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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.93 no.5 São Paulo Nov. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2009001100016 

ARTIGO ORIGINAL
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

 

Estado nutricional e adequação da ingestão de energia e nutrientes em pacientes com insuficiência cardíaca

 

 

Bárbara Hatzlhoffer LourençoI; Lis Proença VieiraII; Alessandra MacedoII; Miyoko NakasatoII; Maria de Fátima Nunes MarucciIII; Edimar Alcides BocchiII

ICurso de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
IIInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
IIIDepartamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTO: Maior conhecimento sobre o estado nutricional e a ingestão de energia e nutrientes é necessário para auxiliar no tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca (IC).
OBJETIVO: Verificar o estado nutricional e analisar a adequação da ingestão de energia, macro e micronutrientes de pacientes com IC em atendimento ambulatorial.
MÉTODOS: Foram coletados dados antropométricos e de ingestão alimentar habitual de 125 pacientes (72% homens, 52,1±9,8 anos, IMC 26,9±4,4 kg/m2). As variáveis antropométricas foram comparadas entre os sexos, e analisou-se a adequação da ingestão de energia e nutrientes perante as recomendações.
RESULTADOS: Depleção ou risco de depleção das reservas musculares estava presente em 38,4% dos pacientes (associação com sexo masculino; p < 0,0001). Em 69,6% dos casos, a ingestão média de energia foi menor que as necessidades energéticas (p < 0,0001). Entre os micronutrientes analisados, magnésio, zinco, ferro e tiamina apresentaram prevalências de inadequação importantes, e a maioria dos pacientes teve consumo de cálcio e potássio abaixo da ingestão adequada e consumo de sódio acima.
CONCLUSÃO: Pacientes ambulatoriais com IC apresentam depleção de reservas musculares, com ingestão inadequada de energia e diversos nutrientes. Não se observou associação significante entre quantidade de energia proveniente da dieta habitual e o estado nutricional. O acompanhamento multiprofissional deve ser estimulado para avaliar melhor o estado geral desses pacientes.

Palavras-chave: Insuficiência cardíaca; estado nutricional; ingestão energética; nutrientes; adequação.


 

 

Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa e de caráter progressivo, que apresenta prognóstico limitado e evolui, frequentemente, para caquexia cardíaca1,2. No período de 2000 a 2007, as doenças do aparelho circulatório compuseram a terceira maior causa de internações pelo Sistema Único de Saúde no Brasil. Dessas, a IC é a mais frequente, sendo responsável por mais de 2,7 milhões de hospitalizações e equivalendo a 29,3% do total por doenças cardiovasculares e 3,0% do total geral3.

A abordagem não farmacológica e não cirúrgica no tratamento de pacientes com IC tem se mostrado bastante útil para auxiliar o gerenciamento dos sintomas, reduzir o número de reinternações e melhorar a qualidade de vida4. Entre os elementos associados ao desenvolvimento e à progressão do quadro de IC, a ingestão de energia e nutrientes e o estado nutricional dos pacientes exibem reconhecida importância5,6. Contudo investigações prévias sugerem que o índice de massa corporal (IMC), parâmetro rotineiramente empregado para averiguar o estado nutricional, apresenta sensibilidade reduzida para atestar a condição de desnutrição severa entre pacientes com doenças cardíacas7.

Ressalta-se que o entendimento mais completo dos fatores implicados na IC pode aperfeiçoar os resultados do tratamento, minimizar complicações e garantir maior adesão às medidas terapêuticas propostas8. Dessa forma, os objetivos deste estudo são verificar o estado nutricional e analisar a adequação da ingestão habitual de energia, macro e micronutrientes (cálcio, fósforo, magnésio, ferro, sódio, potássio, zinco e tiamina) de pacientes com IC que foram encaminhados para atendimento nutricional em regime ambulatorial.

 

Métodos

Pacientes

É um estudo transversal, constituído por 125 indivíduos com IC (72% homens) que foram encaminhados para tratamento com equipe multiprofissional. Os participantes foram atendidos consecutivamente, entre outubro de 1999 e maio de 2006, em consulta com a equipe de nutrição de instituição especializada em cardiologia. O critério para diagnóstico de IC utilizado correspondeu ao da Revisão das II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o Diagnóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca9. As características clínicas dos pacientes constam na tabela 1.

