Ecocardiografia-doppler y parámetros hemodinámicos en cardiopatías congénitas con hiperflujo pulmonar

Resúmenes

FUNDAMENTO: A predição de dados de hemodinâmica pulmonar, a partir de avaliação não invasiva, poderia isentar alguns portadores de defeitos septais cardíacos congênitos da avaliação invasiva pré-operatória (cateterismo). OBJETIVO: Verificar, em avaliação simultânea, se dados obtidos pela ecocardiografia-Doppler poderiam predizer aspectos da condição hemodinâmica pulmonar em tais pacientes. MÉTODOS: Parâmetros ecocardiográficos relacionados ao fluxo sistólico pulmonar e sistêmico e ao fluxo em veia pulmonar foram relacionados a dados hemodinâmicos em 30 pacientes consecutivos com defeitos septais cardíacos (idade entre 4 meses e 58 anos, mediana 2,2 anos; pressão arterial pulmonar média entre 16 e 93 mmHg). RESULTADOS: As variáveis integral velocidade-tempo do fluxo sistólico em via de saída de ventrículo direito (VTI VSVD > 22 cm) e do fluxo em veia pulmonar (VTI VP > 20 cm) foram preditivos de níveis RVP/RVS <; 0,1 (relação entre resistências vasculares pulmonar e sistêmica), com especificidade de 0,81 e razão de chances acima de 1,0. Para valores VTI VSVD > 27 cm e VTI VP > 24 cm, a especificidade foi superior a 0,90 e a razão de chances 2,29 e 4,47 respectivamente. A razão entre os fluxos pulmonar e sistêmico (Qp/Qs > 2,89 e > 4,0, estimativas ecocardiográficas) foi útil na predição de valores Qp/Qs > 3,0 pelo cateterismo (especificidade de 0,78 e 0,91, razão de chances 1,14 e 2,97, respectivamente). CONCLUSÃO: Em portadores de defeitos septais cardíacos, a ecocardiografia-Doppler é capaz de identificar aqueles em situação de aumento de fluxo e baixos níveis de resistência vascular pulmonar.

Ecocardiografia Doppler; cardiopatias congênitas; hipertensão pulmonar; cateterismo cardíaco

BACKGROUND: The prediction of pulmonary hemodynamic data from non-invasive assessment could exempt some patients with congenital cardiac septal defects from preoperative invasive assessment (catheterization). OBJECTIVE: To determine, in simultaneous assessment, whether data obtained from Doppler echocardiography could predict aspects of pulmonary hemodynamics in such patients. METHODS: Echocardiographic parameters related to systolic and systemic pulmonary flow and pulmonary venous flow were related to hemodynamic data in 30 consecutive patients with cardiac septal defects (aged 4 months to 58 years, median 2.2 years, mean pulmonary artery pressure between 16 and 93 mmHg). RESULTS: The velocity-time integrals of systolic flow in right ventricle outflow tract (VTI RVOT > 22 cm) and pulmonary venous flow (VTI VP > 20 cm) predicted PVR/SVR <; 0.1 levels (pulmonary vascular resistance and systemic vascular resistance ratio), with a specificity of 0.81 and odds ratio above 1.0. For VTI RVOT > 27 cm and VTI PV > 24 cm values, the specificity was higher than 0.90 and odds ratio 2.29 and 4.47 respectively. The ratio between pulmonary and systemic flows (Qp/Qs > 2.89 and > 4.0, echocardiographic estimates) was useful in predicting Qp/Qs > 3.0 values through catheterization (specificity of 0.78 and 0.91, odds ratio 1.14 and 2.97, respectively). CONCLUSION: In patients with cardiac septal defects, Doppler echocardiography is able to identify those at increased flow and low pulmonary vascular resistance.

