13. Endocardite infecciosa na gravidez

ENDOCARDITE INFECCIOSA NA GRAVIDEZ

13. Endocardite infecciosa na gravidez

Alfeu Roberto Rombaldi

13.1 - introdução

A endocardite infecciosa (EI) é uma infecção microbiana do endotélio do coração e caracteriza-se pela presença de vegetação nas valvas cardíacas, câmaras cardíacas ou nas grandes artérias¹. É rara durante a gravidez², entretanto os casos documentados levam a crer que a doença pode ter consequências devastadoras para as mães e/ou fetos³. O diagnóstico precoce é fundamental e as recomendações para a gestante com EI são semelhantes às prescritas a pacientes fora da gravidez. Considerações especiais devem ser feitas na abordagem do diagnóstico e a doença deve ser tratada, com o objetivo de reduzir o risco para o feto⁴.

13.2 - Fatores predisponentes

Cerca de 70%-75% dos pacientes com EI apresentam história de cardiopatia⁵. Contudo, a predisposição ao desenvolvimento da doença varia entre as afecções cardíacas. De acordo com o risco de adquirirem EI, as cardiopatias¹ são classificadas em:

13.2.1 - Alto risco

1) Doença reumática - Disfunção mitral, disfunção aórtica, dupla lesão mitral, próteses valvares;

2) Cardiopatias congênitas - Cianóticas, persistência do canal arterial, estenose aórtica comunicação interventricular, coarctação aórtica, lesão intracardíaca residual, pós-correção cirúrgica de repercussão hemodinâmica;

3) Endocardite prévia.

13.2.2 - Risco intermediário

Prolapso da valva mitral com insuficiência, estenose mitral isolada, disfunção de tricúspide, estenose pulmonar, hipertrofia septal assimétrica, valva aórtica bicúspide, doença valvar degenerativa, lesão intracardíaca residual até 6 meses pós-cirurgia.

13.2.3 - Baixo risco

Prolapso da valva mitral sem insuficiência, comunicação interatrial isolada tipo ostium secundum, marca-passo cardíaco e lesão intracardíaca residual além de 6 meses pós-cirurgia.

13.3 - Microbiologia

A infecção estreptócica é a causa mais comum de EI durante a gravidez^3,6.Frequentemente a infecção subaguda é causada pelo Streptococcus viridans e com sintomas presentes meses antes do diagnóstico. A EI aguda é comumente causada por Staphilococcus aureus, Streptococcus pneumoniae e Streptococcus pyogenes⁷.

Em usuárias de drogas IV ilícitas, o Staphylococcus éo germe predominante, mas podem ocorrer também infecções polimicrobianas. Muitos germes que causam EI durante a gravidez foram isolados na flora vaginal e no útero pós-parto⁸.

13.4 - Manifestações clínicas

Devem-se ao processo infeccioso em si e às complicações cardiovasculares e não cardíacas⁹. O início da doença pode ser agudo ou subagudo e a tríade clássica de febre, sopro cardíaco e anemia deve levar à suspeita diagnóstica. A febre está presente em quase 100% dos casos. Cefaleia, mal-estar, fadiga e dor osteomuscular são comuns. A forma aguda da doença pode estar associada com resfriados, sudorese, náuseas, vômitos, dor torácica, embolia periférica ou dispneia. Um novo sopro cardíaco ou a mudança no caráter ou na intensidade de um sopro pré-existente é considerado uma característica importante da doença. Como o aparecimento ou a alteração na intensidade de sopros existentes é comun na gravidez, a suspeita diagnóstica pode ser dificultada. Provoca manifestações periféricas, renais, neurológicas⁹, cardíacas e esplenomegalia¹⁰, sendo a insuficiência cardíaca descompensada (ICD) a causa mais comum de morte⁹. Outras complicações: embolia sistêmica, embolia pulmonar e coronariana, abcessos⁹, derrame pericárdio¹¹ e aneurismas micóticos⁴.

13.5 - Diagnóstico

O diagnóstico segue os critérios de Duke¹² e as hemoculturas são positivas em 80% dos casos. O ECG pode demonstrar bloqueios atrioventriculares progressivos (sugerindo presença de abcesso); o raio-X de tórax é útil para revelar cardiomegalia, congestão pulmonar e infarto pulmonar; enquanto o ecocardiograma transesofágico é o exame mais sensível e específico¹³ .

13.6 - Tratamento

Visa manter as condições gerais da paciente, eliminar o agente etiológico e controlar as complicações¹. A escolha do antibiótico dependerá da hemocultura e do antibiograma; habitualmente são utilizados dois antibióticos por quatro a seis semanas. Na gravidez, a escolha deverá considerar a possibilidade de efeitos adversos sobre o feto¹⁴.

A EI aguda é geralmente causada por germes altamente virulentos e que exigem tratamento imediato. A etiologia deve ser suspeitada pelo sítio clínico, que inclui lesões infectadas de pele, infecções do trato urinário ou uso de drogas intravenosas ilícitas. A terapia inicial pode consistir de penicilina, penicilina penicilinase-resistente e aminoglicosídeo⁴.

O tratamento da ICD é discutido no capítulo específico. O tratamento cirúrgico, especialmente a troca valvular, tem um impacto dramático na redução da mortalidade de pacientes com falência cardíaca de moderada à grave¹⁵, apesar da alta mortalidade fetal (30%)¹⁶. As indicações de cirurgia cardíaca para as pacientes com EI são: ICD refratária, infecção não controlada, a maioria dos casos de endocardite fúngica e embolia sistêmica recorrente¹⁷. O prognóstico é melhor com diagnóstico precoce, eficácia terapêutica, monitorização materna e fetal, além da precisão na indicação cirúrgica¹⁸. Se o feto for viável, deve ser promovido o parto antes de realizar a cirurgia cardíca¹⁹.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Ago 2010
• Data do Fascículo
  Dez 2009