Mortalidad cardiovascular por sexo y grupo etario en São Paulo, Brasil: 1996 a 1998 y 2003 a 2005

Resúmenes

FUNDAMENTO: O conhecimento da evolução da mortalidade cardiovascular é importante para levantar hipóteses sobre a sua ocorrência e subsidiar medidas de prevenção e controle. OBJETIVOS: Comparar a mortalidade pelo conjunto das doenças cardiovasculares e seus principais subgrupos: doença isquêmica do coração e cerebrovasculares (DIC e DCBV), no município de São Paulo, por sexo e idade, de 1996 a 1998 e 2003 a 2005. MÉTODOS: Foram usados dados de óbitos do Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade para o Município (PROAIM) e estimativas populacionais da Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE) do Estado de São Paulo. A magnitude na mortalidade e as mudanças entre os triênios foram medidas pela descrição de coeficientes e variação percentual relativa. O modelo de regressão de Poisson foi usado também para estimar a mudança na mortalidade entre os períodos. RESULTADOS: Observou-se redução importante da mortalidade cardiovascular. Os coeficientes aumentam com a idade em ambos os sexos. Também são mais elevados na população masculina, na faixa a partir dos 70 anos. Os coeficientes de mortalidade por DIC são maiores que aqueles por DCBV, tanto nos homens como nas mulheres de 50 anos ou mais. O declínio pelo conjunto das doenças cardiovasculares foi maior em mulheres de 20 a 29 anos (-30%) e em homens de 30 a 39 anos (-26%). CONCLUSÃO: A força da intensidade da mortalidade cardiovascular diminuiu entre 1996 e 1998, a 2003 e 2005. Ainda assim há diferenças entre os grupos. Essa redução pode significar, em parte, um maior acesso aos métodos diagnósticos e terapêuticos.

Doenças Cardiovasculares; Doenças Cardiovasculares; Sexo; Idade de Início; São Paulo; Brasil

BACKGROUND: Knowledge on the trends of cardiovascular mortality is important to make hypotheses on its occurrence as well as to support prevention and control measures. OBJECTIVES: To compare mortality for the group of cardiovascular diseases and their main subgroups (ischemic heart diseases and cerebrovascular diseases) in the city of Sao Paulo by age and gender between the periods of 1996 to1998 and 2003 to 2005. METHODS: Data on deaths from the Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade para o Município(Program of Improvement of Information on Mortality for the City), and population estimates from the SEADE Foundation of the State of Sao Paulo were used. The magnitude of mortality and its changes between the three-year periods were measured using the description of coefficients and relative percentage variation. The Poisson regression model was also used to estimate the change in mortality between the periods. RESULTS: A significant reduction was observed in cardiovascular mortality. The coefficients increased with age in both genders, and were higher in the male population in comparison to the female population, and in the age range of 70 years and older. Mortality coefficients for ischemic heart diseases were higher than those for cerebrovascular diseases among men and women aged 50 years or older. The reduction in the group of cardiovascular diseases was greater among women aged 20 to 29 years (-30%), and among men aged 30 to 39 years (-26%). CONCLUSION: The intensity of cardiovascular mortality decreased between 1996 and 1998, and 2003 and 2005, however with differences between the groups. This reduction may reflect, in part, a greater access to diagnostic and therapeutic methods.

Cardiovascular Diseases; Cardiovascular Diseases; Sex; Age of Onset; São Paulo; Brazil

ARTÍCULO ORIGINAL

Mortalidad cardiovascular por sexo y grupo etario en São Paulo, Brasil: 1996 a 1998 y 2003 a 2005

Norma Farias; José Maria Pacheco de Souza; Ruy Laurenti; Soraya Martins de Alencar

Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: El conocimiento de la evolución de la mortalidad cardiovascular es importante para fundar hipótesis sobre su ocurrencia y subsidiar medidas de prevención y control.