Echocardiography, Doppler; heart defects, congenital; heart catheterization

ARTÍCULO ORIGINAL

Ecocardiografia-doppler y parámetros hemodinámicos en cardiopatías congénitas con hiperflujo pulmonar

Zilma Verçosa de Sá Ribeiro; Jeane Mike Tsutsui; Rogério dos Anjos Miranda; Samira Mohry; Wilson Mathias; Antonio Augusto Lopes

Instituto do Coração (InCor) - HC-FMUSP, São Paulo, SP - Brasil

^{Correspondencia}

RESUMEN

FUNDAMENTO: La predicción de datos de la hemodinamia pulmonar, a partir de la evaluación no invasiva, podría eximir a algunos portadores de defectos septales cardíacos congénitos de la evaluación invasiva preoperatoria (cateterismo).

OBJETIVO: Verificar, en evaluación simultánea, si los datos obtenidos mediante ecocardiografía-Doppler podrían predecir aspectos de la condición hemodinámica pulmonar en esos pacientes.

MÉTODOS: Parámetros ecocardiográficos relacionados al flujo sistólico pulmonar y sistémico y al flujo en la vena pulmonar fueron relacionados a datos hemodinámicos en 30 pacientes consecutivos con defectos septales cardíacos (edad entre 4 meses y 58 años, mediana 2,2 años; presión arterial pulmonar media entre 16 y 93 mmHg).

RESULTADOS: Las variables integral velocidad-tiempo del flujo sistólico en la vía de salida del ventrículo derecho (VTIVSVD > 22 cm) y del flujo en la vena pulmonar (VTIVP > 20 cm) fueron predictivas de niveles RVP/RVS < 0,1 (relación entre resistencias vasculares pulmonar y sistémica), con especificidad de 0,81 y razón de chances superior a 1,0. Para valores VTIVSVD > 27 cm y VTIVP > 24 cm, la especificidad fue superior a 0,90 y la razón de chances 2,29 y 4,47 respectivamente. La razón entre los flujos pulmonar y sistémico (Qp/Qs > 2,89 y > 4,0, estimaciones ecocardiográficas) fue útil para la predicción de valores Qp/Qs > 3,0 por cateterismo (especificidad de 0,78 y 0,91, razón de chances 1,14 y 2,97, respectivamente).

CONCLUSIÓN: En portadores de defectos septales cardíacos, la ecocardiografía-Doppler es capaz de identificar aquellos en situación de aumento de flujo y bajos niveles de resistencia vascular pulmonar.

Palabras clave: Ecocardiografia Doppler, cardiopatías congénitas, hipertensión pulmonar, cateterismo cardíaco.

Introducción

Actualmente, la mayor parte de los pacientes, sobretodo pediátricos, con defectos septales cardíacos congénitos que causan aumento de flujo y presiones en territorio pulmonar, es sometida a procedimientos correctivos basados solamente en evaluación no invasiva. Esto se debe al progreso de las técnicas de corrección, especialmente quirúrgicas, sumado a la evolución de los cuidados postoperatorios, lo que ofrece la posibilidad de un tratamiento precoz, en los primeros meses de vida. Existen evidencias de que en lactantes, sometidos a la corrección precoz de defectos septales, particularmente antes de los 9 meses de edad, la resistencia vascular pulmonar, evaluada un año después, retorna a los niveles normales, independientemente de la gravedad de las lesiones vasculares pulmonares observadas en fragmentos de biopsia¹. De esta manera, en la mayor parte de los casos, la evaluación invasiva de la resistencia vascular pulmonar se torna innecesaria.

