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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.93 no.6 supl.3 São Paulo Dec. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2009001500003 

SOPROS CARDÍACOS, VALVOPATIAS, PRÓTESES VALVARES E ENDOCARDITE

 

2. Sopros cardíacos, valvopatias, próteses valvares e endocardite

 

 

2.1 - Sopros cardíacos

As características dos sopros cardíacos, particularmente em doenças valvares ou congênitas, geralmente permitem ao clínico concluir sobre a possível doença envolvida responsável pelo sopro, embora algumas vezes lesões valvares significantes podem não produzir sopros audíveis1,2,3. Sopros conhecidos como inocentes têm características próprias e usualmente não necessitam da ecocardiografia. Em sopros com características duvidosas ou em pacientes em que a ausculta cardíaca é difícil, a Doppler ecocardiografia é a técnica mais recomendada e pode ser usada para o diagnóstico definitivo do tipo de sopro4. Devido à alta sensibilidade do método, insuficiência mínima em valva com aspecto morfológico e funcional normal pode ser encontrada em indivíduos normais, principalmente nas valvas tricúspide, pulmonar, mitral e mesmo na aórtica. Usualmente não representam doença cardíaca nem justificam sopros cardíacos, mesmo os inocentes.

 

 

 

 

2.2 - Valvas nativas

A Doppler ecocardiografia é uma técnica diagnóstica fundamental na avaliação e prognóstico dos pacientes com doença valvar4, permitindo analisar a etiologia, os mecanismos envolvidos e a anatomia funcional das lesões de insuficiência e de estenose que facilitam a decisão terapêutica e o eventual procedimento cirúrgico, se necessário. Com as diferentes técnicas de Doppler espectral, pulsátil e contínuo, e de mapeamento de fluxo em cores a sensibilidade para detecção de estenose ou refluxo valvar é alta5 e também podem ser obtidos parâmetros quantitativos, como área valvar, gradientes de pressão, máximo e médio, e outros índices, que estabelecem a gravidade6. O exame permite ainda analisar a repercussão funcional da lesão sobre as câmaras cardíacas e a função ventricular, bem como estimar a pressão arterial pulmonar.

2.2.1 - Valvopatias mitrais

2.2.1.1 - Estenose mitral

O eco transtorácico associado ao Doppler espectral define as alterações estruturais da estenose mitral (EM), caracterizando o envolvimento valvar e subvalvar, estabelecendo os elementos necessários para indicação de valvotomia por cateter balão; permite o cálculo da área efetiva de fluxo, dos gradientes diastólicos médio e máximo e identifica lesões associadas (refluxos valvares, trombos atriais, hipertensão pulmonar). O exame transesofágico possibilita a identificação de trombos não diagnosticados ao exame de superfície, sobretudo com localização no apêndice atrial.

O eco com esforço físico ou sob estresse com dobutamina tem sido também empregado em pacientes com doença valvar para avaliação hemodinâmica, principalmente quando há discordância entre a clínica e a Doppler ecocardiografia em repouso. Em pacientes com estenose mitral (EM), a Doppler ecocardiografia sob esforço físico permite analisar o comportamento dos gradientes de pressão transvalvar e a pressão sistólica pulmonar. Elevação da pressão sistólica pulmonar acima de 60 mmHg pode ser considerado um critério de indicação cirúrgica3.

2.2.1.2 - Insuficiência mitral

Na insuficiência mitral (IM), os parâmetros que definem a gravidade são as medidas da área do jato de refluxo, do diâmetro da vena contracta e cálculos da área do orifício e do volume de refluxo, obtidos pela ecocardiografia Doppler, incluindo mapeamento de fluxo em cores5,7 e, eventualmente, ecocardiografia tridimensional8. Além da importância desses parâmetros, medidas dos diâmetros ou volumes ventriculares e cavidades atriais da FE do VE e da pressão pulmonar obtidas pelas mesmas técnicas ecocardiográficas são importantes no prognóstico e decisão terapêutica dos pacientes com ou sem sintomas3. A ecocardiografia tridimensional facilita a visibilização espacial das valvas e suas anormalidades estruturais e proporciona maior precisão na análise da função do VE, importante nos pacientes com IM9-12. Alguns estudos já demonstraram ótimos resultados nas medidas da área valvar mitral e estimativa do refluxo mitral8.

