SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.94 issue3Percutaneous mitral valvoplasty: 30 years of experienceAnalysis of Brazilian Public Health System values for complete percutaneous myocardial revascularization in multi-arterial patients author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Journal

Article

Indicators

Related links

Share


Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.94 no.3 São Paulo Mar. 2010

https://doi.org/10.1590/S0066-782X2010000300003 

ARTIGO ORIGINAL
ANATOMIA PATOLÓGICA

 

Malformações cardíacas congênitas em necropsias pediátricas: características, associações e prevalência

 

 

Dinaldo de Lima LeiteI; Hélcio MiziaraII; Moema VelosoI

IHospital de Base do Distrito Federal
IIUniversidade Católica de Brasília, Brasília, DF - Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTO: No Brasil, desde 2001, as anomalias congênitas constituem a segunda causa de morte em crianças menores de um ano, respondendo os defeitos cardiovasculares por 39,4% destes óbitos.
OBJETIVOS: Conhecer a prevalência e as características das malformações cardíacas congênitas em necropsias pediátricas realizadas no Hospital Regional da Asa Sul, Brasília, DF, de janeiro de 1996 a dezembro de 2007.
MÉTODOS: Estudo descritivo, transversal, sendo revisadas 1591 necropsias realizadas de janeiro de 1996 a dezembro de 2007 e encontradas 189 (11,9%) com malformações cardíacas congênitas, incluídas neste trabalho.
RESULTADOS: As anomalias cardíacas foram observadas principalmente no grupo dos neomortos (117/61,9%), seguindo-se o grupo dos natimortos (35/18,5%), o grupo dos lactentes (30/15,9%) e o grupo dos pré-escolares (7/3,7%), não havendo nenhum caso entre os escolares. As principais alterações detectadas nessa população foram: a comunicação interatrial em 96 pacientes (27%), a comunicação interventricular em 66 (18,5%) e a persistência do canal arterial em 51 (14,3%), sem predomínio entre os sexos. Em 133 pacientes (70,4%), as cardiopatias eram múltiplas e em 96 (50,8%) estavam associadas a anomalias de outros órgãos e sistemas; dentre esses, 45 (23,8%) apresentaram cardiopatias como componentes de síndromes, destacando-se a alta prevalência de doenças cromossômicas, especialmente as trissomias, em todas as faixas etárias.
CONCLUSÕES: Os resultados deste trabalho mostram elevada prevalência de anomalias cardíacas congênitas em nosso meio e distribuição e associações semelhantes às observadas em países desenvolvidos. A elevada mortalidade associada a essas anomalias alerta para a necessidade de pesquisas mais abrangentes a fim de se conhecer os fatores de risco e buscar a prevenção primária de alguns desses defeitos.

Palavras-chave: Cardiopatias congênitas/mortalidade, prevalência, autopsia.


 

 

Introdução

As malformações congênitas estão associadas à elevada mortalidade sendo estimado que cerca de 3% dos recém-nascidos têm uma malformação importante, com significado cosmético ou funcional, sendo estas as principais causas de óbito, de doença e de incapacitância infantil1.

No Brasil, as anomalias congênitas constituem a segunda causa de mortalidade infantil, determinando 11,2% destas mortes2. Vários estudos relatam que o sistema cardiovascular é o mais afetado por malformações congênitas, associadas ou não a outras malformações1,3-5. Em 1997, os defeitos cardiovasculares responderam por 39,4% de todas as mortes infantis por malformações, seguindo-se os defeitos do sistema nervoso (18,8%)2,6.

O impacto das anomalias congênitas na mortalidade infantil depende de vários fatores, incluindo sua prevalência, a qualidade e disponibilidade de tratamento médico e cirúrgico, e a efetividade de medidas de prevenção primária7,8. O conhecimento das anomalias mais prevalentes e os possíveis fatores de risco associados podem permitir intervenção precoce buscando a prevenção primária e repercutindo positivamente na qualidade de vida da criança e da família.

Os objetivos deste trabalho são estimar a prevalência e estudar as características morfológicas das malformações cardíacas congênitas em necropsias pediátricas realizadas no Hospital Regional da Asa Sul, Brasília, DF no período de janeiro de 1996 a dezembro de 2007.