Sin embargo, hay situaciones que escapan a esta regla. Las siguientes condiciones han sido asociadas a la persistencia de alteraciones hemodinámicas pulmonares, aún luego de la corrección exitosa de defectos septales cardíacos, obligando a una evaluación diagnóstica más profunda, inclusive mediante métodos invasivos: 1) edad superior a dos años; 2) presencia de ciertas anomalías, como tronco arterial común, defectos septales aurículoventriculares y transposición de los grandes vasos, asociada a comunicación interventricular; 3) ausencia de historia clínica de fenómenos congestivos pulmonares asociados a déficit de crecimiento ponderal. En estas situaciones, a pesar del desarrollo de métodos no invasivos para la evaluación de la condición hemodinámica pulmonar, especialmente la ecocardiografía Doppler y la resonancia magnética^2-4, existe consenso respecto a la necesidad de medir la resistencia vascular pulmonar a través del cateterismo cardíaco⁵, y de la caracterización de su comportamiento ante estímulos vasodilatadores^6-10. En ausencia, o, en caso necesario, en presencia de estímulo vasodilatador, la resistencia vascular pulmonar final debe situarse por debajo de 6,0 unidades Wood·m² y la razón entre las resistencias pulmonar y sistémica debe ser inferior a 0,3.

Se han realizado esfuerzos con el fin de intentar estimar variables hemodinámicas pulmonares mediante datos ecocardiográficos, en particular en portadores de cardiopatías congénitas, con miras a una progresiva substitución de la evaluación invasiva por la no invasiva. Presiones, flujo sanguíneo y resistencia vascular pulmonar han sido estimados empleando una variedad de índices ecocardiográficos^11-15. Sin embargo, la utilización de estas mediciones en la práctica clínica es aún bastante limitada, sobre todo en vista de la gran variabilidad de los coeficientes de correlación entre datos ecocardiográficos y hemodinámicos, cuando se comparan los diferentes autores. Así, la ecocardiografía se ve aún limitada en su capacidad de prever puntualmente datos hemodinámicos, habitualmente obtenidos por cateterismo. En estudios con casuísticas restringidas en relación al número de cardiopatías congénitas incluidas, se encontraron valores elevados de coeficientes de correlación, lo cual no permite generalizaciones.

El presente estudio, realizado en pacientes portadores de tres tipos de defectos septales cardíacos reconocidamente causantes de aumento de flujo y presiones pulmonares, tuvo por objetivo responder a la siguiente cuestión: ¿sería posible, mediante evaluación no invasiva (ecocardiográfica), identificar con precisión aceptable pacientes en situación de aumento de flujo sanguíneo pulmonar, sin elevación preocupante de la resistencia vascular en aquel territorio, de forma que el cateterismo cardíaco pudiese ser evitado, aún en presencia de sospecha clínica de hipertensión pulmonar? El estudio fue diseñado, entonces, para proceder a esa verificación de modo prospectivo.

Métodos

Casuística

Se consideraron pasibles de ser seleccionados para el estudio, pacientes portadores de cardiopatías congénitas, a saber, comunicación interauricular, comunicación interventricular o defecto del septum aurículoventricular, en evaluación preoperatoria en la Unidad de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas del Adulto, Instituto del Corazón, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo. Sólo fueron incluidos individuos cuya evaluación clínica y ecocardiográfica inicial apuntó, por alguna razón, a la necesidad de cateterismo cardíaco como complementación diagnóstica, toda vez que en los defectos citados, la evaluación invasiva en general no es necesaria. En nuestra rutina, los factores que generalmente conducen a la indicación de cateterismo en pacientes con comunicaciones cardíacas son: edad superior a 18 meses, síndromes asociados, ausencia de signos de congestión pulmonar, períodos de saturación periférica de oxígeno por debajo del 90% y presencia de flujo bidireccional a través de los defectos septales. Más allá de estos criterios, el cateterismo fue eventualmente indicado para aclarar dudas anatómicas (por ejemplo, sobre el drenaje venoso pulmonar), que no se resolvían con la evaluación no invasiva. No se incluyó a pacientes con arritmias cardíacas, con defectos anatómicos que tornasen imprecisas las mediciones (estenosis pulmonar o comunicaciones interarteriales), o que pudiesen necesitar concentraciones de oxígeno superiores al 30% en el aire inspirado durante el cateterismo cardíaco. Todos los pacientes o sus responsables firmaron el consentimiento informado para ingresar al estudio. El protocolo fue aprobado por la Comisión Científica y de Ética del Instituto del Corazón (n.SDC2277/03/071) y por el Comité de Ética en Investigación del Hospital de Clínicas (n.573/03).

