Índice de resistividad renal como predictor de la revascularización renal para hipertensión renovascular

Resúmenes

FUNDAMENTO: A estenose arterial renal (EAR) é uma causa potencialmente reversível de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e nefropatia isquêmica. Apesar da revascularização bem sucedida, nem todos os pacientes (pt) apresentam melhora clínica e alguns podem piorar. OBJETIVO: O presente estudo se destina a avaliar o valor do índice de resistividade renal (IR) como preditor dos efeitos da revascularização renal. MÉTODOS: Entre janeiro de 1998 e fevereiro de 2001, 2.933 pacientes foram submetidos ao duplex ultrassom renal. 106 desses pacientes apresentaram EAR significativa e foram submetidos a angiografia e revascularização renal. A pressão arterial (PA) foi medida antes e depois da intervenção, em intervalos de até 2 anos e as medicações prescritas foram registradas. Antes da revascularização, o IR foi medido em 3 locais do rim, sendo obtida uma média dessas medições. RESULTADOS: Dos 106 pacientes, 81 tiveram IR<80 e 25 RI>80. A EAR foi corrigida somente por angioplastia (PTA) em 25 pts, PTA + stent em 56 pts e cirurgicamente em 25 pts. Dos pacientes que se beneficiaram da revascularização renal; 57 dos 81 pacientes com IR <80 apresentaram melhora em comparação a 5 de 25 com IR > 80. Usando um modelo de regressão logística múltipla, o IR esteve significativamente associado à evolução da PA (p = 0,001), ajustado de acordo com os efeitos da idade, sexo, PAS, PAD, duração da hipertensão, o tipo de revascularização, número de fármacos em uso, nível de creatinina, presença de diabete melito, hipercolesterolemia, volume sistólico, doença arterial periférica e coronariana e tamanho renal (OR 99,6-95%CI para OR 6,1-1.621,2). CONCLUSÃO: A resistividade intrarrenal arterial, medida por duplex ultrassom, desempenha um papel importante na predição dos efeitos pós revascularização renal para EAR.

Estenose da artéria renal; hipertensão renovascular; insuficiência renal; rim

BACKGROUND: Renal artery stenosis (RAS) is a potentially correctable cause of hypertension and ischemic nephropathy. Despite successful renal revascularization, not all patients (pt) overcome it and some get worse. OBJECTIVE: This study was designed to assess the value of renal resistance index (RI) in predicting the outcome of renal revascularization. METHODS: Between Jan 1998 and Feb 2001, 2,933 pts were referred to renal duplex ultrasound. 106 out of these had significant RAS and underwent angiography and renal revascularization. Arterial blood pressure (BP) was measured before and after the intervention, at intervals of up to 2 years and medications recorded. Prior to revascularization, RI was measured at 3 sites of each kidney and averaged. RESULTS: Out of the 106 patients, 81 had RI<80 and 25 RI>80. RAS was corrected with angioplasty (PTA) alone in 25 pts, PTA + stent in 56 pts and corrected by surgery in 25 pts. Of patients who benefited from renal revascularization; 57 of the 81 patients with RI <80 improved as compared to 5 of 25 with RI>80. Using a multiple logistic regression model, RI was significantly associated with BP outcome (p=0.001), adjusted for the effects of age, sex, SBP, DBP, duration of hypertension, type of revascularization, number of medication in use, creatinine level, presence of diabetes mellitus, hypercholesterolemia, stroke, peripheral and coronary artery disease and kidney size (OR 99.6 - 95%CI for OR 6.1 to 1,621.2). CONCLUSION: Intrarenal arterial resistance measured by duplex ultrasound plays an important role in predicting BP outcome after renal revascularization for RAS.

Renal artery obstruction; hypertension; renovascular; renal insufficiency; kidney

ARTÍCULO ORIGINAL

^IHospital Brasília, Brasília, DF - Brasil

^IIMayo Clinic and Mayo Foundation, Rochester Minnesota

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: La estenosis arterial renal (EAR) es una causa potencialmente reversible de hipertensión arterial sistémica (HAS) y nefropatía isquémica. Pese a que la revascularización sea exitosa, ni todos los pacientes (pt) expresan mejora clínica y algunos pueden empeorar.

OBJETIVO: El presente estudio está destinado a evaluar el valor del índice de resistividad renal (IR) como predictor de los efectos de la revascularización renal.

