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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.93 no.3 São Paulo Sept. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2009000900012 

ARTIGO ORIGINAL
MAPEAMENTO AMBULATORIA DA PA (MAPA)

 

MAPA em portadores de DPOC com dessaturação no sono

 

 

Neila Anders Aidar; Márcio Alberto Carvalho da Silva; César Augusto Melo e Silva; Pedro Nery Ferreira Júnior; Paulo Tavares

Hospital Universitário de Brasília (HUB), da Universidade de Brasília (UnB), Brasília, DF, Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTO: A hipoxemia no período de sono pode, por mecanismo de ativação simpática, alterar a pressão arterial. Poucos estudos demonstram os parâmetros pressóricos em portadores de DPOC, que não têm apnéia do sono, mas que dessaturam nesse período.
OBJETIVOS: Analisar os parâmetros pressóricos em pacientes com DPOC e dessaturação no sono, não causada por apnéia.
MÉTODOS: Treze pacientes com DPOC foram submetidos à espirometria, gasometria arterial, polissonografia e MAPA para avaliação pressórica. Quatorze pacientes sem DPOC foram submetidos à espirometria, oximetria e MAPA. As análises pressóricas foram feitas tanto na vigília quanto no sono. Os dois grupos foram constituídos por pacientes sem antecedentes hipertensivos.
RESULTADOS: Os dois grupos eram semelhantes em relação à idade, altura, peso e índice de massa corporal. Houve diferença significativa (p < 0,05) entre os parâmetros pressóricos nos períodos de vigília, sono, 24 horas e descenso do sono. Observou-se valores pressóricos maiores nos portadores de DPOC, exceto em níveis diastólicos em vigília, máximos valores ao sono e nas 24 horas. O descenso do sono no grupo DPOC foi atenuado, enquanto no grupo controle foi fisiológico, com menores valores pressóricos.
CONCLUSÕES: Os resultados da pressão arterial sistólica e diastólica se mostraram maiores no grupo DPOC do que no grupo controle. A significância dessa afirmação ocorreu em todos os períodos aferidos, exceto em vigília e nas 24 horas para níveis de pressão diastólica. Pode-se concluir que, o grupo portador de DPOC com dessaturação no sono possui níveis de pressão arterial significativamente maiores do que o grupo controle.

Palavras-chave: Monitorização ambulatorial da pressão arterial, sono, doença pulmonar obstrutiva crônica, polissonografia.


 

 

Introdução

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é atualmente a quarta causa de mortalidade, cuja principal complicação correlaciona-se a eventos cardiovasculares1-3. A literatura demonstra que, no período de cinco anos, 48% das internações de pacientes com DPOC ocorreram por complicações cardiovasculares e que, independente do gênero, idade e presença do tabagismo, a DPOC duplica o risco cardiovascular1,2 . Os fatores que relacionam a DPOC aos eventos cardiovasculares ainda não estão totalmente esclarecidos. Estudos demonstram que a inflamação sistêmica crônica e os distúrbios da regulação neuro-humoral podem estar envolvidos3-7 e sugerem que pacientes portadores de DPOC cursam com hiperatividade simpática, redução do tônus vagal e disautonomia.

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença de alta prevalência na população mundial8,9. A prevalência de HAS aumenta com a elevação na faixa etária9 na faixa etária entre 60 e 69 anos, mais de 50% dessa população é acometida por HAS. Já na faixa etária acima de 70 anos, a prevalência de HAS aumenta para 75%. A mortalidade por doença cardiovascular aumenta com a elevação da pressão arterial (PA)9,10.

A literatura que correlaciona níveis pressóricos em indivíduos portadores de DPOC com dados escassos e conflitantes, evidencia a necessidade de novos estudos para a elucidação do comportamento da pressão arterial na vigência de dessaturação no sono e, sobretudo, as repercussões em órgãos-alvo. A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) é o método diagnóstico que permite essa análise, possibilitando o conhecimento do perfil de variação da pressão arterial em vigília e no sono11,12.