 

Métodos

Foi realizado estudo descritivo, transversal, constando de levantamento ativo no arquivo do Núcleo de Citopatologia e Anatomia Patológica do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS), de todos os óbitos ocorridos nesse hospital, entre janeiro de 1996 a dezembro de 2007. O HRAS é um hospital público e referência para gestações de alto risco no Distrito Federal.

Dentre as necropsias realizadas, todas que apresentaram malformações cardíacas foram revisadas pelo autor e um patologista. Foram analisadas as seguintes variáveis: idade materna e da criança, diagnóstico da necropsia, sexo, malformações cardíacas e outras associadas. Blocos anatômicos cardiorrespiratórios e corações arquivados no serviço foram revisados e classificados.

As idades foram agrupadas segundo a classificação de Nelson Miyague em: natimortos (crianças com mais de 500 g que tiveram morte intrauterina), neomortos ou recém-natos (crianças que nasceram vivas e que foram a óbito até o 28º dia de vida, prematuros ou não), lactentes (crianças que foram a óbito entre o 29º dia de vida e o 11º mês de idade), pré-escolares (crianças que foram a óbito entre um ano e 6 anos e 11 meses) e escolares (crianças que foram a óbito entre 7-14 anos e 11 meses de idade).

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES/DF) sob o parecer número 211/08.

Os dados foram analisados pelo programa BioEstat9 versão 5.0. Os testes estatísticos utilizados estão descritos no texto.

 

Resultados

O número total de óbitos no Hospital Regional da Asa Sul, de janeiro de 1996 a dezembro 2007, foi de 4319, tendo sido realizadas 1591 necropsias nesse período e encontradas 189 (11,9%) com malformações cardíacas congênitas. Notou-se discreto predomínio do sexo masculino (52,4%) em relação ao feminino (47,1%), sem significância estatística, e um caso (0,5%) de sexo indeterminado (χ² = 0,282; p = 0,59). Foram observadas 117 (61,9%) malformações no grupo dos neomortos ou recém-natos, 35 (18,5%) no grupo dos natimortos, 30 (15,9%) no grupo dos lactentes e 7 (3,7%) no grupo dos pré-escolares, não tendo sido registrado nenhum caso de malformação entre os escolares.

De 1996 a 1999, a taxa de necropsias foi de 52%, caindo progressivamente para 35% de 2000 a 2002, 24,6% de 2003 a 2006 e 14% em 2007. A Tabela 1 mostra as variações temporais que ocorreram nesse período, não havendo significância estatística entre as diferentes proporções de malformações cardíacas congênitas entre as necropsias realizadas em todo o período do estudo (meta-análise para várias proporções, p = 0,33).

 

 

As anomalias cardíacas mais comumente observadas nos 189 pacientes foram a comunicação interatrial em 96 (27%) deles, a comunicação interventricular em 66 (18,5%) e a persistência do canal arterial em 51 (14,3%) (Tabela 2). No total, 357 defeitos cardíacos congênitos foram identificados, e em 133 (70,4%) pacientes as cardiopatias eram múltiplas, predominando as seguintes associações: CIA + PCA, CIA + CIV, CIA + CIV + PCA, CIA + coarctação da aorta, e PCA + CIV. Essas associações estiveram presentes, predominantemente, nas crianças com alterações cromossômicas/gênicas.

Quando a distribuição dessas anomalias foi analisada em relação aos grupos etários, observou-se que as comunicações interatrial e interventricular, e a persistência do canal arterial representaram 59,8% de todas as malformações encontradas, sendo as mais prevalentes entre os neonatos, natimortos e lactentes. Entre os pré-escolares, as comunicações interatrial e a interventricular foram as únicas anomalias cardíacas encontradas. Dos 35 natimortos, 30 (85,7%) apresentaram malformações cardíacas associadas a outros órgãos e sistemas, destacando-se as malformações do sistema músculo-esquelético em 8 (26,7%) (pés tortos, dolicocefalia e tórax curto), do sistema nervoso central em 6 (20%) (holoprosencefalia, anencefalia e raquisquise), do sistema sensorial em 5 (16,7%) (microftalmia, agenesia nariz, macroglossia), do sistema urinário em 4 (13,3%) (rim em ferradura), do sistema circulatório em três (10%) (artéria umbilical única) e do sistema respiratório em um (3,3%) (displasia pulmonar). Do grupo de 35 natimortos, 7 (20%) pacientes apresentaram diagnóstico sindrômico, sendo três com triossomia não classificada, dois com síndrome de Patau e um com síndrome de Down e o último com síndrome Dandy Walker.

