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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.93 no.5 São Paulo Nov. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2009001100022 

RELATO DE CASO

 

Síndrome do balonamento apical secundário ao uso abusivo de descongestionante nasal

 

 

Ricardo WangI, II, III; Newton F. Stadler SouzaI, III; Jose Augusto Ribas FortesI; Gilmar Jorge dos SantosI; Jose Rocha Faria NetoII; Lidia ZytinskiI, II

IIrmandade Santa Casa de Misericórdia de Curitiba, Curitiba, PR
IIPontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR
IIIInstituto de Neurologia e Cardiologia de Curitiba, Curitiba, PR - Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

Descrevemos um caso típico de síndrome do balonamento apical em uma paciente octogenária com alteração eletrocardiográfica, de contratilidade do ventrículo esquerdo, e que apresentou recuperação da função ventricular. A paciente é portadora de rinite alérgica e fez uso excessivo de descongestionante nasal horas antes do episódio da dor.

Palavras chave: Infarto do Miocárdio, Síndrome Coronariana Aguda, Agonistas Adrenérgicos, Miocárdio Atordoado.


 

 

Introdução

A síndrome do balonamento apical, também conhecida com síndrome de tako tsubo, síndrome do coração partido, foi inicialmente descrita no Japão, e em seguida inúmeros relatos semelhantes  foram descritos em todo o mundo. Essa entidade acomete caracteristicamente pacientes do sexo feminino, idosas, na sétima e oitava décadas de vida, com alteração típica na ventriculografia esquerda e sem obstrução coronariana1. Relatamos a seguir um caso de típico de balonamento apical, com provável etiologia relacionada com uso abusivo de descongestionante nasal.

 

Relato do Caso

Uma paciente de 84 anos e natural de Curitiba foi admitida na unidade de dor torácica da Santa Casa de Curitiba com quadro de dor precordial típica de forte intensidade, em região esternal, sem irradiação, com 4 horas de evolução, associado à cefaleia inespecífica. A paciente relatou que a dor teve início em repouso e negou estresse emocional precedendo a dor. Apresentou como comorbidade hipertensão arterial e rinite alérgica. Faz uso regular de clonidina, bromazepam e omeprazol. Fumou durante 30 anos e suspendeu o hábito há 1 ano. No exame físico, verificou-se bom estado geral: a paciente estava lúcida e orientada, normocorada, eupneica, com níveis pressóricos de 110 x 70 mmHg na admissão, frequência cardíaca de 78 bpm e respiratória de 13 irpm. Os exames cardiovascular e pulmonar apresentaram-se dentro dos limites da normalidade.

O eletrocardiograma (ECG) revelou supraelevação do segmento ST de região anterolateral (Figura 1A). Com base nos achados clínicos e eletrocardiográficos, foi indicado o estudo hemodinâmico imediato, com realização de angioplastia primária. Na ventriculografia esquerda, constatou-se discensia na parede ântero-apical e ínfero-apical (Figura 2A). A coronária direita e a artéria circunflexa estavam tortuosas e sem lesões obstruções, a dominância referia-se à coronária direita. A artéria descendente anterior é do tipo III (ultrapassa a ponta do ventrículo esquerdo sem lesões angiográficas) (Figura 3). Em vista desse achado, optou-se por realização de ultrassom intracoronário para esclarecimento diagnóstico. Nesse método, observou-se uma placa no terço médio da descendente anterior, com área luminal de 8,7 mm2 e área do vaso de 13,9 mm2 (Figura 4). Na ultrassonografia, constatou-se uma placa com características predominantemente fibrótica, sem sinais de ruptura. Com base nesses achados, optou-se por tratamento clínico.

 

 

 

 

 

 

 

 

No seguimento hospitalar, não houve elevação das enzimas cardíacas (pico máximo CK-MB 10 U/L, CPK 66U/L) e os demais exames laboratoriais foram considerados dentro dos limites da normalidade. Realizou-se novo ECG no segundo dia de internação (Figura 1B),com regressão das alterações iniciais. No quarto dia de internamento, o ecocardiograma bidimensional transtorácico ainda mostrava alteração da contratilidade segmentar da parede anterior e apical, além de hipertrofia de ventrículo esquerdo e disfunção diastólica grau I. A evolução foi favorável, a paciente teve alta hospitalar no sexto dia após evento-índice.

Evolutivamente, a paciente apresentou novo quadro de dor precordial de forte intensidade após dois meses, semelhante ao quadro anterior com duração de 2 horas. Não houve grandes alterações no eletrocardiograma. Nessa ocasião, chamou a atenção o fato de a paciente estar com um quadro de rinite alérgica, com obstrução nasal importante, e em uso de altas doses de Afrin® (cloridrato de oximetazolina, solução de 0,05%, com 20ml/frasco) (um frasco em menos de 12 horas). Realizou-se novo estudo hemodinâmico que evidenciou a normalização da alteração da ventriculografia inicial (Figura 2B). Questionada quanto à ocasião do primeiro evento, a paciente também apresentava piora do quadro alérgico e usou altas doses de Afrin®. Suspendeu-se essa medicação e manteve-se o tratamento clínico com uso de bloqueadores de canal de cálcio, inibidores da enzima conversora de angiotensina, estatina e antiplaquetários. Para a rinite alérgica, foi prescrito corticoide tópico. Atualmente, a paciente apresenta melhora clínica e permanece assintomática.