OBJETIVOS: Comparar la mortalidad por el conjunto de enfermedades cardiovasculares y sus principales subgrupos: enfermedad isquémica del corazón y cerebrovasculares (EIC y ECBV), en el municipio de São Paulo, por sexo y edad, de 1996 a 1998 y de 2003 a 2005.

MÉTODOS: Se utilizaron datos de óbitos del Programa de Perfeccionamiento de la Información sobre Mortalidad para el Municipio (PROAIM) y estimativas poblacionales de la Fundación Sistema Provincial de Análisis de Datos (SEADE) del Estado de São Paulo. La magnitud en la mortalidad y los cambios entre los trienios fueron medidos por la descripción de coeficientes y variación porcentual relativa. También se utilizó el modelo de regresión de Poisson para estimar el cambio en la mortalidad entre los períodos.

RESULTADOS: Se observó una importante reducción de la mortalidad cardiovascular. Los coeficientes aumentan con la edad en ambos sexos. Son más altos también en la población masculina, en la franja a partir de los 70 años. Los coeficientes de mortalidad por EIC son mayores que aquellos por ECBV, tanto en los hombres como en las mujeres de 50 años o más. El descenso por el conjunto de enfermedades cardiovasculares fue mayor en mujeres de 20 a 29 años (-30%) y en hombres de 30 a 39 años (-26 %).

CONCLUSIÓN: La intensidad de la mortalidad cardiovascular disminuyó entre 1996 y 1998, a 2003 y 2005. Aun así existen diferencias entre los grupos. Esa reducción puede significar, en parte, un mayor acceso a métodos diagnósticos y terapéuticos.

Palabras clave: Enfermedades Cardiovasculares / mortalidad / epidemiología, Sexo, Edad de Inicio, São Paulo, Brasil.

Introducción

El estado de salud de las poblaciones medido por el indicador mortalidad, mejoró considerablemente en los últimos 50 años. En América Latina, tres de cuatro adultos mueren por enfermedades no transmisibles, lo que indica una transición epidemiológica relativamente avanzada¹. En Brasil, las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen la principal causa de mortalidad². En 1960, las ECV aparecieron en el municipio de São Paulo como la primera causa de óbito. Entre las causas de ECV, las principales, como la enfermedad isquémica del corazón (EIC) y la enfermedad cerebrovascular (ECBV), se redujeron desde 1970, pero con riesgo de muerte mayor que en otros países industrializados^3,4.

Las tendencias de mortalidad cardiovascular fueron analizadas en trece estados brasileños entre 1980 y 1998⁵, observándose un aumento en estados del Nordeste y Centro-Oeste, con reducción en el Sur y Sudeste. Un estudio multicéntrico – Rio Grande do Sul, São Paulo y Rio de Janeiro –, realizado entre 1980 y 1999⁶, mostró variabilidad entre los estados y capitales. Los coeficientes para ECBV fueron más elevados en el municipio de Rio de Janeiro, si bien mostraron la mayor tendencia decreciente.

La disminución de la mortalidad por ECV ha sido descrita en diversas regiones del mundo^7-9. Un estudio comparativo entre países de Europa mostró que en la región Occidental la disminución se inició en la década de 1970 y se mantuvo paulatinamente, mientras que en la región Oriental, pese a que sólo se registraron disminuciones a partir de 1995, éstas ocurrieron de manera más acelerada y abrupta¹⁰.

El análisis de los riesgos de muerte por EIC, en la cohorte del Framingham Heart Study (1950 a 1999), mostró disminución de la mortalidad en sujetos con y sin cardiopatía previa¹¹.

Si bien la mortalidad por ECV muestra una disminución, sobre todo en regiones desarrolladas¹², la magnitud y la disminución pueden presentar variaciones por períodos y regiones, en sexo y edad. El conocimiento del modelo de esas patologías puede ayudar a fundar hipótesis sobre su ocurrencia y subsidiar medidas de prevención y control. El objetivo de ese estudio fue comparar la mortalidad por el conjunto de las enfermedades cardiovasculares (ECV) y sus principales subgrupos – enfermedad isquémica del corazón (DIC) y enfermedades cerebrovasculares (ECBV) – en el municipio de São Paulo, por sexo y edad, en dos períodos: 1996 a 1998 y 2003 a 2005.

