Grande fístula bilateral da artéria coronária: a escolha do tratamento clínico

Resumos

Relatamos el caso de un paciente del sexo femenino, asintomática, con gran fístula bilateral de la arteria coronaria-arteria pulmonar. El monitoreo clínico fue la opción elegida para el tratamiento. Discutimos los pormenores de las opciones terapéuticas, enfatizando la tendencia excesiva de utilizar el abordaje quirúrgico y la gran escasez de seguimientos clínicos de largo plazo en pacientes asintomáticos.

Enfermedad de las coronarias; fístula coronaria; anomalías coronarias

RELATO DE CASO

Grande fístula bilateral da artéria coronária: a escolha do tratamento clínico

Luciana Oliveira Cascaes Dourado; Aécio Flávio Teixeira de Góis; Whady Hueb; Luiz Antônio Machado César

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

Relatamos o caso de um paciente do sexo feminino, assintomática, com grande fístula bilateral da artéria coronária-artéria pulmonar. O monitoramento clínico foi a opção escolhida para tratamento. Discutimos os pormenores das opções terapêuticas, enfatizando a tendência excessiva de utilizar a abordagem cirúrgica e a grande escassez de acompanhamentos clínicos de longo prazo em pacientes assintomáticos.

Palavras chave: Doença das coronárias; Fístula coronária; Anomalias coronárias.

Relato de Caso

A paciente era uma mulher de 49 anos, ex-fumante, assintomática, com sopros cardíacos identificados após um exame de rotina. A paciente estava em boas condições para ser submetida a exames diagnósticos e não relatou nenhuma doença significante no passado. Tinha uma vida ativa, participando regularmente em atividades esportivas não-competitivas. Também relatou duas gestações bem sucedidas, sem qualquer complicação.

A paciente foi submetida ao exame físico e mostrou estar em boa saúde, exceto pela presença de sopros cardíacos suaves (inocentes) melhor audíveis na borda esternal superior esquerda. Os sopros adquiriam maior intensidade durante a sístole, com diminuição significante na diástole. Não havia desdobramento da segunda bulha cardíaca. O eletrocardiograma de superfície e a telerradiografia do tórax foram normais.

O ecocardiograma transtorácico (ETT) mostrou função global normal, com as dimensões cardíacas e pressão sistólica da artéria pulmonar dentro dos padrões de normalidade. O ETT também mostrou dilatação da artéria coronária direita (ACD) e esquerda (ACE). A ACE apresentava trajeto tortuoso com fluxo turbulento, desembocando na artéria pulmonar (AP). A angiotomografia coronária revelou ramo arterial anômalo com dilatação e significante tortuosidade localizado anteriormente à artéria pulmonar com origem na aorta, próximo à emergência da ACD, comunicando-se com a artéria descendente anterior (ADA). Dessa artéria, emergia um vaso tortuoso que se comunicava com a AP (Figura 1). A cineangiocoronariografia percutânea confirmou os achados anteriores. O exame de imagem por perfusão miocárdica foi normal.

Discussão

As fístulas coronárias são caracterizadas por comunicações anômalas entre um ou mais ramos das artérias coronárias, seio coronário das câmaras cardíacas, veia cava superior e a artéria pulmonar.

As anomalias coronárias são ocasionais e geralmente são achados incidentais durante a cineangiocoronariografia, com uma incidência estimada de 0,6 a 1,5% de pacientes submetidos ao exame^1-3. A maior parte das fístulas coronárias são congênitas, com causas provavelmente adquiridas⁴. Elas representam um amplo espectro de variações de tamanhos e anatômicas e cada uma apresenta implicações clínicas diferentes. Mais frequentemente, elas se originam na ACD (55%)⁵.

Pelo menos metade dos casos são sintomáticos, causando sintomas inespecíficos^2,4. Em pacientes com fístulas grandes e sintomáticas, as possíveis complicações de longo prazo incluem hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca em casos de shunt significante; endocardite infecciosa, trombose ou ruptura da fístula; ou isquemia miocárdica secundária ao roubo de fluxo miocárdico^1,4. Entretanto, estudos de pacientes assintomáticos livres de intervenção são escassos.

Um consenso referente ao tratamento ideal da fistula não existe, especialmente quando tratamos fistulas moderadas e assintomáticas⁴. Essa falta de consenso é devida à escassez de acompanhamento clínico desses pacientes. Os poucos estudos de tratamento conservador com monitorização regular dos pacientes mostra, bom progresso a longo prazo⁵.

A maioria dos autores^6-9 recomenda cirurgia, temendo um possível risco de eventos adversos. Outros^4,5,10, entretanto, descrevem tratamento conservador bem sucedido em pacientes selecionados. Eles recomendam o acompanhamento clínico regular, com intervenção em caso de aparecimento de sintomas ou ocorra aumento do shunt.

Portanto, sugerimos o acompanhamento clínico para pacientes assintomáticos e/ou aqueles sem complicações – disfunção ventricular, isquemia, hipertensão pulmonar – como neste relato de caso. Em pacientes sintomáticos ou com complicações, entretanto, as intervenções percutâneas ou cirúrgicas são indicadas e essas intervenções são também melhor relatadas na literatura nessas situações⁴.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Artigo recebido em 05/10/08; revisado recebido em 27/11/08; aceito em 24/03/09.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Out 2009
• Data do Fascículo
  Set 2009

Histórico

• Aceito
  24 Mar 2009
• Revisado
  27 Nov 2008
• Recebido
  05 Out 2008