Datos diagnósticos generales

Se registró la edad, el sexo, el tipo de defecto cardíaco estructural, la presencia de síndromes asociados, la presencia o ausencia de congestión pulmonar, la presencia de períodos de saturación de oxígeno por debajo del 90% y la dirección del flujo (de izquierda a derecha, de derecha a izquierda o bidireccional) a través del defecto septal.

Evaluación ecocardiográfica

Paralelamente a la evaluación de los defectos estructurales cardíacos, la ecocardiografía con Doppler se utilizó para el análisis de variables potencialmente relacionables a datos hemodinámicos. El examen ecocardiográfico fue realizado simultáneamente al cateterismo cardíaco, en el laboratorio de hemodinamia, bajo sedación o anestesia general cuando fue necesario, y una oferta de oxígeno en el aire inspirado, cuya concentración variaba entre el 21% y el 30%. El examen fue llevado a cabo reutilizando un equipamiento modelo HDI5000 (Philips Medical System, Andover, MA, USA) provisto de transductores de 2,5 MHz y 5 MHz. Las mediciones ecocardiográficas se realizaron de acuerdo a las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía¹⁶.

Todas las variables de flujo a la derecha fueron obtenidas con el Doppler pulsátil posicionado en la vía de salida del ventrículo derecho, inmediatamente por debajo de la válvula pulmonar. A partir del registro de la curva de flujo sistólico pulmonar, se registraron las siguientes variables (valor promedio de tres latidos cardíacos consecutivos): tiempo de aceleración (TAc); tiempo de eyección (TEy); período pre-eyectivo ventricular derecho (PPE); integral velocidad-tiempo del flujo sistólico total en la vía de salida del ventrículo derecho (VTI_VSVD); índices TAc/TEj; PPE/TEj y PPE/VTI_VSVD. También se obtuvo el valor integral velocidad-tiempo correspondiente al flujo en la vena pulmonar (VTI_VP). La razón entre los flujos pulmonar y sistémico (Qp/Qs) se obtuvo mediante la evaluación de cada uno de ellos por la ecuación:

Q (l/min) = V x a x 60 s/min x (1000 ml/l)^-1

donde Q corresponde al flujo sanguíneo, V a la velocidad media del flujo aórtico o pulmonar (Doppler, cm/s), y "a" al área de sección transversa (aórtica o pulmonar, cm²). Finalmente, la evaluación global de la función ventricular derecha se realizó con la obtención del índice de performance miocárdica (IPM) conforme se describió previamente^17,18.

Cateterismo cardíaco

La cateterización cardiaca derecha e izquierda se realizó reintroduciendo un catéter por punción de la vena femoral, lo que requirió la aplicación de anestésicos intravenosos (midazolam, fentanil, cetamina) y eventualmente inhalatorios (sevoflurano) en pacientes pediátricos. Se registraron las presiones arteriales pulmonares (PAP_S, PAP_D y PAP_M, respectivamente, sistólica, diastólica y media), presión de oclusión pulmonar (POc), así como presiones arteriales sistémicas (PAS_S, PAS_D y PAS_M, respectivamente, sistólica, diastólica y media). Luego de la obtención de muestras de sangre para análisis gasométrico, se calcularon los flujos sanguíneos pulmonar y sistémico por el principio de Fick. Subsiguientemente, a partir de los valores de presiones y flujos, se obtuvieron los índices de resistencia vascular pulmonar y sistémica. Tanto los flujos sanguíneos como las resistencias vasculares en los pulmones y en la circulación sistémica, se expresaron como cocientes (respectivamente, Qp/Qs y RVP/RVS).