Métodos

Se utilizaron datos secundarios de óbitos de personas residentes en el municipio de São Paulo, donde ocurrieron, por el conjunto de las enfermedades cardiovasculares y sus más frecuentes causas específicas de mortalidad – EIC y ECBV – en la población de 20 años y más. Los grupos etarios seleccionados fueron: 20 a 29, 30 a 39, 40 a 49, 50 a 59, 60 a 69, 70 años y más.

Los óbitos fueron agrupados en dos trienios: 1996 a 1998 y 2003 a 2005. Además de los estudios de serie histórica, en la literatura han sido relatados estudios que analizan la evolución de patologías, comparando dos o más momentos distintos^13,14.

La fuente de información de los óbitos fue el Programa de Perfeccionamiento de la Información de Mortalidad para el municipio (PROAIM). Las causas básicas de mortalidad en los años de estudio son las codificadas según la 10ª Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (CIE-10). El conjunto de las ECV corresponde a la causa IX del CIE-10 – enfermedades del aparato circulatorio, código I00-I99. Para las EIC, los códigos son I20-I25, y para las ECBV, I60-I69¹⁵.

Se calcularon los coeficientes de mortalidad por 100.000 hombres y 100.000 mujeres para todas las patologías en los grupos etarios y en cada período. En el numerador, se utilizó el promedio trienal de óbitos, y en el denominador, la población en la mitad de cada trienio. El análisis incluyó datos de óbitos de tres años consecutivos, con el fin de disminuir las fluctuaciones en el número de óbitos registrado a cada año. Los estimativos poblacionales de referencia se obtuvieron de la Fundación Sistema Provincial de Análisis de Datos (SEADE) del Estado de São Paulo, con base en el censo del año 2000.

La magnitud de la mortalidad por el conjunto de las ECV, EIC y ECBV, por sexo y grupo etario, fue observada a través de la descripción de los coeficientes de mortalidad. Para comparar las diferencias en los coeficientes entre los dos trienios, se calculó, en los grupos seleccionados, la variación porcentual relativa del coeficiente entre el segundo y el primer trienio. Para comprobar la tendencia de la mortalidad en cada grupo, entre los períodos de 1996 a 1998 y 2003 a 2005, se utilizó la regresión de Poisson con el análisis estratificado por sexo y edad, entrando en el modelo el número de óbitos, la población y el período – este último tratado como variable dummy, siendo el primer período (1996-1998) tratado como categoría de referencia. Para analizar esa tendencia en el cambio de la mortalidad entre el período final y el inicial se presentan los resultados de la regresión de Poisson (β) y sus intervalos de confianza a 95%. Se consideró el valor de p <0,05 para evaluar la significancia estadística. Los datos se analizaron con el programa Stata 9.1.

Resultados

La Tabla 1 muestra los coeficientes de mortalidad por 100.000 hombres y mujeres por ECV, EIC y DCBV, conforme la franja etaria, de acuerdo con cada período y la variación porcentual relativa en los coeficientes entre el primero y el segundo período.

Los coeficientes de mortalidad se muestran más elevados para todas las causas en el trienio 1996-1998, en relación al trienio 2003-2005, con excepción de las ECBV en hombres de 20 a 29 años.

La mortalidad fue mayor en la población masculina, en todas las patologías, grupos etarios y períodos. Los coeficientes aumentan progresivamente con la edad.

El coeficiente de mortalidad masculina por el conjunto de las ECV en la población de 20 años y mayor, estandarizado por edad (Figura 1), fue cerca de 367/100.000 hombres entre 1996 y 1998, descendiendo a 304/100.000 de 2003 a 2005, con una reducción del 17%. Entre las mujeres (Figura 2), los coeficientes disminuyeron de 309 a 250/100.000, respectivamente, lo que equivale a una disminución del 19%.

