O ecocardiograma na terapia de ressincronização cardíaca

Veiga, Viviane Cordeiro; Abensur, Henry; Rojas, Salomón Soriano Ordinola

doi:10.1590/S0066-782X2009001000019

Resumos

A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) tem sido uma opção efetiva nos pacientes com insuficiência cardíaca avançada. No entanto 20% a 30% dos pacientes não apresentam benefícios nessa terapêutica. Critérios clínicos, eletrocardiográficos e ecocardiográficos têm sido estudados na tentativa de selecionar os pacientes que serão beneficiados com a ressincronização cardíaca, mas o ecocardiograma tem papel importante tanto na seleção quanto na avaliação e otimização dessa terapêutica. O objetivo desta revisão é descrever os principais parâmetros ecocardiográficos utilizados na avaliação da terapia de ressincronização cardíaca.

Ecocardiografia; insuficiência cardíaca; marcapasso artificial

Cardiac resynchronization therapy has been an effective option in patients with advanced heart failure. However, 20 to 30% of the patients do not benefit from this therapy. Clinical, electrocardiographic and echocardiographic criteria have been studied in an attempt to select patients who will benefit from a cardiac resynchronization therapy, and the echocardiogram is important both in the selection and in the evaluation and optimization of the therapy. The objective of this review is to describe the main echocardiographic parameters used in the evaluation of the cardiac resynchronization therapy.

Echocardiography; heart failure; pacemaker artificial

La terapia de resincronización cardiaca (TRC) viene siendo una opción efectiva en los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada. Sin embargo, del 20% al 30% de los pacientes no presentan beneficios en esa terapéutica. Criterios clínicos, electrocardiográficos y ecocardiográficos están siendo estudiados en el intento de seleccionar a los pacientes que se beneficiarán con la resincronización cardiaca, pero lo ecocardiograma juega un rol importante tanto en la selección como en la evaluación y la optimización de esa terapéutica. El objetivo de esta revisión es describir los principales parámetros ecocardiográficos utilizados en la evaluación de la terapia de resincronización cardiaca.

Ecocardiografía; insuficiencia cardiaca; marcapaso artificial

ARTIGO DE REVISÃO

O ecocardiograma na terapia de ressincronização cardíaca

Viviane Cordeiro Veiga^{I, II}; Henry Abensur^I; Salomón Soriano Ordinola Rojas^{I, II}

^IReal e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência, São Paulo, SP

^IIUniversidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP - Brasil

^{Correspondência} Correspondência: Viviane Cordeiro Veiga Rua Martiniano de Carvalho, 864 - cj 310 Bela Vista - 01321-001 São Paulo, SP - Brasil E-mail: vcveiga@cardiol.br

RESUMO

A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) tem sido uma opção efetiva nos pacientes com insuficiência cardíaca avançada. No entanto 20% a 30% dos pacientes não apresentam benefícios nessa terapêutica. Critérios clínicos, eletrocardiográficos e ecocardiográficos têm sido estudados na tentativa de selecionar os pacientes que serão beneficiados com a ressincronização cardíaca, mas o ecocardiograma tem papel importante tanto na seleção quanto na avaliação e otimização dessa terapêutica. O objetivo desta revisão é descrever os principais parâmetros ecocardiográficos utilizados na avaliação da terapia de ressincronização cardíaca.

Palavras-chave: Ecocardiografia / técnicas, insuficiência cardíaca, marcapasso artificial.

Introdução

A insuficiência cardíaca é uma condição com elevada morbimortalidade, que atinge, aproximadamente, 23 milhões de pessoas no mundo¹, porém cerca de dois milhões de novos casos são diagnosticados a cada ano², com custo anual estimado em R$198 milhões, segundo dados do Banco de Dados do Sistema Único de Saúde (DATASUS)³.

A terapia de ressincronização cardíaca tem sido uma opção efetiva nos pacientes com insuficiência cardíaca avançada, propiciando benefícios clínicos, tais como a melhora da classe funcional, da capacidade de exercício e da qualidade de vida, com redução das internações e da mortalidade⁴.

O primeiro relato de estimulação biventricular foi em 1994, por Cazeau e cols.⁵, mas a terapia teve sua aprovação para uso clínico pela Food and Drug Administration (FDA) em 20016.

A indicação para a TRC, segundo diretrizes da American Heart Association, é a classe I para pacientes em classe funcional III ou IV (New York Heart Association), com terapia medicamentosa otimizada para insuficiência cardíaca, fração de ejeção menor que 35% ao ecocardiograma, presença de QRS > 120 ms e ritmo sinusal ao eletrocardiograma⁷.

