Resúmenes
La disección de aorta puede ocurrir tardíamente tras cirugía de reemplazo de válvula aórtica y raramente en el primer mes postoperatorio. La disección de arteria coronaria es rara y normalmente ocurre después de angiografía coronaria. Se relata un caso raro de disección de arteria coronaria, seguido de infarto de miocardio, en el postoperatorio inmediato de reemplazo de válvula aórtica con corrección y evolución exitosas.
Válvula aórtica; síndrome coronario agudo; vasos coronarios; disección
A dissecção de aorta pode ocorrer tardiamente após cirurgia de troca de valva aórtica e raramente no primeiro mês pós-operatório. A dissecção de artéria coronariana é rara e normalmente ocorre depois de angiografia coronariana. Relata-se um caso raro de dissecção de artéria coronária, seguido de infarto do miocárdio, no pós-operatório imediato de troca de valva aórtica com correção e evolução bem-sucedidas.
Valva aórtica; síndrome coronariana aguda; vasos coronários; dissecção
Late aortic dissection can occur after aortic valve replacement surgery, but rarely in the first postoperative month. Coronary artery dissection is rare and usually occurs after coronary angiography. We report a rare case of coronary artery dissection followed by myocardial infarction in the immediate postoperative period of a successful aortic valve replacement with a good postoperative evolution.
Aortic valve; acute coronary syndrome; coronary vessels; dissection
CASO CLÍNICO
Instituto do Coração - Hospital de Clínicas de la Universidad de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Correspondencia
RESUMEN
La disección de aorta puede ocurrir tardíamente tras cirugía de reemplazo de válvula aórtica y raramente en el primer mes postoperatorio. La disección de arteria coronaria es rara y normalmente ocurre después de angiografía coronaria. Se relata un caso raro de disección de arteria coronaria, seguido de infarto de miocardio, en el postoperatorio inmediato de reemplazo de válvula aórtica con corrección y evolución exitosas.
Palabras clave: Válvula aórtica/cirugía, síndrome coronario agudo, vasos coronarios, disección.
Introducción
Se estima la prevalencia de disección de aorta tras cirugía de reemplazo de válvula aórtica en un 0,6%. Generalmente, ocurre de un mes a 16 años tras la cirugía cardiaca. Además de ello, el 13% de los pacientes con disección de aorta tuvieron su válvula aórtica previamente substituída1. La disección aguda de aorta tras cirugía cardíaca con circulación extracorpórea y protección del miocardio usando solución cardiopléjica es todavía más rara (0,16% dos casos)2. Canulación de la aorta torácica asociada a pinzamiento y anastomosis es causa conocida de este fenómeno. La mayoría de los casos se reconoce en el intraoperatorio y se corrige prontamente.
Disección de arteria coronaria puede ocurrir de forma aislada o acompañada de disección de aorta, generalmente tras manipulación de catéter en el momento de una angiografía coronaria, o incluso espontáneamente. La principal complicación es la oclusión arterial que ocurre en el 11% de las angioplastias electivas en la era pre stent. Esta incidencia se viene reduciendo para menos del 1% con la introducción de los stents3.
Sigue a continuación, se describe un caso de infarto agudo de miocardio causado por disección de arteria coronaria tras sustitución de válvula aórtica.
Caso clínico
Una mujer de 73 años, con historia de hipertensión, hipotiroidismo, asma y severa estenosis aórtica asociada con regurgitación aórtica moderada presentaba clase funcional III (New York Heart Association) al momento de la cirugía cardiaca. El electrocardiograma del preoperatorio revelaba hipertrofia ventricular izquierda (Figura 1A). El ecocardiograma evidenció un gradiente promedio de 61 mmHg y un pico de gradiente de 105 mmHg, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 0,65 (método Teicholz). La angiografía coronaria revelaba una obstrucción de la arteria diagonal (de calibre reducido y pequeña extensión) del 80%, sumada a la significativa hipertrofia ventricular izquierda, y un gradiente de presión entre ventrículo izquierdo y aorta de 80 mmHg.
Durante la cirugía, se encontró válvula aórtica tricúspide y calcificada, la que se sustituyó por prótesis biológica número 23, con duración de la circulación extracorpórea de 84 minutos. El acto quirúrgico transcurrió sin intercurrencias, a excepción por la necesidad de control de la presión arterial sistémica con nitroprusiato de sodio.
En el segundo día del postoperatorio, se observaron elevación del segmento ST en la pared anteroseptal (Figura 1B) y aumento de creatinfosfoquinasa fracción MB. La paciente no tuvo síntomas hasta el tercer día del postoperatorio, cuando presentó dolor anginoso típico durante el reposo. Tras efectuada la hipótesis diagnóstica de infarto agudo de miocardio, se la remitió a angiografía coronaria de urgencia (Figura 2). La angiografía evidenció disección desde el tronco de la coronaria izquierda hasta sus ramas: descendente anterior izquierda y circunfleja izquierda. La disección alcanzó también la arteria coronaria derecha. La paciente se sometió a la cirugía de revascularización coronaria: la arteria mamaria interna izquierda fue anastomosada con la descendente anterior izquierda, y se efectuó puente con vena safena de la aorta para la rama marginal izquierda de la circunfleja y para la arteria coronaria derecha. No se observó disección en la aorta.