En la población masculina, las ECBV solo exceden a las EIC como causa de muerte en el grupo de 20 a 29 años y en el segundo trienio, con un exceso de mortalidad del 14%. En la población femenina, ese fenómeno se pudo observar en los dos períodos en las franjas etarias entre 20 y 49 años, con un exceso de mortalidad de las ECBV sobre las EIC de 2003 a 2005: el 103% entre las mujeres de 20 a 29 años y el 38% entre aquellas de 40 a 49 años.

En la población total, la relación entre sexo masculino/femenino de la mortalidad por el conjunto de las ECV fue superior a 1,00 en los dos períodos. El cociente entre sexos presentó diferencias según las franjas etarias, siendo más próxima a 1,00 entre los mayores: 1,24 (1996 a 1998) y 1,29 (2003 a 2005). La mayor diferencia de la mortalidad entre hombres y mujeres se observó en la franja de los 50 a 59 años, donde la razón de coeficientes estuvo cercana a 2,00 en ambos trienios. En relación a las causas de mortalidad específicas, el cociente de sexo masculino/femenino por EIC fue superior a 2,00 en la franja de los 20 a los 60 años en los períodos ya citados, siendo superior a 1,00 en la franja de los 70 años y más. Para las ECBV, esa relación se encuentra en todos los grupos etarios, alrededor de, o ligeramente superior a 1,00.

En la población de 70 años y más, se registraron los mayores coeficientes. Entre la franja de los 60 a 69 y 70 años y más, el coeficiente por ECV prácticamente se triplicó en los dos períodos y aumentó cerca de cinco veces en la población masculina y femenina, respectivamente.

Las ECV aparecen como importante causa de mortalidad en todos los grupos etarios, pero esa importancia es mayor en los individuos de 70 años y más. Entre el total de óbitos por ECV registrados en el municipio de São Paulo de 1996 a 1998 (62.833) y 2003 a 2005 (62.223), la proporción en la franja de los 20 a 29 años fue del 0,9% (n=545) y el 0,7% (n=412), respectivamente. En la franja de los 70 años y más, esa proporción alcanzó el 53,5% (n=33.622) y el 57% (n=35.332) en los mismos períodos.

Cambios en el estándar de la mortalidad cardiovascular de 1996 a 1998 y de 2003 a 2005

La caída en los coeficientes de mortalidad estandarizados por edad entre el primero y el segundo período, en la población de 20 años y mayores, mostró una disminución del 29% en los coeficientes masculinos para las EIC, y del 23% para las ECBV (Figura 1). En la población femenina, esa reducción fue del 18% y el 20%, respectivamente (Figura 2).

La Tabla 1 muestra la reducción, entre los dos trienios, de los coeficientes de mortalidad por ECV, EIC y ECBV, con excepción de esta última, cuyo coeficiente creció el 1% entre hombres de 20 a 29 años. En la población masculina, el cambio en la mortalidad entre los períodos analizados no fue estadísticamente significativo en esta franja etaria, pero mostró significancia en todos los otros grupos y patologías (p < 0,05). En la población femenina, la disminución de la mortalidad, observada de una forma general, tampoco fue significativa para las EIC y ECBV en mujeres más jóvenes. Ese fenómeno puede explicarse por el pequeño número de óbitos registrados en la población de 20 a 29 años.

En ambos sexos, la disminución en la mortalidad por ECV fue menos importante entre los de mayor edad, de 70 años y más: el -13% en hombres y el -17% en mujeres. Las franjas que presentaron mayor reducción en esa mortalidad fueron las más jóvenes: el -30% para las mujeres de 20 a 29 años y el -26% para los hombres de 30 a 39 años.

