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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.94 no.3 São Paulo Mar. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2010000300012 

ARTIGO ORIGINAL
CIRURGIA CARDÍACA - ADULTOS

 

Sepse no pós-operatório de cirurgia cardíaca: descrição do problema

 

 

Dinaldo Cavalcanti de OliveiraI, II, III; João Bosco de Oliveira FilhoI; Rogério Ferreira SilvaI; Simone Soares MouraI; Diego Janstk SilvaI; Enilton Sergio Tabosa do EgitoI; Stevan Krieger MartinsI; Luis Carlos Bento SouzaI; Adib Domingos JateneI; Leopoldo Soares PiegasI

IHospital das Clínicas - Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE
IIHospital do Coração - Associação Sanatório Sírio
IIIHospital São Paulo - Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTOS: A despeito do avanço no diagnóstico e na terapêutica da sepse nos últimos anos, a morbidade e mortalidade são elevadas.
OBJETIVO: Avaliar a prevalência, a evolução hospitalar e o prognóstico de pacientes que apresentaram sepse no pós- operatório de cirurgia cardíaca.
MÉTODOS: Trata-se de um registro prospectivo que incluiu pacientes (n = 7.332) submetidos à cirurgia cardíaca (valvar ou coronariana) entre janeiro de 1995 e dezembro de 2007. Utilizamos os critérios clássicos de diagnóstico de sepse para identificar os pacientes que evoluíram com tal enfermidade e avaliamos as comorbidades pré-operatórias, a evolução hospitalar e o prognóstico.
RESULTADOS: A sepse ocorreu em 29 pacientes (prevalência = 0,39%). O sexo masculino predominou sobre o feminino (79% vs.  21%). A idade média foi de 69 ± 6,5 anos. As principais comorbidades  pré-operatórias eram: hipertensão arterial sistêmica (79%), dislipidemia (48%) e antecedente familiar de doença arterial coronariana (38%). O índice Apache médio foi de 18 ± 7, enquanto o Sofa indicou 14,2 ± 3,8. O foco infeccioso primário foi pulmonar em 19 pacientes (55%). Houve 19 culturas positivas, e a média de hidratação endovenosa nas primeiras 24 horas foi de 1.016  ± 803 ml. As principais complicações foram: insuficiência renal aguda (65%), síndrome de baixo débito cardíaco (55%) e arritmia ventricular maligna (55%). A mortalidade foi de 79% (23 pacientes).
CONCLUSÃO: A sepse após cirurgia cardíaca foi um evento raro, porém com desfechos clínicos catastróficos. O índice elevado de morbidade e mortalidade revelou a necessidade de um aprimoramento no tratamento, visando melhorar a evolução clínica dos pacientes.

Palavras-chave: Sepse, cuidados pós-operatórios, coração / cirurgia, cirurgia torácica.


 

 

Introdução

O advento da cirurgia cardíaca representa um marco na medicina, pois esse procedimento pode prolongar a vida dos pacientes e diminuir a morbidade da doença aterosclerótica coronariana1.

Nos últimos anos, os avanços dessa cirurgia foram notáveis, o que determinou uma melhora nos seus resultados e o aumento crescente do número de pacientes submetidos a esse procedimento2.

Nos Estados Unidos, em 2006, 700 mil americanos tiveram um novo ataque cardíaco, e cerca de 500 mil, um ataque recorrente. Os gastos diretos e indiretos com a doença arterial coronariana foram de US$ 142,5 bilhões. Houve mais de um milhão de cateterismos cardíacos e mais de 400 mil cirurgias de revascularização do miocárdio3.

A cirurgia cardíaca, na maioria dos casos, é uma cirurgia limpa e com taxa de complicações infecciosas baixas, porém, quando estas ocorrem, contribuem para uma evolução desfavorável dos pacientes4.

Pacientes que evoluem com sepse, independentemente do foco infeccioso e da doença subjacente, têm elevada morbidade e mortalidade que variam de 17% a 65%5.

Recentemente foram publicadas recomendações que padronizam o diagnóstico e tratamento dessa enfermidade, visando melhorar a evolução clínica dos pacientes6.