 

 

Os critérios de inclusão abrangeram o consentimento para participar do estudo e a presença de dados antropométricos e dietéticos completos, referentes ao primeiro atendimento nutricional. Foram excluídos dois pacientes, que apresentavam dados incompletos, configurando taxa de resposta de 98,4%.

Este estudo faz parte do protocolo de pesquisa nº 827/99, examinado e aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Os pacientes receberam informações acerca do projeto, dos seus objetivos, dos procedimentos e dos riscos potenciais e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Avaliação antropométrica

O peso e a estatura foram aferidos em escalas de 0,1 kg e 0,1 cm, respectivamente, para cálculo e diagnóstico do estado nutricional dos pacientes por meio do IMC, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS)10. Adicionalmente, no lado direito do corpo dos pacientes, foram realizadas medidas da prega cutânea tricipital, aferida por adipômetro, e da circunferência do braço, aferida com fita métrica não extensível. Procedeu-se ao cálculo da circunferência muscular do braço e da área muscular do braço (AMB)11. A AMB foi corrigida segundo sexo, descontando-se a área óssea do braço12. Para o diagnóstico do estado nutricional dos pacientes segundo a AMB, utilizaram-se os valores de Frisancho13.

Avaliação da ingestão estimada de energia e nutrientes

Nutricionistas treinados realizaram coleta de dados qualitativos e quantitativos sobre a alimentação habitual dos participantes, por meio de entrevista, utilizando a história alimentar14. A ingestão referida de alimentos, preparações e bebidas usualmente consumidos foi sistematicamente checada, e as quantidades foram fornecidas em medidas caseiras. Além disso, foi estimada, separadamente, a quantidade de sal e óleo consumida pelos pacientes no período de um mês, para determinar, com maior exatidão, o consumo desses gêneros. Utilizou-se o Programa de Apoio à Nutrição (NUTWIN) versão 1.515 para calcular a quantidade de energia, carboidratos, proteínas, lipídeos e micronutrientes. Foram quantificados cálcio, fósforo, magnésio, ferro, sódio, potássio, zinco e tiamina por sua relação com o quadro de IC5,6.

Adequação da ingestão estimada de energia e nutrientes

Para a avaliação da ingestão energética habitual, consideraram-se o peso corporal e o IMC (marcadores biológicos do equilíbrio ou desequilíbrio entre ingestão e gasto de energia) e estabeleceram-se proporções de indivíduos com baixo peso, peso adequado e excesso de peso10. A ingestão estimada de energia foi comparada, ainda, com as necessidades de energia específicas para indivíduos com IC16.

Na ausência de recomendações específicas para o consumo de macro e micronutrientes para indivíduos com IC, utilizaram-se as recomendações propostas pelo Food and Nutrition Board (FNB)17.

Para a análise dos macronutrientes, observaram-se os intervalos de distribuição aceitável para adultos17, e calculou-se a proporção de indivíduos com dieta classificada como adequada, acima ou abaixo do recomendado. A avaliação da ingestão de micronutrientes considerou a prevalência de inadequação, relacionando a distribuição da ingestão do nutriente no grupo com a necessidade média estimada (EAR)18.

Fósforo, magnésio, ferro, zinco e tiamina apresentam EAR, e suas prevalências de inadequação foram aferidas por meio da fórmula z = (EAR - média de ingestão) / desvio-padrão13. Média e desvio-padrão da ingestão não necessitaram de ajustes segundo variabilidade intrapessoal, pois a história alimentar acessa a alimentação habitual, eliminando tal variabilidade por considerar variações diárias14. Após determinação do valor de z, estabeleceu-se a proporção dos participantes em situação de inadequação.

Cálcio, potássio e sódio não dispõem de EAR definida, e verificou-se a proporção de pacientes com ingestão acima ou abaixo do valor de ingestão adequada (AI), segundo sexo e grupo etário. Quando a média de ingestão supera a AI, espera-se que a prevalência de inadequação seja baixa18.

Análises estatísticas

A idade e as variáveis antropométricas foram testadas quanto à normalidade e homocedasticidade e foram transformadas à escala logarítmica, quando tais hipóteses eram rejeitadas. A seguir, foram comparadas entre sexos por meio do teste t não pareado.