MÉTODOS: Entre enero de 1998 y febrero de 2001, 2933 pacientes se sometieron al ultrasonido Doppler dúplex renal. Un total de 106 de estos pacientes expresaron EAR significativa y fueron sometidos a angiografía y revascularización renal. Se midió la presión arterial (PA) antes y después de la intervención, en intervalos de hasta 2 años y las medicaciones prescriptas fueron registradas. Antes de la revascularización, el IR se midió en 3 locales del riñón, con la obtención de un promedio de estas mediciones.

RESULTADOS: De los 106 pacientes, 81 tuvieron IR < 80 y 25 RI > 80. La EAR se corrigió solamente por angioplastia (PTA) en 25 pts, PTA + stent en 56 pts y quirúrgicamente en 25 pts. De los pacientes que se beneficiaron de la revascularización renal; 57 de los 81 pacientes con IR <80 presentaron mejora en comparación a 5 de 25 con IR > 80. Usando un modelo de regresión logística múltiple, el IR estuvo significativamente asociado a la evolución de la PA (p = 0,001), ajustado de acuerdo con los efectos de la edad, sexo, PAS, PAD, duración de la hipertensión, el tipo de revascularização, número de fármacos en uso, nivel de creatinina, presencia de DM, hipercolesterolemia, volumen sistólico, enfermedad arterial periférica y coronaria y tamaño renal (OR 99,6-95%CI para OR 6,1-1.621,2).

CONCLUSIÓN: La resistividad intrarrenal arterial, medida por ultrasonido Doppler dúplex, desempeña un rol importante en la predicción de los efectos post revascularização renal para EAR.

Palabras clave: Estenosis de la arteria renal, hipertensión renovascular, insuficiencia renal, riñón/cirugía.

Introducción

La enfermedad vascular renal por estenosis arterial renal (EAR) es una causa importante de hipertensión arterial sistémica (HAS) y nefropatía isquémica. La EAR afecta a cerca de mitad de los pacientes con hipertensión arterial secundaria, además de ser también una causa común y creciente de la fase final de la enfermedad renal.

La aterosclerosis se produce en el 70% de estos pacientes, y la Displasia Fibromuscular (DFM) es la segunda mayor causa de enfermedades oclusivas, encontrada entre el 20% y el 25% de estos pacientes^1,2. Aunque la prevalencia es de sólo del 1% al 6% en los pacientes hipertensos³, es una causa posiblemente curable de HAS e insuficiencia renal isquémica.

Relatos sobre la historia natural de la EAR mostraron progresión de la EAR en el 30% al 53% de los pacientes monitoreados por hasta 10 años^4,5. La pérdida de masa renal también es una importante consecuencia de estenosis de alto grado⁶. Está claro que la EAR es una enfermedad progresiva, y que esta progresión puede ser rápida en algunos pacientes.

Infelizmente, pese al éxito de la revascularización renal, ni todos los pacientes expresaron mejora en el control de la presión arterial y/o función renal⁷. El Doppler dúplex ultrasonido se utilizó para la evaluación de los resultados y seguir las intervenciones quirúrgicas y endovasculares^8,9. El principal objetivo de nuestra investigación fue evaluar el índice de resistividad renal (IR), a través del ultrasonido Doppler dúplex, como predictor de los efectos de la revascularização en pacientes con enfermedad renovascular, en un centro de atención terciaria.

Métodos

Evaluamos a 2933 pacientes que se sometieron al ultrasonido Doppler dúplex de la arteria renal entre enero de 1998 y febrero de 2001. Para un análisis más profundizado por estudio retrospectivo, seleccionamos a 108 pacientes que se encajaron en los criterios de nuestro estudio, que incluían: HAS, EAR superior al 60% en el ultrasonido Doppler dúplex y pacientes que hubieran se sometido a la revascularización renal por angioplastia, implante de stent o cirugía. Dos pacientes no consintieron la propuesta de la investigación y se los excluyeron. La población de nuestro estudio estaba conformada por 106 pacientes.

