Perfil clínico demográfico e indicadores de calidad de la insuficiencia cardíaca en un área rural

Resúmenes

FUNDAMENTOS: Os dados sobre insuficiência cardíaca (IC) no Brasil são provenientes de centros terciários. Esses dados não podem ser extrapolados para a população rural, pois refletem características socioeconômico-culturais distintas. OBJETIVO: Estabelecer o perfil clínico-demográfico e indicadores de qualidade da IC em área rural. MÉTODOS: Estudo de coorte transversal, incluindo 166 pacientes da área rural do município de Valença-RJ. Após avaliação dos dados clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos e utilizados o teste do qui-quadrado e o exato de Fisher para a análise das proporções, assim como o teste t de Student para as variáveis numéricas, com o intuito de estabelecer as características da população. RESULTADOS: A idade média foi de 61±14 anos, sendo 85 (51%) homens; 88 (53%) afrobrasileiros e 85 (51%) com ICFER. Comorbidades prevalentes: HAS em 151 (91%) e síndrome metabólica (SM) em 103 (62%). Etiologias mais comuns: hipertensiva em 77 (46%), isquêmica em 62 (37%). Indicadores de qualidade na IC: 43 (26%) com ecocardiograma prévio; 102 (62%) utilizavam betabloqueador; 147 (88%) receberam IECA ou BRA; e 22% dos portadores de FA utilizavam anticoagulação oral. Na ICFEN, predominou o sexo feminino p=0,001 RC 0,32 CI (0,17-0,60); SM p=0,004 RC 0,28 CI (1,31-4,78); e etiologia hipertensiva p<0,0001 RC 6,83 CI (3,45-13,5). Na ICFER, predominou o sexo masculino p=0,001, RC 0,32 CI (0,170-0,605) e etiologia isquêmica p<0,0001 RC 0,16 CI (0,079-0,330). CONCLUSÃO: Na área rural, a IC mostra semelhanças em relação ao sexo, cor e classificação da IC. A etiologia mais comum foi a hipertensiva. A ICFEN foi mais prevalente em mulheres e na SM. A ICFER associou-se a homens e etiologia isquêmica.

insuficiência cardíaca; perfil de saúde; indicadores de qualidade em assistência à saúde; população rural

BACKGROUND: data on heart failure (HF) in Brazil are ensued from tertiary centers. This information can not be extended to the rural population, for it reflects distinct social, economic and cultural characteristics. OBJECTIVE: To establish the clinical and demographic profile and quality indicators for HF in rural areas. METHODS: Transversal cohort study that included 166 patients from the rural area of Valença, Rio de Janeiro, Brazil. After the evaluation of clinical, laboratorial and echocardiograph data, chi-square and Fisher's exact tests were used for analysis of proportion, as well as the Student's t-test for numeric variables, in order to establish the population's characteristics. RESULTS: Mean age was 61±14 years old, as 85 of them (51%) were men, 88 (53%) were afro-Brazilian and 85 (51%) had heart failure with reduced ejection fraction (HFREF). Systemic arterial hypertension (151 patients, 91%) and metabolic syndrome (103 patients, 62%) were prevalent comorbidities. The most common etiologies were: hypertensive (77 patients, 46%) and ischemic (62 patients, 37%). Quality indicators in HF were: 43 patients (26%) with previous echocardiogram, 102 patients (62%) were in use of beta-blockers, 147 patients (88%) received angiotensin converter enzyme inhibitor (ACEI) or angiotensin receptor blockers (ARB), and 22% of the patients with atrial fibrillation (AF) were under treatment with oral anticoagulation. For heart failure with normal ejection fraction (HFNEF), females (p=0.001; OD: 0.32; CI=0.17-0.60), metabolic syndrome (p=0.004; OD: 0.28; CI=1.31-4.78) and hypertensive etiology (p<0.0001; OD: 6.83; CI=3.45-13.5) were predominant. For CIREF, males (p=0.001; OD: 0.32; CI=0.170-0.605) and ischemic etiology (p<0.0001; OD: 0.16; CI=0.079-0.330) were predominant. CONCLUSION: In rural areas, HF shows similarity with regard to sex, ethnicity and classification. Hypertensive etiology was the most commonly present. HFNEF was prevalent among women and in the presence of metabolic syndrome, while HFREF was associated with males and ischemic etiology.

heart failure; health profile; quality indictors; health care; rural population

ARTÍCULO ORIGINAL

^IFacultad de Medicina de Valença, Valença, RJ, Brasil

^IIUniversidad Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTOS: Los datos sobre insuficiencia cardíaca (IC) en Brasil provienen de centros terciarios. Estos datos no pueden ser extrapolados para la población rural, pues reflejan características socioeconómicas y culturales distintas.

