SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.93 issue6Case 6: 80-year-old woman, with arterial hypertension and chronic dissection of the aorta, presenting intense dyspnea and chest PainRefractory heart failure in a patient with non-compacted myocardium author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Journal

Article

Indicators

Related links

Share


Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.93 no.6 São Paulo Dec. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2009001200023 

RELATO DE CASO

 

Valvoplastia aórtica por cateter-balão em emergência materno-fetal na adolescência

 

 

Walkiria Samuel AvilaI; Ludhmila Abrahao HajjarI; Tatiana da Rocha e SouzaI; Manuel Pereira M Gomes JuniorI; Max GrinbergI; Marcelo ZugaibII

IInstituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Brasil
IIDepartamento de Obstetricia e Ginecologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP, Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

O aumento do débito cardíaco durante a gravidez é causa de insuficiência cardíaca em portadoras de estenose valvar aórtica grave. A valvoplastia aórtica percutânea tem sido associada a graves complicações e reestenose valvar em curto prazo. O presente caso mostrou que a valvoplastia aórtica percutânea permitiu o alcance do parto com sobrevida da mãe e do feto, e que a interrupção do tratamento no pós-parto resultou em morte materna no puerpério tardio.

Palavras-chave: Estenose da Valva Aórtica, Dilatação com Balão, Gravidez na Adolescência, Insuficiência Cardíaca.


 

 

Introdução

A estenose aórtica grave é considerada de alto risco à concepção e corresponde a menos de 1% dos casos das cardiopatias na gravidez1. Geralmente, a estenose aórtica grave tem etiologia congênita e o prognóstico materno depende do grau do estreitamento valvar.

O aumento do débito cardíaco no ciclo gravídico-puerperal propicia o aparecimento da insuficiência cardíaca (ICC), que deve ser tratada com o alívio mecânico da obstrução valvar.

A valvoplastia aórtica percutânea (VPAP) tem sido uma alternativa durante a gravidez, pelas vantagens de evitar os efeitos prejudiciais da anestesia e da circulação extracorpórea (CEC) no feto.

Contudo, as modificações da volemia e da coagulação sanguínea na gestação e no puerpério impõem risco adicional de complicações, mesmo diante do sucesso imediato do procedimento.

Apresentamos o caso de uma gestante adolescente portadora de estenose aórtica grave que, no curso da 37ª semana de gestação, evoluiu para choque cardiogênico. A gestante foi submetida, com sucesso, à VPAP e, na sequência, a parto cesáreo; contudo, evoluiu para óbito na 6ª semana de puerpério.

 

Relato do caso

JASA, 18 anos, primigesta, nulípara, que apresentava sopro cardíaco desde a infância, esteve assintomática até a 28ª semana de gestação, quando iniciou dispneia progressiva até ortopneia. A paciente, que não fez acompanhamento pré-natal, foi admitida consciente, dispneica, cianótica, afebril, com pressão arterial de 80/40 mmHg, frequência cardíaca de 146 bpm e saturação sanguínea de 80% sob oxigênio ambiente. A ausculta pulmonar mostrou estertores crepitantes nos terços médio e inferior dos pulmões e a cardíaca apresentava bulhas normofonéticas e sopro sistólico ejetivo em borda esternal esquerda.

O eletrocardiograma mostrou taquicardia sinusal e sobrecarga ventricular esquerda. A radiografia de tórax revelou aumento da área cardíaca e sinais de congestão pulmonar. As medidas obtidas pelo ecocardiograma transtorácico, expostas na Tabela 1, mostravam aumento dos diâmetros das cavidades esquerdas e da espessura miocárdica, comprometimento sistólico ventricular importante e valva aórtica bivalvular, espessada com mobilidade reduzida (Figura 1A).

 

 

O exame obstétrico constatou: altura uterina de 33 cm, colo impérvio, ausência de contração uterina, feto único em situação longitudinal e apresentação cefálica, com 128 bpm. A ultrassonografia e a cardiotocografia mostraram restrição do crescimento e vitalidade fetal conservada.

