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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.93 no.5 São Paulo Nov. 2009  Epub Oct 09, 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2009005000001 

ARTIGO ORIGINAL
EPIDEMIOLOGIA

 

Diferentes aferições do diâmetro abdominal sagital e do perímetro da cintura na predição do HOMA-IR

 

 

Ana Carolina Junqueira VasquesI; Lina Enriqueta Frandsen Paez de Lima RosadoI; Gilberto Paixão RosadoI; Rita de Cassia Lanes RibeiroI; Sylvia do Carmo Castro FranceschiniI; Bruno GelonezeII; Silvia Eloiza PrioreI; Dirce Ribeiro de OliveiraIII

IUniversidade Federal de Viçosa, Viçosa, MG - Brasil
IIUniversidade Estadual de Campinas, Campinas, SP - Brasil
IIIUniversidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTO: A correlação entre aumento de gordura visceral e de resistência à insulina coloca o diâmetro abdominal sagital e o perímetro da cintura como instrumentos potenciais para a predição de resistência à insulina.
OBJETIVO: Avaliar a reprodutibilidade de diferentes aferições do diâmetro abdominal sagital e do perímetro da cintura e analisar o poder discriminante dos mesmos para predizer resistência à insulina.
MÉTODOS: Foram avaliados 190 homens adultos. O diâmetro abdominal sagital (menor cintura, maior diâmetro abdominal, nível umbilical e ponto médio entre as cristas ilíacas) e o perímetro da cintura (nível umbilical, menor cintura, imediatamente acima da crista ilíaca e ponto médio entre a crista ilíaca e a última costela) foram aferidos em quatro locais diferentes. A resistência à insulina foi avaliada pelo índice HOMA-IR.
RESULTADOS: Todas as medidas apresentaram correlação intraclasse de 0,986-0,999. Tanto o diâmetro abdominal sagital aferido na menor cintura (r=0,482 e AUC=0,739±0,049) como o perímetro da cintura aferido no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca (r=0,464 e AUC=0,746±0,05) apresentaram maiores correlações com o HOMA-IR, bem como um melhor poder discriminante para o HOMA-IR segundo a análise ROC (p<0,001).
CONCLUSÃO: O diâmetro abdominal sagital e o perímetro da cintura mostraram-se altamente reprodutíveis. O diâmetro abdominal sagital (menor cintura) e o perímetro da cintura (ponto médio crista ilíaca e última costela) apresentaram melhor desempenho em predizer o HOMA-IR. Investigações em outros grupos da população brasileira devem ser realizadas para viabilizar a utilização desses indicadores de resistência à insulina na população como um todo de forma padronizada.

Palavras-chave: Obesidade, resistência à insulina, antropometria, circunferência abdominal, gordura abdominal.


 

 

Introdução

A resistência à insulina representa um elo importante entre a obesidade e as morbidades que ocorrem em concomitância com o aumento da adiposidade visceral. Quanto mais resistente à insulina é o indivíduo, maior o risco para o desenvolvimento de diabete tipo 2 e de doença cardiovascular. Por estar na base fisiopatológica de diversas condições de risco cardiometabólico, a identificação precoce da resistência à insulina implica maior atenção aos pacientes1.

Os métodos laboratoriais existentes para a avaliação da resistência à insulina ainda são pouco aplicáveis à prática clínica, tanto pelo alto custo que algumas técnicas apresentam quanto pela deficiente padronização dos ensaios de insulina utilizados pelos laboratórios2,3. A forte correlação entre aumento da gordura visceral e aumento da resistência à insulina aponta os parâmetros antropométricos de extensão da obesidade abdominal como possíveis indicadores de resistência à insulina4,5. O diâmetro abdominal sagital e o perímetro da cintura têm sido estudados nesse sentido, principalmente devido à correlação elevada destes com a gordura visceral6, aliada à facilidade de aplicação e ao baixo custo.