O objetivo deste estudo é avaliar o comportamento da pressão arterial às 24 horas, mediante análise dos parâmetros da MAPA, nos pacientes com DPOC e dessaturação no sono, não causada por apnéia.

 

Metodologia

Trata-se de um estudo descritivo, do tipo transversal, com pacientes portadores de DPOC referenciados ao programa de reabilitação pulmonar do ambulatório de pneumologia do Hospital Universitário de Brasília (HUB).

 

Critérios de inclusão

Foram incluídos 13 pacientes encaminhados ao referido programa, com diagnóstico clínico e funcional (espirométrico: VEF1/CVF abaixo de 0,70, pós-broncodilatador) de DPOC. O grupo controle foi constituído de 14 voluntários, não portadores de DPOC (diagnóstico clínico e espirométrico). Os pacientes dos dois grupos não tinham antecedentes de hipertensão arterial sistêmica, não faziam uso de medicação anti-hipertensiva, nem eram portadores de hipertensão de consultório. Com a concordância em participar do estudo, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

 

Critérios de exclusão

Após história clínica detalhada, exame físico e eletrocardiograma de 12 derivações, foram adotados os seguintes critérios: Presença de outra enfermidade pulmonar detectável clinicamente; presença de síndrome da apnéia obstrutiva do sono (detectada pela polissonografia); presença de insuficiência em outro órgão ou sistema (insuficiência renal, insuficiência cardíaca e insuficiência hepática); presença de hipertensão arterial sistêmica; impossibilidade técnica de realizar a MAPA de 24h; e presença de condições que afetem a função neuroautonômica (neuropatias, doenças psiquiátricas, diabetes mellitus, doença autoimune, doença de Parkinson).

Os critérios para definição de Hipertensão arterial foram seguidos em conformidade às IV Diretrizes de MAPA11. São considerados parâmetros de normalidade da MAPA: PA em 24 horas < 130/ 80 mmHg; PA diurna < 135/85 mmHg; e PA noturna <120/70 mmHg.

Os pacientes portadores de DPOC participantes do estudo foram submetidos à avaliação clínica detalhada. Em seguida, foram realizadas espirometria, gasometria arterial, polissonografia (PSG) e MAPA 24horas. Os pacientes do grupo controle também foram submetidos à avaliação clínica detalhada, sendo em seguida, submetidos à espirometria, oximetria de pulso em período correspondente a sono e MAPA 24 horas.

 

Avaliação clínica

No grupo DPOC, com 13 pacientes, sendo oito (61%) masculinos, todos foram fumantes12 e encontravam-se em uso de agonistas de receptores beta2-adrenérgicos - seletivos para esses receptores, em formulação inalatória com liberação direta no ponto de ação em vias aéreas, fatores que levam à diminuição dos efeitos colaterais extrapulmonares, especialmente os cardíacos, com menor possibilidade de influência nas medições de pressão arterial -. No grupo controle, com 14 pacientes, seis (42%) eram masculinos, sem antecedentes de tabagismo.

O índice de massa corporal (IMC)13 foi calculado pela divisão do peso (kg) pelo quadrado da altura (m). Os valores foram classificados em: < 18,5 kg/m2 (baixo peso); 18,5 a 24,9 kg/m2 (normal); 25 a 29,9 kg/m2 (sobrepeso) e > 30 kg/m2 (obesidade total).

Para comparar os grupos DPOC e controle, testaram-se as médias das medidas antropométricas, a fim de controlar fatores que poderiam causar interferências nos resultados das medidas da pressão arterial e oximétricas.

Espirometria – Realizada nos dois grupos, com os pacientes sentados, sob uso de adaptador que obstruía a ventilação pelas narinas. A ventilação foi totalmente bucal, com o sistema fechado e o adaptador anatômico conectado à cavidade oral e o sistema acoplado ao aparelho, seguindo as normas da American Thoracic Society. Para o procedimento, foi utilizado o aparelho Vmax®-22 (série spirometer Sensor Medics Yorba Linda, Califórnia, EUA, 2004).