Entre os neomortos, 58 (49,5%) apresentaram malformações cardíacas associadas a outros órgãos ou sistemas, tendo o sistema músculo-esquelético contribuído com 14 casos (24,1%) (pé torto, hérnia diafragmática, pescoço curto, crânio cônico, malformações de membros superiores e inferiores), o geniturinário com 13 casos (22,4%) (rim em ferradura, policístico, agenesia renal e de genitália externa), o sistema digestório com 13 (22,4%) (atresia de esôfago, vias biliares e duodeno-jejunal, malformação intestinal, imperfuração anal, divertículo de Merkel), o sistema sensorial com 8 casos (13,8%) (exoftalmia, microftalmia, malformações auriculares), o sistema nervoso central com 7 casos (12%) (holoprosencefalia, agenesia corpo caloso, anencefalia) e o sistema imunológico com três casos (5,2%) (agenesia de baço e poliesplenia).

Observou-se maior prevalência de diagnósticos sindrômicos entre os neomortos, tendo sido observados 31 (26,5%) casos, sendo as trissomias as mais frequentes (síndrome de Down, Edwards, Patau).

Entre os lactentes, dois (6,7%) apresentaram malformações cardíacas associadas a anomalias do sistema sensorial (agenesia e malformações de orelhas), um (3,3%) a defeitos do sistema nervoso central (agenesia de corpo caloso) e um (3,3%) a defeitos do sistema músculo-esquelético (hérnia inguinal). Em três desses pacientes, as alterações fizeram parte de síndromes, estando dois associados à síndrome de Down e um à síndrome de Edwards.

No grupo dos pré-escolares, dois apresentaram malformações cardíacas associadas a defeitos do sistema nervoso central (microcefalia) e um a defeitos do sistema digestório (divertículo de Merkel). Nesse grupo, havia somente um paciente com síndrome de Down, associada a CIV e valva atrioventricular alada.

Quarenta e cinco crianças apresentaram malformações cardíacas congênitas fazendo parte de síndromes com anomalias múltiplas (Tabela 3). Nesse grupo, predominaram as trissomias, principalmente a síndrome de Down em todas as faixas etárias, exceto a dos natimortos, comprometendo principalmente meninas (7/2). A CIV estava presente em 25 (55%) dessas crianças.

Quanto à idade materna da população deste estudo, 156 mães tinham menos de 35 anos, incluídas 32 com menos de 19 anos; 16 tinham 35 anos ou mais e em 17 não constava essa informação. Mesmo somando essas 17 às outras 16 com 35 anos ou mais, predomina o grupo mais jovem traduzindo a população atendida em nosso hospital. Não foi observada, no presente estudo, associação estatisticamente significativa entre idade materna > 35 anos e presença de anomalias congênitas (meta-análise para várias proporções p = 0,056), nem quando estas eram componentes da síndrome de Down (teste exato de Fisher p = 0,16).

 

Discussão

As cardiopatias congênitas são as malformações fetais mais frequentes. Resultados de diferentes estudos mostram incidência variando entre 4:1.000- 50:1.000 nascidos vivos10. Essas anomalias aparecem como principal causa de óbito na infância nos países do primeiro mundo. Com a melhoria no diagnóstico e tratamento, a mortalidade por tal causa vem caindo consideravelmente nos últimos anos, fazendo aumentar a prevalência das malformações cardíacas congênitas, com um impacto socioeconômico e emocional devastador, requerendo maior esforço nas medidas de prevenção.

No Brasil, a prevalência desses defeitos varia entre 5.5:1000-13.2:1000 nascidos vivos6,8,11-15. Desde 2001, as anomalias congênitas são a segunda causa de mortalidade em menores de um ano em nosso país, de acordo com o Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da Saúde, determinando 11,2% destas mortes, respondendo os defeitos cardiovasculares por 39,4% de todas as mortes infantis por malformação em 199716. No entanto, ainda há poucos trabalhos sobre as malformações cardíacas congênitas em nosso país 7,8,11-14,17.

