudio. El Consejo de Ética en Investigaciones con seres humanos del HUPES aprobó el protocolo del estudio y no hubo conflictos de intereses.

Las siguientes características clínicas y demográficas se analizaron: sexo, edad, raza, historia previa de hipertensión, diabetes melito (DM) e insuficiencia renal, medicamentos utilizados, tiempo de instalación de la enfermedad en meses, principal etiología de la cardiomiopatía y clase funcional (CF) según los criterios de la New York Heart Association (NYHA). El médico responsable del paciente estableció el diagnóstico de insuficiencia cardiaca, utilizando los datos clínicos y resultados de los exámenes complementarios presentados en la primera consulta. La atribución de la principal etiología de la cardiomiopatía se llevó a cabo con base en la historia clínica, en el examen físico y en los exámenes complementarios del paciente. Para el diagnóstico de cardiomiopatía chagásica eran necesarias dos pruebas serológicas positivas como mínimo; para cardiomiopatía isquémica eran necesarios historia de angina, infarto agudo de miocardio, angioplastia coronaria transluminal percutánea, alteraciones electrocardiográficas típicas, lesión obstructiva demostrada por angiografía coronaria o alteraciones isquémicas en los exámenes complementarios; y para cardiomiopatía hipertensiva eran necesarias historia previa de hipertensión arterial no controlada, terapia con diversos antihipertensivos o presencia de lesión de órgano blanco, como hipertrofia ventricular izquierda en el electrocardiograma o ecocardiograma, oftalmoscopia alterada o insuficiencia renal crónica. En caso de asociación entre etiología isquémica e hipertensiva, la primera se consideraba como la principal. Otras etiologías (cardiomiopatía valvular, hipertrófica, restrictiva, alcohólica, periparto o viral y endomiocardiofibrosis) se atribuyeron según los datos individuales de cada paciente. El diagnóstico de cardiomiopatía idiopática se establecía cuando todas las otras etiologías habían sido descartadas.

Pacientes con síntomas de insuficiencia cardiaca y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) igual o superior al 45% al ecocardiograma (método de Teichholz) se consideraron portadores de IC con función sistólica normal (IC diastólica), de acuerdo con los criterios de la European Society of Cardiology. El ecocardiograma se debía obtener en un plazo máximo de seis meses tras el ingreso. La presencia de anemia se diagnosticaba cuando los niveles séricos de hemoglobina eran inferiores a 13 mg/dl en los varones y a 12 mg/dl en las mujeres en cualquier consulta realizada en la clínica. Exámenes de sangre se podrían requerir en cualquier época desde el ingreso hasta las consultas subsiguientes en la clínica de insuficiencia cardiaca. La función renal se evaluó mediante la tasa de filtración glomerular (TFG), calculada por la fórmula simplificada del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) [TFG (ml/min/1,73m²) = 186 x (creatinina sérica)^-1,154 x edad^-0,203 x (0,742 para mujeres) x (1,210 para negros)], según sugerido por la National Kidney Foundation. La función renal se dividió en cinco etapas: normal (TFG >90ml/min); IR leve (TFG > 60ml/min y < 90ml/min); IR moderada (TFG > 30ml/min a < 60ml/min); IR severa (TFG > 15ml/min a < 30ml/min); y falla renal (TFG <15ml/min)⁷.

Los análisis estadísticos se analizaron con el auxilio del programa SPSS (Statistical Package for Social Science), versión 9.0 para Windows (SPSS Inc. Chicago, Illinois). Los datos categóricos se presentaron como porcentajes. Las variables continuas se expresaron con promedio y desviación estándar cuando presentaban distribución normal y como mediana y percentil 25 y 75 cuando presentaban distribución anormal. Se emplearon las pruebas que siguen a continuación para la comparación de las variables: prueba de chi-cuadrado, cuando las dos variables eran categóricas; prueba t de Student y de Mann-Whitney cuando una de las variables era continua, con y sin distribución normal, respectivamente. El valor de P usado fue 0,05.

Resultados

Teniendo en cuenta los 725 pacientes seguidos en la clínica de insuficiencia cardiaca entre julio del 2003 y el noviembre de 2006, se incluyeron a 345 de ellos en este estudio. Las características clínicas y demográficas de esa población están detalladas en la Tabla 1.

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El total de 102 pacientes (29,6%) tenían insuficiencia renal de moderada a severa (TFG < 60ml/min), y 91 (26.4%) tenían anemia. El gráfico 1 presenta las etapas de IR de acuerdo a la TFG, y el gráfico 2 muestra a la frecuencia de anemia en los grupos con etapas distintas de IR.

La prevalencia de IR de moderada a severa y la clase funcional III ó IV fueron mayores entre los pacientes que tenían anemia que entre los que no tenían anemia (Tabla 2). Cuando los pacientes con IR de moderada a severa se compararon con los que tenían TFG > 60mg/dl, se constató que los primeros eran mayores, eran predominantemente del sexo femenino y presentaban mayor prevalencia de anemia, clase funcional III e IV y etiología hipertensiva (Tabla 3). Raza negra y etiología idiopática también se hallaron más bajas en el primer grupo de pacientes (Tabla 3). Los gráficos 3 y 4 muestran, respectivamente, la prevalencia de anemia e IR de moderada a severa en pacientes con diferentes clases funcionales (NYHA).