OBJETIVO: Establecer el perfil clínico-demográfico e indicadores de calidad de la IC en área rural.

MÉTODOS: Estudio de cohorte transversal, incluyendo 166 pacientes del área rural del municipio de Valença - RJ. Después de la evaluación de los datos clínicos, de laboratorio y ecocardiográficos, y utilizados el test de chi-cuadrado y el exacto de Fisher para el análisis de las proporciones, así como el test t de Student para las variables numéricas, con el objetivo de establecer las características de la población.

RESULTADOS: La edad promedio era de 61±14 años, siendo 85 (51%) hombres; 88 (53%) afrobrasileños y 85 (51%) con ICFER. Comorbilidades prevalentes: HAS 151 (91%) y síndrome metabólico (SM) 103 (62%). Etiologías más comunes: hipertensiva 77 (46%), isquémica 62 (37%). Indicadores de calidad en la IC: 43 (26%) con ecocardiograma previo; 102 (62%); utilizaban betabloqueante; 147 (88%) recibieron IECA o BRA; y 22% de los portadores de FA utilizaban anticoagulación oral. En la ICFEN predominó el sexo femenino p=0,001 RR 0,32 CI (0,17-0,60); SM p=0,004 RR 0,28 CI (1,31-4,78); y etiología hipertensiva p<0,0001 RR 6,83 CI (3,45-13,5). En la ICFER predominó el sexo masculino p=0,001, RR 0,32 CI (0,170-0,605) y etiología isquémica p<0,0001 RR 0,16 CI (0,079-0,330).

CONCLUSIÓN: En el área rural, la IC muestra semejanzas con relación al sexo, color y clasificación de la IC. La etiología más común fue la hipertensiva. La ICFEN fue más prevalente en mujeres y en el SM. La ICFER se asoció a hombres y etiología isquémica.

Palabras clave: Insuficiencia cardíaca, perfil de salud, indicadores de calidad en asistencia a la salud, población rural.

Introducción

La primera publicación sobre insuficiencia cardíaca (IC) en área rural en Brasil tuvo lugar en 1909, cuando el Dr. Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas (Carlos Chagas) publicó su descubrimiento¹, denominada posteriormente Enfermedad de Chagas. Cerca de completar el centenario de esa valiosa publicación, varios artículos de IC en el área rural continúan siendo publicados, sólo sobre cardiopatía chagásica^2-4.

Los estudios sobre IC en Brasil han sido orientados por evaluaciones intrahospitalarias, utilizando datos del Datasus, en los casos de IC descompensada y en ambulatorios especializados de instituciones localizadas en las grandes metrópolis brasileñas^5,6. No se puede extrapolar estos datos para áreas rurales, puesto que las poblaciones tienen características demográficas, hábitos alimentarios y culturales, tipos de ocupación, y acceso a asistencia médica bastante distintos.

Estudios internacionales realizados en hospitales ubicados en área rural, demostraron un peor acceso de la población a la asistencia médica, con baja calidad hospitalaria y terapéutica, así como un peor acceso a exámenes básicos en la IC como el ecocardiograma^7-9. Además de ello, tales estudios evidenciaron que, según el índice de hospitalización, los pacientes presentaban no sólo baja calidad de vida, como también un menor tiempo de vida, con relación a los de la zona urbana. Esto puede ser explicado, en parte, por el aislamiento, la falta de transporte, la distancia e incluso debido a otras comorbilidades⁹.

En una cohorte, con dos años de seguimiento, realizada en Brasil, Campos Lopes et al.¹⁰ mostraron que en ese grupo de pacientes el mayor predictor de mortalidad fueron las precarias condiciones socioeconómicas, característica ampliamente encontrada entre pacientes de áreas rurales.

El municipio de Valença está ubicado en la Región Sur Fluminense del estado de Rio de Janeiro, región no endémica para enfermedad de Chagas. Tiene gran parte de su territorio en área rural, y presenta una población estimada, en el año 2006, en 70.375 habitantes. Tiene una gran área territorial (1.305km²), siendo la segunda mayor ciudad en extensión del Estado, con baja densidad demográfica (53,9 hab/km²).

El sector agropecuario representó, ese mismo año, cerca del 4,2% del PIB del municipio, mientras que en la capital del estado la agropecuaria no alcanzó el 1% del PIB. El ingreso promedio mensual, en 2001, de la población de Valença estaba estimado en sólo R$ 500,25, mientras que en la ciudad de Rio de Janeiro era de R$ 1.083,88¹¹.

