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Terapia de rescate con amiodarona en niños con severa disfunción ventricular izquierda ocasionada por veneno de escorpión

Resúmenes

FUNDAMENTO: Los niños con picaduras de escorpión sufren activación masiva del sistema nervioso simpático con varios grados de disfunción sistólica ventricular izquierda. OBJETIVO: Probar un protocolo de rescate en niños con disfunción ventricular severa izquierda ocasionada por picadura de escorpión. MÉTODOS: Cuatro niños tras un escorpión picarlas se sometieron a: incubación endotraqueal y soporte respiratorio, electrocardiograma, radiografía de tórax, ecocardiograma y determinación sérica de la norepinefrina y troponina I. Los análisis se repitieron tras 12, 24 y 48 horas. Las siguientes medicaciones intravenosas se administraron: dobutamina 4-6 mcg/kg/min; amiodarona 3 mg/kg durante dos horas, con dosis de mantenimiento de 5 mg/kg/día; y furosemida 0.5 mg/kg. Amiodarona, dobutamina y furosemida se administraron durante las primeras 48 horas. Bloqueante betaadrenergicos e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina se administraron hasta 48 tras la internación, una vez que el estado clínico había mejorado y la fracción de eyección ventricular izquierda se hallaba superior a un 0,35%. RESULTADOS: Al ingreso, la dosificación de la norepinefrina fue 1727,50± 794,96 pg/ml, la de troponina I 24,53 ± 14,09 ng/ml y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue 0,20 ± 0,056. Tras 12 horas, los niveles séricos de norepinefrina y de troponina I disminuyeron para la mitad de los valores iniciales y la fracción de eyección aumentó para 0,32 ± 0,059. Durante las 24 y 48 horas subsiguientes, la fracción de eyección se elevó para 0,46 ± 0,045 (p<0,01) y la norepinefrina y de troponina I se redujeron para 526,75 ± 273,73 (p< 0,02) y 2,20 ± 2,36 (p<0,02) respectivamente. CONCLUSIÓN: Es bien probable que la amiodarona, al actuar como neuromodulador, sea responsable de la reducción rápida y progresiva de los niveles séricos de norepinefrina.

Venenos de escorpión; norepinefrina; amiodarona; betaagonistas


FUNDAMENTO: As crianças picadas por escorpião, pressintam ativação maciça do sistema nervoso simpática com vários graus de disfunção sistólica ventricular esquerda. OBJETIVO: Testar um protocolo de resgate em crianças com grave disfunção ventricular esquerda causada por picada de escorpião. Métodos: Quatro crianças após serem picadas por escorpião foram submetidas a: Encubação endotraqueal e suporte respiratório, eletrocardiograma, radiografia de tórax, ecocardiograma e determinação sérica da norepinefrina e troponina I. As análises foram repetidas após 12, 24 e 48 horas. As seguintes medicações intravenosas foram administradas: dobutamina 4-6 μg/kg/min; amiodarona 3 mg/kg durante duas horas, com dose de manutenção de 5 mg/kg/dia; e furosemida 0,5 mg/kg. Amiodarona, dobutamina e furosemida foram administradas durante as primeiras 48 horas. Bloqueadores beta-adrenérgicos e inibidores da enzima conversora da angiotensina foram administrados até 48 após a internação, uma vez que o estado clínico havia melhorado e a fração de ejeção ventricular esquerda encontrava-se acima de 0,35%. RESULTADOS: Na admissão, a dosagem da norepinefrina foi 1.727,50± 794,96 pg/ml, a de troponina I 24,53 ± 14,09 ng/ml e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi 0,20 ± 0,056. Após 12 horas, os níveis séricos de norepinefrina e de troponina I diminuíram para a metade dos valores iniciais e a fração de ejeção aumentou para 0,32 ± 0,059. Durante as 24 e 48 horas subseqüentes, a fração de ejeção elevou-se para 0,46 ± 0,045 (p<0,01) e a norepinefrina e de troponina I diminuíram para 526,75 ± 273,73 (p< 0,02) e 2,20 ± 2,36 (p<0,02) respectivamente. CONCLUSÃO: É bem provável que a amiodarona, ao agir como neuromodulador, seja responsável pela redução rápida e progressiva dos níveis séricos de norepinefrina.