O perímetro da cintura representa uma medida antropométrica clássica, além de ser o indicador de adiposidade abdominal mais conhecido e utilizado. Ele está presente nas propostas do European Group for the Study of Insulin Resistance7, da International Diabetes Federation8 e do National Cholesterol Education Program-NCEP-ATPIII9 para o diagnóstico da síndrome metabólica. O diâmetro abdominal sagital, embora menos conhecido entre os profissionais e menos difundido na literatura, vem ganhando espaço no meio científico, principalmente a partir dos trabalhos de Henry Kahn, um dos pioneiros em estabelecer o diâmetro abdominal sagital como medida antropométrica preditora do risco de morbidade e mortalidade cardiovascular10,11. Contudo, a ausência de padronização internacional quanto ao local anatômico utilizado para a aferição do perímetro da cintura e do diâmetro abdominal sagital pode dificultar a comparação entre os resultados de diferentes estudos e a utilização dos mesmos na prática clínica.

Diante do exposto, o presente trabalho teve como objetivos: avaliar a reprodutibilidade do diâmetro abdominal sagital e do perímetro da cintura; comparar diferentes locais anatômicos utilizados para a aferição do perímetro da cintura e do diâmetro abdominal sagital; e, por último, avaliar a eficácia de todas essas medidas antropométricas em predizer resistência à insulina.

 

Métodos

Realizou-se um estudo transversal, em que foram avaliados homens adultos (20 a 59 anos) vinculados à Universidade Federal de Viçosa (UFV). Os dados foram coletados na Divisão de Saúde da UFV, Minas Gerais, Brasil. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UFV e todos os voluntários assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Os critérios de exclusão foram os seguintes: glicemia de jejum > 99mg/dl; níveis de LDL-C > 160mg/dl; triglicérides > 150mg/dl; história prévia de evento cardiovascular; presença de hipertensão arterial e uso de medicamentos com efeitos no metabolismo dos carboidratos e dos lipídeos. Foram avaliados 190 indivíduos, dos quais 138 atenderam aos critérios de inclusão no estudo e tiveram a insulinemia de jejum dosada.

Avaliação antropométrica

A avaliação antropométrica foi realizada por um único avaliador treinado. Foram aferidos peso e estatura segundo as técnicas propostas por Jellife12. Calculou-se o índice de massa corporal a partir da fórmula: IMC = peso/ (estatura)², expresso em kg/m². Considerou-se como excesso de peso corporal valores de IMC > 25 kg/m²13.

O perímetro da cintura foi aferido com fita métrica flexível e inelástica, tomando-se o cuidado para não haver compressão dos tecidos. Os perímetros da cintura foram medidos em quatro localizações anatômicas distintas: nível umbilical14 e menor cintura entre o tórax e o quadril15; imediatamente acima das cristas ilíacas16 e no ponto médio entre a crista ilíaca e a última costela13. A leitura foi realizada no momento final da expiração.

O diâmetro abdominal sagital foi aferido com um caliper abdominal (Holtain Kahn Abdominal Caliper®) de haste móvel e subdivisão de 0,1 cm. Durante a avaliação, o voluntário manteve-se deitado em uma mesa examinadora de superfície firme, na posição supina e com os joelhos flexionados. A medida foi tomada em quatro locais anatômicos: menor cintura entre o tórax e o quadril17, ponto de maior diâmetro abdominal18; nível umbilical19 e ponto médio entre as cristas ilíacas20. As leituras foram realizadas no milímetro mais próximo, quando a haste móvel do caliper tocou o abdômen ligeiramente, sem compressão, após a expiração normal. O diâmetro abdominal sagital e o perímetro da cintura foram tomados em duplicatas e calculadas as respectivas médias. Quando houve diferença > 1 cm entre as duas medidas, foi realizada uma terceira medida, sendo utilizados os dois valores mais próximos.

Análises bioquímicas

As amostras de sangue foram coletadas após jejum noturno de 12 horas. As determinações plasmáticas dos triglicérides, colesterol total, HDL e glicose foram realizadas pelo método colorimétrico enzimático com a utilização de kits laboratoriais (Triglicérides Enzimático K037, Colesterol Monoreagente K083, HDL Direto K071 e Glicose Monoreagente K082 da Bioclin®). Já o LDL-C foi determinado segundo a fórmula de Friedwald21. A insulina plasmática foi determinada por ELISA, por meio de Kit ultrassensível (Human insulin ELISA - Linco Research®) com coeficientes de variação intra e interensaio de 5,96 ± 1,17 µU/ml e 10,3 ± 0,9 µU/ml, respectivamente. O índice HOMA-IR (homeostasis model assessment – insulin resistance), utilizado para avaliação da resistência à insulina, foi calculado a partir da fórmula22:

, em que IJ corresponde à insulinemia de jejum e GJ à glicemia de jejum. Considerou-se como ponto de corte para as análises o valor referente ao percentil 75 do HOMA-IR.