En la población masculina, la mayor reducción del riesgo de morir por EIC se observó en los grupos de 30 a 39 años (el -28%), 40 a 49 años (el -33%) y 70 años y más (el -39%). Para las ECBV, se observó una reducción de los coeficientes de mortalidad desde los 30 años. Sin embargo, al contrario de lo que se observó para las EIC, la reducción fue menor en la franja etaria de 70 años y más: -18%.

En la población femenina se registró disminución por EIC entre el primero y el segundo período en todas las franjas etarias, con una disminución menor en mujeres de 70 años y mayores (-15%), diferente de lo observado entre los hombres. Para las ECBV, la reducción ocurrió en todas las edades, pero fue menor que en la población masculina, a excepción de las más jóvenes, de 20 a 29 años: -30% contra -20% entre los hombres. De la misma forma que para el sexo masculino, la menor reducción en la mortalidad por ECBV se constató en el grupo de 70 años y más: -16%.

Discusión

El presente estudio mostró reducción de la mortalidad por el conjunto de las ECV y sus principales causas específicas (EIC y ECBV), entre la segunda mitad de la década de 1990 y la primera mitad de la década de 2000.

Considerando la mejoría en la calidad de la información, deben ser tenidos en cuenta los errores de clasificación de causas básicas de mortalidad. En lo que concierne a las causas mal definidas, las estadísticas de mortalidad del municipio de São Paulo mostraron que esa proporción fue del 1,5% en 1989, por debajo de la media nacional del 18,4%¹⁶.

Los resultados mostraron que la disminución del óbito por el conjunto de las ECV y por EIC ocurrió principalmente en el sexo femenino, en la mayoría de las franjas etarias, concordantemente con estudios que evaluaron las tendencias de la mortalidad por ECV en el municipio. Esos análisis anteriores muestran que hubo un creciente aumento de los decesos por EIC hasta 1976, con reducción creciente, sobretodo entre las mujeres^17-19.

Es posible explicar la caída de la mortalidad cardiovascular en el municipio, en parte, por el avance tecnológico y por la ampliación del acceso a los servicios de salud, sobretodo tras la creación del Sistema Único de Salud (SUS). Los datos de la red de asistencia a la salud, consolidados por el Departamento de Informática del Ministerio de Salud (DATASUS) a partir de 1995, permiten conocer el perfil de morbimortalidad hospitalaria por diversas causas específicas, según los municipios de residencia, así como procedimientos diagnósticos y terapéuticos pagados por el SUS en los niveles hospitalario y ambulatorio^20,21.

Los procedimientos de alta complejidad, tales como las cirugías de revascularización miocárdica y las angioplastias coronarias, pueden tener un impacto positivo en la disminución de la letalidad. En 1996 se registraron 1.673 cirugías de revascularización miocárdica y 1.411 angioplastias coronarias, en residentes del municipio. En 2003, esos números subieron a 2.236 revascularizaciones y 3.504 angioplastias, representando un incremento del 34% y el 148% para cada procedimiento, respectivamente^20,21.

Con relación a la distribución por sexo, los datos disponibles entre 2000 y 2004 mostraron que en la población masculina se realizaron 3.509 angioplastias coronarias en el bienio 2000-2001, subiendo a 4.817 en el bienio 2003-2004, con un aumento del 37% entre esos dos períodos. El número de cirugías de revascularización miocárdica en 2002 fue de 195, pasando a 1.422 en 2003-2004, o sea, un aumento del 630%^20,21.

En la población femenina, el número de angioplastias coronarias en 2000-2001 fue de 1.776 y en 2003-2004, de 1.870 – lo que representa un incremento del 5,3%. Las revascularizaciones miocárdicas realizadas en 2002 fueron 95 procedimientos, y alcanzaron 776 en el bienio 2003-2004, lo que corresponde a un aumento del 717%^20,21.

