El ecocardiograma en la terapia de resincronización cardiaca

Veiga, Viviane Cordeiro; Abensur, Henry; Rojas, Salomón Soriano Ordinola

doi:10.1590/S0066-782X2009001000019

Resúmenes

La terapia de resincronización cardiaca (TRC) viene siendo una opción efectiva en los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada. Sin embargo, del 20% al 30% de los pacientes no presentan beneficios en esa terapéutica. Criterios clínicos, electrocardiográficos y ecocardiográficos están siendo estudiados en el intento de seleccionar a los pacientes que se beneficiarán con la resincronización cardiaca, pero lo ecocardiograma juega un rol importante tanto en la selección como en la evaluación y la optimización de esa terapéutica. El objetivo de esta revisión es describir los principales parámetros ecocardiográficos utilizados en la evaluación de la terapia de resincronización cardiaca.

Ecocardiografía; insuficiencia cardiaca; marcapaso artificial

A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) tem sido uma opção efetiva nos pacientes com insuficiência cardíaca avançada. No entanto 20% a 30% dos pacientes não apresentam benefícios nessa terapêutica. Critérios clínicos, eletrocardiográficos e ecocardiográficos têm sido estudados na tentativa de selecionar os pacientes que serão beneficiados com a ressincronização cardíaca, mas o ecocardiograma tem papel importante tanto na seleção quanto na avaliação e otimização dessa terapêutica. O objetivo desta revisão é descrever os principais parâmetros ecocardiográficos utilizados na avaliação da terapia de ressincronização cardíaca.

Ecocardiografia; insuficiência cardíaca; marcapasso artificial

Cardiac resynchronization therapy has been an effective option in patients with advanced heart failure. However, 20 to 30% of the patients do not benefit from this therapy. Clinical, electrocardiographic and echocardiographic criteria have been studied in an attempt to select patients who will benefit from a cardiac resynchronization therapy, and the echocardiogram is important both in the selection and in the evaluation and optimization of the therapy. The objective of this review is to describe the main echocardiographic parameters used in the evaluation of the cardiac resynchronization therapy.

Echocardiography; heart failure; pacemaker artificial

ARTÍCULO DE REVISIÓN

^IReal e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência, São Paulo, SP

^IIUniversidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

La terapia de resincronización cardiaca (TRC) viene siendo una opción efectiva en los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada. Sin embargo, del 20% al 30% de los pacientes no presentan beneficios en esa terapéutica. Criterios clínicos, electrocardiográficos y ecocardiográficos están siendo estudiados en el intento de seleccionar a los pacientes que se beneficiarán con la resincronización cardiaca, pero lo ecocardiograma juega un rol importante tanto en la selección como en la evaluación y la optimización de esa terapéutica. El objetivo de esta revisión es describir los principales parámetros ecocardiográficos utilizados en la evaluación de la terapia de resincronización cardiaca.

Palabras clave: Ecocardiografía / técnicas, insuficiencia cardiaca, marcapaso artificial.

Introducción

La insuficiencia cardiaca es una condición con elevada morbimortalidad, que afecta, aproximadamente, a 23 millones de personas en el mundo¹, aunque se diagnostican cerca de dos millones de nuevos casos cada año², con coste anual estimado en R$ 198 millones, según informaciones del banco de datos del Sistema Único de Salud (DATASUS)³.

La terapia de resincronización cardiaca viene siendo una opción efectiva en los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada, propiciando beneficios clínicos, tales como la mejora de la clase funcional, de la capacidad de ejercicio y de la calidad de vida, con reducción de las internaciones y de la mortalidad⁴.

El primer relato de estimulación biventricular fue en el 1994, por Cazeau et al.⁵, pero la terapia tuvo su aprobación para uso clínico por la Food and Drug Administration (FDA) en 2001⁶.

La indicación para la TRC, según directrices de la American Heart Association, es la clase I para pacientes en clase funcional III ó IV (New York Heart Association), con terapia medicamentosa optimizada para insuficiencia cardiaca, fracción de eyección menor que el 35% al ecocardiograma, presencia de QRS > 120 ms y ritmo sinusal al electrocardiograma⁷.

No obstante, del 20% al 30% de los pacientes no responden al TRC^8,9, todavía diversos parámetros clínicos, electrocardiográficos y ecocardiográficos vienen siendo utilizados para la selección de los candidatos a esa terapéutica.