Se o diagnóstico ou a quantificação das lesões valvares não podem ser estabelecidos de maneira satisfatória devido à limitação da qualidade das imagens pelo exame transtorácico (ETT), a complementação com ecocardiografia transesofágica (ETE) é fundamental13.

 

 

 

 

 

 

 

 

Referências

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2.2.2 - Valvopatias aórticas

2.2.2.1 - Estenose aórtica

A ecocardiografia é o método padrão para avaliação da gravidade da estenose valvar aórtica (EAo). O estudo hemodinâmico está recomendado para os casos de discrepância com a clínica ou quando o ecocardiograma não for diagnóstico1-3.

A avaliação anatômica da valva aórtica permite, muitas vezes, a definição da causa da doença valvar (congênita, reumática ou degenerativa). Baseia-se na associação de imagens dos vários cortes para identificação do número, mobilidades, espessura e presença de calcificação dos folhetos. As imagens e o Doppler permitem determinar o nível de obstrução (valvar, subvalvar ou supravalvar). As imagens transtorácicas geralmente são adequadas, embora a ETE possa ser útil quando as imagens são subótimas. O grau de calcificação é preditor de evolução clínica4,5. A estenose valvar aórtica reumática é caracterizada pela fusão comissural que resulta no orifício triangular com espessamento e calcificação mais proeminentes nas bordas das cúspides. Em tal situação, a ETE costuma ser superior ao ETT.

 

 

 

 

 

 

A gravidade da EAo pelas diretrizes europeias (ESC) e americanas (ACC/AHA) é: leve, moderada e grave. Em geral, os parâmetros ao Doppler ecocardiograma (velocidade máxima, gradiente médio e área valvar), em conjunto com os dados clínicos, avaliação da insuficiência valvar aórtica e função do VE, são suficientes para a decisão clínica. Nos casos de disfunção ventricular severa, medidas adicionais podem ser úteis, como se observa na Tabela 15. Os valores limites devem ser vistos com atenção, pois nenhum valor isolado é suficiente para definir conduta1,2.

 

 

2.2.2.2 - Insuficiência aórtica

O Doppler ecocardiograma é o método de escolha para detecção não invasiva, avaliação da severidade e da etiologia da insuficiência aórtica (IAo). São várias as etiologias da IAo, como degeneração valvar, calcificação, fibrose ou infecção, alteração do suporte do aparelho valvar ou dilatação do anel valvar1,6. A avaliação qualitativa e medidas semiquantitativas são usadas regularmente, mas medidas quantitativas consomem tempo e são usadas mais seletivamente.

2.2.3 - Valvopatias tricúspide e pulmonar

A ecocardiografia Doppler deve ser indicada nesses tipos de disfunção valvar para confirmar o diagnóstico, auxiliar na identificação da etiologia e dos mecanismos das lesões, determinar a gravidade, avaliar a pressão pulmonar, bem como as dimensões das cavidades cardíacas e a função do ventrículo direito. Assim como para as disfunções das demais valvas, tais indicações poderiam ser consideradas classe I, embora nenhuma referência clara exista em outras diretrizes nacionais ou internacionais1,2. Da mesma forma, as repetições de rotina da ecocardiografia Doppler no seguimento desses pacientes deveriam seguir as orientações descritas para as disfunções das valvas cardíacas esquerdas. A existência de insuficiência tricúspide (IT) importante associada à lesão valvar significativa identificada à ecocardiografia, como retração ou destruição de parte das cúspides, representa importante marcador de necessidade de substituição da valva. Contudo, na maioria dos pacientes com IT importante, esta é secundária à dilatação ventricular direita pela hipertensão pulmonar, estenose valvar pulmonar, cardiomiopatias, entre outras. A indicação ou não de correção com anuloplastia é ainda controversa. Atualmente, o momento da indicação é simultâneo à correção da doença da valva mitral. A ecocardiografia Doppler ajuda no diagnóstico e avaliação e, portanto, pode auxiliar no momento de correção. A associação de medidas da pressão sistólica pulmonar com medidas da circunferência do anel valvar podem ajudar na avaliação clínica e indicação de troca valvar. Diâmetro do anel tricúspide superior a duas vezes o normal (> 70 mm) pode ser um determinante de necessidade de cirurgia. Essa avaliação parece ser melhor com o uso da ecocardiografia tridimensional e dados do exame transtorácico podem ser mais detalhados pela ecocardiografia transesofágica intraoperatória.