En 1998, se pagaron 38.130 internaciones por el SUS, para el tratamiento del conjunto de enfermedades del aparato circulatorio, pasando a 62.993 en 2007. Las EIC agudas y crónicas correspondieron a 8.938 y 15.363 internaciones en los mismos años, respectivamente. Los accidentes cerebrovasculares (ACVs) representaron 1.970 internaciones en 1998, alcanzando 6.020 en 2007^20,21.

El análisis de los períodos 1996-1998 y 2003-2005 reveló un total de 6.713 internaciones hospitalarias por infarto agudo de miocardio (IAM) de 1996 a 1998, pasando a 16.636 entre 2003 y 2005, o sea, un aumento del 148%. Las internaciones por angina inestable pasaron de 7.089 en el primer período a 11.379 en el segundo, con un aumento del 60%, y los ACVs correspondieron a 13.076 y 19.331 – un incremento del 48 %^20,21.

La disminución de la mortalidad por EIC mostró que fue más importante en los hombres de 70 años y más, comparado con las otras franjas etarias y con las mujeres de la misma franja. En un estudio sobre la mortalidad precoz en Brasil en la década de 1980¹⁷, los autores constataron que cerca del 50% de los óbitos masculinos por EIC ocurrieron antes de los 65 años, reflejando el fenómeno de que la mayoría de la población brasileña se encontraba en esa franja etaria, concentrando, por lo tanto, una mayor proporción de óbitos. De acuerdo a los resultados del presente estudio, cabe resaltar la importancia de investigar los factores relacionados a las diferencias en la disminución de la mortalidad por EIC, observadas por sexo entre los longevos, aunque diversos estudios muestren que las tasas de mortalidad por esa patología, hayan sido más elevadas en el sexo masculino, en todas las edades^17-19.

Los de 70 años y mayores presentan coeficientes de mortalidad bastante más elevados, en ambos sexos, y tuvieron también menor reducción de la mortalidad en las causas analizadas (a excepción de las EIC entre los hombres). Esos resultados deben ser interpretados con cautela, dado que se trabajó con una franja muy amplia, sin contemplar, por ejemplo, los muy ancianos (85 años y más). De esa forma, es posible que existan diferencias no detectadas por edad y sexo en el grupo de 70 años y más.

Cabe destacar que los individuos de edad más avanzada presentan alteraciones morfológicas propias del envejecimiento, cuyo papel es importante en la ocurrencia de ECV²². La hipertensión arterial sistémica (HAS), que constituye la patología no transmisible más prevalente en esa población, representa también un importante factor de riesgo para la aparición de enfermedades cardiovasculares²².

El estudio de cohorte de base poblacional sobre salud, bienestar y envejecimiento (SABE)²³, realizado en el municipio de São Paulo, mostró que la hipertensión arterial (HA) constituyó la enfermedad más frecuente, en personas de 60 años y más, en el año 2000 (56,3% en el sexo femenino y el 49,1% en el sexo masculino). Además, cerca de un 15% de las mujeres y el 26,5% de los hombres no tomaban medicamentos para controlar la HA.

El análisis de la mortalidad en personas ancianas presenta particularidades en relación a los otros grupos etarios, dado que el principal factor de riesgo sigue siendo la propia edad. La heterogeneidad de la población añosa constituye también un importante componente de ese proceso^24,25. Entre los factores que influyen esa heterogeneidad, además de las alteraciones anatómicas y funcionales, puede citarse la polifarmacia, que contribuye al aumento de la toxicidad e interacción entre determinados componentes medicamentosos, así como variables relacionadas al estilo de vida y a la base social²⁴. Las variables de naturaleza contextual dependen de una interacción compleja entre individuos y medio ambiente, y se diferencian de acuerdo a los diversos modelos socioculturales²⁵.

El proyecto de base poblacional llamado 'Epidemiología del anciano' (EPIDOSO), desarrollado en la ciudad de São Paulo desde 1991²⁵, mostró que la mortalidad por todas las causas, en una cohorte de personas añosas, tuvo como factores de riesgo, entre otros, edad (avanzada), sexo (masculino), historia de sedentarismo y ocurrencia de ACVs.