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Discusión

La prevalencia de anemia en este estudio se asemejó a la encontrada en la literatura entre pacientes no hospitalizados (26,4%), sendo más elevada en pacientes con IC más avanzada (clase funcional III ó IV de la NYHA) y en pacientes con IR de moderada a severa. En estudios anteriores, la prevalencia de anemia varió de un 4% a un 69,7%, dependiendo de los criterios diagnósticos y de la población estudiada^8,9. Las características de la población estudiada son un factor importante, ya que muchos estudios revelan, por ejemplo, mayor prevalencia de anemia en pacientes mayores y en pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada^2,8. Silverberg et al¹⁰ constataron que la incidencia de anemia era mayor entre los pacientes con clase funcional IV que entre los pacientes con clase funcional I (el 79,1% vs el 9.1%, respectivamente). En pacientes no hospitalizados, esa incidencia varía de un 4% a un 23% y suele estar asociada a la enfermedad renal crónica, edad avanzada y síntomas más severos^9,11.

Muchos estudios asociaron la anemia a eventos clínicos adversos en portadores de insuficiencia cardiaca^2,8,12,13. Sales et al² relataron una tasa de mortalidad de 16,8% en pacientes anémicos contra el 8% en pacientes no anémicos. Anand et al¹² encontraron una tasa de mortalidad del 28% y el 16%, respectivamente, en pacientes anémicos y no anémicos, con tasas de internación del 56% y el 33% tras un seguimiento promedio de 12 meses. Esos autores observaron que cada 1 g/dl de aumento en los niveles séricos de hemoglobina está asociado a una reducción del 15,8% y el 14,2% en el riesgo de muerte y de internación, respectivamente. Esa influencia no depende del tipo de IC de acuerdo con la función sistólica (preservada vs deteriorada)^13,14. Sin embargo, la relación entre anemia, IC y eventos adversos no está clara, ya que la anemia puede ser solamente un marcador de mayor severidad de la IC o solamente más una comorbilidad, confiriendo a los pacientes un peor pronóstico¹⁵.

Sólo el 26% de los pacientes evaluados presentaban función renal normal, la mayoría (44%) tenía IR leve, con TFG entre 60 y 90 ml/min, y alrededor de un 30% tenía IR de moderada a severa. La enfermedad renal crónica es una comorbilidad común en pacientes con insuficiencia cardiaca que está asociada a la severidad de la enfermedad, al peor pronóstico y a la mayor prevalencia de anemia. Casi el 40% de los pacientes con IC tienen IR, y más del 64% de los que consultan un nefrologista con falla renal tienen IC, la mayoría con cuadro de anemia^10,16. La cardiopatía es un problema importante en portadores de insuficiencia renal crónica, es la causa de la muerte del 43,6% de esos pacientes¹⁷. Para O'Meara et al¹³, más del 50% de los pacientes con IC y anemia tienen TFG abajo de 60 ml/min, contra solamente el 30% de los pacientes que no tiene anemia. Los investigadores señalan que la IR es un factor de riesgo independiente de mortalidad e internación hospitalaria en portadores de IC³.

Es necesario evaluar correctamente la función renal del paciente mediante ecuaciones que calculan la TFG a partir de la creatinina sérica. Las directrices internacionales recomiendan el uso de dos fórmulas: la ecuación de Cockcroft-Gault y la ecuación simplificada del MDRD⁷. No se recomienda el uso de la creatinina sérica como único parámetro para evaluarse la función renal, a causa de su baja sensibilidad en las primeras etapas de la insuficiencia renal. En este estudio, se utilizaron solamente los valores de la creatinina sérica, con un punto de corte de 1,3 mg/dl, y sólo el 18,3% de la muestra tendría IR. El método ideal sería la dosificación directa de la TFG por medio de la depuración plasmática de creatinina. Sin embargo, no es más eficaz que la TFG estimada, en virtud de los errores frecuentes en la recolección de orina de 24 horas y de las variaciones diarias en la secreción de creatinina, lo que hace que ese método no sea usado rutinariamente.

La asociación entre insuficiencia cardiaca, anemia y síndrome cardiorrenal (SCR) es responsable de la progresión más rápida de las enfermedades cardiaca y renal. Los mecanismos que llevan los portadores de IC a tener anemia están siendo estudiados, para posibilitar el desarrollo de tratamientos capaces de corregir esa complicación y mejorar el pronóstico de esos pacientes. Desnutrición, deficiencia en la absorción de nutrientes y sangrado gastrointestinal crónico son causas comunes de anemia en portadores de IC, y son responsables de cerca de 1/3 de los casos¹⁸. Además de esos cuadros, el mecanismo implicado en el desarrollo de anemia generalmente está relacionado con producción deficiente de eritropoetina¹⁹. La concentración más baja de hemoglobina en esos casos también se puede ocasionar por hemodilución, resultante de la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), que está asociada al peor pronóstico^20,21.