Las características clínicas de los pacientes y los resultados del ultrasonido fueron comparados en dos grupos de pacientes: pacientes con IR inferior a 80 e IR superior o igual a 80. Las características clínicas fueron: edad, sexo, índice de masa corporal, tabaquistas, severidad y duración de la HAS, niveles de presión antes de la intervención y visitas de seguimiento por 2 años. También verificamos la presencia de historia familiar de HAS, diabetes mellitus (DM), hipercolesterolemia, enfermedad arterial coronaria, enfermedad arterial periférica, enfermedad arterial de la carótida y arteria mesentérica. Se tuvo en cuenta la presencia de la DM si el paciente hubiera siendo tratado con insulina o hipoglucemiantes orales, o si la glucemia en ayuno fuera superior a 7.0 mmol/l (126 mg/dl). Se consideró la presencia de la dislipidemia caso el colesterol total (CT) fuera superior a 6.21 mmol/l (240 mg/dl), niveles de triglicéridos superior a 2.26 mmol/l (200 mg/dl), o HDL inferior a 1.03 mmol/l (40 mg/dl). Las funciones renales se analizaron por los niveles séricos creatinina antes de la intervención y en visitas de seguimiento por hasta 2 años. Se hicieron registros sobre la cantidad y el tipo de medicación antes y tras la intervención. El ultrasonido renal en el equipamiento Doppler se hizo con Sequoia^TM (Siemens Medical Solutions USA Inc., Ultrasound Division, Mountain View, CA). Los resultados analizados al ultrasonido de la aorta y de la arteria renal con Doppler fueron: diámetro aórtico; velocidad sistólica de pico en la aorta abdominal; tamaño del riñón; grado de estenosis; velocidad sistólica de pico, velocidad diastólica final, tiempo de aceleración en el polo renal superior, promedio e inferior (3 puntos de cada riñón y el promedio obtenido). Con estas mediciones, el índice de resistividad se calculó utilizando la siguiente ecuación: [1-(velocidad diastólica final ÷ velocidad sistólica de pico)] x100. Todos los resultados del ultrasonido con Doppler se consideraron como un promedio de las 3 mediciones. La tasa de éxito técnico del procedimiento y sus complicaciones también se evaluaron.

Análisis estadístico

Datos continuos se expresaron como promedio ± desviación estándar. El análisis estadístico se hizo utilizando el paquete SPSS. Comparaciones univariadas de los factores de riesgo y otras variables dicotómicas entre los grupos de estudio se hicieron como prueba chi-cuadrado². Mediciones continuas se evaluaron con la prueba de Wilcoxon o prueba t, de conformidad a lo apropiado. La regresión logística paso a paso se utilizó para determinar la asociación de las fuertes covariantes al IR.

Resultados

La población conformada por 106 pacientes presentaba edad promedio de 70 años, 66 mujeres y 40 varones. Tres cuartos de los pacientes presentaban HAS de inicio reciente (22,6%) o reciente empeoramiento de los niveles de presión (56,6%). Casi mitad de los pacientes presentaba enfermedad arterial renal bilateral (44,3%). La etiología más común de la EAR fue ASO en el 85% de los pacientes y el 15% de ellos presentaban DFM.

El tratamiento elegido fue angioplastia arterial renal en el 24% de los pacientes, cirugía en el 24% y angioplastia arterial renal/colocación de stent en el 56%.

Dividimos los 106 pacientes en dos grupos con base en el IR: bajo IR (<80) - 81 pacientes; alto IR (>80) - 25 pacientes. Los resultados se encuentran en la Tabla 1. Los pacientes con bajo IR fueron más jóvenes que los pacientes con alto IR (68,7 años x 74,3 años - p=0.009). Pacientes con IR alto fueron más propensos a tener enfermedad arterial periférica (23.5% x 56%- p=0.005) y enfermedad arterial coronaria (33.3% x 56%- p=0.006) que los pacientes con bajo IR. Los pacientes con alto IR expresaron HAS con mayor duración que pacientes con bajo IR (38.4 meses x 56 meses - p=0.005). Los pacientes con alto IR presentaron mayor presión de pulso que los pacientes con bajo IR (82.7 mmHg x 102 mmHg - p=0.0003).

La evolución de la PA se consideró como insignificante, mejora y curación (Figura 1). En 81 pacientes con bajo IR, la mayor parte mejoró (57 pacientes) y 2 fueron curados; 22 pacientes presentaron efectos insignificantes. En 25 pacientes con alto IR, 20 demostraron efectos insignificantes y solamente 5 mejoraron. Además de esto, observando la evolución de la PA tras la revascularización, hubo una significativa diferencia en la presión sistólica, mayor para pacientes con alto IR (157 mmHg x 143 mmHg - p=0.04).

Tras la revascularización, pacientes con bajo IR necesitaron menos medicamentos para el control de la PA que pacientes con alto IR (Figura 2).

En cuanto a los efectos en la creatinina, no observamos diferencias entre los grupos.

En el análisis multivariado por regresión logística (Figura 3), usando todas las posibles variables predictoras en el modelo, concluimos que el IR fue el mejor predictor para la ausencia de mejora de la PA (OR 99,6 - 95%CI 6,1-1621,2).

