Tronco de coronária esquerda ocluso secundário a Lues terciária

Resumos

A 27-year-old patient with tertiary syphilis, manifested as myocardial ischemia, presenting unstable angina, secondary to left coronary trunk occlusion. The diagnosis was confirmed by the serological findings and the pathological assessment of the aorta fragment.

Truncus Arteriosus; Syphilis, Cardiovascular

Paciente de 27 años, portador de sífilis terciaria, manifestando isquemia miocárdica, con angina inestable, secundaria a la oclusión del tronco de la coronaria izquierda. El diagnóstico fue confirmado por los resultados de la serología y de la patología del fragmento de la aorta.

Tronco arterial; sífilis cardiovascular

ARTIGO DE REVISÃO

Tronco de coronária esquerda ocluso secundário a Lues terciária

Ricardo Wang^{I, II, III}; Gustavo Blume^I; Newton Fernando Stadler Souza Filho^{I, II}; Lidia Zytynski Moura^{I, III}

^IHospital Santa Casa de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil

^IIInstituito de Neurologia e Cardiologia de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil

^IIIPontificia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

Paciente de 27 anos, portador de sífilis terciária, manifestando isquemia miocárdica, com angina instável, secundária à oclusão do tronco da coronária esquerda. O diagnóstico foi confirmado pelos achados da sorologia e da patologia do fragmento da aorta.

Palavras-chave: Tronco arterial / anormalidades, sífilis cardiovascular.

Introdução

Apesar do aumento da incidência da doença arterial coronária em pacientes jovens, o infarto agudo do miocárdio ainda é raro nessa faixa etária¹. Mesmo nesse grupo, a etiologia aterosclerótica é, de longe, a principal causa da doença isquêmica do coração. Tendemos a tratar todos os pacientes de uma forma padronizada e esquecemos que nesse grupo de pacientes deve ser aventada a etiologia não aterosclerótica. Esta apresenta particularidades na condução, assim como no tratamento e no prognóstico (em geral melhor).

A proposta deste relato de caso é demonstrar e discutir a propedêutica e a terapêutica de um paciente jovem com síndrome coronária aguda, com etiologia adquirida não aterosclerótica.

Descrição do Caso

Um paciente masculino, de 27 anos, filho adotivo, casado, trabalhador da construção civil, refere que há cinco meses apresentou episódio de dor precordial típica desencadeada durante esforço físico intenso, associada à dispnéia com duração aproximada de 60 minutos e alívio espontâneo. Na ocasião, não deu a devida importância, achando que se tratava de dor muscular. A partir desse momento, apresentava dor precordial aos grandes esforços (classe funcional I da CCS), e nos últimos 15 dias, evoluiu com piora da dor, passando a ser aos médios esforços (classe funcional II-III), agora acompanhado de dispnéia.

O indivíduo negava outras moléstias ou uso de medicações. Por ser filho adotivo, relata uma história vaga de coronariopatia com o pai biológico, não sabendo informar a idade deste, na ocasião do diagnóstico. De história pregressa relata comportamento sexual de risco na adolescência, com relações desprotegidas e uso de cocaína dos 16 aos 18 anos, negando uso após esse período. Ao exame físico apresentava um bom estado geral, sem alteração à macroscópica, com pressão arterial de 110/60 mmHg, frequência cardíaca de 70 batimentos por minuto, ausculta cardíaca sem alterações significativas, bem como ocorreu no exame vascular.

As alterações no eletrocardiograma (ECG) e no teste ergométrico isquêmico são demonstradas nas figuras 1 e 2. O ECG demonstrou raiz aórtica de 29 mm; átrio esquerdo de 32 mm; ventrículo direito de 16 mm; septo e parede posterior de 11 mm. A fração de ejeção encontrava-se em 63% com hipocinesia difusa leve.

Pela presença de isquemia na avaliação funcional, foi optada pela realização da angiografia coronariana (figura 3). A coronariografia mostrou circulação coronariana com padrão de dominância da coronária direita, esta sem lesão significativa. Nota-se ainda a presença de circulação colateral intercoronariana, originando do ramo da artéria do cone para a artéria descendente anterior (circulação colateral de Vieussens) de grau III de Rentrop, e circulação colateral dos ramos ventriculares posteriores para a artéria circunflexa. A coronária esquerda apresentava-se oclusa na origem (figura 4 e 5). Na ventriculografia, nota-se função ventricular preservada com fração de ejeção calculada de 74%, pelo método de Simpson (figura 6).

Foi indicada a cirurgia de revascularização miocárdica, sendo realizado enxerto de mamária direita para a artéria descendente anterior e enxerto de mamária esquerda para o primeiro ramo marginal da artéria circunflexa, com auxílio de circulação extracorpórea. Na canulação da aorta, notou-se um espessamento anormal de sua parede, sendo retirado um fragmento e encaminhado para patologia.

No exame patológico do fragmento da aorta, observou-se uma degeneração da túnica média e um infiltrado linfoplasmocitário perivascular focal na túnica adventícia, compatível com aortite sifilítica (figura 7). A partir do diagnóstico anatomopatológico, foi iniciado o tratamento etiológico com penicilina cristalina. No exame do liquor não foi evidenciada alteração compatível com neurosífilis.