 

Referências

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2.2.4 - Lesões valvares múltiplas

Uma variedade grande de combinações de lesões valvares pode ocorrer particularmente em pacientes com doença valvar de causa reumática. São exemplos as duplas disfunções das valvas mitral ou aórtica ou associações, como estenose mitral com insuficiência das valvas aórtica ou tricúspide. Cada disfunção pode ter influência hemodinâmica sobre a outra. Num paciente com dupla disfunção da valva mitral com insuficiência significativa, por exemplo, o gradiente de pressão transvalvar é usualmente maior do que seria na ausência da insuficiência e causa mais sintomas. As indicações da ecocardiografia nesses pacientes podem, portanto, ser mais frequentes do que nos pacientes com disfunções únicas e isoladas, mas devem, em geral, seguir as mesmas diretrizes. A análise quantitativa é a mais requisitada para determinar a importância relativa de cada disfunção. Da mesma forma que nas lesões isoladas, a ecocardiografia transesofágica pode ser necessária para um diagnóstico mais preciso na situação ambulatorial, bem como na avaliação intraoperatória1.

 

Referências

1. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon Jr AC, Halperin JL, Hiratzka LF, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol. 2006; 48: 1-148.         [ Links ]

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2.3 - Próteses valvares

A Doppler ecocardiografia, com suas modalidades transtorácica (ETT) e transesofágica (ETE), é um importante método diagnóstico não invasivo das disfunções protéticas.

É recomendado um ETT basal, a ser realizado entre 2-4 semanas após alta hospitalar da substituição valvar, tempo necessário para o coração se adaptar às novas condições hemodinâmicas. Nesse exame, é importante registrar as dimensões cavitárias, função ventricular, gradientes protéticos, áreas valvares, presença de refluxos funcionais ou patológicos etc., pois o procedimento será tomado como referência para exames evolutivos.

Em relação à periodicidade dos ecos evolutivos em portadores de próteses, não existe um consenso, sendo que a maioria acha não ser necessário realização de novo ecocardiograma em pacientes com próteses mecânicas, a não ser que ocorra alguma suspeita clínica de disfunção da prótese ou mudança na ausculta cardíaca. Um grupo menor sugere consultas e ETT anuais em pacientes portadores de qualquer tipo de próteses, mesmo sem sinais de disfunção, e a qualquer momento quando ocorrer suspeita clínica de disfunção da prótese, podendo haver complementação com a ETE, principalmente se houver suspeita de endocardite infecciosa ou trombose1. Nos casos de refluxo das próteses, é recomendado realizar ETT evolutivos a cada 3-6 meses2.

O ecocardiograma é o método adequado para o diagnóstico das disfunções das próteses, tais como refluxos, estenoses, defeitos estruturais dos folhetos ou disco(s), presença de trombos ou fibrina ou endocardite infecciosa (Tabela 18)1. As próteses valvares, principalmente as mecânicas, causam reverberações e sombras acústicas, e sua análise está frequentemente prejudicada, principalmente pelo ETT. A ecocardiografia transesofágica, devido a sua proximidade e abordagem posterior do coração, consegue melhor acurácia diagnóstica nas disfunções das próteses valvares. Na realidade, ETT e ETE se complementam, sendo aconselhável sempre realizar o ETT completo e cuidadoso antes de se indicar a ETE.

