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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.94 no.1 São Paulo Jan. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2010000100006 

ARTIGO ORIGINAL
CORONARIOPATIA AGUDA

 

A importância de um EGC normal em síndromes coronarianas agudas sem supradesnivelamento do segmento ST

 

 

Rogério Teixeira; Carolina Lourenço; Natália António; Sílvia Monteiro; Rui Baptista; Elisabete Jorge; Maria João Ferreira; Pedro Monteiro; Mário Freitas; Luís A Providência

Cardiology Department, Coimbra University Hospitals and Medical School, Coimbra - Portugal

Correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTO: O eletrocardiograma (ECG) de admissão tem um grande impacto no diagnóstico e tratamento de síndromes coronarianas agudas (SCA) sem supradesnivelamento do segmento ST.
OBJETIVO: Avaliar o impacto do ECG de admissão no prognóstico da SCA sem supradesnivelamento de ST. População: estudo prospectivo, contínuo, observacional, de 802 pacientes com SCA sem supradesnivelamento de ST de um único centro.
MÉTODOS: Os pacientes foram divididos em 2 grupos: A (n=538) - ECG Anormal e B (n=264) - ECG Normal. ECG Normal era sinônimo de ritmo sinusal sem alterações isquêmicas agudas. Um seguimento clínico de um ano foi realizado tendo como alvo todas as causas de mortalidade e a taxa de eventos cardíacos adversos maiores (MACE).
RESULTADOS: Os pacientes do Grupo A eram mais velhos (68,7±11,7 vs. 63,4±12,7 anos, p<0,001), apresentavam classes Killip mais altas e pico mais altos de biomarcadores de necrose miocárdica. Além disso, apresentavam menor fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) (52,01±10,55 vs. 55,34± 9,51%, p<0,001), taxa de filtração glomerular, hemoglobina inicial, e níveis de colesterol total. Os pacientes do Grupo B foram mais frequentemente submetidos à estratégias invasivas (63,6 vs. 46,5%, p<0,001) e tratados com aspirina, clopidogrel, beta-bloqueadores e estatinas. Eles também apresentavam mais frequentemente uma anatomia coronária normal (26,2 vs. 18,0%, p=0,45). Foi observada uma tendência à maior mortalidade hospitalar no grupo A (4,6 vs. 1,9%, p=0,054). A análise de Kaplan-Meyer mostrou que a sobrevivência de 1 mês e um ano (95,1 vs. 89.5%, p=0.012) era mais alta no grupo B e o resultado manteve-se significante em um modelo de regressão de Cox (ECG normal HR 0,45 (0,21 - 0,97). Não houve diferenças em relação à taxa de MACE.
CONCLUSÃO: Em nossa população de pacientes com SCA sem supradesnivelamento de ST, um ECG normal foi um marcador inicial para um bom prognóstico.

Palavras-chave: Eletrocardiografia, diagnóstico, padrões de referência, prognóstico.


 

 

Introdução

O eletrocardiograma (ECG) representa uma das mais importantes ferramentas nas síndromes coronarianas agudas (SCA), diferenciando duas entidades clínicas, a síndrome coronariana aguda (SCA) com supradesnivelamento do segmento ST e a SCA sem o supradesnivelamento do segmento ST, com conseqüentes diferentes estratégias de tratamento. No presente, o ECG permanece como um teste prontamente disponível e não-invasivo.

O infradesnivelamento do segmento ST e alterações na onda T são marcadores elétricos de doença arterial coronariana instável1,2.

De acordo com a análise de dois escores de risco para SCA sem supradesnivelamento do ST, as variáveis do ECG foram uma ferramenta importante. No escore de risco TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction), uma variável binária do ECG, a presença ou ausência de infradesnivelamento do ST, foi um fator de risco para um resultado composto de morte ou eventos isquêmicos, por volta de 14 dias após a SCA3, e no escore GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), o ECG permaneceu aos seis meses um preditor independente de mortalidade geral4.

O número de derivações com o infradesnivelamento do ST e a magnitude do infradesnivelamento do ST no ECG de admissão correlacionaram-se com a gravidade da isquemia e foi um marcador de pior desfecho, como relatado por Holmvang e cols.5 em uma sub-análise FRISC II (Fragmin and Fast Revascularization During Instability in Coronary Artery Disease)5.

