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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.93 no.6 São Paulo dez. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2009001200006 

ARTIGO ORIGINAL
ANGÍOPLASTIA COM E SEM STENT

 

Fundamento e desenho do teste randomizado PAINT

 

 

Pedro A. LemosI; Bruno MoulinII; Marco A. PerinIII; Ludmilla A.R.R. OliveiraIV; J. Airton ArrudaV; Valter C. LimaVI; Antonio A.G. LimaVII; Paulo R.A. CaramoriVIII; Cesar R. MedeirosIX; Mauricio R. BarbosaX; Fabio S. Brito Jr.XI; Expedito E. RibeiroI; Eulógio E. MartinezI; em nome dos investigadores do estudo PAINT

IInstituto do Coração (InCor) - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, Brasil
IIHospital Universitário Cassiano Antonio de Moraes, Vitoria, ES, Brasil
IIIHospital Santa Marcelina, São Paulo, SP, Brasil
IVNatal Hospital Center, Natal,RN, Brasil
VHospital Meridional, Vitória,ES, Brasil
VIUniversidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM), São Paulo,SP, Brasil
VIIHospital Universitário Walter Cantidio, Fortaleza, CE, Brasil
VIIIHospital São Lucas - PUC-RS, Porto Alegre, RS, Brasil
IXRede D'Or de Hospitais, Rio de Janeiro,RJ, Brasil
XHospital Biocor, Belo Horizonte, MG, Brasil
XISão Camilo Hospital, São Paulo,SP, Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTO: Descrevemos as bases teóricas e o formato do "Estudo PAINT - Intervenção percutânea com stents com eluição de paclitaxel ou sirolimus em polímero biodegradável comparados com stents sem recobrimento no tratamento de lesões coronárias de novo".
OBJETIVO: Avaliar duas novas formulações de stents com eluição de paclitaxel ou sirolimus em comparação com um stent de estrutura metálica idêntica, porém sem recobrimento polimérico ou eluição de droga.
MÉTODOS: O PAINT é um estudo randomizado, multicêntrico, de 3 braços, conduzido em centros terciários brasileiros, que incluiu 275 pacientes alocados para tratamento com os stents InfinniumR (paclitaxel), the SupralimusR (sirolimus) ou Milennium MatrixR (sem recobrimento) na proporção 2:2:1 ratio. Os pacientes apresentavam lesões coronarianas de novo em vasos nativos com um diâmetro entre 2,5 e 3,5 mm, passíveis de tratamento com um único stent com comprimento de 29 mm ou menos. O objetivo primário era comparar a perda tardia aos nove meses de ambos stents com paclitaxel- ou sirolimus versus a perda luminal dos stents convencionais de controle. Objetivos secundários importantes incluíam a comparação angiográfica entre os dois tipos de stents farmacológicos, bem como a análise da ocorrência de eventos clínicos adversos.
RESULTADOS E CONCLUSÕES: O estudo PAINT apresenta um formato peculiar e único que permitiu a avaliação da segurança e eficácia de duas novas formulações de stents farmacológicos, com carreador polimérico biodegradável, e liberação de paclitaxel ou sirolimus, os quais foram comparados contra um stent metálico convencional (objetivo primário). Uma vez que os stents farmacológicos diferiram entre sí somente pela droga, mas eram idênticos nas suas outras características, os estudo também permitiu a comparação do efeito anti-restenótico entre sirolimus e paclitaxel (objetivo secundário).

Palavras chave: reestenose coronária, stents farmacológicos, paclitaxel, sirolimus, estudo multicêntrico.


 

 

Introdução

A reestenose coronária é reconhecida como uma grande limitação tardia das técnicas de revascularização percutânea. Ela ocorre como consequência de um processo de reparação exacerbado da parede do vaso, desencadeado pela dilatação mecânica da lesão aterosclerótica. Nos últimos anos, stents com eluição de medicamentos (SEM) têm se mostrado eficazes na redução da reestenose e a necessidade de revascularização subsequente1-4. Recentemente, entretanto, o perfil de segurança dos SEM tem sido questionado, especialmente em relação ao risco de trombose de stent e eventos clínicos relacionados à trombose5. Muita atenção tem sido dirigida ao revestimento de polímero não-absorvível usado em muitas formulações de SEM, considerado como possível colaborador para a ocorrência de efeitos não-desejados no local da implantação. Nesse contexto, outras iniciativas têm sido concentradas no desenvolvimento de formulações de stent com medicamentos "antigos", mas com diferentes revestimentos, tais como polímeros biodegradáveis ou sem revestimento algum.