Venenos de escorpião; norepinefrina; amiodarona; betaagonistas


BACKGROUND: Children with scorpion envenomation have massive sympathetic activation and variable degrees of left ventricular systolic dysfunction. OBJECTIVE: To evaluate a rescue protocol for children with severe left ventricular dysfunction secondary to scorpion envenomation. METHODS: Four children, after scorpion envenomation, were subjected to a rescue protocol for acute left ventricular dysfunction: Endotracheal intubation and respiratory assistance, electrocardiograms, chest x-Ray, echocardiograms and blood samples for norepinephrine and troponin I serum levels. Samples and echocardiograms were repeated at 12, 24 and 48 hours. Intravenous medications: Dobutamine: 4-6 μg/kg/min. Amiodarone: 3 mg/kg during a 2 hour period. Maintenance: 5 mg/kg/day. Furosemide: 0.5 mg/kg/dose. Diuretics were given when the systemic blood pressure was above percentile fifty. Amiodarone, Dobutamine and Furosemide were administered during the first 48 hours. Beta-adrenergic blockers and angiotensin converting enzyme were given, at 48 hours after admission, once the left ventricular Ejection fraction > 0.35 and the clinical status had improved. RESULTS: On admission, norepinephrine was 1,727.50 ±794.96 pg/ml, troponin I 24.53 ± 14.09 ng/ml and left ventricular ejection fraction 0.20 ± 0.056. At twelve hours, norepinephrine and troponin I serum levels were down to half of the initial values and the ejection fraction increased to 0.32 ± 0.059. During the next 24 and 48 hours, the ejection fraction rose to 0.46 ± 0.045, (p<0.01) and norepinephrine and troponin diminished to 526.75 ± 273.73 (p < 0.02) and 2.20 ± 2.36 (p<0.02) respectively. CONCLUSION: Amiodarone, by acting as a neuromodulator, is very likely responsible for the early and progressive decrease of serum norepinephrine.

Scorpion venoms; norepinephrine; amiodarone; adrenergic beta-agonists


ARTÍCULO ORIGINAL

IInstituto de Investigaciones Cardiovasculares de la Universidad de los Andes, Mérida, Venezuela

IIHospital Universitario de los Andes, Mérida, Venezuela

IIIUniversidad de los Andes, Mérida, Venezuela

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: Los niños con picaduras de escorpión sufren activación masiva del sistema nervioso simpático con varios grados de disfunción sistólica ventricular izquierda.

OBJETIVO: Probar un protocolo de rescate en niños con disfunción ventricular severa izquierda ocasionada por picadura de escorpión.

MÉTODOS: Cuatro niños tras un escorpión picarlas se sometieron a: incubación endotraqueal y soporte respiratorio, electrocardiograma, radiografía de tórax, ecocardiograma y determinación sérica de la norepinefrina y troponina I. Los análisis se repitieron tras 12, 24 y 48 horas. Las siguientes medicaciones intravenosas se administraron: dobutamina 4-6 mcg/kg/min; amiodarona 3 mg/kg durante dos horas, con dosis de mantenimiento de 5 mg/kg/día; y furosemida 0.5 mg/kg. Amiodarona, dobutamina y furosemida se administraron durante las primeras 48 horas. Bloqueante betaadrenergicos e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina se administraron hasta 48 tras la internación, una vez que el estado clínico había mejorado y la fracción de eyección ventricular izquierda se hallaba superior a un 0,35%.

RESULTADOS: Al ingreso, la dosificación de la norepinefrina fue 1727,50± 794,96 pg/ml, la de troponina I 24,53 ± 14,09 ng/ml y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue 0,20 ± 0,056. Tras 12 horas, los niveles séricos de norepinefrina y de troponina I disminuyeron para la mitad de los valores iniciales y la fracción de eyección aumentó para 0,32 ± 0,059. Durante las 24 y 48 horas subsiguientes, la fracción de eyección se elevó para 0,46 ± 0,045 (p<0,01) y la norepinefrina y de troponina I se redujeron para 526,75 ± 273,73 (p< 0,02) y 2,20 ± 2,36 (p<0,02) respectivamente.

CONCLUSIÓN: Es bien probable que la amiodarona, al actuar como neuromodulador, sea responsable de la reducción rápida y progresiva de los niveles séricos de norepinefrina.