As relações entre energia da dieta, IMC e AMB foram averiguadas por meio da construção de gráficos de dispersão e pelo teste de correlação de Pearson. Empregaram-se o teste t pareado e o teste de sinais de Wilcoxon para contrapor quantidade de energia proveniente da dieta e necessidades energéticas calculadas. Confrontaram-se variáveis qualitativas pelo teste do qui-quadrado. Valores de p < 0,05 foram julgados significantes. As análises estatísticas foram realizadas no software SPSS, versão 13.0 (Statistical Package for Social Science Inc., Chicago, Illinois, USA). Os resultados foram apresentados como média e desvio-padrão (DP).

 

Resultados

Dados antropométricos dos pacientes

Os dados antropométricos dos pacientes apresentam-se na tabela 2. Grupos etários não diferiram significantemente segundo sexo (qui-quadrado = 6,028; p = 0,110). Quatro indivíduos (3,2%) apresentaram baixo peso; 35 (28,0%), peso adequado; 57 (45,6%), risco de obesidade; 25 (20,0%) apresentaram obesidade grau I; três pacientes (2,4%), obesidade grau II; e um paciente (0,8%), obesidade grau III. Não houve associação com sexo (qui-quadrado = 2,84; p = 0,725).

 

 

A avaliação pela AMB mostrou que 21 pacientes (16,8%, todos homens) apresentaram depleção das reservas musculares, e outros 27 (21,6%, 22 homens) estavam sob risco de depleção. Reservas musculares dentro da média para idade e sexo foram observadas em 58 indivíduos (46,4%, 41 homens), e 19 (15,2%, seis homens) estavam acima da média ou em condição de “boa nutrição”. A classificação da AMB apresentou associação significante com gênero (qui-quadrado = 28,670; p < 0,0001). Por fim, a tabela 3 reúne os valores médios de IMC, segundo faixas de classificação da AMB.

 

 

Adequação da ingestão estimada de energia

O teste de correlação de Pearson não encontrou associação significante entre quantidade de energia proveniente da dieta habitual e IMC ou AMB (fig. 1).

A avaliação do estado nutricional por meio da AMB indicou depleção ou risco de depleção das reservas musculares em 38,4% dos casos. A ingestão média de energia entre os pacientes (1545,3±626,9 kcal) foi significantemente menor que as necessidades energéticas do grupo (1817,4±299,8 kcal; p < 0,0001). O teste de sinais de Wilcoxon identificou 87 indivíduos (69,6%, 59 homens) com ingestão habitual inferior à necessidade energética calculada. Os 38 participantes restantes (31 homens) apresentaram ingestão habitual superior à necessidade. Não houve associação entre ingestão energética abaixo ou acima das necessidades e sexo (qui-quadrado = 2,485; p = 0,115).

Adequação da ingestão estimada de macro e micronutrientes

A fig. 2 apresenta a proporção de indivíduos com ingestão adequada, acima ou baixo do recomendado para macronutrientes. A participação média de carboidratos na dieta foi de 52,2±9,4%, de proteínas, 20,9±5,9%, e de lipídeos, 26,9±7,9%. Não foi observada associação dessas proporções com sexo.

 

 

Probabilidades de inadequação da ingestão de fósforo, magnésio, ferro, zinco e tiamina estão na tabela 4. No caso do magnésio, apenas dois participantes encontraram-se na faixa de 19 a 30 anos. Assim, o cálculo da inadequação da ingestão desse mineral fez-se possível para pacientes acima de 30 anos de idade. As proporções de indivíduos com ingestão de cálcio, potássio e sódio acima e abaixo da AI encontram-se na fig. 3.

 

 

 

 

Discussão

O presente estudo observou que o IMC médio dos pacientes permitiu classificá-los em risco de obesidade, o que é condizente com resultados anteriores19,20. O aumento do IMC eleva, reconhecidamente, o risco para o desenvolvimento da IC em ambos os sexos e independentemente de outros fatores de risco21,22. Apesar disso, também relaciona-se a melhores prognósticos em pacientes com IC crônica e aguda descompensada20,23,24, caracterizando o paradoxo da obesidade19,25.