El objetivo de esta revisión es describir los principales parámetros ecocardiográficos utilizados en la evaluación de la terapia de resincronización cardiaca.

Parámetros ecocardiográficos en la selección de pacientes para TRC

La evaluación ecocardiográfica antes del implante del marcapaso biventricular consiste, preferencialmente, en: confirmar la presencia de deterioro de la función ventricular izquierda, evaluar la presencia de disincronía atrioventricular, interventricular e intraventricular y evaluar las anormalidades estructurales asociadas que puedan dificultar el implante del marcapaso¹⁰.

Evaluación de la función ventricular izquierda

La evaluación de la función sistólica se debe realizar por el método bidimensional (Simpson), para evaluar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, y con indicación para la TRC de un valor inferior al 35%⁹ (Fig. 1).

Evaluación de la disincronía atriventricular

La disincronía atrioventricular puede comprometer la función ventricular, como resultado de las contracciones atrial y ventricular casi simultáneas, conllevando reducción de la precarga por disminución de la contracción atrial. Se considera disincronía atrioventricular cuando el tiempo de pre eyección aórtico sea superior a 140 ms, o si el tiempo de llenado diastólico es menor que el 40% del ciclo cardiaco, midiéndose el período comprendido entre el inicio de la onda E al fin de la onda A del flujo mitral^11-13.

Evaluación de la disincronía intraventricular

Se puede analizar la disincronía interventricular por doppler pulsado, mediante la diferencia del atraso electromecánico entre los ventrículos, midiéndose el intervalo de tiempo entre la onda R del electrocardiograma y el inicio de la curva de velocidad del flujo aórtico y del flujo pulmonar. Si la diferencia entre los dos intervalos es superior a 40 ms, es indicativo de disincronía interventricular^12,14-17 (Fig. 2). La limitación de ese análisis se refiere al hecho de que las mediciones de los ventrículos no se pueden llevar a cabo simultáneamente. Además de ello, condiciones patológicas, tales como la hipertensión pulmonar, pueden estar asociadas a un prolongamiento del tiempo de pre eyección pulmonar, limitando su especificidad.

El doppler tisular también se puede utilizar en la evaluación de la disincronía interventricular. Esa técnica consiste en identificar y medir las velocidades de movimiento de los segmentos miocárdicos. La medición se hace con la diferencia entre los intervalos de tiempo caracterizados por el inicio del complejo QRS del electrocardiograma hasta el pico (o inicio) de la onda S del ventrículo derecho, medidos, respectivamente, en la pared libre del doppler tisular y en la pared lateral del ventrículo izquierdo^18-20. Sin embargo no existe un consenso para el valor de corte para esa medición.

Evaluación de la disincronía intraventricular

La disincronía intraventricular promueve atraso electromecánico entre las paredes del ventrículo izquierdo y se puede analizar de diversas formas en el ecocardiograma.

Pitzalis et al.²¹, en 2002, utilizaron el modo M para la evaluación de la disincronía interventricular, al medirse el intervalo de tiempo entre la contracción del septo y la pared posterior del ventrículo izquierdo. Esa medición es efectuada en el corte paraesternal del eje corto, midiendo la diferencia de tiempo entre la máxima incursión sistólica de las dos paredes. Un valor superior a 130 ms denota disincronía significativa.

Ese método presenta limitaciones en los pacientes con enfermedad coronaria arterial que presentan áreas acinéticas o hipocinéticas, en las que la identificación del pico de incursión sistólica es, muchas veces, limitada. Además de eso, se evalúan sólo las regiones promedios de dos paredes^10,12,21-23 (Fig. 3).

El doppler tisular se puede utilizar por la obtención de las velocidades del miocardio, en el plano apical, de los segmentos basales de las paredes septal, lateral, anterior e inferior. Se lleva a cabo la medición del tiempo entre el principio del QRS hasta el pico de la onda sistólica miocárdica del doppler tisular (onda S) en los diferentes segmentos. Cuando el valor de la diferencia de intervalos de tiempo sea superior a 65 ms entre cualesquier segmentos evaluados, es indicativo de disincronía significativa^19,20,24-29.

Yu et al.³⁰ evaluaron la diferencia de tiempo entre el inicio del QRS y el pico sistólico del doppler tisular en 12 segmentos miocárdicos. Concluyeron que había dos parámetros indicativos de disincronía intraventricular: la diferencia máxima entre la velocidad de pico sistólica entre dos segmentos mayores que 100 ms y la desviación estándar de las mediciones de tiempo hasta el pico de velocidad sistólica de los 12 segmentos superiores a 33 ms³⁰.