Análisis estadístico

Los resultados correspondientes a las variables analizadas se expresaron en mediana y limites, y en caso de existir adherencia satisfactoria a la distribución normal se obtuvo también el promedio y el desviación estándar. La eventual asociación entre variables ecocardiográficas y hemodinámicas fue comprobada mediante ajuste de modelos matemáticos. Para ello, fue necesaria la transformación de variables explicativas y de variables-respuesta. La adecuación de los modelos ajustados para predicción por punto, de variables hemodinámicas, fue verificada mediante obtención del coeficiente de determinación (r²). La posibilidad de predicción de datos hemodinámicos por categorías, a partir de datos ecocardiográficos, se verificó mediante ajuste de modelos de regresión logística. En este caso, la adecuación de la predicción se examinó mediante la construcción de curvas de características operacionales (ROC). Se obtuvieron valores de corte para las variables predictoras (ecocardiográficas), teniendo en cuenta la mejor relación entre sensibilidad y especificidad, pero priorizando esta última. La priorización de la especificidad se debió al hecho de que el estudio tendió a la identificación segura de pacientes en el extremo más benigno de las alteraciones hemodinámicas pulmonares. Así, solamente se priorizaron valores de corte con sensibilidad en torno de o superior a 0,80. En todos los procedimientos se adoptó el valor 0,05 como nivel de significancia.

Resultados

Fueron incluidos 30 pacientes, con edades entre 0,41 y 58,2 años (mediana 2,2 años), de los que el 75% era menor de 10 años. La relación entre los sexos fue 1:1. La presión arterial pulmonar media varió entre 16 y 93 mmHg (mediana 28 mmHg) durante el cateterismo. En la tabla 1 se encuentran los datos diagnósticos individuales. Con relación a datos clínicos que podrían apuntar a la posibilidad de resistencia vascular pulmonar elevada (edad superior a 18 meses, síndromes asociados, ausencia de congestión pulmonar, períodos de saturación periférica de oxígeno por debajo del 90% y flujo bidireccional a través del defecto septal cardíaco), el número de pacientes que presentó ninguna, una, dos, tres, cuatro o cinco de estas características fue respectivamente 1, 4, 17, 5, 3 y 0.

Resultados ecocardiográficos y hemodinámicos

Los resultados de las mediciones ecocardiográficas y hemodinámicas posibles de obtenerse en los 30 pacientes se encuentran resumidos respectivamente en las tablas 2 y 3. El número de pacientes con Qp/Qs >3,0 en el ecocardiograma y por medio del cateterismo fue respectivamente 12 y 15, lo que demostró que, en la población estudiada, había un subgrupo de individuos en condición de claro aumento del flujo sanguíneo pulmonar (compatible con baja resistencia vascular). En la tabla 2 se observa que hubo registros de la variable TAc por debajo de 65 ms, así como de la variable TAc/TEy por debajo de 0,26, recordando que estos límites en general identifican pacientes con PAP_M superior a 40 mmHg². La presencia de valores inferiores a 16,0 cm para VTI_VSVD¹⁹ y VTI_VP también sugirió la inexistencia de hiperflujo sanguíneo pulmonar en algunos casos. En algunos pacientes, valores de IPM_VD superiores a 0,32²⁰ sugirieron disfunción ventricular derecha.

Estimación puntual de datos hemodinámicos

La tabla 4 muestra que, entre los varios intentos de verificar una posible interdependencia entre variables ecocardiográficas y hemodinámicas, fue posible el desarrollo de seis modelos predictivos con significancia estadística, todos no lineales. Sin embargo, a juzgar por los valores del coeficiente de determinación (r²), la predicción puntual de datos hemodinámicos no se consideró satisfactoria (fig. 1).