O infradesnivelamento do ST foi um achado frequente em pacientes com SCA, já que quase 40% de um total de 55.000 no registro Crusade apresentam essa anormalidade no ECG6. Embora haja dúvidas em relação ao valor da inversão da onda T como marcador de isquemia, tem sido reconhecido que a inversão profunda e simétrica da onda T era um marcador para doença na artéria descendente anterior esquerda ou território do tronco principal, como relatado por Zwann e cols.7. Holmvang e cols.5 concluíram que além do sexo feminino, o infradesnivelamento do ST e a inversão da onda T em 5 derivações eram fatores preditores de morte ou re-infarto, 30 dias após a randomização no sub-estudo TRIM (Thrombin Inhibition In Myocardial Ischemia)5.

As diretrizes Americanas e Européias publicadas em 2007 sobre a SCA sem supradesnivelamento do segmento ST recomendam admitir um paciente para estratégia invasiva na presença de um presumivelmente novo infradesnivelamento do ST (não inversão da onda T) no ECG de admissão8,9.

Por outro lado, um ECG normal não exclui uma SCA, como previamente relatado por McCarthy et al, considerando que quase 5% dos pacientes que receberam alta do pronto socorro (PS) com ECG normal tiveram um evento isquêmico agudo10.

Nesse contexto, decidimos analisar, na Unidade Coronariana de um único centro, o valor prognóstico de um ECG normal em pacientes com SCA sem supradesnivelamento do segmento ST.

 

População e métodos

População do estudo

Este é um estudo contínuo, observacional e prospectivo de 1.459 admissões consecutivas de pacientes com SCA, entre Maio de 2004 e Dezembro de 2006, em uma única Unidade Coronariana. Excluímos 130 registros, pois estes eram readmissões. A população final consistiu em 1.329 pacientes. Desses, selecionamos 802 pacientes com diagnóstico de angina instável ou infarto agudo do miocárdio (IAM) sem supradesnivelamento do segmento ST (SST). A população remanescente foi de 445 pacientes com SCA e supradesnivelamento de ST e 37 com SCA e sem alteração do ritmo elétrico. Quarenta e cinco pacientes foram eliminados devido a dados incompletos.

Infarto agudo do miocárdio sem ST foi definido como a presença de dor torácica isquêmica com duração maior do que 5 minutos e biomarcadores cardíacos positivos (troponina I) com ou sem alterações isquêmicas no ECG (isto é, infradesnivelamento do segmento ST ou inversão da onda T).

Angina instável foi definida como angina de início recente (pelo menos classe III CCS), angina progressiva, ou angina de repouso, com ou sem alterações isquêmicas no ECG.

Analisamos registros padronizados durante a admissão que incluíam dados demográficos, clínicos, elétricos, ecocardiográficos e laboratoriais. Terapia médica, dados de cateterização, curso intra-hospitalar e medicação à alta hospitalar também foram registrados.

A população foi dividida em dois grupos baseados no ECG de admissão. O Grupo A incluiu 538 pacientes que apresentavam ECG anormal; o Grupo B incluiu 264 pacientes com ECG normal. Um ECG anormal apresentava pelo menos uma das seguintes alterações: fibrilação atrial, infradesnivelamento do ST, supradesnivelamento do ST, inversão da onda T ou bloqueio do ramo esquerdo "de novo".

Essa investigação está de acordo com os princípios da Declaração de Helsinki. O protocolo foi aprovado pelo nosso Comitê de Ética Institucional e todos os pacientes deram seu consentimento informado para participar do estudo.

Análise do ECG

O infradesnivelamento do ST tinha de ser de pelo menos 1 mm em duas derivações contíguas para ser considerado e foi medido 60 ms após o ponto J. O supradesnivelamento do ST tinha de ser de pelo menos 2 mm nas derivações V1-V2 para ser considerado e 1 mm em qualquer outra derivação, com uma duração de pelo menos 0,08 s. O infradesnivelamento do ST não foi considerado na presença de hipertrofia ventricular esquerda com sinais de sobrecarga, bloqueio do ramo esquerdo, ritmo de marcapasso, ou se estivessem presentes em um ECG anterior; a inversão da onda T também precisava se de pelo menos 1 mm e todas as derivações foram consideradas, exceto aVR.

O ritmo sinusal foi definido pela presença de uma onda P positiva em I, II, e aVL e negativa em aVF, com um eixo no plano frontal entre 0º e +90º. A fibrilação atrial foi definida como um ritmo ventricular "irregularmente irregular", com ondas f associadas (ondulação basal irregular com amplitude variável, com uma taxa de 350 - 600/min).

O bloqueio do ramo esquerdo (BRE) foi identificado pela morfologia QRS típica (R em V6, qRS em V1) com uma duração superior a 120 ms, e o bloqueio do ramo direito (BRD) foi definido como um QRS > 120 ms e um padrão RsR' em V1.

