Evolução da cirurgia cardiovascular no Instituto do Coração: análise de 71.305 operações

Resumos

BACKGROUND: Cardiovascular surgery has been undergoing transformations due to the advancement of percutaneous techniques, clinical treatment and primary prevention. OBJECTIVE: Evaluation of incidence and mortality of heart surgeries performed at the Instituto do Coração (InCor-HCFMUSP). METHODS: Using database from the Instituto do Coração, analysis was carried out on cardiovascular surgeries performed between 1984 and 2007, taking into consideration trends of main procedures and of mortality rates. RESULTS: In 24 years, 71,305 heart surgeries were performed, with an annual average of 2971 procedures. The number of coronary artery bypass graft surgeries, which in the 1980s had an average of 856/year, is currently around 1.106/year. Heart valve procedures increased from 400 to 597 surgeries per year, growing 36.7%, when compared to the 1990s. Repair of congenital heart disease also had a significant increase of 50.8% in relation to the last decade. Global mortality average rate, which at baseline was 7.5%, is currently at 7.0% and 4.9% among elective procedures. In coronary artery bypass graft surgery, current average mortality rate is 4.8% and 8.5% in valve surgery. Repair of congenital heart disease accounts for 5.3%. CONCLUSION: Cardiovascular surgery continues increasing. The coronary artery bypass graft is still the most commonly performed surgery. However, profile of procedures has been undergoing changes with the largest increase of approach to cardiac valves and congenital heart disease. Mortality rates are higher when compared to international rates, reflecting the high complexity presented in tertiary service of national reference.

Thoracic surgery; mortality; databases; cardiovascular surgical procedures

FUNDAMENTO: La cirugía cardiovascular ha estado pasando por transformaciones como consecuencia del avance de las técnicas percutáneas, del tratamiento clínico y de la prevención primaria. OBJETIVO: Evaluar la incidencia y la mortalidad de operaciones cardiovasculares realizadas en el Instituto do Coração (InCor-HCFMUSP). MÉTODOS: A partir del banco de datos del Instituto do Coração, se analizaron las operaciones cardiovasculares realizadas entre el 1984 y el 2007, y se consideró como la tendencia de los principales procedimientos las tasas de mortalidad. RESULTADOS: En 24 años, se llevaron a cabo 71.305 operaciones cardiovasculares, con un promedio anual de 2.971 procedimientos. El número de cirugía de revascularización miocárdica, que en la década de 1980 tenía un promedio de 856/año, actualmente está por volta de 1.106/año. Los procedimientos de las válvulas cardiacas pasaron de 400 para 597 operaciones/año, con un crecimiento de un 36,7% en relación con la década del 1990. Las correcciones de las cardiopatías congénitas también tuvieron un aumento expresivo de un 50,8% con relación a la última década. La mortalidad global promedio, que en el inicio era de un 7,5%, actualmente es del 7%, con un 4,9% entre los procedimientos electivos. En las cirugías de revascularización miocárdica, la mortalidad promedio actual es de un 4,8% y entre las operaciones valvulares es de un 8,5%. En las correcciones de las cardiopatías congénitas corresponde a un 5,3%. CONCLUSIÓN: La cirugía cardiovascular sigue en ascensión. La revascularización miocárdica todavía es la operación más realizada. Sin embargo, el perfil de los procedimientos se viene alterando con el mayor crecimiento del abordaje sobre las válvulas cardiacas y de las cardiopatías congénitas. Las tasas de mortalidad son superiores cuando comparadas a los índices internacionales, reflejando la alta complejidad presentada en un servicio terciario y de referencia nacional.

