Gran fístula bilateral de la arteria coronaria: la selección del tratamiento clínico

Resúmenes

Relatamos o caso de um paciente do sexo feminino, assintomática, com grande fístula bilateral da artéria coronária-artéria pulmonar. O monitoramento clínico foi a opção escolhida para tratamento. Discutimos os pormenores das opções terapêuticas, enfatizando a tendência excessiva de utilizar a abordagem cirúrgica e a grande escassez de acompanhamentos clínicos de longo prazo em pacientes assintomáticos.

Doença das coronárias; Fístula coronária; Anomalias coronárias

INFORME DE CASO

Gran fístula bilateral de la arteria coronaria: la selección del tratamiento clínico

Luciana Oliveira Cascaes Dourado; Aécio Flávio Teixeira de Góis; Whady Hueb; Luiz Antônio Machado César

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

Relatamos el caso de un paciente del sexo femenino, asintomática, con gran fístula bilateral de la arteria coronaria-arteria pulmonar. El monitoreo clínico fue la opción elegida para el tratamiento. Discutimos los pormenores de las opciones terapéuticas, enfatizando la tendencia excesiva de utilizar el abordaje quirúrgico y la gran escasez de seguimientos clínicos de largo plazo en pacientes asintomáticos.

Palabras clave: Enfermedad de las coronarias; fístula coronaria; anomalías coronarias.

Caso clínico

La paciente era una mujer de 49 años, ex fumadora, asintomática, con soplos cardíacos identificados después de un examen de rutina. La paciente estaba en bunas condiciones para ser sometida a exámenes diagnósticos y no relató ninguna enfermedad significativa en el pasado. Llevaba una vida activa, participando regularmente en actividades deportivas no competitivas. También relató dos gestaciones exitosas, sin ninguna complicación.

La paciente fue sometida al examen físico y mostró estar en buena salud, excepto por la presencia de soplos cardíacos suaves (inocentes) audibles con mayor facilidad en el borde esternal superior izquierdo. Los soplos adquirieron mayor intensidad durante la sístole, con disminución significativa en la diástole. No había desdoblamiento del segundo ruido cardíaco. El electrocardiograma de superficie y la telerradiografia de tórax eran normales.

El ecocardiograma transtorácico (ETT) mostró función global normal, con las dimensiones cardíacas y presión sistólica de la arteria pulmonar dentro de los niveles normales. El ETT también mostró dilatación de la arteria coronaria derecha (ACD) e izquierda (ACI). La ACI presentaba trayecto tortuoso con flujo turbulento, desembocando en la arteria pulmonar (AP). La angiotomografía coronaria reveló rama arterial anómala con dilatación y tortuosidad significativa situada anteriormente a la arteria pulmonar, con origen en la aorta, próximo a la emergencia de la ACD, comunicándose con la arteria descendente anterior (ADA). De esa arteria emergía un vaso tortuoso que se comunicaba con la AP (Figura 1). La cineangiocoronariografía percutánea confirmó los hallazgos anteriores. El examen de imagen por perfusión miocárdica fue normal.

Discusión

Las fístulas coronarias se caracterizan por comunicaciones anómalas entre una o más ramas de las arterias coronarias, seno coronario de las cámaras cardíacas, vena cava superior y la arteria pulmonar

Las anomalías coronarias son ocasionales y generalmente son hallazgos incidentales durante la cineangiocoronariografía, con una incidencia estimada del 0,6 al 1,5% de pacientes sometidos a este examen^1-3. La mayor parte de las fístulas coronarias son congénitas, con causas probablemente adquiridas⁴. Éstas presentan un amplio espectro de variaciones de tamaños y anatómicas, y cada una presenta implicaciones clínicas diferentes. Éstas se originan con mayor frecuencia en la ACD (55%)⁵.

Por lo menos la mitad de los casos son sintomáticos, causando síntomas no específicos^2,4. En pacientes con fístulas grandes y sintomáticas, las posibles complicaciones de largo plazo incluyen hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca en casos shunt significativo; endocarditis infecciosa, trombosis o ruptura de la fístula; o isquemia miocárdica secundaria a la sustracción de flujo miocárdico^1,4. No obstante, estudios de pacientes asintomáticos libres de intervención son escasos.

No existe un consenso con relación al tratamiento ideal de la fístula, especialmente cuando tratamos fístulas moderadas y asintomáticas⁴. Esta falta de consenso se debe a la escasez de seguimiento de clínico de estos pacientes. Los pocos estudios de tratamiento conservador con monitoreo regular de los pacientes muestra, un buen progreso a largo plazo⁵.

La mayoría de los autores^6-9 recomienda cirugía, temiendo un posible riesgo de eventos adversos. Otros^4,5,10, sin embargo, describen tratamiento conservador exitoso en pacientes seleccionados. Éstos recomiendan el seguimiento clínico regular, con intervención en caso de aparición de síntomas o en caso de que haya aumento del shunt.

Por lo tanto, sugerimos el seguimiento clínico para pacientes asintomáticos y/o aquellos sin complicaciones - disfunción ventricular, isquemia, disfunción ventricular - como en este informe de caso clínico. En pacientes sintomáticos o con complicaciones, con todo, se indican las intervenciones percutáneas o quirúrgicas, y estas intervenciones también están mejor relatadas en la bibliografía en esas situaciones⁴.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.

Referencias

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  22 Oct 2009
• Fecha del número
  Set 2009

Histórico

• Acepto
  24 Mar 2009
• Revisado
  27 Nov 2008
• Recibido
  05 Oct 2008