O ECG considerado para a análise foi aquele realizado na admissão ao OS ou na Unidade Coronariana (UCO), antes do início do tratamento.

As características eletrocardiográficas são classificadas como sendo "de novo" se não estiverem presentes no ECG mais recente antes da apresentação, ou se não houver ECG anterior disponível. Um ECG anormal foi considerado na presença de pelo menos uma alteração isquêmica, bloqueio de ramo esquerdo ou direito ou fibrilação atrial.

Ritmos de marcapasso não foram contemplados nessa análise e a presença de ondas Q também não foram consideradas devido a dados faltantes no banco de dados.

Seguimento

O seguimento clínico foi realizado, com uma mediana de 19 meses após a alta hospitalar. A informação foi obtida através de telefonemas, registros hospitalares ou clínicas ambulatoriais. Os endpoints primários foram mortalidade por todas as causas e o resultado combinado de morte cardiovascular, infarto não-fatal, re-admissão por angina instável e intervenção coronariana percutânea não-programada - MACE. Também registramos a ocorrência de infarto agudo do miocárdio, re-admissão por insuficiência cardíaca e derrame.

Análise estatística

Dados contínuos são apresentados como média e desvio-padrão e comparados com o teste t de Student. Variáveis categóricas são apresentadas como freqüências e porcentagens e o Teste χ2 ou Teste Exato de Fisher foram usados quando apropriado para compará-las.

As curvas de sobrevivência cumulativas foram construídas pelo método de Kaplan-Meier e os grupos foram comparados através do teste de Log-rank. O período observacional iniciou-se à alta hospitalar e durou um ano.

Uma análise de regressão de Cox multivariada foi realizada para o endpoint mortalidade por todas as causas ao final do primeiro ano. As variáveis que eram significantes a nível bivariado ou que apresentavam relevância clínica foram incluídas no modelo.

Todos os testes estatísticos eram bicaudais e um valor de p < 0,05 foi considerado significante. A análise foi feita com o software SPSS 15 (Statistical Package for Social Sciences) da SPSS Inc., Chicago, IL.

 

Resultados

Características basais

A Tabela 1 apresenta as características basais para ambos os grupos. Notamos que os pacientes com um ECG normal eram mais jovens (63,4±12,7 vs. 68,7±11,7 anos, p<0,001), e mais frequentemente admitidos devido à angina instável (33,0 vs. 24,9 %, p=0,017). Não houve diferenças significantes em relação aos fatores de risco para doença cardiovascular, história cardiovascular e medicamentos prévios.

Dados hemodinâmicos, elétricos e laboratoriais

Esses dados são apresentados na Tabela 2. Pacientes com ECG normal mais frequentemente apresentavam classes Killip mais baixas à admissão, tinham um perfil de risco mais baixo e uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) maior (55,3±9,5 vs. 52,0±10,6%, p<0,001).

Em relação ao ritmo, 83,7 % dos pacientes do Grupo A apresentavam ritmo sinusal. O achado isquêmico mais frequente era inversão da onda T (36,6%), já que o infradesnivelamento do segmento ST só estava presente em ¼ dos pacientes. Um bloqueio de ramo esquerdo estava presente em 8,9% dos pacientes.

Pacientes com ECG anormal também tinham um valor de pico mais alto de biomarcadores cardíacos, taxa de filtração glomerular mais baixa (avaliada pela fórmula de Cockroft et Gault) e hemoglobina mínima mais baixa durante a hospitalização.

Tratamento Intra-hospitalar

Sessenta e três por cento dos pacientes com ECG normal comparados a 46,5% de pacientes com ECG anormal foram admitidos para uma estratégia invasiva durante a admissão (p<0,001) - Tabela 3.

Aspirina, clopidogrel, estatinas e beta-bloqueadores foram mais frequentemente usados em pacientes com ECG normal e aqueles com ECG anormal receberam mais frequentemente diuréticos e nitratos 24 horas após a admissão.

À alta hospitalar, não houve diferenças entre os grupos com exceção dos beta-bloqueadores que foram mais frequentemente usados nos pacientes do grupo B.

Dados do laboratório de cateterismo

Os pacientes com ECG normal apresentaram uma maior taxa de angiograma coronariana normal (26,2% vs. 18,0%, p=0,045) - Tabela 4.

Não houve diferenças em relação às lesões anatômicas e a taxa de revascularização percutânea. Quando uma intervenção coronariana percutânea era realizada, os pacientes do Grupo B eram mais frequentemente tratados com stent eluidor de fármacos.