Cirugía torácica; mortalidad; banco de datos; procedimientos quirúrgicos cardiovasculares

ARTIGO ORIGINAL

CIRURGIA CARDÍACA - ADULTOS

Evolução da cirurgia cardiovascular no Instituto do Coração: análise de 71.305 operações

Luiz Augusto F. Lisboa; Luiz Felipe P. Moreira; Omar Vilca Mejia; Luís Alberto O. Dallan; Pablo M. A. Pomerantzeff; Roberto Costa; Luiz B. Puig; Fabio B. Jatene; Miguel Barbero Marcial; Noedir A. G. Stolf

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTO: A cirurgia cardiovascular vem passando por transformações em decorrência do avanço das técnicas percutâneas, do tratamento clínico e da prevenção primária.

OBJETIVO: Avaliar a incidência e a mortalidade de operações cardiovasculares realizadas no Instituto do Coração (InCor-HCFMUSP).

MÉTODOS: A PARtir do banco de dados do Instituto do Coração, foram analisadas as operações cardiovasculares realizadas entre 1984 e 2007, considerando-se a tendência dos principais procedimentos e as taxas de mortalidade.

RESULTADOS: Em 24 anos, foram realizadas 71.305 operações cardiovasculares, com uma média anual de 2.971 procedimentos. O número de cirurgias de revascularização miocárdica, que na década de 1980 tinha uma média de 856/ano, atualmente está por volta de 1.106/ano. Os procedimentos das valvas cardíacas passaram de 400 para 597 operações/ano, com um crescimento de 36,7% em relação à década de 1990. As correções das cardiopatias congênitas também tiveram um aumento expressivo de 50,8% em relação à última década. A mortalidade global média, que no início era de 7,5%, atualmente é de 7,0%, sendo de 4,9% entre os procedimentos eletivos. Nas cirurgias de revascularização miocárdica, a mortalidade média atual é de 4,8% e entre as operações valvares é de 8,5%. Nas correções das cardiopatias congênitas corresponde a 5,3%.

CONCLUSÃO: A cirurgia cardiovascular continua em ascensão. A revascularização miocárdica ainda é a operação mais realizada. Entretanto, o perfil dos procedimentos vem se alterando com o maior crescimento da abordagem sobre as valvas cardíacas e das cardiopatias congênitas. As taxas de mortalidade são superiores quando comparadas aos índices internacionais, refletindo a alta complexidade apresentada em um serviço terciário e de referência nacional.

Palavras-chave: Cirurgia torácica, mortalidade, banco de dados, procedimentos cirúrgicos cardiovasculares/tendências.

Introdução

Nos últimos anos, observamos um rápido desenvolvimento em diversas áreas da medicina. Essas mudanças foram influenciadas pelo crescente avanço tecnológico, associado ao acúmulo de experiências e de informações científicas obtidas ao longo do tempo¹. Nesse contesto, torna-se desnecessário dizer a importância de um sistema de informações em saúde de boa qualidade para nortear a formulação e a avaliação de políticas para a área e, principalmente, para permitir à sociedade acompanhar e avaliar os esforços dirigidos a tais atividades e os resultados obtidos².

A formação de um banco de dados representa um passo importante para a consolidação de um serviço na área de saúde. Por essa razão, o Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-HCFMUSP) tem desenvolvido vários esforços a fim de aperfeiçoar os indicadores já existentes e ampliar sua abrangência temática, seja conduzindo internamente vários trabalhos com esse objetivo, seja participando e apoiando iniciativas das sociedades médicas.

Uma das proposições de se coletar dados de procedimentos cirúrgicos cardiovasculares é a possibilidade de se obter bases de referências das suas práticas, onde a instituição, como um todo, e cada cirurgião, individualmente, possam melhorar suas qualidades e seus resultados^3-5.

O objetivo deste trabalho é avaliar os dados das operações cardiovasculares realizadas nos últimos 24 anos no InCor-HCFMUSP, uma instituição tradicional com grande movimento cirúrgico e de grande representatividade no Brasil.