O presente estudo descreve o protocolo do estudo clínico PAINT - Intervenção percutânea com stents com eluição de paclitaxel ou sirolimus em polímero biodegradável comparados com stents sem recobrimento no tratamento de lesões coronárias de novo. Esse teste clínico randomizado teve por objetivo avaliar dois novos stents eluídos com os medicamentos paclitaxel (InfinniumR) ou sirolimus (SupralimusR), em uma blenda de polímeros biodegradáveis, comparados com um stent de metal convencional (Millennium MatrixR) que tem a mesma estrutura metálica usada nos stents eluídos.

Descrição do Estudo dos Novos Stents Eluídos

Os stents InfinniumR e SupralimusR, eluídos com paclitaxel e sirolimus, respectivamente, serão utilizados nesse estudo. Todos os dispositivos utilizarão a mesma plataforma metálica inoxidável de corte a laser 316L e sistema de eluição, igual ao stent tradicional Millennium MatrixR usado no braço controle do estudo. Dessa forma, o revestimento de polímero/medicamento é a única diferença entre os stents. Devido ao fato que o revestimento de polímero/medicamento não é visível a olho nu, os stents InfinniumR, SupralimusR, e MatrixR usados nesse estudo não podem ser diferenciados em relação à sua aparência externa e suas características mecânicas (todos os stents do estudo são produzidos por Sahajanand Medical Technologies Pvt. Ltd., Índia).

Os stents InfinniumR e SupralimusR utilizam uma mistura de polímeros biodegradáveis que liberam, de forma sustentada, o medicamento por semanas após o implante, sem retenção do medicamento/polímero após a finalização da fase de degradação. A superfície dos stents InfinniumR e SupralimusR é coberta com o medicamento ativo (paclitaxel ou sirolimus, respectivamente) , ligados a uma mistura de polímeros biodegradáveis incluindo Poly L-Lactide, 50/50 Poly DL-Lactide-co-Glycolide, 75/25 Poly L-Lactide-co-Caprolactone e polivinilpirrolidona. Ambos os stents tem uma espessura de revestimento final de 4-5 μm, que é degradado através de hidrólise e ação enzimática para ácidos monoméricos e é eliminado do corpo através do ciclo de Krebs (ou ciclo TCA), primariamente como água e dióxido de carbono.

A liberação do medicamento em ambas as formulações ocorre de forma lenta e sustentada por 48 dias. Aproximadamente 50% do medicamento é liberado nos primeiros 9-11 dias, 90% em 38 dias e 100% em 48 dias, após os quais, não há medicamento residual ligado ao stent. A degradação completa do polímero ocorre após 7 meses. Os tamanhos de stents usados no estudo e seus respectivos conteúdos de medicamento são mostrados na Tabela 1.

 

 

Objetivos e Definição de Endpoints

O principal objetivo desse estudo foi avaliar a segurança e a eficácia do stent eluído com paclitaxel - InfinniumR e o stent eluído com sirolimus - SupralimusR, comparados com stent convencional de metal MatrixR no tratamento de lesões coronarianas em vasos nativos. Os endpoints primário e secundário estão listados na Tabela 2.

 

 

Para a análise final, quaisquer eventos adversos somente foram considerados como tal após a adjudicação dos detalhes clínicos pelo Comitê Independente de Eventos Adversos, de acordo com as definições abaixo:

Óbito

Óbitos foram divididos em causas cardíacas e não-cardíacas. As mortes não-cardíacas somente foram consideradas como tal se uma causa não-cardíaca pudesse ser documentada de forma inequívoca.

Infarto do Miocárdio

Todos os infartos do miocárdio que ocorreram após o procedimento índice foram classificados como infartos com onda Q e infartos sem onda Q6. Uma descrição detalhada dos critérios diagnósticos para infarto do miocárdio é apresentada na Tabela 3.