A despeito das crescentes informações sobre sepse, não existe um número relevante de publicações recentes que padronize o diagnóstico e tratamento no contexto do período pós-operatório hospitalar de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.

O objetivo principal deste estudo foi avaliar a morbidade e mortalidade de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca (limpa), que evoluíram com sepse no período pós-operatório hospitalar, enquanto o secundário foi avaliar a prevalência desse tipo de sepse.

 

Métodos

Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da nossa instituição e realizado a partir de um registro dinâmico de mundo real, que teve início em janeiro de 1995, que inclui todos os pacientes adultos submetidos à cirurgia cardíaca eletiva.

No período de janeiro de 1995 a dezembro de 2007, estudamos 7.332 pacientes desse registro submetidos à cirurgia para correção de valvopatia adquirida (n = 1.366 pacientes) ou à cirurgia de revascularização do miocárdio (n = 5.966 pacientes), classificadas como limpas.

Foram administrados antibióticos profiláticos, de acordo com o protocolo da instituição, desde a indução anestésica até o segundo dia de pós-operatório.

Sepse no período pós-operatório foi definida como evidência de infecção associada a dois ou mais critérios de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (Sirs): temperatura >38 ºC ou <36 ºC, frequência cardíaca >90 batimentos por minuto, frequência respiratória >20 respirações por minuto ou PaCO2 <32 mmHg, leucócitos >12.000 cel/mm3, <4.000 cel/mm3 ou > 10 formas jovens7.

Avaliamos a evolução hospitalar dos pacientes a fim de identificar aqueles que evoluíram com sepse na fase hospitalar de pós-operatório (pós-op.).

As características pré, intra e pós-operatórias avaliadas dos pacientes com sepse foram: idade, sexo, índice de massa corpórea (IMC), cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) prévia, intervenção coronariana percutânea (ICP) prévia, infarto agudo do miocárdio (IAM) prévio, diabetes melito, hipertensão arterial sistêmica (HAS), dislipidemia, tabagismo, acidente vascular cerebral (AVC) prévio, doença renal crônica (creatinina >1,5 mg/dl), dislipidemia, doença pulmonar obstrutiva crônica, antecedente familiar de doença arterial coronariana, óbitos, AVC pós-op., insuficiência renal aguda (IRA) pós-op., síndrome de baixo débito cardíaco, sangramento com necessidade de transfusão de hemoderivados no pós-op., suporte respiratório prolongado (>48 horas), insuficiência cardíaca pós-op., arritmias ventriculares malignas (taquicardia e/ou fibrilação ventricular), insuficiência respiratória aguda, culturas positivas, micro-organismos identificados, foco primário de infecção, variação da glicemia e da pressão arterial média (PA), frequência cardíaca (FC), pressão de oxigênio (PO2), pressão de gás carbônico (PCO2) (6, 24, 48 horas após o diagnóstico da sepse), antibioticoterapia, tempo de permanência na unidade de terapia intensiva e no hospital. Avaliamos os índices Apache e Sofa quando do diagnóstico de sepse.

A morbidade foi avaliada por meio da mensuração da ocorrência das complicações pós-operatórias anteriormente descritas e a mortalidade pelo número de óbitos.

As variáveis categóricas foram descritas na forma de percentual, enquanto as contínuas em média e desvio padrão. Para análise estatística de algumas variáveis numéricas, aplicou-se o teste de Anova, sendo p significativo quando < 0,05.

 

Resultados

Dos 7.332 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca durante o período analisado, 29 evoluíram com sepse no período pós-operatório hospitalar (prevalência = 0,39%).

Nos pacientes com sepse no período pós-operatório, houve predomínio do sexo masculino sobre o feminino (79% vs. 21%), a idade média dos pacientes foi de 66 ± 6,5 anos, constatou-se índice de massa corpórea médio de 22,6 ± 6,2 kg/m2, e as principais comorbidades pré-operatórias foram: HAS em 79% dos pacientes, dislipidemia em 48%, antecedente familiar de doença arterial coronariana em 38% e tabagismo em 34% (tab. 1). A média do índice Apache foi 18 ± 7, e a do Sofa de 14,2 ± 3,8.

