Resúmenes
Las lesiones de la válvula tricúspide resultantes de trauma torácico penetrante son raras y frecuentemente subdiagnosticadas. El objetivo de este relato es describir un caso de insuficiencia tricúspide severa secundaria a accidente por arma blanca con evolución insidiosa, diagnosticada 19 años tras lo sucedido. El caso enfatiza la importancia del seguimiento adecuado de los pacientes víctimas de trauma torácico penetrante por largo período tras la injuria, para detección de posibles complicaciones tardías del trauma.
Insuficiencia de la válvula tricúspide; ecocardiografía; traumatismos torácicos
As lesões da valva tricúspide decorrentes de trauma torácico penetrante são raras e frequentemente subdiagnosticadas. O objetivo deste relato é descrever um caso de insuficiência tricúspide grave secundária a acidente por arma branca com evolução insidiosa, diagnosticada 19 anos após o ocorrido. O caso enfatiza a importância do acompanhamento adequado dos pacientes vítimas de trauma torácico penetrante por longo período após a injúria, para detecção de possíveis complicações tardias do trauma.
Insuficiência da valva tricúspide; ecocardiografia; traumatismos torácicos
Tricuspid valve lesions caused by penetrating chest trauma are rare and often underdiagnosed. The objective of this report is to describe a case of severe tricuspid insufficiency secondary to a knifing incident with an insidious evolution, diagnosed 19 years after the incident. The case emphasizes the importance of adequate follow-up of patients that are victims of penetrating chest trauma for a long period after the injury, to detect possible late complications of the trauma.
Thoracic-injuries; wounds; tricuspid valve insufficiency; echocardiography
CASO CLÍNICO
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina - Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brasil
Correspondencia
RESUMEN
Las lesiones de la válvula tricúspide resultantes de trauma torácico penetrante son raras y frecuentemente subdiagnosticadas. El objetivo de este relato es describir un caso de insuficiencia tricúspide severa secundaria a accidente por arma blanca con evolución insidiosa, diagnosticada 19 años tras lo sucedido. El caso enfatiza la importancia del seguimiento adecuado de los pacientes víctimas de trauma torácico penetrante por largo período tras la injuria, para detección de posibles complicaciones tardías del trauma.
Palabras clave: Insuficiencia de la válvula tricúspide, ecocardiografía, traumatismos torácicos, heridas penetrantes.
Introducción
Las lesiones de la válvula tricúspide resultantes de trauma torácico penetrante son raras1. La ruptura traumática de la válvula tricúspide se tolera bien hemodinámicamente, y por ello el número de casos relatados es frecuentemente subestimado. El diagnóstico se hace muchos meses, o hasta años, después del trauma².
En el caso clínico que sigue se describe un caso de insuficiencia tricúspide traumática secundaria a accidente por arma blanca.
Caso clínico
Paciente del sexo masculino, con 57 años, víctima de trauma torácico, causado por arma blanca, ocurrido hace 19 años, se remitió a evaluación cardiológica con diagnóstico de hipertensión arterial. En la ocasión del trauma torácico, se sometió a drenaje de hemotórax, hemopericardio y corrección quirúrgica de la laceración miocárdica.
Actualmente, el paciente viene presentando disnea a los grandes esfuerzos, incomodidad abdominal y edema de miembros inferiores. Al examen físico, se presentaba en buen estado general, eupnéico y con presión arterial (PA) de 140/90 mmHg. Al examen del pulso venoso yugular, se observó ingurgitamiento yugular con evidente onda v. La ausculta cardiaca reveló soplo sistólico más audible en el borde esternal izquierdo inferior, acentuado con la inspiración.
El electrocardiograma demostró bloqueo completo de la rama derecha. En la radiografía de tórax, se observó aumento del índice cardiotorácico, pero sin evidencias de congestión pulmonar.