Otra técnica para evaluación de la disincronía intraventricular derivada del doppler tisular es el tissue tracking, que expresa la integral de la velocidad de movimiento del miocardio en color, en el sentido del doppler tisular para la base ventricular. La ausencia de desplazamiento está caracterizada por la ausencia de color^31,32.

La sincronización tisular es una técnica en la que hay codificación en colores del atraso electromecánico en cada punto del miocardio. El equipo mide el intervalo de tiempo entre el inicio del QRS hasta el pico sistólico del doppler tisular (onda S) en un determinado punto del miocardio. Si el intervalo es menor que 150 ms (normal), el miocardio es representado en color verde; si está entre 150 ms y 300 ms, en color amarillo; y si es superior a 300 ms, en color rojo. Se debe utilizarla como cautela en segmentos apicales¹⁸ (Fig. 4).

Más recientemente, se viene utilizando la ecocardiografía tridimensional para señalar y evaluar a los pacientes sometidos a la terapia de resincronización cardiaca con marcapaso biventricular.

El ecocardiograma tridimensional suministra el porcentaje de disincronía cardiaca por la medición del índice de disincronía cardiaca (sigma). En este método, se estudia el ventrículo izquierdo en modelos de 16 ó 17 segmentos parietales, analizándose la contractilidad regional y global (Fig. 5). El sigma representa la desviación estándar del promedio del tiempo de contracción sistólica final de cada uno de los segmentos cardíacos, comparado con la contracción sistólica final global (menor índice representa menor disincronía), considerándose normales los valores inferiores al 8%. La desventaja del método es el bajo número de cuadros^33-35.

Se están desarrollando nuevas técnicas con el objetivo de evaluar la disincronía intraventricular, como el strain bidimensional, en las que un software analiza la deformidad sufrida por músculo en dos dimensiones y no solamente en el sentido del haz del doppler^36-38.

Evaluación del sitio de implante del electrodo ventricular

Ansalone et al.³⁶ evidenciaron que si se pone el electrodo en el ventrículo izquierdo, en el sitio de mayor atraso en la velocidad de activación, se puede obtener una mejor respuesta a la TRC. Sin embargo, en el 35% de los casos, la pared más afectada fue la lateral. Por lo tanto, la determinación por medio del ecocardiograma de la región con mayor atraso electromecánico puede dirigir el mejor local de implante³⁷.

Parámetros ecocardiográficos en la evaluación de los pacientes sometidos a la TRC

Son criterios ecocardiográficos utilizados en la evaluación de los pacientes sometidos a la TRC:

aumento de la fracción de eyección;

disminución de la regurgitación mitral;

regresión de la remodelación ventricular, caracterizada por la disminución del 15% en el volumen sistólico final del ventrículo izquierdo²¹ como mínimo;

presencia de sincronía atrioventricular, interventricular e intraventricular;

ajuste del intervalo atrioventricular (sincronía AV), llevado a cabo con el doppler pulsado en el flujo mitral, por la medición del tiempo entre el inicio de la onda E al fin de la onda A. La optimización del intervalo atrioventricular se la recomienda cuando se identifica la onda A del flujo mitral, cuando las ondas E y A están fusionadas, o cuando la onda E y truncada por el cierre mitral¹⁴.

Conclusión

La ecocardiografía es un método diagnóstico que está siendo ampliamente utilizado tanto en la indicación como en la evaluación y optimización postoperatoria de los pacientes sometidos a la terapia de resincronización cardiaca. Sin embargo esa es aún una tecnología que está en evolución, y no hay parámetros ecocardiográficos definitivos que puedan constatar o excluir solidamente la presencia de disincronía significativa.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

Este artículo forma parte de tesis de Maestría de Viviane Cordeiro Veiga, por la Universidad Estadual de Campinas - UNICAMP.

Referencias

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El Ecocardiograma en la terapia de resincronización cardiaca

Viviane Cordeiro Veiga^{I, II}; Henry Abensur^I; Salomón Soriano Ordinola Rojas^{I, II}

Fechas de Publicación

Publicación en esta colección
24 Nov 2009
Fecha del número
Oct 2009

Histórico

Revisado
27 Nov 2008
Recibido
13 Oct 2008
Acepto
11 Dic 2008

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

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