Métodos

O desempenho de um serviço de cirurgia cardiovascular está relacionado ao número e ao tipo de operações mais realizadas. Entretanto, um dos principais indicadores de competência clínica é a taxa de mortalidade. A definição de mortalidade pós-operatória mais utilizada é a mortalidade hospitalar ou em até 30 dias após a cirurgia.

A partir do banco de dados, de inserção obrigatória, da Divisão Cirúrgica do InCor-HCFMUSP, os seguintes indicadores de desempenho clínico foram analisados: procedimentos cirúrgicos realizados e respectivas taxas de mortalidade hospitalar.

Foram coletados os resultados de todos os procedimentos cirúrgicos cardiovasculares realizados entre 1984 (ano de início do nosso banco de dados) e 2007. Analisamos globalmente os números, tipos de operações realizadas anualmente e a mortalidade nesse período. Os procedimentos com maior incidência foram analisados separadamente. Os dados referentes à mortalidade não são ajustados, uma vez que, só recentemente, o escore de risco cirúrgico passou a fazer parte do nosso banco de dados.

Para melhor interpretação dos resultados, dividimos esses 24 anos em três períodos. O período inicial, que vai de 1984 a 1989, representa a década de 1980 do nosso banco de dados. O período intermediário, compreendido entre 1990 e 1999, representa a década de 1990. O período atual, de 2000 a 2007, compreende os últimos 8 anos da nossa casuística. Os períodos foram comparados por meio do teste de análise de variância, complementados pelo teste t de Bonferroni. O nível de significância estabelecido foi de 5%.

Resultados

Em 24 anos, entre 1984 e 2007, no InCor-HCFMUSP, foram realizadas 71.305 operações cardiovasculares - uma média de 2.971 operações/ano. No início, a média anual de operações realizadas na instituição era de 2.122, passando para 2.812 na década de 1990, com aumento de 32,5%, e para 3.806 no período atual, com aumento de 35,3% em relação aos anos de 1990. O crescimento progressivo das operações cardiovasculares observadas nos diferentes períodos foi significativo (p > 0,001) (Gráfico 1). A mortalidade média global era de 7,5% e atualmente é de 7,0%. Entre os procedimentos eletivos, a mortalidade média inicial era de 5,8%, média que atualmente corresponde a 4,9%. A queda da mortalidade observada no último período, tanto eletiva quanto global, não foi significativa (Gráfico 2).

Cirurgia de revascularização miocárdica

Dentre os diferentes tipos de operações cardiovasculares, o número de cirurgias de revascularização miocárdica, realizadas em 1984, foi de 729, atingindo um pico de 1.256 em 2002.

Considerando o período inicial (1984-1989), a média de cirurgias de revascularização miocárdica realizadas foi de 856/ano. Já na década de 1990, a média ficou em 1.013/ano, um crescimento de 18,3%. No período atual (2000-2007), tal média ficou em 1.106/ano, com crescimento de 9,2% em relação à década de 1990. Observamos que o crescimento das cirurgias de revascularização miocárdica foi significativo (p > 0,001) na década de 1990. Porém, comparado aos anos 2000, o aumento não foi significativo (Gráfico 3).

A mortalidade média anual da cirurgia de revascularização miocárdica eletiva (incluindo angina estável, angina instável, infarto agudo do miocárdio na primeira semana e reoperações), que nos anos de 1980 e 1990 foi, respectivamente, de 4,4% e 4,3%, atualmente é de 4,8% - ou seja, as variações não foram significativas (Gráfico 4). A revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea, que representava 2,5% em 1996, atualmente representa 39,5% das revascularizações isoladas.

Cirurgia das valvopatias

As operações das valvas cardíacas tiveram um crescimento de 8,5%, entre os anos de 1980 e 1990, partindo de uma média de 400 operações/ano para 434 operações/ano. Atualmente, a média é de 597 operações valvares/ano, um crescimento significativo (p > 0,001) de 37,6% em relação à década de 1990 (Gráfico 5). O número de plastia valvar se mantém estável: em torno de 20,3%, considerando as cirurgias de valva mitral e aorta. A mortalidade média anual da cirurgia valvar eletiva (incluindo valvopatia com hipertensão pulmonar, endocardites e reoperações), que nos anos de 1980 foi de 7,6%, passou para 8,0% na década de 1990 e, atualmente, corresponde a 8,5% - variações não significativas (Gráfico 6).