No entanto 20% a 30% dos pacientes não respondem à TRC8,9, todavia diversos parâmetros clínicos, eletrocardiográficos e ecocardiográficos têm sido utilizados para a seleção dos candidatos a essa terapêutica.

O objetivo dessa revisão é descrever os principais parâmetros ecocardiográficos utilizados na avaliação da terapia de ressincronização cardíaca.

Parâmetros ecocardiográficos na seleção de pacientes para TRC

A avaliação ecocardiográfica antes do implante do marcapasso biventricular consiste, preferencialmente, em: confirmar a presença de deterioração da função ventricular esquerda, avaliar a presença de dissincronia atrioventricular, interventricular e intraventricular e avaliar as anormalidades estruturais associadas que possam dificultar o implante do marcapasso¹⁰.

Avaliação da função ventricular esquerda

A avaliação da função sistólica deve ser realizada pelo método bidimensional (Simpson), para avaliar a fração de ejeção do ventrículo esquerdo, sendo indicação para a TRC um valor inferior a 35%⁹ (fig. 1).

Avaliação da dissincronia atrioventricular

A dissincronia atrioventricular pode comprometer a função ventricular, em decorrência das contrações atrial e ventricular quase simultâneas, acarretando redução da pré-carga por diminuição da contração atrial. Considera-se dissincronia atrioventricular quando o tempo de pré-ejeção aórtico for superior a 140 ms, ou se o tempo de enchimento diastólico for menor que 40% do ciclo cardíaco, medindo-se o período compreendido entre o início da onda E ao fim da onda A do fluxo mitral^11-13.

Avaliação da dissincronia interventricular

A dissincronia interventricular pode ser analisada pelo doppler pulsado, por meio da diferença do atraso eletromecânico entre os ventrículos, medindo-se o intervalo de tempo entre a onda R do eletrocardiograma e o início da curva de velocidade do fluxo aórtico e do fluxo pulmonar. Se a diferença entre os dois intervalos for superior a 40 ms, é indicativo de dissincronia interventricular^12,14-17 (fig. 2). A limitação dessa análise refere-se ao fato de que as medidas dos ventrículos não podem ser realizadas simultaneamente. Além disso, condições patológicas, tais como a hipertensão pulmonar, podem estar associadas a um prolongamento do tempo de pré-ejeção pulmonar, limitando a sua especificidade.

O doppler tecidual também pode ser utilizado na avaliação da dissincronia interventricular. Essa técnica consiste em identificar e medir as velocidades de movimentação dos segmentos miocárdicos. A mensuração é feita com a diferença entre os intervalos de tempo caracterizados pelo início do complexo QRS do eletrocardiograma até o pico (ou início) da onda S do doppler tecidual, medidos, respectivamente, na parede livre do ventrículo direito e na parede lateral do ventrículo esquerdo^18-20. No entanto não existe um consenso para o valor de corte para essa medida.

Avaliação da dissincronia intraventricular

A dissincronia intraventricular promove atraso eletromecânico entre as paredes do ventrículo esquerdo e pode ser analisada de diversas formas no ecocardiograma.

Pitzalis e cols.²¹, em 2002, utilizaram o modo M para a avaliação da dissincronia interventricular, medindo-se o intervalo de tempo entre a contração do septo e a parede posterior do ventrículo esquerdo. Essa medida é realizada no corte paraesternal eixo curto, medindo a diferença de tempo entre a máxima incursão sistólica das duas paredes. Um valor superior a 130 ms denota dissincronia significativa.

Esse método apresenta limitações nos pacientes com doença arterial coronária que apresentam áreas acinéticas ou hipocinéticas, em que a identificação do pico de incursão sistólica é, muitas vezes, limitada. Além disso, são avaliadas apenas as regiões médias de duas paredes^10,12,21-23 (fig. 3).

O doppler tecidual pode ser utilizado pela obtenção das velocidades do miocárdio, no plano apical, dos segmentos basais das paredes septal, lateral, anterior e inferior. Realiza-se a medida de tempo entre o início do QRS até o pico da onda sistólica miocárdica do doppler tecidual (onda S) nos diferentes segmentos. Quando o valor da diferença de intervalos de tempo for superior a 65 ms entre quaisquer segmentos avaliados, é indicativo de dissincronia significativa^19,20,24-29.