 

 

Re-Intervenção Coronariana

A re-intervenção coronária (cirúrgica ou percutânea) foi definida como qualquer intervenção coronária ocorrida após o procedimento índice. O final do procedimento índice foi caracterizado pela remoção do cateter-guia. Para esse momento e após, qualquer nova intervenção coronária foi considerada como um novo procedimento e classificado como:

a. Revascularização de Lesão-alvo: quando motivada por estenose localizada no segmento tratado (dentro do stent + 5-mm da borda proximal e 5-mm da borda distal)

b. Revascularização do vaso-alvo: quando motivada por estenose localizada no vaso epicárdico tratado no procedimento índice (inclui todo o rejeito sujeito à manipulação intra-coronariana [por ex., cateter-guia, fio-guia, balões, stent]).

c. Revascularização não-relacionada a vaso: quando motivada por estenose localizada em um vaso diferente do vaso-alvo.

Um novo procedimento de revascularização é considerado como sendo clinicamente justificado quando:

1. Motivado por uma estenose de diâmetro > 70%, mesmo na ausência de sintomas ou isquemia miocárdica documentada OU

2. Motivada por uma estenose de diâmetro > 50% na presença de:

• Angina pectoris presumivelmente relacionada ao vaso-alvo;

• Isquemia documentada em repouso ou induzida por estresse, presumivelmente relacionada ao vaso-alvo;

• Teste invasivo anormal (por ex., reserva de velocidade de fluxo intra-coronário por Doppler, fluxo intra-coronário fracional de reserva)

Eventos Cardíacos Adversos Maiores

Os grandes eventos cardíacos adversos são definidos como a combinação dos endpoints: 1) morte cardíaca, 2) infarto do miocárdio com onda Q ou sem onda Q; 3) revascularização de lesão alvo clinicamente justificada.

Trombose de Stent

A trombose de stent foi diagnosticada e classificada de acordo com as definições propostas pelo Academic Research Consortium7, como detalhado na Tabela 4.

 

 

Formato do Estudo

O estudo PAINT é um ensaio clínico brasileiro, multicêntrico, randomizado em três braços para tratamento com: I) stent InfinniumReluído com paclitaxel; II) stent SupralimusReluído com sirolimus ou III) um stent controle metálico MatrixR convencional. Uma amostra de 275 pacientes foram randomizados de forma 2:2:1 (grupo Paclitaxel = 110 pacientes; grupo Sirolimus = 110 pacientes, grupo Controle = 55 pacientes).

No procedimento índice, somente uma lesão foi tratada com o stent do estudo. A lesão-alvo tinha de ser tratada com stent único de até 29 mm de comprimento. Os pacientes com lesões em tandem (isto é, lesões com dois sítios estenóticos na mesma artéria) foram incluídos se a totalidade do segmento afetado fosse suscetível a tratamento com um único stent. Caso stents adicionais fossem necessários para o tratamento de complicações do procedimento, os operadores foram instruídos a utilizar stents do mesmo tipo, de acordo com a randomização. Os operadores receberam fortes recomendações de que stents adicionais deveriam ser implantados com uma sobreposição de pelo menos 2 mm, a fim de evitar espaços não-cobertos entre os stents. Pré- ou pós-dilatação com cateter-balão não eram obrigatórias, mas caso fossem utilizadas, os operados receberam instruções de evitar qualquer injúria ao vaso fora do segmento ocupado pelo stent.

A avaliação angiográfica obrigatória determinada pelo protocolo foi programada aos 9 meses. Uma avaliação por ultra-som intravascular foi feita em um subgrupo de 55 pacientes na época do acompanhamento angiográfico. Os pacientes foram clinicamente acompanhados por 60 meses após o procedimento índice.

População do Estudo

A população do estudo consistiu em pacientes elegíveis para implante de stent coronário em vasos nativos para tratamento de lesões ateroscleróticas de novo. Os critérios de inclusão e exclusão estão detalhados na Tabela 5.

 

 

Randomização

A randomização (razão 2:2:1) foi feita em blocos, estratificada por centro, e a inclusão foi competitiva entre todos os centros, sem limite mínimo ou máximo para o número de pacientes inscritos em cada hospital. A randomização foi realizada online, através de um processo baseado na Web que permitiu a inclusão de pacientes 24 horas por dia, 7 dias por semana.