A oxigenação, via máscara de nebulização 8 L/min e administração de 80 mg de furosemida intravenosa, proporcionou melhora discreta da condição clínica. A equipe médica optou pela VPAP na tentativa de estabilização hemodinâmica e posterior interrupção da gestação através de cesárea, fundamentada no quadro de choque cardiogênico e iminência de morte materna.

O procedimento, realizado sob sedação com fentanil, propofol e etomidato, iniciou-se com a aplicação de um introdutor 9F na artéria femoral direita e punção da veia femoral para a aposição de um eletrodo de marca-passo provisório que foi impactado no ventrículo direito. Foram utilizados um cateter guia 7F do tipo amplatzer esquerdo, curva 1, e um fio-guia stiff de 0,035"/ 2,60 m para transpor a valva aórtica estenótica. A mensuração inicial evidenciou um gradiente pico-a-pico de 100 mmHg (Figura 2A). Um balão de dilatação periférico da Boston, de 4 cm de diâmetro por 18 mm de comprimento, foi insuflado sob controle fluoroscópico direto até a evidência de sua total expansão com imediata desinsuflação, e o gradiente transvalvar aórtico, novamente medido, mostrou 50 mmHg pico-a-pico (Figura 2B).

Durante a VPAP, houve bradicardia fetal prolongada, deflagrando o quadro de sofrimento fetal agudo indicativo de cesariana de emergência em sequência à valvoplastia, que transcorreu sem complicação, sob anestesia geral. Após o parto, a paciente manteve-se estável, sem sangramentos, com contratilidade uterina e loquiação normais.

Os dados do ecodopplercardiograma de controle estão na Tabela 1 e na Figura 1B.

O recém-nascido, saudável, do sexo masculino, pesando 2.170 g, idade gestacional de 37 semanas, com índices de Apgar de 9 no quinto e de 10 no décimo minuto de vida, apresentava uma comunicação interatrial de 4 mm e evoluiu sem complicações, obtendo alta do berçário após três dias do nascimento.

A paciente solicitou alta hospitalar no terceiro dia de puerpério alegando problemas pessoais e não compareceu às consultas de retorno para controles obstétrico e cardiológico. De acordo com informações do Comitê de Mortalidade Materna, ela foi admitida no Serviço de Emergência Municipal no 42º dia pós-parto, com quadro clínico de baixo débito e insuficiência cardíaca, evoluindo para óbito 48 horas depois.

 

Discussão

Durante a gravidez, a ICC em portadoras de estenose aórtica ocorre na dependência direta do grau de lesão valvar, habitualmente verificada com medidas de área inferior a 1 cm2, e sua incidência é maior no terceiro trimestre, quando o débito cardíaco materno é 40% maior em relação à pré-concepção2.

A análise de 24 gestações em portadoras de estenose aórtica com média de área valvar de 1cm2 mostrou que 11 (45,8%) pacientes manifestaram sintomas de angina, pré-síncope e insuficiência cardíaca, incluindo uma morte súbita, quando alcançaram a média de idade gestacional de 30 semanas, requerendo a troca valvar cirúrgica em dois casos (8,3%)3.

A terapêutica farmacológica convencional da ICC, que inclui diurético, vasodilatador e betabloqueador, tem relativa contraindicação durante a gestação de pacientes com estenose aórtica, devido à discutível eficácia materna e à real piora do fluxo placentário.

Tais restrições determinam que a intervenção cirúrgica seja a primeira escolha diante de manifestações clínicas de ICC. Contudo, a cirurgia cardíaca na gravidez associa-se às respectivas mortalidades materna e fetal, de 8,6% a 18,6%, relacionadas à gravidade da condição clínica materna e ao caráter emergencial da cirurgia4.

Em contrapartida, a interrupção da gestação pelo parto cesáreo ou vaginal em condições hemodinâmicas instáveis eleva o risco materno devido à perda sanguínea e aos efeitos da anestesia. Nessa situação, a indicação da VPAP tem o intuito de reduzir o gradiente transvalvar aórtico, aumentar o índice cardíaco e o fluxo sanguíneo placentário, além de proporcionar a melhora dos sintomas maternos até alcançar a data do parto.