Estimación de datos hemodinámicos por intervalo

Las variables ecocardiográficas VTI_VSVD, VTI_VP, Qp/Qs, PPE/TEj, y PPE/VTI_VSVD fueron testeadas en cuanto a su capacidad de predecir niveles para las variables hemodinámicas Qp/Qs y RVP/RVS. La tabla 5 muestra valores de sensibilidad, especificidad y razón de chances para los modelos, cuyo desarrollo fue posible con significancia estadística. No fue posible identificar, a partir del ecocardiograma, pacientes con niveles elevados de resistencia vascular pulmonar (por ejemplo, RVP/RVS > 0,5). No obstante, con el uso de las variables ecocardiográficas Qp/Qs, VTI_VSVD y VTI_VP, se pudieron identificar pacientes en situación hemodinámica de claro aumento de flujo pulmonar (Qp/Qs >3,0 en el cateterismo) y bajos niveles de resistencia vascular (RVP/RVS < 0,1). El nivel de concordancia entre la evaluación ecocardiográfica y el cateterismo, medido por el porcentaje de casos correctamente clasificados, fue 70%, 73% y 73%, respectivamente, en la predicción de Qp/Qs > 3,0 y de la relación RVP/RVS < 0,1 a partir de las variables VTI_{VSVD y} VTI_VP. La tabla 5 proporciona dos posibles "valores de corte" para cada una de las variables ecocardiográficas, sugiriéndose que para el uso clínico, debe priorizarse la especificidad . En la figura 2 se presentan las curvas de características operacionales correspondientes a la predicción (por intervalo) de datos hemodinámicos, a partir de las variables ecocardiográficas dispuestas en la tabla 5. Se observa que la variable VTI_VP fue ligeramente más sólida en su capacidad predictiva. La edad de los pacientes, que variaba de 0,41 a 58,2 años, no tuvo influencia sobre los resultados, ni cuando se tomó en forma aislada, ni en combinación con los índices ecocardiográficos, en modelos de regresión múltiple.

Discusión

Los resultados del presente estudio muestran asociación significativa entre datos ecocardiográficos y hemodinámicos (cateterismo cardíaco,) en portadores de defectos septales cardíacos congénitos. No hubo precisión suficiente para una estimación puntual. Fundamentalmente, fue posible la identificación, por medio de ecocardiografía-Doppler (por ejemplo, VTI_VSVD> 22cm, VTI_VP> 20cm y Qp/Qs > 2,89), de pacientes en condición de incuestionable aumento de flujo sanguíneo (Qp/Qs > 3,0) y bajos niveles de resistencia vascular pulmonar (RVP/RVS < 0,1). Aún cuando las variables ecocardiográficas pudiesen haber sido probadas en cuanto a su capacidad de predicción de otros niveles hemodinámicos (por ejemplo, Qp/Qs > 1,5 y RVP/RVS < 0,3), no fue nuestro objetivo buscar la forma de eximir del cateterismo a individuos en situaciones limítrofes. Sin embargo, los niveles de sensibilidad no tan manifiestos indican que, de acuerdo con los criterios propuestos, algunos pacientes en situación de flujo pulmonar aumentado continuarían aún siendo evaluados en forma invasiva.

Los intentos de evaluación de datos hemodinámicos (notoriamente pulmonares) mediante ecocardiografía con Doppler se inician con la determinación de presiones. Así, la presión sistólica en el ventrículo derecho (y por inferencia la PAP_S, puesto que no hay obstrucción en la vía de salida ventricular) ha sido estimada por medio de la ecuación de Bernoulli modificada, utilizando la velocidad máxima del flujo de regurgitación tricuspídea^21,22. La PAP_M y la PAP_D fueron estimadas mediante el mismo principio, pero utilizando las velocidades inicial y final del flujo de regurgitación pulmonar. Alternativamente, estas últimas pueden ser previstas empleando modelos de regresión, y tomando como variables independientes los índices TAc o TAc/TEy (PAP_M) o PPE/TEy (PAP_D)^2,11. Todas estas proposiciones tienen limitaciones. No siempre la regurgitación tricuspídea y la pulmonar están presentes. Cuando están presentes, no siempre reflejan aumentos de presión, como es el caso de la regurgitación valvular por alteración anatómica, en los portadores de defecto septal aurículoventricular. Por estas razones, en este estudio no se consideró el registro de presiones a través de los flujos de regurgitación. Fue posible el desarrollo de un modelo de regresión para la predicción de la PAP_D a partir de la relación PPE/TEy, pero con coeficiente de determinación poco manifiesto. Hay que destacar que los niveles presóricos en sí no han sido tenidos en cuenta para la toma de decisión, en cuanto a la indicación de tratamiento correctivo (en general quirúrgico) en estos pacientes.