Os operadores não foram "cegados" para o braço de tratamento alocado. A fim de minimizar qualquer viés relacionado ao fato de os operadores não terem sido "cegados", a estratégia de intervenção tinha de ser pré-estabelecida antes da randomização. Para prosseguir com o processo de randomização eletrônico, o segmento-alvo planejado, o diâmetro do stent e o comprimento do stent tinham de ser informados antes da inclusão final do paciente e desvios do plano pré-procedimento tinham de ser cuidadosamente detalhados no formulário de registro de tratamento.

Cuidados Pós-procedimento, Acompanhamento Clínico e Medicamentos

Aspirina mais clopidogrel ou aspirina mais ticlopidina foram administrados de acordo com o esquema abaixo:

Aspirina, 160-500 mg introduzida pelo menos 12 horas antes do procedimento índice, para pacientes que não estavam recebendo aspirina. Subsequentemente, o uso da aspirina (80-325 mg qd) foi mantido pelo resto da vida.

Clopidogrel, 75 mg/dia, introduzido pelo menos 3 dias antes do procedimento. Para pacientes recebendo clopidogrel < 3 dias, uma dose-carga de 300 mg foi administrada pelo menos 4 horas antes do procedimento.

Ticlopidina, 250 mg / 2x dia (dose diária de 500 mg) foi introduzida pelo menos 3 dias antes do procedimento. De acordo com o protocolo original do estudo, clopidogrel (75 mg qd) ou ticlopidina (250mg bid) foram mantidos por 6 meses após o procedimento. O protocolo recebeu um adendo para determinar uma administração de 12 meses.

As enzimas cardíacas (CK, CKMB [troponina opcional]) foram coletadas após o procedimento de todos os pacientes. Uma primeira amostra foi obtida após 6-8 horas e uma segunda amostra 6-8 horas após a primeira. Em caso de elevação dos níveis de enzimas, a coleta de amostras de sangue persistiu a cada 6-8 horas até que os marcadores se normalizassem.

Após a alta hospitalar, consultas ambulatoriais foram programadas após 1 mês, 4 meses, 9 meses, 12 meses e então a cada 6 meses, subsequentemente. O teste de isquemia não-invasivo não era obrigatório durante o acompanhamento, mas era realizado de acordo com a decisão do médico. Entretanto, foi fortemente recomendado que qualquer re-intervenção subsequente fosse baseada em achados clínicos (incluindo teste de isquemia invasivo e não-invasivo) que justificassem o novo procedimento.

Acompanhamento Angiográfico e por Ultra-som Intravascular

Os pacientes foram agendados para uma angiografia coronariana de controle no acompanhamento de 9 meses, ou antes, se clinicamente indicado.

A angiografia de acompanhamento de 9 meses ainda era obrigatória para pacientes que haviam sido submetidos a uma angiografia não-programada nos primeiros 6 meses, caso a cateterização diagnóstica não tivesse sido seguida por uma nova revascularização no segmento-alvo (porção com stent mais 5 mm proximal ou distal).

Se uma angiografia não-programada fosse seguida por um procedimento invasivo para tratar o segmento-alvo, isto deveria ser considerado como uma angiografia de acompanhamento, mesmo que a revascularização tivesse acontecido antes de 6 meses após o procedimento índice. Além disso, qualquer angiografia não-programada obtida entre 6 e 9 meses após o procedimento índice era considerada como angiografia de controle.

Todos os procedimentos angiográficos (programados e não-programados) foram obtidos e registrados para assegurar qualidade ótima para análise quantitativa usando o Coronary Angiography Analysis System (CAAS)-IIR (Pie Medical Data, Maastricht, Países Baixos). Os achados da angiografia coronária quantitativa foram processados por um laboratório angiográfico central independente, "cegado" para os braços de tratamento e resultados clínicos.

Os 55 pacientes incluídos no sub-estudo do ultra-som intravascular (USIV) foram submetidos a essa avaliação na época em que a angiografia de 9 meses foi realizada.

Segurança de Qualidade

OS dados basais, do procedimento e do acompanhamento foram prospectivamente coletados e armazenados em um banco de dados eletrônico dedicado com base na Web. O acesso multinível foi permitido, seguindo padrões de segurança internacional para assegurar a confidencialidade. Todos os dados foram monitorados por um comitê independente de monitores clínicos, que realizaram a verificação cruzada de todas as informações contra documentos-fonte.

O bloqueio final do banco de dados somente foi autorizado após todas as perguntas e questões pendentes terem sido resolvidas. Todos os efeitos adversos (graves e não-graves) foram adjudicados por um Comitê de Eventos Adversos independente que tinha a decisão final sobre a classificação dos endpoints de qualquer evento.