Também não houve intercorrências no pós-operatório imediato, com o paciente tendo alta hospitalar no quinto dia. No seguimento de quatro meses o paciente encontra-se assintomático, retornando as suas atividades diárias.

Discussão

A dor torácica é responsável por aproximadamente quatro milhões dos pacientes atendidos anualmente. A dor de origem isquêmica destaca-se tanto pela sua morbidade como por sua mortalidade, devendo por esse motivo ser sempre descartada². A etiologia aterosclerótica representa a principal causa de isquemia miocárdica. Porém, abaixo dos 35 anos, a etiologia não-aterosclerótica é quatro vezes maior, destacando-se as anomalias congênitas de coronárias ou as causas extrínsecas³.

O papel da avaliação funcional na abordagem da dor torácica é, além de afastar o diagnóstico de isquemia miocárdica, estratificar o risco cardiovascular. O caso em questão apresentava dados clínicos e alterações no teste ergométrico com critérios de gravidade, sendo feita a opção pela coronariografia.

As descrições de oclusões crônicas do tronco da artéria coronária esquerda são raras na literatura, ainda mais quando associadas com a função ventricular normal, sendo sua incidência estimada entre 0,04% a 0,4% dos pacientes coronariopatas⁴. Para chegar a essa condição clínica, o paciente necessariamente deve ter uma circulação colateral bem desenvolvida, já que a sua ausência está associada com disfunção ventricular grave, levando invariavelmente a morte, devido à grande área isquêmica. Neste caso, o paciente apresentava a coronária direita sem lesão obstrutiva, o que não limitou o fluxo coronariano, associado a uma circulação colateral bem desenvolvida, que foi responsável pela preservação da função ventricular⁴.

O achado cirúrgico de espessamento aórtico associado à ausência de outras lesões coronarianas na coronariografia previa, chamou a atenção para a pesquisa de uma patologia que acomete primariamente a aorta. Dentre os diagnósticos diferenciais, devemos ter atenção principalmente para as vasculites, a exemplo a arterite de Takayasu, arterite de células gigantes e síndrome de Reiter⁵. Outro diagnóstico que deve ser lembrado é a aortite sifilítica, que é cada vez mais rara nos dias atuais, principalmente com o advento da antiobioticoterapia. O diagnóstico pode ser feito através de um quadro clínico e laboratorial, confirmado através dos achados patológicos.

O acometimento cardiovascular da Lues pode ser dividido em quatro categorias principais: 1ª: Aortite sifilítica; 2ª: Aortite com aneurisma; 3ª: Aortite com valvulite e regurgitação aórtica; 4ª: Estenose de óstios de coronárias, esta a segunda complicação cardiovascular mais comum³. No estudo de Heggtveit⁶, onde foram analisados 100 casos de pacientes com sífilis terciária; 40% a apresentavam com aneurisma; 29% com acometimento valvar; e 26% com acometimento das coronárias, sendo destes, 11% de forma isolada. Apresenta característica insidiosa, ocorrendo geralmente de 15 a 30 anos após o surto infeccioso inicial da doença⁷. Neste caso, além da apresentação precoce das manifestações cardiovasculares da Lues, estas se manifestaram com oclusão do tronco da coronária esquerda, o que também é um fato raro.

O acometimento dos óstios das coronárias é a lesão típica da sífilis, acometendo os 3 a 4 mm iniciais, sendo raro o acometimento de segmentos distais³. A apresentação pode ir desde angina estável e síndrome coronariana aguda, até morte súbita⁸. Na análise da patologia, nota-se inflamação crônica com infiltrado linfoplasmocitário e destruição da média, acompanhado de fibrose. A abordagem cirúrgica preferencial é a realização de by-pass, de preferência com conduto arterial. A abordagem do óstio, apesar de ter bons resultados iniciais, apresenta um risco de recorrência da fibrose e reoclusão⁵.

No tratamento etiológico da sífilis, há controvérsia sobre o momento ideal para a abordagem no tratamento. Há autores que defendem que o tratamento com beta-lactâmico deve ser realizado após a revascularização miocárdica, à medida que o curso de antibiótico pode desencadear uma reação de Jarish-Herxheimer, com edema da aorta e até oclusão do óstio coronariano doente⁵. Há também a possibilidade de trombose intracoronariana, justificando o uso de corticoterapia associada.

Conclusão

O presente relato ilustra a necessidade de investigação etiológica em pacientes jovens com coronariopatia, principalmente com esta ocorrendo em TCE. O tratamento sindrômico reduz as chances da eficácia terapêutica e comprovadamente, nesse caso, pode levar a maiores complicações futuras, não impedindo a progressão natural da doença.

A aortite sifilítica não ocorre de maneira usual, mas seu reconhecimento e sua terapêutica eficaz diminuem não só a progressão da doença, como também sua transmissão.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Artigo recebido em 23/08/08; revisado recebido em 13/09/08; aceito em 10/10/08

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Out 2009
• Data do Fascículo
  Set 2009

Histórico

• Revisado
  13 Set 2008
• Recebido
  23 Ago 2008
• Aceito
  10 Out 2008