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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782XOn-line version ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.93 no.3 São Paulo Sept. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2009000900019 

RELATO DE CASO

 

Cirurgia de revascularização do miocárdio usando apenas tomografia computadorizada como angiograma pré-operatório

 

 

Diego Felipe Gaia; José Honório Palma; João Nelson Rodrigues Branco; Carlos Alberto Teles; Roberto Catani; Enio Buffolo

Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) é um procedimento bem estabelecido com indicações atuais precisas. O advento e a disseminação dessa técnica foram possíveis após a introdução do angiograma coronário. Embora muitos métodos de avaliação tenham evoluído nos últimos anos, nenhum conseguiu substituir o angiograma coronário invasivo como exame pré-operatório. A tomografia computadorizada (TC) emergiu como uma alternativa ao angiograma coronário invasivo. O presente relato descreve dois casos de CRM realizadas usando-se apenas a TC como técnica de avaliação anatômica das artérias coronárias pré-operatória.

Palavras-chave: Angiografia Coronária, Revascularização Miocárdica, Tomografia Computadorizada de Emissão.


 

 

Fundamento

A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) é um procedimento bem estabelecido com indicações correntes precisas. O advento e a disseminação dessa técnica foram possíveis após a introdução do angiograma coronário por Sones1. A técnica permitia a identificação precisa da estenose coronária e assim, a colocação correta do enxerto.

Apesar de muitos métodos de avaliação terem se desenvolvido nos últimos anos, muitos deles não-invasivos, até agora nenhum deles conseguiu substituir o angiograma coronário invasivo como exame pré-operatório, fornecendo informações precisas sobre a topografia dos vasos coronários, a fim de realizar-se a CRM.

Recentemente, a angiografia por tomografia computadorizada (ATC), especialmente a de 64 canais, emergiu como uma alternativa ao angiograma coronário invasivo, com alta sensibilidade, especificidade e altos valores preditivos quando comparados ao método padrão de ouro2. O principal enfoque do método, em relação à cirurgia cardíaca, é a avaliação da patência da anastomose. Até agora, não há relatos de CRM realizadas usando-se apenas a TC como a única forma pré-operatória de angiograma coronário. O presente relato descreve dois casos de CRM realizadas usando-se apenas a TC como técnica pré-operatória de avaliação anatômica das artérias coronárias.

 

Relatos de Caso

Caso 1

Um homem de 68 anos, com angina estável e apresentando numerosos fatores de risco (tabagismo, hipertensão, altos níveis de colesterol sérico e sedentarismo) foi admitido em nosso serviço para uma avaliação de rotina. O teste de esforço não-invasivo (ecocardiograma) mostrou uma área de isquemia na parede ventricular esquerda anterior, com fração de ejeção normal (60%), diâmetros ventriculares normais e ritmo sinusal.

Uma ATC de 64 canais (Sensation Cardiac) foi realizada, indicando uma única obstrução grave na artéria interventricular anterior (AIA). Não havia artefatos no exame e foi obtida boa visualização do vaso (Figura 1). A superposição de imagens das áreas isquêmicas de dois estudos não-invasivos permitiu uma avaliação segura da anatomia coronariana e da estenose. O paciente deu o seu consentimento livre e informado e foi submetido à cirurgia de revascularização do miocárdio sem circulação extra-corpórea, realizando-se um enxerto da artéria torácica interna esquerda(ATIE) para a AIA. Os períodos intra-operatório e pós-operatório não apresentaram complicações. O teste isquêmico não-invasivo demonstrou alívio da isquemia e o paciente tornou-se assintomático.

 

 

Caso 2

Um homem de 62 anos, com infarto do miocárdio prévio e múltiplos fatores de risco (tabagismo, hipertensão e diabetes) foi admitido para avaliação em nosso serviço com angina estável e teste isquêmico não-invasivo positivo. Uma ATC de 64 canais (Sensation Cardiac) foi realizada, indicando uma única obstrução grave na AIA. Não havia artefatos no exame e foi obtida boa visualização do vaso.

A superposição das áreas isquêmicas de dois estudos não-invasivos permitiu uma avaliação segura da anatomia coronariana e da estenose. O paciente deu o seu consentimento informado e foi submetido à cirurgia de revascularização do miocárdio sem circulação extra-corpórea, realizando-se um enxerto da artéria ATIE para AIA. Os períodos intra-operatório e pós-operatório não apresentaram complicações. O teste isquêmico não-invasivo demonstrou alívio da isquemia e o paciente tornou-se assintomático.

 

Comentários

Os primeiros relatos de uso da ATC para avaliação da CRM datam da década de 803. Infelizmente, por muitos anos a técnica permaneceu subutilizada, principalmente devido à resolução, velocidade de captura e imagens capturadas com ECG (gating) inadequadas. Nos últimos anos, notícias interessantes têm sido veiculadas sobre o método. Os novos equipamentos de ATC com 64 canais agora são capazes de fornecer imagens com resolução e capacidade similares ao angiograma coronariano invasivo convencional, com alta sensibilidade e especificidade2.