 

 

Os focos infecciosos primários identificados foram: pulmonar em 19 pacientes (55%), de valva cardíaca em 3 (10%), abdominal em 2 (6,8%) e ósseo em 2 (6,8%). A frequência de distribuição das culturas positivas foi a seguinte: hemoculturas = 11, secreção pulmonar = 6, urocultura = 1 e ferida operatória = 1.

Os principais germes isolados foram: Pseudomonas MR em 4 pacientes, Candida glabrata em 3, Estafilococos epidermides em 3, Stenotrophomonas maltophilia em 3, Candida albicans em 3, Estreptococos viridans em 3, Estafilococos coagulase negativo em 3, Flavobaterium em 1, Acinetobacter calcoaceticus em 1, Estreptococos faecalis em 1, Neisseria sp em 1 e leveduras em 1.

Os antibióticos mais frequentemente utilizados para o tratamento foram: vancominina em 11 pacientes, ceftazidime em 11, ceftriaxone em 9, meropenem em 7, cefepime em 5, gentamicina em 4 e teicoplamina em 3.

A média da hidratação nas primeiras 24 horas após o diagnóstico de sepse foi de 1.016 ± 803 mililitros. A tabela 2 revela a análise comparativa de glicemia, PA, FC, PCO2 e PO2 nas primeiras 6, 24 e 48 horas de evolução da sepse.

 

 

As principais complicações no período pós-operatório foram: IRA pós-operatória em 65% dos pacientes (todos necessitaram de terapia dialítica), síndrome baixo débito cardíaco (55%), arritmia ventricular maligna (55%) e AVC (20%) (tab. 3).

 

 

A mortalidade hospitalar foi de 79% (23 pacientes). O tempo médio de permanência na unidade de terapia intensiva foi de 45 ± 55 dias, enquanto o hospitalar de 54 ± 55 dias.

 

Discussão

As complicações infecciosas após cirurgias cardíacas limpas ocorrem em até 3,5% dos pacientes, sendo as principais: mediastinite, infecção no sítio de retirada da veia de safena, endocardite, infecção esternal, infecção de ferida operatória torácica, sepse, infecções pulmonares, infecções em sítios de acessos vasculares, infecções de trato urinário, infecções de trato gastrointestinal etc8-13.

As infecções de pós-operatório de cirurgia cardíaca contribuem para elevação da morbidade e mortalidade, do tempo de permanência e dos custos na UTI e no hospital14.

Os principais preditores de infecções no período pós-operatório são: índice de massa corpórea > 40 kg/m2, hemodiálise no pré-operatório (pré-op.), choque cardiogênico pré-op., idade > 85 anos, tratamento com imunossupresores pré-op., diabetes melito, tempo de CEC > 200 minutos, utilização de balão intra-aórtico e 3 ou mais vasos revascularizados15-20.

A sepse após cirurgia cardíaca tem sido descrita como uma complicação infecciosa de baixa prevalência, porém de consequências trágicas21-24.

Toumpoulis e cols.25 estudaram 3.720 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, com o propósito de identificar fatores de risco para sepse e endocardite. A prevalência de sepse no período pós-operatório foi de 1,2%, porém a mortalidade hospitalar foi maior que 70%, e houve aumento dos custos e do tempo de hospitalização associado a ocorrência da sepse.

Michalopoulos e cols.22 avaliaram 2.615 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca e constataram baixa prevalência de sepse (2%). Durante a sepse, os pacientes apresentaram o seguinte quadro: hipoxemia (41%), febre (39%), acidose metabólica (36%), insuficiência renal aguda (36%), taquicardia (33%), hipotensão arterial (28%) e confusão mental (22%).

Neste estudo, no qual avaliamos mais de 7.000 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, a sepse também teve baixa prevalência. Entretanto, as taxas de complicações, que foram elevadas, e principalmente a mortalidade de 79% sugerem que pacientes que apresentaram tal complicação infecciosa representam um subgrupo de altíssimo risco.

As metas de PA e PCO2, em nosso estudo, foram atingidas na sexta hora (e mantidas até o final do segundo dia), enquanto a de PO2 foi alcançada apenas na quadragésima oitava hora. O controle glicêmico não foi alcançado até 48 horas de evolução da sepse. É possível que o não alcance precoce dessas metas tenha contribuído para a elevada mortalidade.