 

Discussão

A oximetazolina pertence a classes das imidazolinas. Por causa de suas propriedades adrenérgicas (vasoconstritoras), é componente frequentemente usado em descongestionantes nasais e conhecido como medicação over-the-counter (venda sem a necessidade de prescrição médica)2. Em baixos níveis séricos, essa droga tem preferência por estimulação dos receptores α2- adrenérgico do sistema nervoso central; em doses maiores, há predomínio da estimulação dos receptores alfa-adrenérgico periféricos. Em doses habituais, os principais efeitos colaterais são de ordem neurológica; em doses maiores, surgem a hipertensão arterial (secundária à vasoconstrição) e as taquiarritmias.

Até o presente momento, não foram descritas síndromes coronarianas agudas relacionadas ao uso crônico de oximetazolina. Devido aos efeitos vasoconstritores e relação temporal com a síndrome coronariana, associado à ausência de lesões coronarianas críticas à angiografia e na ultrassonografia coronariana, sugere uma relação de causa-efeito, fato corraborado na literatura, na qual outras substâncias vasoconstritoras estão associados à síndrome coronariana aguda3, sendo o espasmo o mecanismo mais provável. A recuperação da contratilidade miocárdica na evolução sugere atordoamento miocárdico perante um processo isquêmico agudo.

O abuso de drogas simpatomiméticas acarreta principalmente a elevação dos níveis pressóricos em razão de seu efeito vasoconstritor. Em geral, medicamentos intravenosos, como o nitroprussiato de sódio, tornam-se imperativos para o controle da ocorrência2. Os alfabloqueadores, como fenoxibenzamina, também se mostraram efetivos. No tratamento das taquiarritmias, o uso de betabloqueadores isoladamente não deve ser feito, pois o efeito alfamediado pode ser exarcebado. A isquêmia miocárdica na maioria dos casos é causada por vasoconstrição coronariana. Lembramos que a vasoconstrição é fator de risco para dissecção coronariana, trombose por estase e ruptura de placa aterosclerótica.

Com base nos critérios diagnósticos proposto por Abe e Kondo4 (Quadro 1), a presença de alteração dinâmica do segmento ST no ECG, balonamento apical do ventriculo esquerdo na ventriculografia esquerda e epidemiologia da paciente (mulher acima de 70 anos) fecha o diagnóstico de síndrome de tako-tsubo5,6. Esses autores sugerem a participação das catecolaminas como papel central para gênese da síndrome. Nesse caso, a origem dessas aminas é de fonte externa (descongestionante nasal).

 

 

Aproximadamente 0,5% a 1% dos pacientes admitidos com dor torácica e supradesnivelamento do segmento ST não apresentam lesões angiográficas significativas. Por causa da limitação da angiografia em detectar principalmente placas ateroscleróticas com remodelamento positivo, optou-se por estudo ultrassonográfico intracoronário que evidenciou placa aterosclerotica leve no terço médio. Esse aspecto também foi observado no estudo realizado por Ibanez e cols.6, em que cinco casos estudados apresentavam placa aterosclerótica em terço médio, sugerindo que o evento agudo é resultado da rápida resolução da oclusão coronariana, tanto aterotrombótica como espástica.

O prognóstico foi benigno no estudo realizado por Bory e cols.7, no qual foram acompanhados 277 pacientes com vasoespasmo coronariano. No seguimento desses pacientes em período de 89 meses, constatou-se o seguinte: 6,5% apresentaram infarto agudo do miocárdio (IAM) e 39% tiveram recorrência dos sintomas a despeito do uso de medicamentos. Nesse caso, apenas com retirada do descongestionante nasal é que a paciente apresentou melhora do quadro clínico, mostrando uma provável relação causal entre o uso de simpatomimético e a síndrome coronariana aguda e o balonamento apical. O fácil acesso à droga, a venda sem receita médica e o uso indiscriminado podem acarretar o aparecimento de novos casos.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

 

Referências

1. Bybee KA, Kara T, Prassad A, Lerman A, Barness GW, Wright RS, et al. Systematic review: transient left ventricular apical balloning: a syndrome that mimics st-segment elevation myocardial infartion. Ann Intern Med. 2004; 141: 858-65.         [ Links ]

2. Manoguerra AS. Sympathomimetic poisoning. In: Irwin RS, Rippe JM. Intensive care medicine. 4th ed. Philadelphia: Lipincott-Raven; 1999.         [ Links ]

3. Forte RY, Precona-Neto D, Chiminacio Neto N, Maia F, Faria-Neto JR. Infarto do miocárdio em atleta jovem associado ao uso de suplemento dietético rico em efedrina. Arq Bras Cardiol. 2006; 87: e179-81.         [ Links ]

4. Abe Y, Kondo M. Apical ballooning of the left ventricle: a distinct entity? Heart. 2003; 89: 974-6.         [ Links ]

5. Cuebero JS, Moral RP. Transient apical ballooning syndrome: a transition towards adulthood. Rev Esp Cardiol. 2004; 57 (3): 194-7.         [ Links ]

6. Ibanez B, Navarro F, Cordoba M, M-Alberca P, Farre J. Tako-tsubo transient left ventricular apical balloning: is intravascular ultrasound the key to resolve the enignma? Heart. 2005; 91: 102-4.         [ Links ]

7. Bory M, Pierron F, Panagides D, Bonnet JL, Yvorra S, Desfossez L. Coronary artery spasm in patients with normal or near normal coronary arteries. Eur Heart J. 1996; 17: 1015-21.         [ Links ]

 

 

Correspondência:
Ricardo Wang
Praça Rui Barbosa, 694 - Centro
80030-010 – Curitiba, PR - Brasil
E-mail: rwang@cardiol.br, rwang@terra.com.br

Artigo recebido em 16/12/08; revisado recebido em 14/05/09, aceito em 14/05/09

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