A maioria dos estudos tem como objetivo avaliar os enxertos, não os vasos coronários nativos. Por causa disso, há uma falta de informações consistentes em relação à capacidade do método de definir corretamente o leito coronário nativo. Um relato recente demonstrou uma acurácia diagnóstica de 97% na detecção de lesões em pacientes com suspeita de doença arterial coronariana4.

Apesar desses bons resultados, algumas questões técnicas permanecem não-resolvidas. Retenção respiratória, presença de clipes metálicos (pacientes de re-operação) e artefatos de cálcio intensos reduzem a qualidade da imagem e a capacidade do método de fornecer imagens precisas e perfeitas. A avaliação do fluxo retrógrado é outra questão; a avaliação do sítio anastomótico distal ainda é um desafio5.

O papel e a eficácia da ATC são controversos e não há evidência forte o suficiente para permitir seu uso disseminado e evitar o uso do estudo invasivo.

Uma recente meta-análise demonstrou que a ATC é comparável ao angiograma invasivo na avaliação de enxertos, mas não foi capaz de demonstrar o mesmo em relação à vasos coronários nativos e sugeriu novos estudos clínicos randomizados a fim de obter evidência forte o suficiente para esclarecer essa questão6. Por outro lado, há a necessidade de um método preciso, rápido e não-invasivo para avaliar a árvore coronária. O risco de angiografia coronária invasiva é baixo, mas as complicações são graves e muitas delas são potencialmente fatais7. Além disso, o uso da radiação está aumentado na ATC, comparável ao angiograma invasivo.

Em pacientes submetidos à re-operação, o uso da ATC pode fornecer informações úteis como a posição do enxerto para uma esternotomia mais segura, não apenas patência. Neste cenário, o uso de apenas ATC para realizar a CRM é limitado a um pequeno número de pacientes com lesões bem definidas, uma presença não-intensa de cálcio e a prevenção de artefatos. A ausência de arritmias, como fibrilação atrial e uma baixa frequência cardíaca são obrigatórias.

A constante evolução das imagens por tomografia computadorizada e software que reduzem artefatos com velocidade de aquisição melhorada provavelmente irá, em um futuro próximo, fornecer imagens comparáveis ao angiograma invasivo padrão-ouro. Essa evolução irá representar um marco na avaliação e tratamento da doença arterial coronariana (DAC), dando uma melhor oportunidade ao paciente e seu médico, à cardiologia intervencionista e cirurgião de escolher uma melhor abordagem para a DAC em cada situação específica, não mais sob a pressão da presença de um cateter local. O avanço e o desenvolvimento da recente ATC provavelmente irão, num futuro próximo, fornecer a visualização e avaliação adequadas de vasos nativos e enxertos coronários, permitindo que esse seja o único método necessário nos períodos pré e pós-operatório. A possibilidade de evitar o uso do angiograma coronário invasivo diminuirá os riscos ao paciente e fornecerá um instrumento valioso para a seleção pré-operatória dos melhores tratamentos para a DAC, incluindo a CRM.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

 

Referências

1. Sones FM Jr, Shirey EK. Cine coronary arteriography. Mod Concepts Cardiovasc Dis. 1962; 31:735-8.         [ Links ]

2. Jabara R, Chronos N, Klein L, Eisenberg S, Allen R, Bradford S, et al. Comparison of multidetector 64-slice computed tomographic angiography to coronary angiography to assess the patency of coronary artery bypass grafts. Am J Cardiol. 2007; 99 (11): 1529-34.         [ Links ]

3. Brundage BH, Lipton MJ, Herfkens RJ, Berninger WH, Redington RW, Chatterjee K, et al. Detection of patent coronary bypass grafts by computed tomography: a preliminary report. Circulation. 1980; 61 (4): 826-31.         [ Links ]

4. Ropers D, Pohle FK, Kuettner A, Pflederer T, Anders K, Daniel WG, et al. Diagnostic accuracy of noninvasive coronary angiography in patients after bypass surgery using 64-slice spiral computed tomography with 330-ms gantry rotation. Circulation. 2006; 114 (22): 2334-41.         [ Links ]

5. Chiurlia E, Menozzi M, Ratti C, Romagnoli R, Modena MG. Follow-up of coronary artery bypass graft patency by multislice computed tomography. Am J Cardiol. 2005; 95 (9): 1094-7.         [ Links ]

6. Jones CM, Athanasiou T, Dunne N, Kirby J, Aziz O, Haq A, et al. Multi-detector computed tomography in coronary artery bypass graft assessment: a meta-analysis. Ann Thorac Surg. 2007; 83 (1): 341-8.         [ Links ]

7. Bashore TM, Bates ER, Berger PB, Clark DA, Cusma JT, Dehmer GJ, et al. American College of Cardiology/Society for Cardiac Angiography and Interventions Clinical Expert Consensus Document on cardiac catheterization laboratory standards. A report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol. 2001; 37 (8): 2170-214.         [ Links ]

 

 

Correspondência:
Diego Felipe Gaia
Departamento de Cirurgia Cardiovascular da Universidade Federal de São Paulo
Rua Botucatu, 740, 3º Andar - Vila Clementino
041038-000 - São Paulo, SP, Brasil
E-mail: drgaia@uol.com.br

Artigo recebido em 19/05/08; revisado recebido em 06/08/08; aceito em 06/08/08.

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