Cirurgia das arritmias

Outro segmento que cresceu muito nos últimos anos foi o das operações para correção das arritmias, representadas principalmente pelo implante de marca-passos, cardiodesfibriladores ou ressincronizadores para controle da insuficiência cardíaca. Nos anos de 1980, eram realizadas, em média, 238 operações/mês, aumentando para 606 operações/mês na década de 1990 (crescimento de 155%). Atualmente, são realizadas 1.018 operações/mês, o que representa um aumento de 68,0% em relação à década de 1990 (p > 0,001 entre os períodos analisados). Em nosso meio, essas operações representam atualmente 27,5% de todas as cirurgias cardiovasculares.

Cirurgia das cardiopatias congênitas

A cirurgia para correção das anomalias congênitas também vem se destacando entre as operações cardiovasculares. Nos anos de 1980, a média de operações para correção de anomalias congênitas era de 403 operações/ano, passando, na década de 1990, para 454 operações/ano (crescimento de 12,7%). No período atual, a média de operações passou para 685 operações/ano, um crescimento de 50,8% em relação à década de 1990. Observamos que as cirurgias para correção das cardiopatias congênitas vêm crescendo significativamente (p > 0,001) desde a década de 1980 (Gráfico 7). A mortalidade média anual da operação para correção eletiva das anomalias congênitas (incluindo cardiopatias congênitas simples, complexas e reoperações), que nos anos de 1980 foi de 8,8%, passou para 8,0% na década de 1990, e atualmente é de 5,3%, mostrando uma queda significativa (p > 0,034) (Gráfico 8).

Discussão

O primeiro ponto a ser discutido é a incidência da cirurgia cardiovascular, que vem crescendo na instituição. A cirurgia de revascularização miocárdica ainda é a operação cardiovascular mais realizada, mas apresenta um crescimento bem menor quando comparada com as operações das valvas cardíacas, ou com as operações para correção das anomalias congênitas, que mostraram grande crescimento nos últimos anos. Apesar de uma aparente queda nos últimos dois anos, atualmente são realizadas, aproximadamente, 1.000 cirurgias/ano de revascularização miocárdica no InCor-HCFMUSP. Esse número, que já foi maior, vem se mantendo relativamente estável.

Outras instituições têm mostrado diminuição das cirurgias de revascularização miocárdica, decorrente do desenvolvimento da revascularização percutânea e do avanço do tratamento clínico, que se tornaram mais efetivos no controle da doença coronária, evitando ou postergando a operação^6,7. Em nosso meio, esses fatores explicam apenas parcialmente a diminuição da incidência das cirurgias de revascularização miocárdica. Entretanto, tal diminuição está mais relacionada à limitação de leitos de internação para pacientes com coronariopatias, uma vez que temos grande fila de espera de doentes aguardando cirurgia. Fazendo um paralelo com a angioplastia - que também trata de doentes com insuficiência coronária -, observamos que os procedimentos intervencionistas de angioplastia coronária, que tiveram grande aumento na década de 1990, nos últimos anos também vêm se mantendo estáveis: aproximadamente 2.000 procedimentos/ano no InCor-HCFMUSP.

O fato dos números de intervenções percutâneas manterem-se estáveis na instituição não significa que há uma diminuição no crescimento deste tipo de procedimento, e sim que há uma demanda reprimida. A exemplo da cirurgia de revascularização miocárdica, há fila de espera com doentes aguardando angioplastia, em decorrência da limitação de leitos para internação.