Análises estatísticas

As análises estatísticas foram realizadas no programa SPSS versão 12.0. O nível de significância adotado como base para decisão foi inferior a 5%. A reprodutibilidade intraindividual das medidas foi avaliada pelo coeficiente de correlação intraclasse (CCI). Para este cálculo utilizaram-se apenas as duas primeiras medidas antropométricas tomadas.

Aplicou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov para avaliar a normalidade da distribuição das variáveis. A análise de variância (ANOVA) foi utilizada para comparação entre as quatro medidas do perímetro da cintura e do diâmetro abdominal sagital com distribuição normal. Em situações em que houve diferença estatística significante, empregou-se o teste post-hoc de Tukey para identificar quais grupos diferiram entre si. Para as variáveis que não passaram no teste de normalidade, empregou-se o teste de Kruskall-Wallis e o teste post-hoc de Dunn's. A fim de avaliar o comportamento das variáveis antropométricas em relação ao HOMA-IR, aplicou-se a correlação de Spearman.

Curvas ROC (Receiver Operating Characteristic Curve) foram construídas para avaliar a eficácia dos indicadores antropométricos em predizer resistência à insulina em relação ao teste de referência, neste caso o índice HOMA-IR. As áreas abaixo das curvas ROC foram calculadas para mensurar o poder discriminante das diferentes medidas do perímetro da cintura, assim como do diâmetro abdominal sagital, segundo Hanley e McNeil23. Para a comparação das curvas empregou-se o teste Z, utilizando-se o programa MedCalc versão 9.3.

 

Resultados

As características relacionadas à idade, ao perfil nutricional, bioquímico e os níveis pressóricos dos participantes do estudo estão apresentados na Tabela 1.

 

 

A Tabela 2 apresenta a comparação entre as médias das diferentes medidas do perímetro da cintura e do diâmetro abdominal sagital. Tanto na amostra total como na amostra estratificada segundo presença de excesso de peso corporal, o perímetro da cintura aferido na menor cintura entre o tórax e o quadril foi menor em relação aos demais parâmetros analisados. No grupo com IMC < 25 kg/m², o perímetro da cintura aferido no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca apresentou menor média em relação ao perímetro da cintura aferido imediatamente acima das cristas ilíacas. Para o diâmetro abdominal sagital, a medida tomada no maior diâmetro abdominal foi maior do que as outras três em toda a amostra. Na estratificação por IMC, o ponto médio entre as cristas ilíacas e o nível umbilical foram menores que o maior diâmetro abdominal; por seu turno, o diâmetro abdominal sagital aferido ao nível da cintura natural não diferiu dos demais perímetros aferidos.

 

 

A avaliação da reprodutibilidade do perímetro da cintura e do diâmetro abdominal sagital identificou coeficientes de correlação intraclasse muito elevados e estatisticamente significantes para ambas as medidas em todos os locais anatômicos estudados, evidenciando elevada reprodutibilidade das mesmas (Tabela 3).

 

 

As correlações entre os valores de HOMA-IR e as diferentes medidas do perímetro da cintura e do diâmetro abdominal sagital foram de magnitude moderada. Entre as quatro medidas do perímetro da cintura e do diâmetro abdominal sagital, foram identificadas correlações mais fortes para o perímetro da cintura, aferido no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca, e para o diâmetro abdominal sagital, aferido ao nível da menor cintura entre o tórax e o quadril (Tabela 4).

 

 

A Tabela 5 apresenta as áreas abaixo da curva, os seus respectivos erros-padrão e os intervalos de confiança para as curvas ROC construídas com base nas quatro medidas de perímetro da cintura (Figura 1) e do diâmetro abdominal sagital (Figura 2). O teste Z não identificou diferença estatística entre as áreas abaixo da curva para o perímetro da cintura e para o diâmetro abdominal sagital. Contudo, de forma coerente com as análises de correlação, a análise ROC demonstrou que as medidas do perímetro da cintura aferido no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca e do diâmetro abdominal sagital aferido ao nível da cintura natural apresentaram áreas abaixo da curva com maiores valores absolutos.