Custo-Efetividade

As análises econômicas foram realizadas para avaliar o impacto do tratamento com os stents InfinniumR e SupralimusR, eluídos com medicamento, em comparação com o stent tradicional MatrixR. Para cada paciente, o consumo direto de recursos foi prospectivamente registrado para o procedimento índice, bem como para os eventos diagnósticos e terapêuticos relevantes subseqüentes (incluindo nova hospitalização). A análise primária da avaliação econômica é centrada no efeito do tratamento sobre os custos diretos. Os custos indiretos serão estimados pelo número de dias de trabalho perdidos. A relação entre os custos e os efeitos até 5 anos será avaliada através do calculo da taxa incremental de custo-efetividade (custo médio por paciente tratado com stent eluído com medicamento menos o custo médio por paciente tratado com o stent tradicional dividido pela diferença percentual da incidência de eventos adversos).

As informações coletadas sobre os recursos utilizados incluíram (mas não se limitaram a):

  • Tempo do procedimento
  • Duração da hospitalização índice
  • Visitas ao Pronto-Atendimento sem necessidade de hospitalização
  • Eventos adversos (ações diagnósticas e terapêuticas)
  • Novas hospitalizações (duração, tipo de tratamento)
  • Re-intervenções
  • Visitas ambulatoriais não-programadas
  • Testes diagnósticos não-programados

Cálculo do Tamanho da Amostra e Análise de Dados

Em um estudo ANOVA de fator único, os tamanhos de amostras de 96, 96 e 48 foram obtidos para os 3 grupos cujas médias seriam comparadas. A amostra total de 240 indivíduos atinge um poder de 82% para detectar a diferença de pelo menos 0,25 usando o teste de comparação múltipla (Pairwise) de Tukey-Kramer com um nível de significância de 0,05. O desvio-padrão comum dentro de um grupo é estimado como sendo 0,35. Considerando-se uma taxa de atrito esperada de 15% de pacientes perdidos para a análise do endpoint primário, um tamanho de amostra final de 275 pacientes foi calculado, dividida em três grupos: stent Infinnium eluído com paclitaxel (n=110), stent Supralimus eluído com sirolimus (n=110), e stent convencional Matrix de metal (n=55)8.

Tais premissas permitem testar o objetivo primário do estudo, que estabelece a hipótese de que os stents eluídos com medicamentos são superiores ao stent convencional, já que é esperado que a diferença na perda tardia entre os stents farmacológicos e o stent convencional seja maior que 0,25 mm9-12. Adicionalmente, como objetivo secundário, as conclusões acima exploram a possibilidade de que os stents ativos sejam diferentes entre si em relação à sua capacidade de inibir a proliferação da neo-íntima, caso a diferença na perda tardia angiográfica entre eles seja > 0,25 mm.

O estudo de ultra-som intravascular incluirá um total de 55 pacientes. Esse tamanho de amostra é suficiente para detectar uma diferença de pelo menos 17,3% na obstrução média da neo-íntima (75% de redução do valor esperado para os controles13), com a possibilidade de múltiplas comparações entre todos os grupos, com um desvio-padrão comum de 10%, com um nível de significância (alfa) de 0,05 e poder (beta) de 80%, considerando uma taxa de atrito de 20%8.

Todas as análises comparativas dos objetivos primário e secundário entre os grupos de estudo serão realizadas de acordo com o principio da intenção-de-tratar.

Eventos Cardíacos Adversos Maiores (ECAM) serão classificados por paciente, de acordo com sua gravidade, de acordo com seguinte escala hierárquica descendente: 1) óbito, 2) infarto do miocárdio, 3) re-intervenção cirúrgica coronária, 4) re-intervenção percutânea coronária. Somente eventos adjudicados pelo Comitê de Eventos Adversos foram considerados para a análise dos endpoints.

As variáveis categóricas serão comparadas através do teste Exato de Fisher. As variáveis contínuas serão comparadas usando-se o teste T para amostras independentes. As análises de regressão logística serão aplicadas às variáveis binárias para analisar as associações. O método de Kaplan-Meier, regressão de Cox e o teste de log-rank serão utilizados para analisar a incidência dos eventos clínicos e o impacto dos preditores potenciais nos resultados durante o período de acompanhamento.