Gasometria arterial – Coleta de sangue da artéria radial, realizada apenas no grupo DPOC, para comparação com níveis de dessaturação no sono. Gasômetro Ciba Corning 278 Gas System® (Ciba Corning, Diagnostics Corp.; Medfield, USA, 2004).

Polissonografia - Realizada em apenas uma noite de sono, somente no grupo portador de DPOC, exame de noite inteira, no Laboratório do Sono do Hospital Universitário de Brasília. A PSG foi realizada nesse grupo para afastar outras desordens do sono14, dentre as quais a síndrome de apnéia do sono (SAOS), entidade nosológica distinta de DPOC, também causadora de hipoxemia noturna. A polissonografia foi realizada conforme critérios estabelecidos por Rechtschaffen e Kales15 e revisados por Carskadon e cols.16. O aparelho usado para a realização da polissonografia foi o Alice 3® (Infant and Adult Computadorized Polyssomnographyc System, Geórgia, EUA).

Análise Oximétrica no período de sono real do grupo controle – O aparelho usado foi o Nonin 3100 WristOx. Os parâmetros de análise à oximetria noturna foram: episódios de dessaturação (considerando queda da SpO2 de pelo menos 4% em período mínimo de 10 segundos) e episódios de alteração da frequência de pulso (pelo menos 4 bpm durante um período mínimo de 10 segundos). A análise oximétrica foi escolhida como método de avaliação no grupo controle, pelo embasamento na literatura de possibilidade de comparação entre os dois grupos, não submetidos aos mesmos procedimentos de avaliação. O que justifica tal afirmação baseia-se no fato da oximetria ser uma técnica comprovadamente eficaz para esse fim, com vários estudos17-19, que demonstraram a efetividade do método para diagnóstico de outras desordens do sono, incluindo SAOS. Esse fato foi importante neste estudo no tocante à redução de custo. É importante frisar que o controle oximétrico na polissonografia (grupo DPOC) foi realizado com o mesmo aparelho de oximetria utilizado no grupo controle. Os pacientes do grupo DPOC não tinham índice de hipopnéia-apnéia (AIH) > 5, portanto não tinham SAOS. Por outro lado, nenhum dos indivíduos do grupo controle apresentava queixas sugestivas de SAOS (roncos, paradas respiratórias testemunhadas em sono e sonolência diurna). Foram consideradas desnecessárias as polissonografias no grupo controle e substituídas pela oximetria de noite inteira, para afastar a possibilidade remota de hipoxemia em sono.

MAPA de 24h – Foi utilizada para avaliar as variáveis da pressão arterial nos dois grupos estudados, pelo método oscilométrico, com ABP-Monitor portátil da Dyna-MAPA (Cardio Sistemas Comercial e Industrial Ltda, São Paulo, Brasil) validado pela Associação para o Avanço de Instrumentos Médicos dos Estados Unidos (AAMI)20 e pela Sociedade Britânica de Hipertensão (BHS)21. Considerou-se como sono, o período real e não o horário fixo. As variáveis foram descritas por valores mínimo, máximo, média e desvio-padrão.

Aspectos Éticos – Este estudo foi aprovado pela Diretoria Adjunta de Ensino e Pesquisa do Hospital Universitário de Brasília (HUB).

Análise estatística – Os dados coletados passaram pelo testes de Shapiro-Wilk para testar a normalidade das variáveis quantitativas, visando a comparação das médias das variáveis nos grupos DPOC e controle. Foi utilizado o teste t de Student para amostras independentes onde a distribuição era paramétrica. O teste de Mann-Whitney foi utilizado para as variáveis que apresentaram distribuição não-paramétrica. A análise estatística foi realizada com o auxílio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 11.0.4 versão para Mac OSX (Chicago, Illinois, EUA). Todas as análises foram feitas separadamente para cada grupo de pacientes e o nível de significância adotado foi de 5%.