El valor numérico del flujo sanguíneo pulmonar (Qp) y de su relación con el flujo sistémico (Qp/Qs), brindan mayor información que las presiones. En ausencia de trastornos ventilatorios o de vasodilatación sistémica que puedan alterar el cociente Qp/Qs, éste ha sido utilizado rutinariamente como medida de flujo pulmonar en los defectos septales cardíacos, sobretodo porque su cálculo depende solamente de datos gasométricos, sin la necesidad de medir el valor del consumo de oxígeno. A partir del cateterismo, valores de Qp/Qs por encima de 1,5 y valores superiores a 1,7 o 2,0 han sido considerados como indicativos de estado de "hiperflujo pulmonar", respectivamente, en defectos septales ventriculares y auriculares.

Diversos métodos han sido propuestos para estimar la relación entre los flujos, mediante ecocardiografía-Doppler. Esos métodos implican la utilización de las velocidades de flujo en los tractos de salida de los ventrículos, así como el área seccional transversa de la arteria pulmonar y de la aorta²³, tal como se efectuó en el presente estudio. La relación Qp/Qs puede obtenerse con un análisis ecocardiográfico de flujos en diferentes posiciones en el corazón, para lograr mayor precisión en el cálculo de los defectos septales de localizaciones diversas, o sea, pre-tricuspídeos, post-tricuspídeos o interarteriales²⁴. La misma relación puede ser estimada en pacientes con comunicación interventricular, mediante el análisis de la velocidad de flujo, teniendo en cuenta su diámetro²⁵. Sin embargo, la utilización en la práctica clínica del índice Qp/Qs analizado por ecocardiografía ha sido restringida, sobre todo por la diversidad de coeficientes de correlación con los resultados del cateterismo. La literatura refiere coeficientes superiores a 0,90, pero en casuísticas que comprenden un número restricto de defectos cardíacos, lo que no hace posible la generalización²⁶. En la mayor parte de los relatos, los coeficientes de correlación se sitúan entre 0,80 y 0,85, utilizando diferentes métodos^12,24,25. En el presente estudio, a pesar de los intentos de ajuste de varios modelos, no fue posible establecer, a partir de la ecocardiografía, una predicción puntual aceptable para la razón Qp/Qs obtenida con el cateterismo. No obstante, se pudo establecer que pacientes con Qp/Qs > 2,89 estimado por ecocardiografía tienen razón de chances superior a 1,0 en cuanto a la posibilidad de estar en una franja por encima de 3,0 para la relación Qp/Qs determinada en el cateterismo. Para pacientes con Qp/Qs > 4,0 en el ecocardiograma (esto ocurrió en seis individuos en la presente casuística), la especificidad de esta predicción llegó a 0,91, con razón de chances de 2,97. Así, a los efectos de la toma de decisión, la predicción por intervalo de la razón entre los flujos nos pareció más segura.

Alternativamente, los flujos pulmonar y sistémico pueden ser previstos indirectamente mediante la integral velocidad-tiempo (VTI) determinada en los tractos de salida de los ventrículos mediante ecocardiograma con Doppler. En ausencia de defectos septales que puedan producir aumento de flujo sanguíneo pulmonar, la variable VTI_VSVD tiene valores que rondan los 16 cm, y parece estable a lo largo de diferentes franjas etarias, guardando una relación inversa con la frecuencia cardíaca¹⁹. Pacientes con aumento del flujo pulmonar asociado a defectos septales cardíacos suelen presentar valores de VTI_VSVD superiores a 20 cm. En el presente estudio, la integral velocidad-tiempo fue más útil en la predicción de la resistencia vascular pulmonar, que el flujo propiamente dicho.