Desfecho

A taxa de pacientes perdidos no seguimento foi de 4,5%, o que significa que dados estavam disponíveis para 737 pacientes que receberam alta do hospital.

Havia uma tendência de mortalidade hospitalar mais alta entre os pacientes com ECG anormal (4,6 vs. 1,9%, p=0,054), que se tornou significante 30 dias e 1 ano depois da SCA (Figura 1.1).

A taxa de MACE rate após 1 ano não apresentou diferença significante entre os dois grupos (18,9 vs. 14,8%, p=0,16), embora houvesse uma tendência de pior resultado entre pacientes com ECG anormal (Figura 1.2).

Por volta do fim do primeiro ano, os pacientes com ECG anormal apresentavam uma taxa mais alta de re-infarto e re-admissão devido à insuficiência cardíaca - Tabela 5.

Se analisarmos somente o grupo de pacientes com IAM sem SST, notaremos que a estratificação proposta para os pacientes com ECG normal permaneceu significante para a sobrevivência global de um ano (87,7 vs. 94,5%, log rank p = 0,019) (Figura 1.3)

Se selecionarmos somente os pacientes com infradesnivelamento do ST ou inversão de onda T comparados aos pacientes com ECG normal, veremos que a curva de sobrevivência para os pacientes com inversão da onda T é similar àquela dos pacientes com ECG normal, mas os pacientes com infradesnivelamento do ST apresentam um desfecho pior (Figura 1.4).

Análise multivariada

O resultado para a mortalidade global de um ano foi ajustada de acordo com um modelo de regressão de Cox que incluiu o ECG normal, idade acima de 65 anos, taxa de filtração glomerular < 60 ml/min, troponina I > 0,20 U/L, diabetes prévia e classes Killip mais altas à admissão (Tabela 6). Esse modelo mostrou uma redução de 55% de risco relativo de morte ajustado um ano após a SCA para pacientes com ECG normal.

 

 

Discussão

Quando comparamos nossos dados com outros publicados na literatura, observamos uma taxa mais baixa de infradesnivelamento do ST (16,7%), versus inversão da onda T (24,1%) na população geral. Em relação à sub-análise do estudo GUSTO-IIb (Global Use of Strategies To Open Occluded Arteries in Acute Coronary Syndromes), de 12.142 pacientes randomizados, 4.263 (35,1%) tinham infradesnivelamento do ST, versus 2.723 (22.4%) com inversão da onda T1. Uma taxa ainda mais alta de infradesnivelamento do ST foi observada em um estudo recente, o ICTUS (Invasive versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes), onde quase 50% da população apresentava infradesnivelamento do ST na admissão11. Essa diferença poderia ser explicada, em nossa opinião, pelo perfil de risco total dos pacientes. A fim de ser elegível para o estudo ICTUS, o paciente tinha de apresentar biomarcadores cardíacos positivos e para ser randomizado no estudo GUSTO IIb, toda a população precisava apresentar um ECG basal com alterações isquêmicas. Ao contrário, em relação à prognóstico, nossos dados parecem estar de acordo com os do estudo GUSTO, já que os pacientes com infradesnivelamento do ST apresentaram um desfecho muito pior em 30 dias quando comparados com aqueles que apresentavam inversão de onda T.

Com relação à FA, ela estava presente em 7,7% da população em geral em nossa série, um valor similar ao observado em dados, como aqueles relatados por Lopes e cols.12.

Dados basais

Uma das primeiras observações de nossa análise foi que associamos um ECG normal com variáveis de bom prognóstico durante a admissão causada por SCA sem SST, tais como idade mais jovem, sexo masculino, FEVE mais alta, melhor função renal e conseqüente escore de risco TIMI mais baixo. É digno de nota o fato de que esses pacientes, embora apresentassem um risco cardiovascular global mais baixo, eram mais frequentemente hospitalizados para estratégias invasivas, o que provavelmente reflete a estratégia de tratamento paradoxal de pacientes na vida real, como relatado anteriormente por Zia e cols.13. Observamos que um teste de esforço foi realizado em 29,1% da população e esse resultado obviamente teve um impacto importante na opção de tratamento (dados não mostrados).

Esse menor risco traduziu-se, como esperado, em uma porcentagem mais alta de angiogramas coronarianos normais (quase um quarto da população total). Esse é um valor alto comparado com os dados de estudos clínicos randomizados controlados de risco mais alto, mas foi similar ao valor do estudo RITA 3 (Randomized Intervention Trial on unstable Angina), onde em uma população de mais baixo risco, 28% dos pacientes alocados para uma estratégia invasiva apresentavam angiogramas coronários normais14.