As cirurgias de valvopatias, ou as de correção das anomalias congênitas, que tiveram aumentos expressivos no final da década de 1990 e início dos anos 2000 - chegando, respectivamente, a 700 e 900 cirurgias/ano no InCor-HCFMUSP -, decresceram nos últimos dois anos. Mais uma vez, observamos uma demanda reprimida dessas operações.

Crianças com anomalias congênitas e pacientes com valvopatias reumáticas ou degenerativas formam uma grande lista de espera, mostrando que a cirurgia cardiovascular ainda tem muito espaço para crescer. Outras instituições também têm mostrado aumento da incidência dessas patologias, cujo tratamento, na população geral, ainda é cirúrgico^6,8.

Os procedimentos de arritmia, representados principalmente pelo implante de marca-passos, de desfibriladores e ressincronizadores para controle da insuficiência cardíaca, aumentaram expressivamente. Esse tipo de procedimento, que vem se mantendo em níveis altos, tem a vantagem de ser efetivo, apresentar curto tempo de internação e alta rotatividade de leitos para internação.

O segundo ponto a ser discutido é a mortalidade na cirurgia cardiovascular. Observamos na instituição que alguns procedimentos, como a cirurgia de revascularização miocárdica e a de valvopatia, tiveram as taxas médias de mortalidade mantidas ou com leve aumento nos últimos anos (respectivamente 4,8% e 8,5%), enquanto as cirurgias para correção das anomalias congênitas tiveram suas taxas médias de mortalidade reduzidas (5,3%). Atualmente, apesar das taxas médias de mortalidade em nossa instituição serem menores que a média nacional, ainda assim são superiores quando comparadas à média internacional^4,9,10. Informações mais recentes de banco de dados americanos e europeus mostram taxas de mortalidade média, não ajustadas, entre 1,5% e 6,8% para cirurgias de revascularização miocárdica^4,6,11-14, e 2,8 e 8,9% para cirurgias de valvopatia^12,14-16. Esses dados mostram que temos que reduzir a mortalidade para taxas entre 2,0% e 3,0% nas cirurgias de revascularização miocárdica, e entre 4,0% e 5,0% nas cirurgias de valvopatias.

A interpretação e a comparação dos nossos resultados com as de outras instituições nacionais ou internacionais devem ser cautelosas, pois o nosso banco de dados tem inserção obrigatória, enquanto outras grandes instituições têm inserção voluntária. Outro cuidado em comparações é que os nossos dados são expressões da prioridade de internação, uma vez que o Instituto do Coração é um hospital terciário, de referência nacional e que, portanto, recebe e atende pacientes com alta complexidade. Talvez essa seja a principal limitação do trabalho: a ausência da estratificação dos fatores de risco na nossa população.

Sabemos que a população operada tem idade cada vez mais avançada e, consequentemente, com comorbidades associadas, o que aumenta o risco cirúrgico¹⁷. Apenas recentemente implantamos os fatores de risco Euroscore¹⁸ e Bernstein - Parsonnet score¹⁹ em nosso banco de dados. Entretanto, a nossa casuística atual, que leva em consideração 24 anos da nossa experiência, não contempla os fatores de risco.

Conclusão

A partir da análise do banco de dados, podemos concluir que a cirurgia cardiovascular continua em ascensão. A revascularização miocárdica ainda é a operação mais realizada, mas o perfil dos procedimentos vem se alterando com um maior crescimento da abordagem sobre as valvas cardíacas, correção das anomalias congênitas e das operações de arritmia. As taxas de mortalidade são superiores quando comparadas aos índices internacionais, refletindo a alta complexidade apresentada em um serviço terciário e de referência nacional.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Artigo recebido em 13/11/08; revisado recebido em 20/03/09; aceito em 29/06/09.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Maio 2010
• Data do Fascículo
  Fev 2010

Histórico

• Aceito
  29 Jun 2009
• Revisado
  20 Mar 2009
• Recebido
  13 Nov 2008