 

 

 

 

 

 

Discussão

Os resultados do presente estudo demonstraram que, independente do estado nutricional, o diâmetro abdominal sagital aferido no maior diâmetro abdominal e o perímetro da cintura aferido na menor cintura entre o tórax e o quadril diferiram dos outros locais considerados para estas medidas. Tal achado, ao demonstrar que ambos não são equivalentes aos demais locais, sugere que a comparação entre os resultados de diferentes trabalhos deve ser realizada com cautela. Em concordância, outros dois estudos demonstraram que o perímetro da cintura aferido na menor cintura foi o único local que diferiu dos demais para o sexo masculino24,25. Já com relação ao diâmetro abdominal sagital, até onde temos conhecimento, não existem trabalhos na literatura que realizem tais comparações.

Ao se considerar o estado nutricional, no grupo com IMC < 25 kg/m² constatou-se melhor diferenciação entre o perímetro da cintura e os demais locais, o que não aconteceu no grupo com excesso de peso. Ressalte-se que, em indivíduos com excesso de peso, há maior uniformidade entre as medidas do perímetro da cintura tomadas em locais de mais fácil delimitação, como, por exemplo, a cicatriz umbilical. Houve, ainda, menor distinção entre as médias nos grupos com e sem excesso de peso corporal em relação ao diâmetro abdominal sagital.

Os locais que se baseiam na determinação de pontos anatômicos, como as cristas ilíacas e a última costela, necessitam de apalpação das estruturas ósseas e de maior habilidade por parte do avaliador. Assim, em indivíduos muito obesos, a localização dos pontos médios pode ficar prejudicada dependendo do acúmulo de tecido adiposo no local. Já a menor cintura entre o tórax e o quadril, o nível umbilical e o maior diâmetro abdominal são locais de mais fácil determinação, embora, em alguns indivíduos com obesidade abdominal pronunciada, pode ocorrer formação de várias cinturas ao longo do abdômen, o que pode dificultar a localização da menor cintura.

Quanto à reprodutibilidade, mesmo com a presença de diferentes graus de dificuldade na determinação dos diversos pontos anatômicos, as quatro medidas do diâmetro abdominal sagital e do perímetro da cintura apresentaram elevada precisão na análise de correlação intraclasse, o que também foi demonstrado em outros trabalhos20,24,26-28. A confiabilidade de uma medida antropométrica está relacionada à sua precisão, que, por sua vez, é suscetível aos erros ocasionados por imperfeições nos instrumentos de medida e depende da habilidade do avaliador em realizar a medida. Para aferir o diâmetro abdominal sagital, é fundamental que o caliper esteja exatamente no plano sagital no momento da aferição, o que pode ser monitorado pela localização da bolha de ar existente na parte superior de sua haste, refletindo a importância de se usar o equipamento apropriado; já para o perímetro da cintura, a fita deve ser posicionada em perpendicular ao eixo corporal. Estes aspectos são cruciais para a confiabilidade das aferições.

Outro ponto de questionamento do presente estudo se refere ao local anatômico utilizado para a aferição do diâmetro abdominal sagital, assim como do perímetro da cintura que melhor se correlaciona e /ou discrimina a resistência à insulina. Neste estudo, os locais anatômicos que apresentaram melhores correlações foram: a menor cintura entre o tórax e o quadril – para determinar o diâmetro abdominal sagital – e o ponto médio entre a crista ilíaca e a última costela – para o perímetro da cintura. Tais locais também obtiveram, na análise ROC, as maiores áreas abaixo da curva, o que reflete um maior poder discriminante na avaliação da resistência à insulina. Embora as áreas abaixo da curva tenham apresentado valores semelhantes do ponto de vista estatístico, acredita-se que, do ponto de vista biológico, o local anatômico que apresenta maior área abaixo da curva seja realmente o melhor para avaliar a resistência à insulina, pois a determinação de tal área representa um indicador da qualidade da curva e do poder discriminante do teste em questão29.