Fowler e cols.26 analisaram 331.429 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio, no período de janeiro de 2002 a dezembro de 2003, com o objetivo de desenvolver um escore de risco de infecção. A prevalência de infecções maiores foi de 3,5%: septicemia em 1,2% dos pácientes, infecção no sítio de retirada da veia de safena em 1,1%, mediastinite em 0,9% e múltiplos sítios em 0,2%. A mortalidade dos pacientes com infecção foi maior quando comparada aos sem infecção (17% vs. 3%, p < 0,001).

Neste estudo, o surgimento temporal de complicações, ou seja, a ocorrência de eventos adversos após a instalação da sepse, sugere que os pacientes com essa enfermidade encontram-se mais vulneráveis e, por isso, exibem taxas tão elevadas de complicações. Acreditamos, por exemplo, que o paciente com sepse tem mais chance de apresentar insuficiência renal aguda, insuficiência cardíaca etc.

O tratamento atual de sepse severa deve ser fundamentado nos seguintes procedimentos: ressuscitação volêmica (coloide ou cristaloide) agressiva e precoce (primeiras 6 horas), antibioticoterapia precoce (preferencialmente na primeira hora do choque séptico), manutenção da hemoglobina acima de 8 gramas, administração de hemoderivados, ventilação mecânica adequada (quando necessária), sedação, analgesia, não utilização de bloqueadores musculares (sempre que possível), controle rigoroso da glicemia (glicose < 150), terapia dialítica (existe equivalência entre a clássica e as novas modalidades), administração de corticoides quando houver inadequada resposta da pressão arterial à terapia com fluidos e/ou vasopressores, proteína C ativada recombinante se Apache > 25 ou quando houver falência de múltiplos órgãos, administração de bicarbonato de sódio para pacientes com hipoperfusão induzida por acidose lática com pH > 7,15 e profilaxia de trombose venosa profunda e da úlcera de estresse6.

Os objetivos nas 6 primeiras horas da ressuscitação volêmica são: pressão venosa central entre 8 e 12 mmHg, pressão arterial média > 65 mmHg, débito urinário > 0,5 ml/kg/hora e saturação venosa central de oxigênio > 70%. Nos casos em que a administração de fluidos não atinge a medida de saturação venosa de oxigênio (SVCO) alvo, devem-se considerar a transfusão de hemácias (se hematócrito < 30%) e a infusão endovenosa de dobutamina6.

A implementação desse tratamento contribui para redução da morbidade e mortalidade da sepse severa em situações clínicas diversas6. Essas medidas devem ser adotadas em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca que evoluem com sepse severa, pois elas serão capazes de reduzir a morbidade e mortalidade.

A despeito de sua baixa prevalência, a sepse que ocorre no pós-operatório de cirurgia cardíaca contribui de forma relevante para elevada morbidade e mortalidade dos pacientes. Por isso, as recomendações atuais para o tratamento da sepse severa representem uma estratégia de tratamento potencialmente capaz de melhorar a evolução hospitalar dos pacientes e necessitam ser avaliadas na sepse que ocorre após cirurgia cardíaca.

Nosso estudo apresenta algumas limitações: o estudo foi realizado em único centro, e constataram-se modificações no diagnóstico e tratamento da sepse durante o período avaliado.

 

Conclusões

No período pós-operatório hospitalar de cirurgia cardíaca, a sepse foi uma complicação rara. No entanto, quando constatada, o resultado foi catastrófico: 79% dos pacientes que apresentaram tal complicação faleceram na fase hospitalar.

As medidas terapêuticas preconizadas pelas diretrizes internacionais6 para o tratamento de sepse devem ser aplicadas aos pacientes que apresentam sepse após cirurgia cardíaca, pois são potencialmente capazes de reduzir a morbidade e mortalidade.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

 

Referências

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Correspondência:
Dinaldo Cavalcanti de Oliveira
Rua Abílio Soares, 625, apto 64 A - Paraíso
04005-002 - São Paulo, SP - Brasil
E-mail: dinaldo@cardiol.br, dinaldoc@ig.com.br

Artigo recebido em 17/12/08, revisado recebido em 10/07/09; aceito em 19/08/09.

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