El estudio en el ecocardiograma evidenció ruptura de los velos de la válvula tricúspide, con mala coaptación en la sístole (Figura 1), ocasionando regurgitación tricúspide masiva (Figura 2). Las cámaras derechas presentaban gran dilatación, sin embargo con presión sistólica normal en arteria pulmonar (25 mmHg). La contractilidad del ventrículo derecho estaba levemente reducida al bidimensional, a pesar de la sobrecarga de volumen impuesta por la regurgitación valvular. Análisis a través del strain, parámetro empleado en la evaluación de la función sistólica ventricular derecha, medido en el segmento basal de la pared libre del ventrículo derecho, evidenció valor del 15% (VN = 27 ± 6%), indicando disfunción sistólica de esta cámara³.
Discusión
Las lesiones cardiacas resultantes de trauma torácico abarcan una diversidad de presentaciones, como contusión cardiaca, ruptura de pared libre, ruptura septal y lesión valvular4.
La regurgitación tricúspide traumática es rara, siendo muchas veces subestimada por ser hemodinámicamente bien tolerada y por la atención dada a las lesiones en otros órganos. El tiempo entre el trauma y la cirugía varía mucho, según la etiología de cada caso, aunque el promedio es de 17 años5. De hecho, en el presente caso, el diagnóstico de la lesión válvula tricúspide postrauma se llevó a cabo 19 años tras el evento traumático.
Debido a su localización anterior, el ventrículo derecho es la cámara más comúnmente afectada en los traumas torácicos penetrantes6, y hay una predisposición a las injurias de tipo compresión anteroposterior. Una elevación súbita en la presión intraventricular derecha resulta en injuria del aparato válvula tricúspide. Cuando ocurre lesión subvalvular, ruptura o avulsión de músculos papilares, o ruptura de cuerda tendínea, el paciente parece volverse más rápidamente sintomático7. No obstante, como se pudo notar en nuestro caso, las lesiones de los velos por laceración o ruptura próxima al anillo evolucionaron con síntomas más insidiosos8.
La regurgitación tricúspide leve constituye un hallazgo frecuente al ecocardiograma, presente en más del 75% de los individuos normales9. Sin embargo, regurgitación de cualquier etiología, de moderada a severa, está asociada a un peor pronóstico a largo plazo. En estudio con 5.223 pacientes, la tasa de sobrevida en un año fue del 90% en los pacientes con regurgitación tricúspide leve o ausencia de ella; del 79% en aquellos con regurgitación moderada; y del 64% en los casos de regurgitación severa, independientemente de la edad, función sistólica biventricular y dimensiones del ventrículo derecho. Así, a pesar del paciente haberse recuperado de un trauma torácico severo, presenta una lesión residual en la válvula tricúspide con impacto en la sobrevida.
La evaluación de la función ventricular derecha al ecocardiograma presenta varias limitaciones. Recientemente, una nueva técnica derivada del Doppler tisular, el strain (Figura 3), parámetro que analiza directamente el movimiento de las fibras miocárdicas, se está empleando. Estudio previo demostró correlación entre el strain y medidas invasivas de la función sistólica del ventrículo derecho11. En el presente caso, el strain reducido confirmó la disfunción ventricular derecha secundaria a la lesión tricúspide.
Conclusión
En conclusión, el caso que se ha relatado aquí enfatiza la importancia del seguimiento adecuado a los pacientes víctimas de trauma torácico penetrante, por variados meses tras la injuria, para detección de posibles complicaciones tardías del trauma.
Potencial Conflicto de Intereses
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
Fuentes de Financiación
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Vinculación Académica
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
Referencias
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Lesión de la válvula tricúspide por trauma torácico penetrante
Fechas de Publicación
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Publicación en esta colección
05 Mayo 2010 -
Fecha del número
Feb 2010
Histórico
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Revisado
21 Ene 2009 -
Recibido
03 Nov 2008 -
Acepto
06 Ago 2009