La eritropoetina producida por las células renales es el principal regulador de la formación de las hematíes, y una deficiencia en su producción es la principal causa de anemia asociada a IR aislada o en pacientes con IC e IR¹⁸. Entre las causas de ese disturbio están las citocinas inflamatorias, que pueden alterar la expresión del gene de la eritropoetina. Además de interferir en la producción de eritropoetina, las citocinas ejercen un importante impacto sobre el metabolismo del hierro, reduciendo la disponibilidad de ese ión para la eritropoesis. Por lo tanto, la anemia en portadores de síndrome cardiorrenal se pode explicar principalmente por hipervolemia y hemodilución, así como por alteraciones en las vías de la eritropoesis, en la producción o en el efecto de la eritropoetina, o alteraciones en el metabolismo del hierro, todas provocadas por la presencia de citocinas pro inflamatorias.

Los investigadores evaluaron el impacto de la corrección de la anemia en el pronóstico de portadores de insuficiencia cardiaca. Algunos autores creen que un tratamiento con análogos de eritropoetina y hierro intravenoso puede mejorar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la frecuencia cardiaca y la insuficiencia renal en portadores de IC y anemia, así como reducir las tasas de hospitalización y mejorar la calidad de vida de los pacientes^10,22-25. Sin embargo, los estudios publicados son limitados por el tamaño de las muestras, y no existe consenso sobre la necesidad de tratamiento agresivo de la anemia en portadores de IC, sobre todo en pacientes con anemia leve y que no tienen insuficiencia renal¹⁵. En pacientes con anemia de moderada a severa e insuficiencia renal, se recomienda tratamiento con suplementación de eritropoetina y hierro para que la concentración de hemoglobina se mantenga superior a 12,0 g/dl⁹. Es importante que se evalúen a todos los pacientes en cuanto a las causas posiblemente reversibles de anemia, como deficiencia de hierro y hemorragia oculta, y que todos ellos reciban el tratamiento adecuado. Silverberg et al revelaron que la anemia es todavía mal investigada, poco reconocida y asimismo poco tratada por cardiólogos en el seguimiento de pacientes con IC no hospitalizados. Esos autores defienden el trabajo conjunto de cardiólogos y nefrólogos para mejorar esos datos²⁶.

Este estudio tiene algunas limitaciones. A la época de la recolección de datos, durante la atención de los pacientes, no se tuvieron en cuenta otros cuadros clínicos asociados que podrían alterar los niveles de hemoglobina y creatinina, como anemia falciforme, desnutrición, infecciones parasitarias intestinales o uropatía obstructiva. No obstante, la frecuencia de anemia e insuficiencia renal fue semejante a la encontrada en otras poblaciones de pacientes. La población de nuestro estudio difiere de la de estudios anteriores, debido a la alta prevalencia de enfermedad de Chagas como la principal etiología de insuficiencia cardiaca. Hipertensión y enfermedad isquémica, que se citan generalmente en la literatura como las principales etiologías de IC en otras poblaciones, están asociadas con mayor riesgo de desarrollo de IR, independientemente de la presencia de IC, lo que no se observa en la enfermedad de Chagas. Por lo tanto, podríamos esperar una frecuencia más baja de esas complicaciones en pacientes chagásicos, pero eso no ocurrió en el presente estudio. No encontramos diferencia en la prevalencia de anemia e insuficiencia renal en pacientes con IC causada por enfermedad de Chagas, comparado con otras etiologías. Es importantísimo que se investigue la presencia de esos cuadros en portadores de IC no hospitalizados, ya que la mayoría de los estudios publicados se realizó en pacientes hospitalizados.

Conclusión

En este estudio, hubo una prevalencia elevada de anemia e insuficiencia renal, semejante a la encontrada en la literatura médica internacional. Esos pacientes estaban más descompensados (clases funcionales III e IV de la NYHA). Es preciso que sean realizados estudios prospectivos específicamente volcados hacia la evaluación de la anemia y de la función renal en portadores de IC, aumentando así el nuestro conocimiento sobre esos factores y determinando su importancia en la severidad y en el pronóstico de la insuficiencia cardiaca.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.

Referencias

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Prevalencia de anemia e insuficiencia renal en portadores de insuficiencia cardiaca no hospitalizados

Francisco José Farias Borges dos Reis; André Maurício Souza Fernandes; Almir Galvão Vieira Bitencourt; Flávia Branco Cerqueira Serra Neves; André Yoichi Kuwano; Victor Hugo Pinheiro França; Cristiano Ricardo Bastos de Macedo; Cristiano Gonçalves da Cruz; Viviane Sahade; Roque Aras Júnior

Fechas de Publicación

Publicación en esta colección
22 Oct 2009
Fecha del número
Set 2009

Histórico

Revisado
29 Feb 2008
Recibido
06 Oct 2007
Acepto
28 Mar 2008

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

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