Analizando datos del Ministerio de la Salud¹² referentes al período de 2000 a 2006, Balieiro et al., mostraron que la tasa de internación y mortalidad por insuficiencia cardíaca en el municipio de Valença-RJ es proporcionalmente mayor que la tasa encontrada en el territorio nacional¹³.

El presente estudio busca describir las características clínico-demográficas y estudiar los indicadores de calidad en los pacientes con IC oriundos del área rural del municipio de Valença-RJ.

Métodos

Se realizó un estudio transversal, con 166 pacientes, incluidos de forma prospectiva y consecutiva, encaminados al ambulatorio de insuficiencia cardíaca durante el período de octubre de 2006 a mayo de 2008. Los criterios para la inclusión en el estudio fueron: edad >18 años, criterios de Boston con puntaje >7 para diagnóstico de IC y residencia en área rural.

Utilizando definiciones del IBGE (Instituto Brasileño de Geografía y Estadística), se define área rural como el área externa al perímetro urbano (siendo el área legalmente definida como urbana la caracterizada por construcciones, demarcación de calles e intensa ocupación humana). También fueron considerados pacientes provenientes de área rural aquellos que residían en aglomerados rurales de extensión urbana, o sea, localidades que están establecidas a menos de 1 km de distancia del área efectivamente urbanizada de una ciudad o villa, en contigüidad con relación a los mismos. Constituye simple extensión del área efectivamente urbanizada con lotes ya habitados, conjuntos habitacionales, aglomerados de viviendas llamadas subnormales, o núcleos desarrollados en torno a establecimientos industriales, comerciales o de servicios¹¹.

El grupo fue evaluado en el ingreso al ambulatorio de insuficiencia cardíaca. Todos los pacientes pasaron por consulta médica, completando el cuestionario clínico de evaluación, siendo sometidos a exámenes de sangre (hemograma completo, glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, sodio, potasio, perfil lipídico), orina (EAS), electrocardiograma, radiografía de tórax y ecocardiograma transtorácico bidimensional con Doppler color. Los pacientes con miocardio dilatado según el ecocardiograma sin evidencia de isquemia, provenientes de área endémica de enfermedad de Chagas o que ya habían estado en localidades endémicas, fueron sometidos a serología para enfermedad de Chagas.

Se consideraron las siguientes variables: sexo, color autodeclarado, etiología de la IC, historia de enfermedad arterial coronaria (EAC), fibrilación atrial (FA), hipertensión arterial sistémica (HAS), diabetes mellitus (DM), tabaquismo, clase funcional de la New York Heart Association (NYHA), insuficiencia renal crónica (IRC), IC con fracción de eyección normal (ICFEN) e IC con fracción de eyección reducida (ICFER).

Se consideraron pacientes con EAC aquellos que presentaban intervención invasiva coronaria previa, historia de infarto con alteración electrocardiográfica, cualquier test provocativo positivo de isquemia o cineangiocoronariografía con lesión superior al 50% de obstrucción en cualquier arteria. Se consideró HAS una presión arterial sistólica (PAS) > 140mmHg o diastólica (PAD) >110mmHg, o aquellos pacientes con PAS y PAD normales en uso de dos o más fármacos antihipertensivos. Se definió DM como la medida de glucosa en ayunas mayor que 126mg/dl. Se consideraron pacientes portadores de IRC aquellos en terapia dialítica sustitutiva y los que presentaron creatinina sérica >1,5mg/dl.

Para determinar la ICFEN e ICFER, el punto de corte para la fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue el 50%¹⁴.

El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la institución y todos los pacientes firmaron el Término de Consentimiento Libre e Informado.

Para el análisis estadístico se utilizaron el test de chi-cuadrado, el test exacto de Fisher para el análisis de las proporciones, y t de Student para las variables numéricas. Se consideró significativo un p<0,05. Se utilizó el programa estadístico SPSS 11. 0.

Resultados

Durante el período de octubre de 2006 a mayo de 2008, se incluyeron 166 pacientes encaminados al ambulatorio de IC. Las características generales de la población se describen en la Tabla 1. La edad promedio era de 61±14 años; el número de pacientes del sexo masculino fue 85 (51%); pacientes autodeclarados no afrobrasileños fue 78 (47%) y la ICFER encontrada en 81 (49%) pacientes.

Entre los factores de riesgo, se observó una predominancia de la HAS en 151 (91%) y del SM en 103 (62%) pacientes.