Palabras clave: Venenos de escorpión, norepinefrina, amiodarona, betaagonistas.

Introducción

Identificamos, en Mérida, en Venezuela, áreas geográficas distintas en que la picadura de escorpión es potencialmente letal1,2. Nuestras descubiertas indicaron que las manifestaciones clínicas eran predominantemente cardiovasculares (es decir, edema pulmonar y shock cardiogénico). En una segunda investigación clínica, realizamos ecocardiogramas bidimensionales y determinamos los niveles séricos de norepinefrina para evaluar simultáneamente la función cardiaca y la activación simpática3. Nuestros resultados revelaron que, en los niños con picadura de escorpión, el edema pulmonar y el shock cardiogénico venían acompañados de una activación masiva del sistema nervioso simpático y por diversos grados de disfunción sistólica ventricular izquierda reversible.

Los mecanismos por los que el veneno del escorpión provoca lesión miocárdica y disfunción sistólica son todavía tema de gran controvérsia4-9. Se cree que la activación del sistema nervioso simpático9,10 y los efectos directos del veneno sobre el miocárdio11-12 sean responsables de la lesión miocárdica y la disfunción sistólica. Los resultados de los exámenes histopatológicos en casos de muerte por picadura de escorpión en seres humanos revelaron evidencias inequívocas de miocitolisis coagulante5,7,13. Estas lesiones, conocidas como fajas de contracción miocárdica, se consideran como la principal característica de la cardiotoxicidad de las catecolaminas14. Además de eso, los niveles de troponina cardiaca, un marcador biológico de necrosis miocárdica, registrados en el momento de la internación aumentan entre 24 y 36 horas tras la picadura15,16.

Niños con edema pulmonar y shock cardiogénico causados por picadura de escorpión presentan generalmente un cuadro clínico crítico e inestabilidad hemodinámica4,17. El objetivo del tratamiento médico es suministrar asistencia cardiorrespiratoria para aumentar la perfusión y la oxigenación tisular18. El ideal es que la cardioprotección contra la cardiotoxicidad de la catecolamina se base en el uso de antagonistas betaadrenergicos,20. Sin embargo, la presencia de depresión aguda de la función sistólica impide la administración de esos medicamentos utilísimos3,17,21,22. Por ese motivo, usamos la acción simpaticolitica de la amiodarona oral e intravenosa como terapia de rescate para niños con severa disfunción ventricular izquierda ocasionada por picadura de escorpión23.

Métodos

Niños remitidos al Sector de Emergencia Pediátrica del Universitario de Los Andes entre noviembre de 2003 y noviembre de 2004 con diagnóstico clínico de envenenamiento por picadura de escorpión y edema pulmonar o shock cardiogénico se trataron de acuerdo con el siguiente protocolo de rescate para severa disfunción sistólica ventricular izquierda.

En la internación, después que los padres de los niños firmaron un formulario de consentimiento informado, todos los pacientes se evaluaron por el mismo médico, que constató inestabilidad hemodinámica. Intubación endotraqueal y soporte respiratorio se emplearon cuando necesario. Todos los pacientes se sometieron a los siguientes exámenes no-invasivos: electrocardiograma, radiografía de tórax, ecocardiograma bidimensional y exámenes de sangre. La recolección de sangre para análisis incluyó muestras especiales para determinación de norepinefrina por cromatografía líquida de alta presión19 y troponina I por inmunoensayo enzimático (Immulite Automated Analyser, EUA). En este método, los valores normales de troponina I son inferiores a <1 ng/ml. Las muestras de sangre y los ecocardiogramas bidimensionales se repitieron 12, 24 y 48 horas tras la internación, sin que el investigador responsable de esta parte del protocolo supiera del cuadro clínico del paciente. El Consejo de Ética e Investigaciones en Seres Humanos del Instituto de Investigaciones Cardiovasculares de la Universidad de Los Andes aprobó este protocolo.

Tomando como base los hallazgos clínicos y ecocardiográficos de shock cardiogénico y el severo descenso de la función sistólica ventricular izquierda (Tabla 1: fracción de eyección 0,20 ± 0,056), el siguiente protocolo se empleó:

1) Dobutamina intravenosa: 4 a 6 mcg/kg/min.