Financiamento –Não houve financiamento externo deste estudo por nenhum órgão.

 

Resultados

Os principais resultados deste estudo foram:

A média de idade do grupo DPOC era de 70 ± 11 anos, enquanto no grupo controle era de 70 ± 8 anos, sem diferença entre os grupos em relação à faixa etária.

A média do IMC no grupo DPOC foi de 24 ± 4 kg/m2 e no grupo controle foi de 24 ± 2 kg/m2, ambos com índices dentro da normalidade13.

A tabela 1 mostra que não houve diferença entre os dois grupos, em relação às medidas antropométricas.

 

 

Na espirometria, a média do índice VEF1 /CVF% foi de 44 ± 5% no grupo DPOC, e de 74 ± 2% no grupo controle. Considerando a classificação de GOLD22, pelos critérios espirométricos o grupo DPOC foi caracterizado como grave (estágio III) e o grupo controle apresentou parâmetros de normalidade.

Na gasometria, no grupo DPOC, a PaO2 média foi de 60,6 ± 6,1 mmHg e a PaCO2 média foi de 36,7 ± 6,9 mmHg, compatíveis com a literatura em portadores de DPOC com gravidade estágio III22.

Na polissonografia do grupo DPOC foi observado o tempo total de sono de 326,7 ± 70 minutos, inferior ao desejado, mas concordante com a revisão literária16. A média da eficiência do sono foi de 74,8%, pouco abaixo do valor preconizado como ideal para indivíduos dessa faixa etária, em torno de 80%. A média da latência do sono foi de 29,7 ± 30 minutos, pouco acima do esperado. A média de latência do sono REM (LatREM) de 151 ± 84 minutos, foi aumentada além do tempo esperado de 150 minutos. Nenhum paciente apresentou privação do sono REM. A ausência de índice de apnéia-hipopnéia foi > 5.

Os parâmetros de pressão arterial e oximétricos estão demonstrados na tabela 2 e são descritos a seguir.

 

 

Em relação ao descenso do sono, foram observadas diferenças significativas, tanto na medida sistólica quanto na diastólica, com descenso atenuado no grupo DPOC e fisiológico no grupo controle, conforme o gráfico 1.

 

 

Quanto aos parâmetros da pressão arterial sistólica em vigília (mmHg), observa-se que tanto o valor médio, quanto o mínimo e o máximo, se apresentaram estatisticamente maiores no grupo DPOC do que no grupo controle, com p-valores 0,009, 0,018 e 0,032, respectivamente. Já os parâmetros da pressão arterial diastólica em vigília não apresentaram diferenças significativas entre grupos.

As medidas da pressão arterial durante o sono (mmHg) mostraram-se estatisticamente maiores entre os indivíduos do grupo DPOC do que no grupo controle, com exceção ao valor máximo da pressão diastólica, que não demonstra diferença significativa entre os grupos.

Quanto ao parâmetro da média pressórica nas 24 horas, observaram-se valores estatisticamente maiores no grupo DPOC para a pressão arterial sistólica (p=0,002). A medida diastólica não apresentou diferença significativa entre os grupos. Os valores médios das medidas da pressão arterial no período matutino, tanto a sistólica quanto a diastólica, mostraram-se estatisticamente maiores no grupo DPOC.

A medida da saturação mínima atingida no período de sono (SpO2 mínima %) não demonstrou diferença significativa entre os dois grupos, conforme o gráfico 2. O parâmetro que demonstrou relevante diferença foi o tempo de dessaturação do grupo DPOC (T90 > 30%), enquanto no grupo controle foi próxima a zero, conforme mostra o gráfico 3.

 

 

 

 

Discussão

A DPOC caracteriza-se por ser uma doença complexa, com limitação ao fluxo aéreo, parcialmente reversível com o uso de drogas broncodilatadoras3,5-7, apresentando comorbidades cardiovasculares1-7.