Etiología hipertensiva fue detectada en 77 (46%) pacientes, prevaleciendo con relación a la isquémica, con 62 (37%), y seguida de valvulopatía reumática, con 14 (8%), dilatada idiopática con 10 (6%), alcohólica con 2 (1%) e hipertrófica con 1 caso (1%).

Hubo predominancia de sobrepeso y obesidad en 103 (62%) pacientes y bajo número de desnutrición, en sólo 3 (2%) pacientes.

Los indicadores de calidad asistencial de IC, al momento de la inclusión de los pacientes en el ambulatorio de IC, figuran en la Tabla 2. Se puede observar que sólo 43 (26%) pacientes ya tenían ecocardiograma transtorácico con Doppler color previo (1 año antes del ingreso en el ambulatorio). La mayor parte de los pacientes 101 (61%) encaminados a los cuidados del ambulatorio ya había sido internada en el último año por descompensación de la IC. El betabloqueante era utilizado en 102 (62%) pacientes y sólo el 22% de los pacientes portadores de FA estaban utilizando anticoagulación al momento del ingreso.

Otras características de la muestra son: 47 (28%) pacientes hacían uso de digoxina, 83 (50%), de furosemida; 42 (25%) de tiazídico; a su vez, 105 (63%) pacientes utilizaban ácido acetilsalicílico, mientras que 82 (49%) hacían uso de estatinas; 43 (26%) usaban bloqueadores de los canales de calcio, y 3 pacientes (2%) utilizaban asociación nitrato con hidralazina, 3 (2%) pacientes.

Analizando los exámenes complementarios, encontramos las siguientes características: en el ecocardiograma el promedio y la desviación estándar del diámetro de atrio izquierdo fue del 44,5±8 mm. El diámetro diastólico de ventrículo izquierdo fue del 58±10 mm, mientras que su diámetro sistólico fue de 43±12 mm. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo resultó en 49±17%, el grosor del septo interventricular fue de 10,9±2 mm. En el electrocardiograma convencional, 37 pacientes (22%) presentaron fibrilación atrial; 28 (17%) mostraron bloqueo de rama izquierda con QRS mayor que 120ms, al tiempo que los pacientes con, bloqueo de rama derecha con QRS mayor que 120ms totalizaron 12 (7%). De los pacientes estudiados, 113 (68%) presentaban algún patrón de hipertrofia ventricular izquierda. Estudiando las diferencias entre las características de la ICFEN e ICFER en esta muestra, se observa que las siguientes variables no presentaron diferencias significativas entre los grupos: edad, color autodeclarado, HAS, FA, IRC, DM, clasificación de NYHA, edema de MMII, DPN y turgencia de yugular.

En la ICFEN predominó: sexo femenino p= 0,001 RR 0,32 CI (0,17-0,60); SM p=0,004 RR 0,28 CI (1,31-4,78); etiología hipertensiva p<0,0001 RR 6,83 CI (3,45-13,5) y obesidad p=0,011 RR 2,4 CI (1,19-4,89) (Tabla 3).

En la ICFER predominó: sexo masculino p= 0,001, RR 0,32 CI (0,170-0,605); EAC p<0,0001 RR 0,28 CI (0,147-0,545); etiología isquémica p<0,0001 RR 0,16 CI (0,079-0,330); e IMC normal p<0,0001 RR 0,20 CI (0,101-0,417) (Tabla 3).

Al analizar las diferencias entre hombres y mujeres, se observa que variables como edad, color autodeclarado, HAS, FA, IRC, DM, EAC previa, clasificación de NYHA, edema de MMII, B4 no presentaron diferencias significativas entre los grupos.

En el sexo masculino hubo prevalencia del tabaquismo p< 0,0001 RR 3,45 CI (1,815-6,670); de etiología isquémica p=0,015 RR 2,13 CI (1,122-4,073), B3 p=0,032 RR 2,33 CI (1,021-4,073); de turgencia de yugular p=0,05 RR 2,28 CI (0,925-5,627), DPN p=0,021 RR 2,16 CI (1,080-4,324) y obesidad p=0,011 RR 0,41 CI (0,205-0,845).

Entre las mujeres se constató mayor prevalencia de SM p= 0,004 RR 0,40 CI (0,209-0,765); de etiología hipertensiva p=0,007 RR 0,437 CI (0,234-0,815); y mayor obesidad, según el IMC p= 0,011 RR 0,416 CI (0,205-0,845)

Discusión

Este estudio pionero sobre el perfil clínico-demográfico de portadores de IC en área rural identificó igual prevalencia de ICFEN e ICFER así como una elevada prevalencia de SM y HAS.