Yu e cols.³⁰ avaliaram a diferença de tempo entre o início do QRS e o pico sistólico do doppler tecidual em doze segmentos miocárdicos. Concluíram haver dois parâmetros indicativos de dissincronia intraventricular: a diferença máxima entre a velocidade de pico sistólica entre dois segmentos maiores que 100 ms e o desvio padrão das medidas de tempo até o pico de velocidade sistólica dos doze segmentos superiores a 33 ms³⁰.

Outra técnica para avaliação da dissincronia intraventricular derivada do doppler tecidual é o tissue tracking, que expressa a integral da velocidade de movimentação do miocárdio em cores, no sentido do ápice para a base ventricular. A ausência de deslocamento é caracterizada pela ausência de cor^31,32.

A sincronização tecidual é uma técnica em que há codificação em cores do atraso eletromecânico em cada ponto do miocárdio. O equipamento mede o intervalo de tempo entre o início do QRS até o pico sistólico do doppler tecidual (onda S) em um determinado ponto do miocárdio. Se o intervalo for menor que 150 ms (normal), o miocárdio é representado em verde; se estiver entre 150 e 300 ms, em amarelo; e se for superior a 300 ms, em vermelho. Deve ser usada com cautela em segmentos apicais¹⁸ (fig. 4).

Mais recentemente, tem-se utilizado a ecocardiografia tridimensional para indicação e avaliação dos pacientes submetidos à terapia de ressincronização cardíaca com marcapasso biventricular.

O ecocardiograma tridimensional fornece o percentual de dissincronia cardíaca pela mensuração do índice de dissincronia cardíaca (sigma). Nesse método, o ventrículo esquerdo é estudado em modelos de 16 ou 17 segmentos parietais, analisando-se a contratilidade regional e global (fig. 5). O sigma representa o desvio-padrão da média do tempo de contração sistólica final de cada um dos segmentos cardíacos, comparado com a contração sistólica final global (menor índice representa menor dissincronia), considerando-se normais os valores inferiores a 8%. A desvantagem do método é o baixo número de quadros^33-35.

Novas técnicas têm sido desenvolvidas com o objetivo de avaliar a dissincronia intraventricular, como o strain bidimensional, em que um software analisa a deformidade sofrida pelo músculo em duas dimensões e não apenas no sentido do feixe do doppler^36-38.

Avaliação do local de implante do eletrodo ventricular

Ansalone e cols.³⁶ demonstraram que se colocando o eletrodo no ventrículo esquerdo, no local de maior atraso na velocidade de ativação, obtém-se melhor resposta à TRC. Todavia, em 35% dos casos, a parede mais acometida foi a lateral. Portanto, a determinação pelo ecocardiograma da região com maior atraso eletromecânico pode direcionar o melhor local de implante³⁷.

Parâmetros ecocardiográficos na avaliação dos pacientes submetidos à TRC

São critérios ecocardiográficos utilizados na avaliação dos pacientes submetidos à TRC:

aumento da fração de ejeção;

diminuição da regurgitação mitral;

regressão do remodelamento ventricular, caracterizada pela diminuição de, pelo menos, 15% no volume sistólico final do ventrículo esquerdo²¹;

presença de sincronia atrioventricular, interventricular e intraventricular;

ajuste do intervalo atrioventricular (sincronia AV), realizado com o doppler pulsado no fluxo mitral, pela medida do tempo entre o início da onda E ao fim da onda A. A otimização do intervalo atrioventricular é recomendada quando a onda A do fluxo mitral não é identificada, quando as ondas E e A estão fusionadas, ou quando a onda E é truncada pelo fechamento mitral¹⁴.

Conclusão

A ecocardiografia é um método diagnóstico que tem sido amplamente utilizada tanto na indicação quanto na avaliação e otimização pós-operatória dos pacientes submetidos à terapia de ressincronização cardíaca. No entanto essa é ainda uma tecnologia em evolução, e não há parâmetros ecocardiográficos definitivos que possam constatar ou excluir solidamente a presença de dissincronia significativa.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de tese de Mestrado de Viviane Cordeiro Veiga pela Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP.

Artigo recebido em 13/10/2008; revisado recebido em 27/11/2008; aceito em 11/12/2008

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Correspondência:

Viviane Cordeiro Veiga

Rua Martiniano de Carvalho, 864 - cj 310

Bela Vista - 01321-001

São Paulo, SP - Brasil

E-mail:

vcveiga@cardiol.br

Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
24 Nov 2009
Data do Fascículo
Out 2009

Histórico

Revisado
27 Nov 2008
Recebido
13 Out 2008
Aceito
11 Dez 2008

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

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