Na presente pesquisa, foram estudadas variáveis da pressão arterial e oximétricas em portadores de DPOC. Os resultados foram comparados ao grupo controle, com características antropométricas semelhantes.

No grupo DPOC, todos eram hipoxêmicos ao sono (T90 médio de 42 ±36) e apresentavam comprometimento na qualidade do sono14, com eficiência do sono pouco abaixo do ideal em comparação a indivíduos saudáveis dessa faixa etária (80%), e parâmetros de latência do sono e LatREM acima do esperado. Nenhum paciente apresentava quadro de apnéia do sono.

Descenso da PA no sono - Os pacientes portadores de DPOC apresentaram média de descenso do sono atenuado (sistólico e diastólico), enquanto pacientes sem DPOC apresentaram média de descenso do sono fisiológico (sistólico e diastólico)23. Trabalhos de Tanigawa e cols.24 correlacionaram a gravidade dos distúrbios respiratórios à elevação em níveis diastólicos no sono, prejudicando o descenso fisiológico nesse período. Nossos dados estão em concordância com a literatura24, quando se menciona a redução média da saturação de oxigênio no período de sono e descenso do sono. Isso pode decorrer por causa do acionamento do gatilho simpático pela hipóxia noturna, liberando catecolaminas na circulação sanguínea e elevando, assim, os níveis pressóricos25.

O papel do sistema nervoso autônomo sobre o descenso do sono ainda é um assunto controverso, mas evidências da participação simpática na regulação da pressão arterial encontram-se presentes em portadores de SAOS25, nos quais pela hipóxia e hipercapnia, quimiorreceptores acionam o aumento da atividade simpática.A resposta vasoconstritora simpática aos eventos apnéicos ocasiona elevações da pressão arterial durante o sono, principalmente à finalização do evento apnéico. Oliveira e cols.26 relatam que a ausência de descenso pressórico no sono tem sido atribuída à disfunção nervosa autonômica, relacionando-se a aumento do risco cardiovascular e lesões em órgãos-alvo, principalmente em massa ventricular esquerda, doença cerebrovascular silenciosa e microalbuminúria.

Em vigília - Foram observados níveis sistólicos mais elevados no grupo DPOC em valores médio, mínimo e máximo. Em concordância com a literatura, o subestudo Syst-Eur27, demonstrou que a hipertensão sistólica isolada em pacientes idosos está associada ao descenso do sono atenuado, com associação inversa entre o descenso da pressão arterial e o risco cardiovascular. No período da vigília não foram observadas diferenças significativas em níveis diastólicos (valores médio, mínimo e máximo) entre os grupos.

No sono - A pressão arterial durante o sono foi mais elevada no grupo DPOC em pressão arterial sistólica (PAS) - valores médio, mínimo e máximo -, e pressão arterial diastólica (PAD) - valores médio e mínimo -. O valor máximo da PAD durante o sono não demonstrou diferença entre os grupos DPOC e controle. No sono, embora os mediadores da pressão arterial não estejam completamente elucidados, a pressão arterial e a frequência cardíaca correlacionam-se à atividade do sistema nervoso simpático28.

Média nas 24 horas - A média dos valores de PAS às 24 horas foi maior no grupo DPOC, sem diferença significativa em relação à média da PAD no período. Conforme dados da literatura, as médias pressóricas obtidas nas 24 horas constituem-se no "padrão-ouro" dentre os parâmetros obtidos pelo método, por apresentarem correlações mais precisas com lesões em órgãos-alvo, morbidade e mortalidade28.