Deve-se atentar que, a despeito de apenas 3,2% dos pacientes apresentarem baixo peso, cerca de 40% estavam em depleção ou risco de depleção de reservas musculares. É possível haver mobilização e deposição desproporcionais de tecido muscular e adiposo26, e ressalta-se que a degradação protéica atua de maneira importante na progressão do quadro de IC6,26,27.

A utilização isolada do IMC, que já demonstrou baixa sensibilidade para predizer desnutrição severa entre pacientes com doenças cardíacas7, pode ser questionada para atestar a adequação da ingestão energética em pacientes com IC. Além da considerável proporção de participantes com valores de AMB que indicam depleção ou risco de depleção, observou-se que quase 70% dos pacientes não atingiram a necessidade de energia com a ingestão habitual de alimentos. Aquilani e cols.26 identificaram proporção semelhante (70,1%) de pacientes com IC (52 homens e cinco mulheres; 52,0±3,0 anos) com balanço energético negativo, apesar de eutróficos, na comparação do gasto energético total, medido a partir de calorimetria indireta, com a ingestão referida em diário alimentar26. Recentemente, Catapano e cols.28 verificaram quantidade de energia proveniente da dieta abaixo das necessidades em 72% de pacientes com IC acima de 60 anos28, e Price e cols.29, em 64% de indivíduos com 80,8±6,8 anos29. Para complementar esses resultados, não foi constatada correlação significante entre a quantidade de energia da dieta, IMC e AMB, indicando que o estado nutricional de pacientes com IC sofre influências de outras variáveis além do consumo energético6,26,28.

A maioria dos pacientes atendeu às recomendações17 para ingestão de macronutrientes. Em estudo de Price e cols.29, verificou-se que a recomendação de proteínas foi alcançada por todos os pacientes avaliados. Mais de 60% deles atingiram a recomendação para a ingestão de lipídeos29. As proporções médias de carboidratos e proteínas dos pacientes foram superiores àquelas observadas por Aquilani e cols.26, no entanto ambas supriram os parâmetros estabelecidos pelo FNB.17 Apesar disso, significante proporção de pacientes apresentou reservas musculares reduzidas. Assim, convém destacar que o intervalo aceitável de distribuição de proteínas é amplo (10%-35% do total de energia)17 e que a condição de IC é marcada pelo catabolismo6. Paralelamente, Aquilani e cols26. encontraram balanço de nitrogênio negativo em, aproximadamente, 60% de seus pacientes, sugerindo que a ingestão de quantidades normais de proteínas pode não ser adequada para indivíduos com IC26.

Entre os micronutrientes, observou-se baixa proporção de indivíduos com ingestão inadequada de fósforo, e não existem estudos prévios que demonstrem a relação direta entre IC e a ingestão desse nutriente, o qual se encontra abundantemente em diversos alimentos e estabelece relação, principalmente, com o metabolismo energético cardíaco30. Por outro lado, verificou-se alta prevalência de inadequação da ingestão de magnésio, situação que já foi reportada em pacientes com IC. A hipomagnesemia, que normalmente resulta em arritmia, comum nesses indivíduos, tem relação com o aldosteronismo observado na IC e com o pior prognóstico, podendo ser agravada pela ação de diuréticos5,25,31.

A proporção de indivíduos com ingestão inadequada de ferro foi maior nas mulheres até 50 anos de idade, tendo em vista suas maiores necessidades17. A deficiência de ferro pode conduzir à anemia, que tem sido associada ao quadro de IC32. Estudo multicêntrico constatou que a anemia é fator prognóstico independente, associada, significantemente, à taxa de mortalidade (RR = 3,1)33. No caso do zinco, foi notada a ingestão inadequada em cerca de 40% de homens e mulheres. Reduções nas concentrações séricas de zinco associam-se ao desenvolvimento da IC, e sua excreção urinária eleva-se com o uso de diuréticos. Além disso, o zinco possui função antioxidante, e sua deficiência ocasiona alterações de paladar, podendo afetar a ingestão normal31. O consumo de tiamina, por sua vez, foi inadequado em mais de 30% do grupo. Essa vitamina atua como coenzima no metabolismo energético, e sua deficiência é detectada em pacientes com IC, principalmente em desnutridos, em idade avançada, quando em uso de diuréticos e em formas mais severas da doença5,25,31,34.