O número total de óbitos no Hospital Regional da Asa Sul, Brasília, Distrito Federal, foi de 4.319, no período de janeiro de 1996 a dezembro de 2007, sendo o exame necroscópico realizado em 1.591 (36,84%). Dentre esses, 189 (11,9%) apresentaram malformações cardíacas congênitas isoladas, únicas ou múltiplas, ou associadas a anomalias de outros órgãos ou sistemas, com variação temporal no período estudado sem efeito epidemiológico na população. A análise estatística mostrou que as proporções de necropsias realizadas e as que apresentavam malformações congênitas no período de estudo se mantiveram uniformes, apesar da diminuição progressiva do número de necropsias. As altas prevalências observadas no presente trabalho podem ser atribuídas às características do HRAS, que é hospital de referência para tratamento e diagnóstico de doenças maternas e infantis e gestação de alto risco.

Nenhum dos relatos brasileiros permite comparação direta com nosso estudo. Os defeitos cardíacos congênitos têm apresentação variada, desde aqueles que progridem sem sintomas associados até os relacionados à significante sintomatologia e alta mortalidade, traduzindo a variedade de anomalias e graus de comprometimento estrutural cardiovascular que pode ser observado morfologicamente. Considerou-se como malformação congênita a presença de qualquer alteração estrutural ao nascimento, diagnosticada através do exame macroscópico em todas as necropsias realizadas no período entre 1996-2007.

Existem cerca de 40 tipos de defeitos anatômicos cardiovasculares descritos18. Foram encontradas entre as 189 necropsias estudadas, 23 diferentes malformações cardíacas. Essa grande variedade de alterações possíveis, aliada aos diferentes métodos de estudo, seleção da população e diferenças regionais refletem a dificuldade de se obter dados comparáveis e explica as discrepâncias relatadas na literatura13. No entanto, os resultados observados neste trabalho não diferem muito dos encontrados na literatura nacional e internacional.

Em estudo retrospectivo realizado em hospital universitário em Belo Horizonte, Minas Gerais11, a prevalência de malformações cardíacas foi de 11,82% nascimentos (recém-nascidos vivos e natimortos) e entre os natimortos 87,52‰, diagnosticados à necropsia. Em outro estudo em necropsias realizado em hospital universitário de Niterói, Rio de Janeiro, entre 1967-1992, a frequência de malformações congênitas foi de 9%, correspondendo as cardíacas a 50% dessas12. No entanto, nesse relato, não há referência sobre os tipos de malformações cardíacas mais frequentes e sua distribuição por grupo etário.

Šamánek19,20 e Brent21 relataram prevalência de 6,2% de cardiopatias congênitas em necropsias, responsáveis por 7,4% da mortalidade total entre os nascidos vivos e 41,4% das malformações congênitas diagnosticadas na Bohemia, atual República Tcheca, durante 25 anos, antes da introdução de métodos avançados de cirurgia cardíaca neonatal. As anomalias mais frequentes foram a comunicação interventricular e a persistência do canal arterial19.

Em todos os trabalhos publicados, não somente no Brasil7,12,15-17 como também em outros países20,21, salienta-se a alta prevalência de malformações cardíacas congênitas em nascidos vivos e natimortos, estando entre os mais frequentes defeitos congênitos, compreendendo as comunicações interatrial e interventricular13, e a persistência do canal arterial as mais comuns21.

São esses defeitos cardíacos congênitos, afetando, principalmente, crianças na faixa etária dos neonatos22 ou até a dos lactentes, os mais prevalentes, independente da população e da metodologia utilizada14, concordante com os resultados do presente trabalho. Salientamos ainda algumas tendências observadas neste relato, também concordantes com a literatura: maior frequência de malformações cardíacas múltiplas ou associadas, em comparação às isoladas e ao número de pacientes com síndromes genéticas.

Várias medidas para a prevenção de anomalias congênitas têm sido tomadas em países em desenvolvimento. É difícil determinar com segurança a relação causa e efeito entre os fatores ambientais e as malformações. Acredita-se que cerca de 25% das anomalias congênitas são de etiologia genética, outras 15% de origem ambiental (radiação ionizante, infecções pré-natais, doença materna crônica, agentes ambientais e fármacos) e 60% são de causas desconhecidas23.