2) Amiodarona intravenosa: 3 mcg/kg durante dos horas, y dosis de mantenimiento de 5 mg/kg/día24

3) Furosemida: 0.5 mg/kg/dosis.

4) Digitálicos: 10 mcg/kg/día.

Los diuréticos se administraron cuando la presión arterial sistémica estaba arriba del quincuagésimo percentil25. Amiodarona, dobutamina y furosemida se administraron durante las primeras 48 horas. Los Betabloqueantes (carvedilol 0,04 mg/kg de 12 en 12 horas) e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (captopril 0,01 mg/kg de 8 en 8 horas)26 se administraron hasta 48 horas da internación, una vez que los pacientes presentaron mejora de la función ventricular izquierda (fracción de eyección > 0,35) y del cuadro clínico. Las dosis de dobutamina, amiodarona y furosemida se redujeron progresivamente hasta su interrupción.

Los resultados se presentan con promedio ± DE. El análisis estadístico de los resultados ecocardiográficos, neurohormonales y bioquímicos se llevó a cabo por análisis de varianza para mediciones repetidas, regresión lineal y análisis de correlación. Valores de p < 0,05 se consideraron como estadísticamente significativos.

Resultados

Cuatro niños con picaduras de escorpión se remitieron al sector de emergencia del Hospital Universitario de Los Andes en Mérida, Venezuela. Los niños procedían de áreas rurales en el suroeste de Venezuela y se trataron con antiveneno en el local del accidente (suero antiescorpiónico, Centro de Biotecnología de la Universidad Central de Caracas, Venezuela).

Características clínicas, epidemiológica, electrocardiográficas y ecocardiográficas

Como muestra la Tabla 1, dos pacientes eran del sexo masculino y dos eran del sexo femenino, con edad entre 3 y 14 años. El tiempo trascurrido entre el accidente y la administración del antiveneno fue de 7,0 ± 4,54 horas. Las frecuencias cardiaca y respiratoria estaban acentuadamente aumentadas, y la presión arterial estaba abajo del tercero percentil.

El electrocardiograma de los cuatro pacientes estaba normal (Figura 1), y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo estaba mucho deprimida (0,20 ± 0,056).


Alteraciones ecocardiográficas, neurohormonales y bioquímicas durante la administración del protocolo de rescate para disfunción sistólica ventricular izquierda

En la internación, los niveles séricos de norepinefrina (1727,50 ± 794,96 ng/ml) y troponina I (24,53 ± 14,09) estaban considerablemente elevados, y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo estaba severamente deprimida (0,20 ± 0,056) (Tabla 2, Figura 1A). Doce horas después de la implementación de este protocolo de rescate, los niveles séricos promedios de norepinefrina (p < 0,02) y troponina I habían caído para la mitad de los valores iniciales, y la fracción de eyección había aumentado de 0,20 ± 0,056 para 0,32 ± 0,059. Durante las 48 horas subsiguientes, la fracción de eyección retornó a valores próximos del normal (0,46 ± 0,045, p < 0,01) y los marcadores bioquímicos de activación simpática (p < 0,02) y necrosis miocárdica (p < 0,002) también disminuyeron significativamente (Tabla 2).

La figura 2 ilustra la mejora extraordinaria en la motilidad de la pared septal y en la función ventricular izquierda. Se observó una correlación inversa y significante entre los niveles séricos de norepinefrina (r = - 0,76, p < 0,004) y troponina I (r = - 0,60, p < 0,01) y la fracción de eyección. En contrapartida, hubo una correlación directa y significante entre los niveles séricos de norepinefrina y troponina T (r = 0,60, p < 0,01) (Figura 3).



Discusión

Los ecocardiogramas bidimensionales y los parámetros hemodinámicos revelaron sistemáticamente la existencia de depresión aguda de la función ventricular izquierda17,4. Aunque los resultados de los exámenes histopatológicos y bioquímicos documenten la presencia de cardiotoxicidad por catecolaminas4,14,6 y necrosis miocárdica5,7, el tratamiento clínico actual de las manifestaciones cardiovasculares resultantes de picadura de escorpión se basa principalmente en ventilación mecánica y soporte inotrópico positivo17,18. Además de ello, estudios clínicos y experimentales indicaron claramente que agonistas betaadrenergicos pueden aumentar los efectos deletéreos de la activación simpática masiva en el miocardio27,28.