Para o diâmetro abdominal sagital, o local anatômico mais utilizado tem sido o ponto médio entre as cristas ilíacas20,30. Tal recomendação origina-se de estudos realizados desde o final dos anos 80, nos quais as estimativas do volume de tecido adiposo visceral, realizadas por tomografia computadorizada, se correlacionaram melhor com cortes sagitais ao nível das vértebras lombares L4 e L5, que coincidem com o ponto médio entre as cristas ilíacas31,32. Todavia, estes foram estudos conduzidos com pequeno número de indivíduos. Trabalhos recentes têm questionado a utilização da L4-L5 e proposto outros locais para a estimativa do tecido adiposo visceral33-35. No trabalho de Shen e cols.35 com homens (n = 283) de diversas etnias, os scans avaliados 15 cm acima da L4-L5 apresentaram maior correlação com os níveis insulinêmicos de jejum em comparação com as demais localizações (- 5cm, L4-L5, +5 cm e +10 cm). Nas diretrizes publicadas por Klein e cols.36, os autores afirmam que o local de avaliação da gordura intra-abdominal exerce influência em sua relação com o risco cardiometabólico; os scans realizados ao nível das vértebras L1-L2 se mostram melhores do que os obtidos na L4-L5 para esse tipo de avaliação36.

É possível que o diâmetro abdominal sagital, aferido na menor cintura entre o tórax e o quadril, tenha apresentado melhor associação com a resistência à insulina do que os demais locais avaliados, pela distribuição do tecido adiposo visceral na região abdominal. O tecido adiposo visceral pode ser dividido em tecido adiposo intraperitoneal e o extraperitoneal, que apresentam diferenças metabólicas entre si. O primeiro, localizado na parte superior do abdômen, é mais metabolicamente ativo, favorecendo uma exposição direta do fígado, pela circulação porta, às elevadas concentrações de ácidos graxos ou outros produtos do seu metabolismo, o que aumenta o risco de complicações metabólicas como a resistência à insulina. Já o tecido adiposo visceral extraperitoneal, localizado na parte inferior do abdômen (local que coincide com o ponto médio entre as cristas ilíacas), atua principalmente como almofada mecânica para proteção de órgãos como rins, reto, útero e bexiga31,37.

Assim como em nosso estudo, alguns trabalhos avaliaram a medida do perímetro da cintura no ponto médio entre a crista ilíaca e a última costela e identificaram bom desempenho para a predição da resistência à insulina. Ybarra e cols.38 estudaram 78 homens saudáveis e encontraram uma área abaixo da curva ROC de 0,929 para o perímetro da cintura aferido no ponto médio entre a crista ilíaca e a última costela segundo HOMA-IR. Tal achado, em concordância, embora muito superior ao do presente estudo (0,746), pode ser atribuído aos maiores níveis insulinêmicos (17,0 ±1,3 µU/ml) e de HOMA-IR (4,08 ± 0,34) nessa amostra. Além do mais, a frequência de excesso de peso (85,1 vs 44,9%) e a média do perímetro da cintura (106,2 ± 2,0 vs 87,2 ± 9,2 cm) foram superiores às do presente estudo, o que certamente explica a elevada área abaixo da curva.

No estudo de Shen e cols.35, com 283 homens com características metabólicas semelhantes aos do presente estudo, o perímetro da cintura aferido no ponto médio entre a crista ilíaca e a última costela foi o indicador que melhor se correlacionou com os níveis insulinêmicos de jejum, comparado aos indicadores de obesidade generalizada. Por sua vez, Willis e cols.25 compararam o perímetro da cintura aferido na menor cintura e ao nível umbilical em 134 homens com idade entre 45 e 60 anos e assinalaram que a menor cintura foi a que melhor se correlacionou positivamente, tanto com a insulinemia de jejum quanto com a resistência à insulina. Infelizmente esses autores não avaliaram o perímetro da cintura no ponto médio entre a crista ilíaca e a última costela, como no presente estudo.