No presente estudo, 45 (23,8%) crianças apresentaram cardiopatias como componentes de síndromes, destacando-se a alta prevalência das doenças cromossômicas, especialmente das trissomias, em todos os grupos etários: 15,6% nos natimortos; 68,9% nos neomortos, 13,3% nos lactentes e 2,2% nos pré-escolares. A alta prevalência de doenças cromossômicas em crianças com cardiopatia e anomalias múltiplas é concordante com o descrito na literatura, embora os percentuais encontrados sejam variáveis, dependendo dos métodos e locais onde são realizados os trabalhos, e reforça a recomendação de realizar estudo cromossômico em todo recém-nascido ou natimorto com anomalias múltiplas11.

Em todos os grupos etários, exceto o dos natimortos, a síndrome de Down foi a síndrome cromossômica mais comum, comprometendo principalmente meninas (7/2), e a comunicação interventricular estava presente em 55% dessas crianças. Outras síndromes genéticas podem ter sido subestimadas por seus diagnósticos dependerem de procedimentos ainda não disponíveis em nosso hospital. A idade materna > 35 anos tem sido associada à presença de anomalias congênitas, com aumento do risco com a idade2,10. No entanto, essa associação não foi observada neste trabalho, nem nas apresentações em que a cardiopatia congênita é componente de uma síndrome, especialmente na síndrome de Down, discordando do observado por outros autores11,24. Tal divergência pode ser devido ao tamanho da presente amostra e o acentuado predomínio de jovens mães. Chama a atenção a idade materna da população deste estudo - 156 mães tinham menos de 35 anos, incluídas 32 com menos de 19 anos, traduzindo a população atendida em nosso hospital.

Vidal e cols.25 referem também um aumento proporcional de mulheres com menos de 20 anos na população atendida pelo Instituto Materno Infantil de Pernambuco, hospital de complexidade terciária e de referência para gestantes e recém-nascidos de alto risco.

 

Conclusões

Os resultados deste estudo mostram alta prevalência de anomalias cardíacas congênitas em nosso meio, com distribuição e associações semelhantes às observadas em países desenvolvidos. A elevada mortalidade associada a essas anomalias, que já se constitui na segunda causa de morte infantil no Brasil, alerta para a necessidade de pesquisas mais abrangentes a fim de se conhecer os fatores de risco e se instituir programas de prevenção de alguns desses defeitos.

 

Agradecimentos

Ao Professor Manuel Ayres, pelas orientações na análise estatística. Ao Dr. Alberto Henrique Barbosa e à Drª. Regina Maria de Araújo Froz, pelo apoio na realização deste trabalho.

Este trabalho é parte da monografia apresentada como requisito para conclusão do curso superior de Bacharelado em Ciências Biológicas da Universidade Católica de Brasília (UCB).

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

 

Referências

1. Behrman RE, Kliggman RM. Nelson: princípios de pediatria. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. p. 525-40.         [ Links ]

2. Magalhães JAA. Medicina fetal. Revista do HCPA, Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. 2000; 20 (2): 157-68.         [ Links ]

3. Behrman RE, Kliggman RM. Nelson: tratado de pediatria. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005. p.1488-538.         [ Links ]

4. Cabar FR, Nomura RMY, Costa LCV, Alves EA, Zugaib M. Cesárea prévia como fator de risco para o descolamento prematuro da placenta. Rev Bras Ginecol Obstet. 2004; 26 (9): 709-14.         [ Links ]

5. Gould SE. Pathology of the heart and blood vessels. 3rd ed. Springfield (IL): Charles C. Thomas Publisher; 1968. p. 262-455.         [ Links ]

6. Leite JCL, Stein NR, Troviscall LP, Giugliani R. Programa de monitoramento de defeitos congênitos: experiência do estudo colaborativo latino-americano de malformações congênitas no HCPA. Revista do HCPA, Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. 2001 (3):293-300.         [ Links ]

7. Amorim MMR, Vilela PC, Santos ARVD, Lima ALMV, Melo EFP, Bernardes HF, et al. Impacto das malformações congênitas na mortalidade perinatal e neonatal em uma maternidade-escola do Recife. Rev bras saúde mater infant. 2006; 6 (supl. 1): s19-s25.         [ Links ]