 

Discussão

Os objetivos e métodos do protocolo de estudo detalhado acima conferem uma característica única ao "PAINT", uma vez que este ensaio randomizado permite a avaliação dos perfis de segurança e eficácia de duas novas formulações de stents eluídos com paclitaxel ou sirolimus em um revestimento polimérico biodegradável, contra um stent convencional de metal. Os três stents do estudo têm uma estrutura metálica idêntica e os dois stents eluídos com medicamentos têm um revestimento polimérico similar.

Tem sido extensivamente demonstrado que paclitaxel e sirolimus são eficazes na prevenção da estenose quando usados em formulações de stents eluídos1-4. Entretanto, é obvio que os stents eluídos com medicamentos são biodispositivos complexos que não seguem um "efeito de classe"14. Tem sido demonstrado que stents com medicamentos similares apresentam diferenças acentuadas nos resultados angiográficos e clínicos14, que podem ser teoricamente moduladas por várias outras características dos stents, tais como cinética de liberação do medicamento, tipo de revestimento ou estrutura de plataforma. Sendo assim, idealmente, qualquer nova formulação de stent eluído com medicamento deveria ser testada no contexto de ensaios clínicos, inclusive considerando-se stents eluídos com medicamentos "testados anteriormente". O estudo PAINT está de acordo com este princípio - o objetivo primário do estudo é avaliar ambos os novos stents (eluídos com paclitaxel ou sirolimus) contra um stent convencional controle.

Muitos estudos randomizados anteriores compararam stents eluídos com paclitaxel e sirolimus15-25. Entretanto, além do medicamento, os stents utilizados em outros estudos também diferiam nas suas outras características (revestimento polimérico e plataforma metálica), o que consequentemente impediu uma avaliação mais conclusiva dos efeitos dos medicamentos em si. É evidente que qualquer diferença entre os medicamentos paclitaxel e sirolimus pode ser sondada diretamente somente quando os stents são similares em todos os outros componentes. Nesse contexto, uma importante característica do PAINT é que seu projeto permite uma comparação "cabeça-a-cabeça" entre os agentes paclitaxel e sirolimus, já que todos os outros componentes são similares em ambos os stents.

Um recente estudo piloto testou o desempenho de dois stents com paclitaxel ou sirolimus com polímero e plataforma idênticos26. Ambos os stents demonstraram ser clinicamente seguros aos 9 meses, mas perda tardia de lúmen foi acentuadamente maior para os stents eluídos com paclitaxel (0,96 ± 0,75 mm vs. 0,33 ± 0,46 mm para o stent com sirolimus; p < 0,01), bem como a taxa de reestenose binária (39% vs. 12% respectivamente; P < 0,01). É importante notar que o stent eluído com paclitaxel usado naquele estudo (que é diferente do stent utilizado no estudo PAINT) apresentou uma alta taxa de perda de lúmen tardia, indicando uma eficácia pior que a esperada para um stent eluído com medicamento. Infelizmente, a real eficácia do stent eluído com paclitaxel não pôde ser avaliada devido à falta de um grupo controle com stents convencionais. Diferentemente, o teste PAINT foi especificamente projetado como um estudo randomizado de três braços, com planejamento estatístico cuidadoso que incluiu análise de poder para permitir o teste de comparação múltipla adequado entre os três grupos do estudo.

O teste PAINT tem algumas limitações. Embora conduzido em um ambiente multicêntrico, que permite uma avaliação mais abrangente do que estudos de centro único, o estudo PAINT reflete apenas as características dos pacientes e rotinas de tratamento de grandes instituições terciárias no Brasil, com alto nível de especialização. Os resultados dos pacientes, bem como a utilização de recursos, são mais provavelmente influenciados pelas características das instituições e podem não ser extrapolados para a realidade de outro hospital ou populações. Além disso, a análise de custo-efetividade pode sofrer um viés devido à realização da angiografia obrigatória de 9 meses estipulada no protocolo, a qual tem mostrado perturbar a taxa eventos clínicos e que pode influenciar a estimativa final de custos27.

 

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Correspondência:
Pedro A. Lemos
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 - Bloco I, 3º andar - Hemodinâmica
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Artigo recebido em 31/07/08; revisado recebido em 07/08/08; artigo aceito em 07/08/08.

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