Después de la revascularización, la paciente permaneció bien con resolución de angina y normalización del electrocardiograma.
Comentarios
Se describe un caso de disección de arteria coronaria tras cirugía de reemplazo de válvula aórtica, probablemente trascurre de hipertensión en el intraoperatorio y postoperatorio inmediato. Infarto agudo de miocardio se diagnosticado por electrocardiograma y alteración de marcadores de necrosis miocárdica, y angina apareció más tardíamente. La presencia de angina sin mejora con control de presión determinó la urgencia del estudio hemodinámico con subsiguiente tratamiento quirúrgico.
Aunque no muy frecuentes, hay casos clínicos de disección de la aorta tras el reemplazo de la válvula aórtica. No obstante, los autores no encontraron descripciones de casos en que hubiera disección de la arteria coronaria tras la sustitución de la válvula aórtica1,2. La fragilidad o pequeño espesor en la pared aórtica, usualmente por deficiencia de colágeno, y regurgitación aórtica son factores de riesgo independientes para el aparecimiento de disección de aorta proximal al momento del reemplazo de la válvula aórtica. Otros factores de riesgo incluyen hipertensión y válvula bicúspide4.
La disección de aorta en el intraoperatorio es rara, pero una seria complicación tras cirugía cardiaca, y su incidencia varía de un 0,16% a un 0,25%5. Factores predisponentes son aterosclerosis, hipertensión significativa, necrosis medial cística, enfermedades vasculares del colágeno y una fina o dilatada aorta ascendente5,6. La disección es frecuentemente identificada tras el desclampeo aórtico, sin embargo podrá también ocurrir al momento de la canulación, del campleo o de la decanulación. En esta situación, un ecocardiograma transesofágico es un método bueno y práctico para confirmar el diagnóstico. Si la expansión de la disección es limitada, una técnica de plicatura pequeña se puede utilizar sin que se mueva la cánula aórtica.
Cuando ocurren grandes disecciones o se constata síndrome del bajo débito, la cánula se debe remover para otro acceso arterial, como las arterias femoral y axilar7. En el caso en discusión, no hubo ninguna intercurrencia durante el acto quirúrgico que pudiera indicarse como la causa de la disección de la coronaria.
Infarto agudo de miocardio puede ocurrir después de cirugía cardiaca, principalmente tras revascularización coronaria. Métodos modernos de protección miocárdica y técnicas quirúrgicas se vienen desarrollando. No obstante, se observan casos ocasionales de enfermedad aterosclerótica en la porción distal de las arterias coronaria, espasmo, embolia o trombo en vasos nativos o injertados7. Otras causas de isquemia miocárdica son la inadecuada protección miocárdica durante cirugía, el aumento de la demanda de oxígeno, como se pudo notar en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda, y la inestabilidad hemodinámica. El diagnóstico de infarto agudo en el postoperatorio de cirugía cardiaca puede ser difícil a causa de la ausencia de dolor mientras hay sedación y analgesia y frecuente elevación de marcadores de necrosis miocárdica por manipulación quirúrgica. En la paciente en cuestión, había una única obstrucción previa de arteria coronaria en una rama de poca importancia e hipertrofia ventricular izquierda, sin embargo el aumento enzimático asociado con la angina indicó necesidad de angiografía coronaria.
La disección de arteria coronaria puede causar infarto del miocardio, principalmente después de angioplastia coronaria percutánea transluminal. Otra forma rara es la disección espontánea de las arterias coronaria. La gran mayoría (80%) ocurre en mujeres jóvenes en el período periparto o en aquellas que utilizan contraceptivos orales. El tratamiento es variable, pero sigue el procedimiento usual de otras causas de infarto agudo de miocardio.
Describimos un raro caso de disección de arteria coronaria tras cirugía de reemplazo de válvula aórtica, que probablemente trascurre de hipertensión en el intraoperatorio y postoperatorio inmediato. El infarto agudo de miocardio se diagnosticó por medio de alteraciones electrocardiográficas y marcadores laboratoriales de necrosis miocárdica, y con aparecimiento de angina más tardíamente. Su refractariedad señaló cinecoronariografía de urgencia con subsiguiente tratamiento quirúrgico.
Potencial Conflicto de Intereses
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
Fuentes de Financiación
El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.
Vinculación Académica
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
Referencias
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Disección aguda de arteria coronaria tras reemplazo de válvula aórtica
Fechas de Publicación
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Publicación en esta colección
05 Mayo 2010 -
Fecha del número
Feb 2010
Histórico
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Revisado
05 Feb 2009 -
Recibido
16 Set 2008 -
Acepto
18 Ago 2009