Niños con disfunción sistólica aguda del ventrículo izquierdo ocasionada por picadura de escorpión necesitan soporte inotrópico positivo por medio de catecolaminas endógenas y agonistas betaadrenergicos exógenos18. En una tentativa de modular la activación simpática masiva provocada por el veneno del escorpión y minimizar la necesidad de soporte inotrópico positivo con agonistas betaadrenergicos, empleamos un protocolo de rescate antiadrenérgico para depresión aguda de la función sistólica ventricular izquierda. El protocolo de rescate está basado en los efectos favorables de la amiodarona intravenosa en niños severamente enfermos23. La administración intravenosa de amiodarona tiene efectos simpaticolíticos y vagotónicos29. Además de ello, la amiodarona reduce selectivamente el flujo eferente simpático para el corazón y mejora de la función ventricular izquierda.

En el momento de la internación, nuestros pacientes con depresión aguda de la función ventricular izquierda presentaron evidencias bioquímicas de activación simpática masiva y necrosis miocárdica. Los niveles séricos de norepinefrina y troponina I estaban acentuadamente elevados. Doce horas tras la implementación del protocolo antiadrenérgico de rescate para disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, ecocardiogramas y dosificaciones de troponina I y norepinefrina seriados muestran una mejora extraordinaria de la función ventricular izquierda y reducción del grado de activación simpática y necrosis miocárdica. Durante este período, nuestros pacientes se trataron con diuréticos, agonistas betaadrenergicos y amiodarona. Se sabe que los diuréticos y agonistas betaadrenergicos aumentan la activación simpática y la tasa de mortalidad en la presencia de disfunción ventricular izquierda34,35, al paso que la amiodarona tiene efectos opuestos sobre la activación simpática y la tasa de mortalidad22,36. Por lo tanto, los efectos muy favorables de nuestro protocolo antiadrenérgico de rescate probablemente se deben a los efectos simpaticolítico y vagotónicos de la amiodarona29-31.

Los niveles séricos de norepinefrina están directamente correlacionados con la troponina I e inversamente correlacionados con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo

Una posible explicación para esos hallazgos se ofreció por un reciente estudio clínico que evaluó simultáneamente la perfusión miocárdica, la función ventricular izquierda y la motilidad regional de la pared ventricular6. Los defectos reversibles de perfusión miocárdica estaban topográficamente asociados con anormalidades en la motilidad regional de la pared ventricular. Además de eso, la mejora de la función ventricular izquierda y de la motilidad de la pared ventricular ocurrió concomitantemente con la normalización de la perfusión miocárdica. En otras palabras, es bien probable que la norepinefrina, por medio de sus efectos directos sobre el miocardio (es decir, necrosis) y sobre la microcirculación coronaria (es decir, vasoespasmo), sea responsable tanto de la necrosis miocárdica como por la disfunción sistólica ventricular izquierda.

Conclusión

Por fin, nuestros pacientes tenían recibido antiveneno en el local del accidente37. Sin embargo, el tiempo transcurrido entre el accidente y la administración del antiveneno sobrepasó el tiempo ideal para sus efectos benéficos1. Probablemente eso explica el desarrollo de edema pulmonar y shock cardiogénico. Vale resaltar que este fue un estudio abierto y no randomizado basado en un pequeño número de casos. Nuestros hallazgos son estimulantes y ofrecen una alternativa terapéutica para una estrategia potencialmente dañosa basada en dosis elevadas y administración prolongada de agonistas betaadrenergicos. Es necesario que se efectúe un protocolo de rescate randomizado sobre los efectos neuromodulatórios de la amiodarona.

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  • Terapia de rescate con amiodarona en niños con severa disfunción ventricular izquierda ocasionada por veneno de escorpión

    Justo J. SantiagoI, II, III; Carmen A. Mazzei de DávilaII, III; Diego F. DavilaI, II, III; Jose H. DonisI, II, III; Vanesa VillaroelIII
  • Fechas de Publicación

    • Publicación en esta colección
      22 Set 2010
    • Fecha del número
      Ene 2010

    Histórico

    • Recibido
      12 Dic 2006
    • Acepto
      09 Oct 2007
    • Revisado
      16 Jul 2007
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