En el presente estudio, se observó un mayor riesgo de morir por EIC que por ECBV en el sexo masculino a partir de los 30 años, y en el sexo femenino, a partir de los 50 años, en los dos períodos analizados. Los datos contrastan con los obtenidos en un estudio realizado en la ciudad de Maringá (PR), en individuos de 60 años y más²⁶, donde los coeficientes por ECBV son más elevados que los coeficientes por EIC, en los dos sexos, en los períodos de 1979 a 1981 y 1996 a 1998. En el país, entre las ECV, las ECBV constituyen la principal causa de muerte²⁷.

En el año 2002, considerando todas las causas de óbito, las ECBV representaron 87.344 muertes en Brasil. De este total, 42.883 (49%) se registraron en el sexo femenino, y los mayores porcentajes fueron observados en las regiones menos desarrolladas desde el punto de vista socioeconómico, como el Norte, Nordeste y Centro-Oeste²⁸. La determinación social de la mortalidad por ECBV ha sido abordada en la literatura científica. Un estudio en la población de 30 a 79 años de edad en la ciudad de São Paulo, entre 1999 y 2001, usando la raza/color como variable socioeconómica, mostró un patrón de aumento progresivo en el gradiente de los coeficientes de esa mortalidad para la raza/color mulata y después para los negros, comparado con los blancos, en ambos sexos²⁹.

Dado que la frecuencia de ECV está asociada a factores de riesgo ya conocidos, la intervención sobre ellos puede interferir en la morbimortalidad por ECV. Los factores de riesgo modificables son aquellos resultantes de hábitos y costumbres que causan daños al organismo humano y que pueden ser modificados, minimizados o eliminados por medio de acciones en el nivel de la prevención primaria (tabaquismo, inactividad física, hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, obesidad etc.)²⁷.

Avezum et al.³⁰ analizaron, a través de un estudio caso-control en doce hospitales de la región metropolitana de São Paulo, los factores de riesgo asociados al IAM. Se constató que los antecedentes de HAS, historia familiar de insuficiencia coronaria, tabaquismo, obesidad, antecedentes de diabetes y nivel sérico de LDL-colesterol >= 100 mg/dl eran factores independientemente asociados al riesgo de IAM.

Respecto a la HA, el número de internaciones por hipertensión esencial (código I10 del CIE-10) en residentes de la ciudad de São Paulo en 1998 fue de 3.156 en los hospitales públicos y con convenio con el SUS, aumentando gradualmente y alcanzando 7.102 en 2007^20,21. En lo concerniente a la atención en la red de atención básica del municipio, los datos de producción ambulatoria del SUS mostraron un total de 123.803 atenciones de enfermería realizadas en mujeres en el año 2001, aumentando progresivamente y alcanzando 2.478.661 en 2007. En el mismo período, esa categoría de procedimiento en el sexo masculino aumentó de 64.526 a 1.364.440^20,21.

En lo que respecta a las acciones de promoción de la salud, el proyecto de 'promoción del estilo de vida activo: el Agita São Paulo', creado en 1996 y vigente en el Estado de São Paulo, tiene como principales poblaciones blanco estudiantes, trabajadores y la población de 60 años y más. El programa aplica abordajes de intervención entre los individuos habitantes en el estado, estimulando la práctica de 30 minutos de actividad física moderada por día^31,32. Estudios de intervenciones, conducidos entre 1999 y 2002 en la región metropolitana de São Paulo, comparando grupos específicos con el objetivo de evaluar el impacto del programa, mostraron resultados positivos, con cambios en el nivel de actividad física a lo largo del tiempo^32,33.