Price e cols. demonstraram alta proporção de pacientes com ingestão de potássio abaixo de 3.500 mg/dia29, em concordância com os presentes resultados. Verificou-se também que praticamente todos os pacientes não atingiram a AI de cálcio. Já se constatou que pacientes com IC apresentam dieta deficiente em cálcio, cuja absorção é prejudicada pela deficiência de vitamina D, pelo envelhecimento e pelo uso de diuréticos. O aldosteronismo eleva as perdas, conduzindo à hipocalcemia, osteoporose e osteopenia, comuns em pacientes com IC5,25,31.

Dessa forma, a deficiência de vários micronutrientes pode estar associada ao desenvolvimento e à progressão da IC. Embora não exista consenso estabelecido, todas essas evidências corroboram medidas de suplementação alimentar para esses pacientes, uma vez que a ingestão alimentar habitual pode estar prejudicada, e as perdas de nutrientes, aumentadas5,25,31.

Por fim, 84% dos pacientes estudados tiveram ingestão de sódio acima da AI de 1.500 mg/dia. No estudo de Price e cols.29, 82% tiveram ingestão de sódio acima de 2.000 mg/dia, e 44%, acima de 3.000 mg/dia29. A restrição de sódio é componente marcante do tratamento de pacientes com IC, e, atualmente, não existe consenso sobre valores máximos de ingestão. Pode dizer-se que a ingestão entre dois e três gramas de sódio satisfaz recomendações de entidades como AHA/ACC e HFSA25 e que tais valores superam a AI proposta17. É bem estabelecido que o consumo excessivo de sódio exacerba os sintomas da IC, aumentando a retenção de fluidos25.

O presente estudo apresenta algumas limitações. A dieta habitual foi acessada por método retrospectivo, o qual exige que o indivíduo recorde e quantifique os alimentos comumente consumidos14. Além disso, pode haver subestimação no relato do consumo alimentar. O estado nutricional dos pacientes foi identificado apenas por variáveis antropométricas. Considerando a complexidade da IC e os resultados expostos, outras medidas mostram-se úteis para auxiliar o diagnóstico, como as variáveis bioquímicas.

 

Conclusão

Conclui-se que parte dos pacientes com IC em seguimento ambulatorial exibe depleção de reservas musculares, especialmente entre homens. Esses indivíduos não atendem às suas necessidades energéticas e apresentam inadequação da ingestão de diversos nutrientes na dieta habitual, principalmente magnésio, zinco, ferro, tiamina, cálcio, potássio e sódio. Não se observou associação significante entre o total energético proveniente da dieta habitual e o estado nutricional, avaliado pelo IMC e pela AMB. Enfatizam-se a necessidade e a importância do estímulo ao acompanhamento multiprofissional, que pode auxiliar o gerenciamento dessa complexa síndrome35, considerando as comorbidades frequentemente presentes e influindo no correto diagnóstico do estado nutricional, na amenização do quadro de caquexia, na correção de deficiências nutricionais e, finalmente, na melhor avaliação do estado geral do paciente.Conclusão Conclui-se que parte dos pacientes com IC em seguimento ambulatorial exibe depleção de reservas musculares, especialmente entre homens. Esses indivíduos não atendem às suas necessidades energéticas e apresentam inadequação da ingestão de diversos nutrientes na dieta habitual, principalmente magnésio, zinco, ferro, tiamina, cálcio, potássio e sódio. Não se observou associação significante entre o total energético proveniente da dieta habitual e o estado nutricional, avaliado pelo IMC e pela AMB. Enfatizam-se a necessidade e a importância do estímulo ao acompanhamento multiprofissional, que pode auxiliar o gerenciamento dessa complexa síndrome35, considerando as comorbidades frequentemente presentes e influindo no correto diagnóstico do estado nutricional, na amenização do quadro de caquexia, na correção de deficiências nutricionais e, finalmente, na melhor avaliação do estado geral do paciente.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

 

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Correspondência:
Bárbara Hatzlhoffer Lourenço
Serviço de Nutrição e Dietética
Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44
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Artigo recebido em 20/10/2008; revisado em 09/12/2008; aceito em 15/12/2008.

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