8. Guitti JCS. Aspectos epidemiológicos das cardiopatias congênitas em Londrina, Paraná. Arq Bras Cardiol. 2000; 74: 395-9.         [ Links ]

9. Ayres M, Ayres Jr M, Ayres DL, Santos AS. BioEstat 5.0: aplicações estatísticas nas áreas das ciências biológicas e médicas. Bio Estat 5.0. Belém: Sociedade Civil Mamirauá: MCT-CNPq; 2007.         [ Links ]

10. Hoffman JIE, Kaplan S. The incidence of congenital heart disease. J Am Coll Cardiol. 2002; 39: 1890-900.         [ Links ]

11. Amorim LFP, Pires CAB, Lana AMA, Campos AS, Aguiar RALP, Tibúrcio JD, et al. Cardiopatias congênitas, prevalência, anormalidades, etiologia. J Pediatr. 2008; 84 (1): 83-90.         [ Links ]

12. Dias EP, Castro LS, Hora SN. Incidência de malformações congênitas em necropsias infantis realizadas no Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP). Pediatria (São Paulo). 1997; 19 (3): 177-82.         [ Links ]

13. Hagemann LL, Zielinsky P. Rastreamento populacional de anormalidades fetais por ecocárdio em gestações de baixo risco no município de Porto Alegre. Arq Bras Cardiol. 2004; 82: 313-9.         [ Links ]

14. Miyague NI, Cardoso SM, Meyer F, Ultramari FT, Araújo EH, Rozkowisk I, et al. Estudo epidemiológico de cardiopatias congênitas na infância e adolescência: análise de 4.538 casos. Arq Bras Cardiol. 2003; 80: 269-73.         [ Links ]

15. Rivera IR, Silva MAM, Fernandes JMG, Thomaz ACP, Soriano CFR, Souza MGB. Cardiopatia congênita no recém-nascido: da solicitação do pediatra à avaliação do cardiologista. Arq Bras Cardiol. 2007; 89 (1): 6-10.         [ Links ]

16. Victora CG, Barros FC. Infant mortality due to perinatal causes in Brazil: trends, regional patterns and possible interventions. Med J. 2001; 119: 33-42.         [ Links ]

17. Melo LL, Carvalho MR, Wojciechowski M, Bianchim MM. Natimortalidade e malformações congênitas em natimortos: estudo de freqüência, fatores de risco e padrão de defeitos congênitos em uma população de Porto Alegre. Rev AMRIGS. 1989; 33: 10-4.         [ Links ]

18. Porto CC. Semiologia médica. 3ªed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1997. p. 369-79.         [ Links ]

19. Šamánek, M. Prevalence, treatment, and outcome of heart disease in live-born children: a prospective analysis of 91,823 live-born children. Pediatr Cardiol. 1989; 10: 205-11.         [ Links ]

20. Šamánek M. Children with congenital heart disease: probability of natural survival. Pediatr Cardiol. 1992; 13: 152-8.         [ Links ]

21. Brent RL. The complexities of solving the problem of human malformations. Clin Perinatol. 1986; 13: 491-503.         [ Links ]

22. Scott DJ, Miller GAH, Shinebourne EA. The presentation of symptomatic heart disease in infancy based on 10 years experience (1973-82). Implications for the provision of services. Br Heart J. 1984; 52: 248-57.         [ Links ]

23. Warkany KH. Congenital malformation. N Engl J Med. 1983; 308: 424-31/491-7.         [ Links ]

24. Castilla EE, Lopes-Camelo JS, Orioli IM. Prevención primaria de los defectos congênitos. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1996. p. 20-1.         [ Links ]

25. Vidal SA, Arruda KGB, Vanderlei LC, Frias PG. Avaliação da série histórica dos nascidos vivos em unidade terciária de Pernambuco: 1991 a 2000. Rev Assoc Med Bras. 2005; 51 (1): 17-22.         [ Links ]

 

 

Correspondência:
Moema Gonçalves Pinheiro Veloso
SQS 309 bloco B / 401
70362-020 - Brasília, DF - Brasil
Email: moema.veloso@gmail.com

Artigo recebido em 25/07/09; revisado recebido em 25/07/09; aceito em 21/09/09.

Creative Commons License All the contents of this journal, except where otherwise noted, is licensed under a Creative Commons Attribution License