A experiência mundial com a VPAP ainda é restrita a casos especiais porque o procedimento está associado à alta morbidade e sua eficácia é transitória. Contudo, na adolescência, estudo incluindo 148 crianças e adolescentes mostrou que a VPAP resultou em redução significativa do gradiente transvalvar, aumento da área valvar e baixa mortalidade. Concluiu-se, então, que a ausência de calcificação valvar foi o preditor mais importante de evolução livre de eventos imediatos e tardios5.

No presente caso, a indicação da VPAP baseou-se nos melhores índices de sobrevida, tanto da mãe como do feto, de acordo com a idade gestacional. Nesse sentido, acreditamos que quando não há sinais de sofrimento fetal, o tratamento tem como objetivo salvar a vida da mãe, que se encontra em situação clínica grave. O parto deve ser realizado posteriormente, baseado nas condições do feto.

As boas condições clínicas apresentadas pelo bebê ao nascer permitem pressupor que o sofrimento intrauterino durante a VPAP foi transitório e que a interrupção da gestação, subsequente, permitiu a evolução favorável do neonato.

A morte materna ocorrida no 46º dia após o parto, no presente caso, reforça a necessidade da continuidade do tratamento cardiológico no puerpério após a VPAP que, nesta situação específica, foi paliativa. A reabsorção de fluidos extravasculares dos leitos útero-placentário e periférico para a circulação materna e o estado ativado da coagulação fazem do puerpério um período igualmente de risco para óbito materno, como fora o da gravidez.

Considere que a rotina dos cuidados maternos e o esforço da amamentação não permitem o repouso e a obediência às restrições feitas durante a gravidez. O pós-parto é assunto de responsabilidade multidisciplinar, mas o que se verifica, de fato, é que há um difícil controle sobre o comportamento da paciente após a alta hospitalar. Este caso atesta essa realidade, mostrando que a disponibilidade de toda a equipe médica que a assistiu não foi suficiente para evitar o desfecho fatal e evidencia que os problemas sociais, a falta de apoio familiar, o impacto da responsabilidade materna e a imaturidade da adolescência não permitiram a exata compreensão da gravidade do caso e prejudicaram a adesão à continuidade do tratamento.

 

Conclusão

Concluímos que a VPAP pode ser realizada em gestantes sintomáticas, com o fim de permitir o alcance da data ideal do parto em condições hemodinâmicas maternas mais estáveis e com maior sobrevida fetal. Contudo, o rigor do tratamento deve ser mantido no puerpério e é igualmente importante para a sobrevida materna, tal como proposto na gravidez.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

 

Referências

1. Drenthen, W, Pieper, PG, Roos-Hesselink, JW, van Lottum WA, Voors AA, Mulder BJ, et al. Outcome of pregnancy in women with congenital heart disease: a literature review. J Am Coll Cardiol. 2007; 49: 2303-11        [ Links ]

2. Avila WS, Rossi EG, Ramires JAF, Grinberg M, Bortolotto MRL, Zugaib M, et al. Pregnancy in patients with heart disease: experience with 1,000 cases. Clin Cardiol. 2003; 26 (3): 135-42.         [ Links ]

3. Avila WS, Grinberg M, Rossi EG, Tarasoutchi F, Cardoso LF, da Luz PL, et al. Impact of pregnancy on the natural history of severe aortic stenosis. Eur Heart J. 1996; 17 (Suppl): 444.         [ Links ]

4. Arnoni RT, Arnoni AS, Bonini RAC, Almeida AFS, Neto CAN, Dinkuysen JJ, et al. Risk factors associated with cardiac surgery during pregnancy. Ann Thorac Surg. 2003; 76: 1605-8.         [ Links ]

5. Moore P, Egito E, Mowrey H, Perry SB, Lock JE, Keane JF. Midterm results of balloon dilation of congenital aortic stenosis: predictors of success. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 1257-63.         [ Links ]

 

 

Correspondência:
Walkiria Samuel Avila
Rua Dr. Enéas Carvalho Aguiar, 44 - Cerqueira César
05403-000 - São Paulo, SP - Brasil
E-mail: wsavila@cardiol.br, walkiria@incor.usp.br

Artigo recebido em 25/11/08; revisado recebido em 23/01/09; aceito em 08/06/09

Creative Commons License All the contents of this journal, except where otherwise noted, is licensed under a Creative Commons Attribution License