El promedio de edad aquí encontrado - 61 años - es menor que aquella observada en el Framingham Heart Study¹⁵ - 65 años -, o por Jaarsma et al.¹⁶ - 71 años. Roger et al.¹⁷, estudiando pacientes de comunidades de los EEUU, encontraron un promedio de edad de 74 años, siendo éste similar al de algunos estudios nacionales, como el EPICA - Niterói (RJ), en que el promedio de edad fue de 60 años⁶.

La distribución similar entre hombres y mujeres con insuficiencia cardíaca en este estudio fue un hallazgo también observado en el estudio EPICA - Niterói (RJ)⁶, no obstante la mayor parte de los estudios nacionales e internacionales muestran prevalencia del sexo masculino^5,15,18.

El sexo masculino presentó un mayor número de ICFER, mientras que en el sexo femenino la ICFEN fue más prevalente. Mayor etiología isquémica también fue observada en la ICFER, datos correspondientes a los encontrados por Villacorta et al.¹⁹.

Evaluando los datos de ingreso de los pacientes, se observa una buena utilización de los IECA (77%) o BRA (11%), así como una utilización por debajo de la preconizada de betabloqueantes (62%) y anticoagulación oral de los pacientes con FA (22%). Una terapéutica medicamentosa de calidad inferior - con la subutilización de inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y betabloqueantes - también fueron hallazgos de Ansari et al.²⁰, que compraron esta medicación en área rural y urbana.

Como se observa en estudios internacionales^8,9 de IC en área rural, también se encontró una subutilización del ecocardiograma en el ingreso en el ambulatorio de IC.

Una gran diferencia encontrada está en la etiología de la IC. Estudios nacionales como los de Barreto et al.⁵ e Bocchi et al.²¹ encontraron mayor prevalencia de la etiología isquémica - 33% y 34%, respectivamente -, mientras que la etiología hipertensiva incidió sobre el 7% y el 13% de los pacientes, respectivamente. Este estudio mostró un mayor predominio de la etiología hipertensiva (46%) versus el 37% de la etiología isquémica.

La relación de SM e IC, encontrada principalmente en el sexo femenino en esta muestra, es similar a la de los estudios de Balieiro et al.²², que analizaron IC y SM en área rural, así como la encontrada por Coelho et al.²³, que estudiaron IC y SM provenientes de la atención primaria.

Datos discrepantes como la gran prevalencia de la etiología hipertensiva, la subutilización de betabloqueantes y exámenes básicos como ecocardiograma demuestran la necesidad de estudios adicionales para que la IC pueda ser mejor estudiada en áreas distintas. Esta tarea es de suma importancia para la creación de protocolos regionales de atención y reducción de la morbilidad y mortalidad y del impacto socioeconómico de esta enfermedad.

Conclusión

En pacientes de área rural, se registró homogeneidad de los datos con relación a sexo, color y clasificación de la IC en cuanto a la función cardíaca.

La principal etiología evidenciada fue la hipertensiva, seguida de la isquémica y de la valvulopatía.

Entre los factores de riesgo, la hipertensión y el SM fueron predominantes.

La ICFEN fue más prevalente en el sexo femenino y en pacientes con SM. Ya la ICFER estuvo asociada con el tabaquismo, EAC y sexo masculino.

En el sexo femenino hubo una mayor prevalencia del SM y de la etiología hipertensiva, mientras que en el sexo masculino la principal etiología fue la isquémica. El sexo masculino presentó también una mayor tasa de tabaquismo.

En pacientes de área rural, hay una utilización mejor de la recomendada de betabloqueante, así como de anticoagulación en FA y uso de ecocardiograma en pacientes de área rural.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

Este artículo forma parte de la disertación de Maestría de Henrique Miller Balieiro de la Universidad Federal Fluminense y Facultad de Medicina de Valença.

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Perfil clínico demográfico e indicadores de calidad de la insuficiencia cardíaca en un área rural

Henrique Miller Balieiro^{I, II}; Raphael Kasuo Osugue^I; Samuel Pereira Rangel^I; Raphael Brandão^I; Tatiana Leal Balieiro^I; Sabrina Bernardez^II; Evandro Tinoco Mesquita^II

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  05 Mayo 2010
• Fecha del número
  Dic 2009

Histórico

• Acepto
  06 Mayo 2009
• Revisado
  05 Dic 2008
• Recibido
  30 Oct 2008