Discusión

La enfermedad vascular renal debido a la EAR es la causa más común de hipertensión secundaria. La ASO representa el 70% de estos pacientes y la DFM es la segunda mayor causa de enfermedades oclusivas encontradas en el 20% al 25% de estos pacientes². Encontramos un estándar de distribución similar en la etiología de estos pacientes.

Las tasas de patencia tras la corrección quirúrgica de EAR son probablemente mejores que la angioplastia¹⁰. Mejores resultados técnicos se observaron aún en pacientes tratados con stents que solamente con la angioplastia^11-13. Sin embargo, el éxito técnico de la revascularização renal no garantiza una mejora en el control de la presión arterial o de la función renal. De hecho, la curación de la HAS después de la revascularización renal no es frecuente, siendo más común en pacientes con DFM que en pacientes con ASO (63% x 30.6%). Tras la revascularización quirúrgica o percutánea, la función renal mejora en el 40% al 55% de los pacientes, con un empeoramiento en el 14% al 30%¹. La experiencia de la clínica Mayo en 320 pacientes examinó los efectos clínicos de la revascularização renal donde el 70% de los pacientes con aterosclerosis se beneficiaron, pero solamente el 8% obtuvieron curación. En pacientes con DFM, el 63% expresaron mejora, sin embargo solamente el 22% obtuvieron curación¹⁴. En nuestro estudio, de los 81 pacientes con bajo IR, la mayor parte presentó mejora (57 pacientes) y 2 obtuvieron curación; 22 pacientes expresaron efectos insignificantes. En 25 pacientes con alto IR, 20 demostraron efectos insignificantes y solamente 5 mejoraron.

Una posible razón para un efecto malo de la revascularización arterial renal puede ser una resistividad vascular mayor en el parénquima renal, debido a la nefrosclerosis o glomerulosclerosis resultante de la hipertensión de larga fecha. El ultrasonido Doppler dúplex también se utilizó para evaluar los resultados clínicos y seguir las intervenciones quirúrgicas y endovasculares renales^5,15,16. Pocos estudios investigaron si un alto nivel de resistividad al flujo en la arterias renales segmentales medido, por el ultrasonido Doppler dúplex, se pudiera utilizar para seleccionar a pacientes apropiados para tratamiento^17-19. Este estudio correlacionó un IR alto, medido peor el Doppler dúplex, con la no mejora de la HAS tras la revascularización arterial renal.

Nuestro estudio reveló que pacientes con IR alto tenían edad más avanzada, mayor probabilidad de aterosclerosis coexistente en otras camas como las arterias periféricas y las arterias coronarias y expresaban mayor duración de HAS y presión de pulso alta. Estos resultados pueden ser útiles en la identificación de un grupo de pacientes con mayor probabilidad de mejora de la HAS tras revascularización arterial renal. Aunque pacientes con alto IR sean de mayor riesgo clínico, el análisis multivariado reveló que el IR fue el predictor independiente más eficiente para ausencia de mejora de la HAS [OR 99,6 (95%CI 6,1-1621,2)]. Pacientes más jóvenes [OR 0,88 (95%CI 0,78-0,99)], PS más alta [OR 1,08 (95%CI 1,01-1,16)] y mayor número de medicaciones antes de la intervención [OR 2,26 (95%CI 1,06-4,83)] también estaban independientemente relacionados a malos efectos con menor relevancia significativa.

Conclusión

Para concluir, un alto índice de resistividad del parénquima renal está asociado a edades más avanzadas, enfermedad de la arteria coronaria, enfermedad arterial periférica, hipertensión de larga fecha, y elevada presión de pulso alta. El índice de resistividad renal es un predictor más eficiente de los efectos en la HAS tras revascularización de la arteria renal que cualquier factor clínico. Un alto índice de resistividad renal está relacionado a un peor resultado tras la revascularización de la arteria renal, pudiendo ser un marcador útil para pacientes con menor probabilidad a beneficiarse de la intervención arterial renal.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.

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Índice de resistividad renal como predictor de la revascularización renal para hipertensión renovascular

Simone N. Santos^I; Luiz R. Leite^I; Tak Sun Tse^II; Rebecca Beck^II; Robert A. Lee^II; Roger F. J. Shepherd^II

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  26 Mar 2010
• Fecha del número
  Abr 2010

Histórico

• Recibido
  24 Mar 2009
• Acepto
  10 Ago 2009
• Revisado
  27 Jul 2009