No período matutino - Os valores médios de PAS e PAD foram estatisticamente maiores no grupo DPOC, em comparação ao grupo controle. Em concordância com esses resultados, estudos demonstram que o descenso do sono atenuado ou inexistente predispõe à manutenção de pressão arterial elevada às primeiras horas da manhã. Eguchi e cols.18, Kario e cols.29,30 definiram que o aumento de níveis pressóricos, às duas primeiras horas após o despertar, se correlacionou de modo significativo à maior prevalência de infartos cerebrais. A elevação de níveis pressóricos em período matutino correlaciona-se a maior risco de lesões de órgãos-alvo e eventos cardiovasculares, bem como aumento no risco de isquemia coronariana e acidentes vasculares cerebrais27,31-34. Concordante com nossos resultados, Kishimoto e cols.35 descreveram que a redução na saturação de oxigênio no sono, se correlacionou significativamente à elevação pressórica matinal. Elliot33 e Cohen e cols.34 correlacionaram a hipertensão matutina à maior mortalidade cardiovascular.

Quanto aos parâmetros da saturação de oxigênio (SpO2 mínima %) e T90 (%) - O grupo DPOC demonstrou dessaturação mais prolongada no período de sono. No grupo controle, a avaliação foi realizada pela oximetria digital, cuja acurácia diagnóstica tem comprovação na literatura em diversos estudos17-19. O grupo controle, pela oximetria, demonstrou episódios de dessaturação mínima sem diferença significativa em relação ao grupo DPOC, porém de duração insignificante (próximo a zero / episódios pontuais), enquanto o grupo DPOC apresentou dessaturação mais prolongada. Em concordância com a literatura, estudos de Tanigawa e cols.24 correlacionaram o índice de dessaturação de oxigênio pela oximetria de pulso com níveis pressóricos. O índice de dessaturação de oxigênio (3%) foi associado à elevação em PAS de 0,8 mmHg (p= 0,05) e aumento de PAD de 0,7 mmHg (p= 0,05).

Limitações do estudo – Se correlaciona ao tamanho da amostra, fato que decorreu da gravidade da patologia nos indivíduos do grupo DPOC com dessaturação noturna, idosos em sua maioria, que apresentaram dificuldade física à realização de exames complementares. Nota-se, em hospitais públicos e privados, uma demanda reprimida de leitos para o estudo do sono, fato que justifica a oximetria como método de análise de pacientes sem DPOC e sem queixas sugestivas de distúrbios de sono, diante dos estudos já citados17-19, que demonstram comparabilidade entre os métodos. A oximetria é o exame mais facilmente realizável, pelo seu menor custo em relação à polissonografia. As polissonografias são muito trabalhosas e dispendiosas, fato que limita sua indicação em pacientes não portadores de queixas relacionadas à sono.

Neste trabalho, a polissonografia foi usada para diferenciar as variáveis do sono e, em particular, identificar indivíduos portadores ou não de síndrome de apnéia obstrutiva do sono. O Exame foi realizado em apenas uma noite de sono.

Apesar das limitações, consideramos que o estudo tem validade na correlação de doença pulmonar crônica grave, senilidade, pressão arterial e níveis oximétricos.

 

Conclusões

Nosso estudo sugere que o descenso do sono encontra-se atenuado ou ausente em pacientes com DPOC dessaturados no sono. Os resultados da pressão arterial sistólica e diastólica mostraram-se maiores no grupo DPOC do que no grupo controle. A significância dessa afirmação ocorreu em todos os períodos aferidos, exceto em vigília, nas 24 horas e valores máximos ao sono para níveis de pressão diastólica. Pode-se concluir então, neste estudo, que o grupo portador de DPOC possui níveis de pressão arterial maiores que o grupo controle, fato que pode decorrer da ativação simpática aumentada, pela dessaturação no sono.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de tese de mestrado de Neila Anders Aidar pela Universidade de Brasília – UnB.

 

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Correspondência:
Neila Anders Aidar
SMPW quadra 07, conjunto 3, casa 3
71740-703 – Brasília, DF, Brasil
E-mail: naaidar@cardiol.br, naaidar@brturbo.com.br

Artigo recebido em 26/06/08; revisado recebido em 28/10/08; aceito em 31/10/08.