Las acciones de promoción de la salud y los cambios con relación a los factores de riesgo podrían explicar apenas en parte una reducción de morbilidad por ECV, con consecuente impacto en la mortalidad. La encuesta domiciliaria sobre comportamientos de riesgo y morbilidad referida de enfermedades y patologías no transmisibles, realizada en los años 2002 y 2003 en las capitales brasileñas, muestra que, en relación con las demás ciudades analizadas, el municipio de São Paulo presentó el mayor porcentaje de exceso de peso en individuos de 50 años y más (IMC > 25), y casi el peor valor indicador de sobrepeso en la población de 25 a 49 años³⁴. Se observó también el mayor porcentaje de individuos con diagnóstico de diabetes, de hombres con HA y de individuos hipertensos de 40 años y más, en ambos sexos³⁴. La hipertensión y la diabetes, conocidas como factores de riesgo para ECV, son también morbilidades, por lo que debe considerarse la estructura etaria de la población que interfiere en la frecuencia de esas patologías, en virtud del aumento proporcional de la población añosa. Aun así, los resultados de esa encuesta muestran que el municipio presentó la mayor prevalencia nacional de individuos diabéticos entre 25 y 39 años³⁴.

Con relación al tabaquismo, el municipio se destacaba entre las capitales del país en la encuesta de 1989, y no ocupó más esa posición en 2002-2003. No obstante, se observó que los porcentajes de fumadores en ambos sexos son aún elevados si se comparan al mayor valor en Brasil, y con mayor proporción en la población masculina³⁴.

En la encuesta ya citada, se observa que el municipio de São Paulo presentó el mejor nivel del país referente al consumo diario de alcohol, clasificado como riesgo en los 30 días anteriores al momento da entrevista. En relación con la frecuencia de individuos considerados no sedentarios, la ciudad presentó índices próximos al mejor valor observado en el país, principalmente en la población masculina y entre individuos de ambos sexos, entre 15 y 24 años³⁴.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) sostiene que, además de la prevención de factores de riesgo modificables del acceso a los servicios de salud y del uso de métodos propedéuticos y de tratamiento, la prevención secundaria de eventos cardiovasculares como el IAM fatal y no fatal, así como accidentes vasculares encefálicos (AVE) fatales y no fatales, tienen un importante papel en la reducción de la carga de las ECV. Los individuos que tienen una ECV, principalmente aquellos que sobrevivieron a u IAM o AVE, presentan un mayor riesgo de morir por un evento recurrente³⁵. La disminución de la mortalidad cardiovascular, entre 1971 y 1992, observada en una muestra poblacional en los Estados Unidos, mostró que el descenso fue debido tanto a la reducción en la incidencia como en la letalidad, sugiriendo que la prevención primaria, secundaria y el tratamiento de las ECV contribuyeron a la disminución de la mortalidad por esa patología en el país³⁶.

Las EIC y las ECV, aun cuando representan las primeras causas de óbito en el municipio de São Paulo, muestran un descenso importante, confirmando los estudios de tendencias realizados en períodos precedentes. El mayor acceso a la atención en salud y el uso de tecnologías diagnósticas y terapéuticas pueden explicar, en parte, la evolución en el descenso de la mortalidad cardiovascular registrada en esta ciudad.

De la misma forma, es importante la investigación, no solamente de factores de riesgo a nivel individual, sino también de los determinantes en el nivel sociocultural, puesto que la mortalidad puede presentar patrones diferentes, según los diversos grupos socioeconómicos. Ese tipo de investigación tiende a una mejor comprensión y elaboración de estrategias de políticas y de intervención en salud, con alcance poblacional. Por eso, son necesarias nuevas abordajes que consideren las inequidades en salud en los niveles contextuales e individuales, a fin de explicar diferencias en la incidencia, prevalencia y en la mortalidad por ECV, y que favorezcan la reorientación de políticas de salud en esa área.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.

Referencias

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  11 Ene 2010
• Fecha del número
  Nov 2009

Histórico

• Acepto
  06 Ene 2008
• Recibido
  05 Ago 2008
• Revisado
  18 Nov 2008