Contrario ao que era esperado, nossa estratificação não pareceu ter influenciado a taxa de MACE ao final do primeiro ano. O tamanho de nossa amostra era pequeno, com somente 802 pacientes e com poucos eventos no período de seguimento e conseqüente influência sobre o prognóstico. Quando os dados foram separados em relação aos endpoints individuais do resultado combinado de MACE, ambas a mortalidade cardiovascular e a taxa de infarto do miocárdio permaneceram significantemente mais baixas para o subgrupo de pacientes com ECG normal (Tabela V). Ao contrário, a taxa de re-admissão para angina instável e revascularização coronária não-programada foram mais altas em pacientes com ECG normal. A causa dessa diferença é difícil de explicar, mas pode estar relacionada à taxa mais alta de complicações associada com um procedimento invasivo e a revascularização percutânea, a qual também tem sido relatada nos testes clínicos controlados randomizados mais recentes sobre as estratégias de tratamento na SCA sem SST11.

Estratificação de risco

A estratificação de risco é um passo crucial na SCA, com grandes implicações no tratamento e prognóstico de pacientes. Muitos escores e fatores de risco têm sido publicados na literatura durante a ultima década com o objetivo de atingir uma decisão clínica mais precisa. O ECG tem sido uma ferramenta útil há muito tempo para entender, a nível elétrico, uma SCA.

No PS observamos que, em nossa população, 22% dos pacientes com ECG normal irão apresentar infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMsST), o que a nível prático força o médico a obter uma caracterização clínica e bioquímica precisa, já que um ECG normal pode não ser um achado tão "inocente" assim. Consideramos que as alterações isquêmicas são dinâmicas e que elas poderiam não ter sido detectadas em nossa série de pacientes com ECG normal devido a razões logísticas, e dessa forma, esses 22% de pacientes poderiam estar super-representados.

A avaliação de risco é uma análise temporal de múltiplas etapas, com decisões sendo tomadas na admissão, durante a hospitalização, e mesmo no laboratório de cateterismo. Um paciente deveria ser racionalmente "entendido" em nível global e uma das etapas de decisão mais cruciais acontece no Pronto Socorro, que influencia não somente a avaliação diagnóstica, mas também a terapia médica agressiva e a opção por estratégia invasiva.

Essa foi a razão para incluir variáveis fáceis e bem conhecidas em nosso modelo multivariado, a fim de entender o poder relativo de cada uma delas. Concluímos que um ECG normal, juntamente com idade e diabetes, foram os únicos preditores independentes do prognóstico. O ponto de corte utilizado da Troponina I foi 0,2 U/ml, que foi o ponto de corte de nosso laboratório local para um resultado positivo. Também notamos que esse limiar mais baixo não apresentou tanto poder quanto os dados derivados da análise do ECG. Resultados similares também foram relatados por Holmvang et al na série do sub-estudo TRIM (Thrombin Inhibition In Myocardial Ischemia)15.

De qualquer forma, observamos (dados não mostrados) que se ajustarmos o modelo com as variáveis do tratamento e a anatomia coronária, um ECG normal deixa de apresentar significância estatística. Isso significa que o ECG perde importância, em uma análise global, para variáveis clínicas e de tratamento, e até mesmo para os dados sobre a Troponina I com um ponto de corte determinado através de curva ROC.

Embora tenhamos construído uma variável combinada de ECG em nossa população, como relatado por outros autores, o infradesnivelamento do segmento ST permaneceu o dado derivado do ECG mais importante em termos de prognóstico.

Limitações

Não havia dados disponíveis sobre a presença de ondas Q no ECG de admissão. Nosso seguimento foi clínico, e infelizmente não obtivemos dados sobre a evolução das variáveis elétricas. Além disso, não havia dados sobre medicamentos na época do seguimento, o que logicamente poderia ter influenciado o resultado.

 

Conclusões

Um ECG normal no espectro da SCA sem SST foi um marcador inicial de bom prognóstico em médio prazo e tem permanecido uma variável útil em pacientes com SCA no século 21. No entanto, o ECG, embora importante, não foi suficiente para alcançar uma caracterização global do perfil de risco de nossos pacientes.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

 

Referências

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Correspondência:
Rogério Teixeira
Quinta da Portela, Condominio Zen, lote 3, apt. 332
3000-050 - Coimbra, Portugal
E-mail: rogeriopteixeira@gmail.com

Artigo recebido em 27/10/08; revisado recebido em 07/02/09; aceito em 08/05/09.

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