O diagnóstico das estenoses das próteses deve ser sempre realizado com a utilização do Doppler ecocardiograma. Os fluxos das próteses são variáveis de acordo com cada modelo, podendo existir jatos excêntricos que podem causar falsas velocidades ao Doppler ecocardiograma. Os gradientes transprotéticos serão variáveis em cada modelo e tamanho, podendo existir gradientes elevados nos casos de próteses pequenas, mesmo que normofuncionantes, quando implantadas em pacientes de grande superfície corporal - achado conhecido como paciente/prótese mismatch3. Por outro lado, pacientes que permanecem com hipertrofia importante do VE no pós-operatório também podem apresentar gradientes elevados após o implante de prótese aórtica. Desse modo, é sempre importante a comparação com o ecocardiograma basal. Nas próteses biológicas, a causa mais frequente de estenose é a degeneração e calcificação dos folhetos, em geral uma complicação tardia. Nas próteses mecânicas, o crescimento de tecido fibroso para dentro do anel é conhecido como pannus, sendo também uma complicação tardia que pode causar estenose, refluxo ou dupla-disfunção protética.

A detecção e quantificação das regurgitações das próteses geralmente são dificultadas pela sombra acústica causada pelas próteses mecânicas, principalmente em posição mitral. Nesses casos, a ETE pode ajudar a detectar, quantificar e determinar se a incompetência é protética ou periprotética, funcional ou patológica. Devemos ter cuidado em diferenciar os refluxos "fisiológicos", que são comuns nas próteses, dos patológicos4.

Nos casos de suspeita de endocardite infecciosa em próteses, o diagnóstico é dificultado pela presença de sombras e reverberações, permitindo que o ETT consiga identificar geralmente apenas as grandes vegetações. Nessa suspeita clínica, é sempre recomendável realizar a ETE, que tem maior sensibilidade, podendo detectar vegetações menores e possíveis complicações, como abscessos anulares (Tabela 19)5.

 

 

Nos casos de fenômenos embólicos ou quadro de estenose aguda da prótese, principalmente em posição mitral, a suspeita de trombose valvar ou presença de strands (fibrina) deve ser suspeitada6, estando o ETT e a ETE indicados, com a finalidade de evitar a sombra acústica e melhor visualizar o AE e a face atrial da prótese. Nesses casos, além de procurar trombos ou fibrina na válvula ou no AE, deve-se avaliar funcionalmente as estruturas móveis da prótese e o potencial emboligênico dos trombos (Tabela 20).

 

 

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2.4 - Endocardite infecciosa

Endocardite infecciosa (EI) é a infecção do endocárdio vascular ou cardíaco resultante da invasão de micro-organismos. Apesar dos avanços nas técnicas diagnósticas e no tratamento, a mortalidade da EI permanece elevada1. O perfil de apresentação da doença se modificou2, com emergência de novos grupos de risco e de micro-organismos mais virulentos, com os estafilococos despontando como principais agentes etiológicos.

O ecocardiograma é fundamental na abordagem da EI3-5. A melhor resolução dos aparelhos e, principalmente, o uso da ETE, são responsáveis pela alta acurácia do método no diagnóstico e na avaliação das complicações. O valor adicional da ETE quando o ETT não é diagnóstico está bem definido na alta suspeita clínica de endocardite ou na presença de próteses valvares. Entretanto, a indicação de ETE como exame inicial necessita ser validada por novos estudos5.

O diagnóstico definitivo de EI baseia-se nas hemoculturas positivas e/ou achados ecocardiográficos característicos. Três achados ao ecocardiograma constituem critérios maiores para o diagnóstico: vegetação definida por uma massa ecodensa móvel, aderida ao endocárdio valvar, mural ou em material protético implantado; abscessos ou fístulas; e nova deiscência de prótese, principalmente quando ocorre tardiamente após o seu implante.

 


Tabela 21 - clique para ampliar

 

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