De forma geral, lamenta-se a escassez de trabalhos comparando os diversos locais utilizados para a aferição do perímetro da cintura e do diâmetro abdominal sagital na predição de resistência à insulina. Corroborando nossa afirmação de que o perímetro da cintura e o diâmetro abdominal sagital são bons indicadores antropométricos de resistência à insulina, Pouliot e cols.6, em uma amostra composta por 81 homens adultos, demonstraram que o perímetro da cintura e o diâmetro abdominal sagital são também os melhores indicadores antropométricos relacionados aos fatores de risco cardiometabólico, como os níveis insulinêmicos de jejum aumentados.

Embora não seja o método mais acurado para a determinação da resistência à insulina, ou seja, a técnica padrão-ouro, como é a técnica de clamp, o HOMA-IR representa um método adequado para estudos populacionais. Diversos trabalhos de validação têm demonstrado correlações fortes entre os dois métodos39,40. Além do mais, em nosso estudo foi utilizado um ensaio para insulina com ausência de reação cruzada com pró-insulina, o que garante maior confiabilidade das nossas determinações plasmáticas de tal substância.

Outro ponto importante a destacar, diz respeito à inclusão de indivíduos metabolicamente saudáveis quanto às variáveis relacionadas à resistência à insulina, o que resultou, embora não propositalmente, em uma amostra composta por indivíduos com baixos níveis insulinêmicos, e conseqüentemente, com baixos níveis de HOMA-IR. Além disso, a maioria dos voluntários (72,5%) praticava atividade física regularmente (dados não apresentados), fator que exerce influência positiva na sensibilidade insulínica, o que também pode ter contribuído para os níveis de HOMA-IR.

Todavia, ressalta-se que, mesmo em se tratando de uma amostra composta apenas por indivíduos saudáveis e com baixos níveis de HOMA-IR, a identificação de correlações de magnitude moderada entre perímetro da cintura, diâmetro abdominal sagital e HOMA-IR, mostra que há relação entre essas variáveis. Além do mais, de forma geral, nossa amostra foi composta por um n superior ou semelhante ao avaliado pela maioria dos estudos discutidos anteriormente, o que garante confiabilidade e poder estatístico aos nossos achados.

 

Conclusão

Em conclusão, o perímetro da cintura e o diâmetro abdominal sagital são medidas antropométricas de alta reprodutibilidade. Os locais anatômicos aqui testados para o diâmetro abdominal sagital e para o perímetro da cintura não são iguais entre si. Os locais de escolha para a predição de resistência à insulina são a menor cintura entre o tórax e o quadril – para o diâmetro abdominal sagital – e o ponto médio entre a crista ilíaca e a última costela para o perímetro da cintura. Dessa forma, sugerimos a inclusão de uma dessas duas medidas, aferidas nesses locais anatômicos, na prática clínica para avaliar a resistência à insulina. A escolha entre as duas deverá ter por base a infraestrutura disponível e a habilidade do avaliador em executar tal medida. Ambas medidas são relativamente baratas, mas a determinação do diâmetro abdominal sagital requer a presença de um caliper abdominal e de uma mesa avaliadora de forma a possibilitar a posição supina. Sugere-se a realização de futuras investigações para avaliar o comportamento dos diversos locais anatômicos aqui testados - para o perímetro da cintura e para o diâmetro abdominal sagital - na predição de resistência à insulina em mulheres, em outros grupos étnicos e em grupos etários diferentes, como adolescentes e idosos, o que viabilizaria a aplicação desses indicadores de resistência à insulina na população como um todo, seja nos screenings populacionais ou mesmo na prática clínica, de forma padronizada.

 

Agradecimentos

Ao CNPq e à FAPEMIG pelo apoio financiamento e ao LIMED (Laboratório de Investigação em Metabolismo e Diabetes) – UNICAMP pela parceria científica.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo foi financiado por FAPEMIG e CNPq

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de Dissertação de Mestrado de Ana Carolina Junqueira Vasques pela Universidade Federal de Viçosa.

 

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Correspondência:
Ana Carolina Junqueira Vasques
Laboratório LIMED – Gastrocentro – UNICAMP
Rua Carlos Chagas, 420, Cidade Universitária
13081-970 - Campinas, SP - Brasil
E-mail: anacarolinavasques@yahoo.com.br

Artigo recebido em 24/08/08; revisado recebido em 26/09/08; aceito em 10/10/08.

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