Además de las presiones (pulmonares) y flujos sanguíneos, se intentó estimar la resistencia vascular pulmonar utilizando variables derivadas del ecocardiograma-Doppler. Entre estas últimas se cuentan el cociente entre la velocidad de regurgitación tricuspídea y la integral velocidad tiempo a la derecha (VRT/VTI_VSVD), además de los índices PPE, TEy, PPE/TEy, PPE/VTI_VSVD, TAc y la relación entre PPE/TAc y el tiempo sistólico total^{3,11,13,27,28}. A pesar de los relatos de coeficientes de correlación con datos hemodinámicas superiores a 0,90, hay una serie de dificultades en la interpretación y en la aplicación de estos resultados. La más importante es la exclusión de pacientes del análisis final, alegando dificultades técnicas en la obtención de los datos ecocardiográficos o hemodinámicos^11,13,27. Como los criterios de exclusión no son claramente explicitados a priori, la interpretación de los resultados se ve perjudicada. Otros problemas son la utilización de procedimientos de regresión en datos cuya distribución claramente no lo permitiría³ y el empleo de casuísticas de tamaño muy restringido²⁸. Otra limitación del uso de esas correlaciones es que resultados obtenidos a partir de casuísticas que no incluyen pacientes con cardiopatías congénitas^3,27,28, no son transponibles a situaciones de la práctica clínica que abarcan individuos con defectos septales cardíacos, promoviendo comunicación entre las circulaciones sistémica y pulmonar.

En el ámbito estricto de las cardiopatías congénitas, merecen comentario algunas predicciones basadas en intervalos. Hirschfeld et al¹¹ utilizaron el valor de corte < 0,30 para la variable PPE/TEy en la identificación de pacientes con bajos niveles de resistencia vascular pulmonar (por debajo de 3,0 unidades Wood, lo que en general corresponde a la relación RVP/RVS entre 0,15 y 0,18). Verificaron, a su vez, asociación entre valores PPE/TEy > 0,40 y resistencia vascular pulmonar por encima de 5,0 unidades¹¹. Ebeid et al¹³ encontraron asociaciones de valores de la variable PPE/VTI_VSVD por debajo de 0,40, entre 0,40 y 0,60 y por encima de 0,60 segundos/metro, respectivamente, con niveles de resistencia pulmonar por debajo de 3,0, entre 3,0 y 7,5, y por encima de 7,5 unidades Wood¹³. En el presente estudio, en términos de predicción puntual, el mayor coeficiente de determinación se obtuvo para la asociación entre las variables VTI_VP y RVP/RVS, aún así no lo suficientemente consistente. Las variables VTI_VSVD y VTI_VP fueron capaces de delimitar el subgrupo de individuos con baja resistencia vascular pulmonar. De hecho, pacientes con VTI_VP> 24 cm (seis casos en la presente casuística) pueden ser considerados como portadores de RVP/RVS por debajo de 0,1 con especificidad de 0,93 y razón de chances de 4,47.

La valorización de la variable VTI_VP, en el presente estudio, representa un aumento en relación a las publicaciones anteriores. Los parámetros ecocardiográficos obtenidos por el análisis del flujo sistólico en la vía de salida del ventrículo derecho no pueden ser utilizados para la verificación de la condición hemodinámica pulmonar en individuos con comunicaciones localizadas fuera de la válvula pulmonar. Este sería el caso de la persistencia del canal arterial y de la ventana aortopulmonar. Tales pacientes son generalmente excluidos del análisis¹³. El análisis de la variable VTI_VP sería entonces de utilidad en estas situaciones, satisfecha la condición de no existencia de obstáculos anatómicos o funcionales al drenaje venoso pulmonar.

Contrariamente a las verificaciones de Hirschfeld et al¹¹ y Ebeid et al¹³, no fue posible, en el presente estudio, a partir de datos ecocardiográficos, identificar, con precisión aceptable, pacientes con niveles elevados de resistencia vascular pulmonar (por ejemplo, individuos con RVP/RVS > 0,5). Es de destacar, sin embargo, que tal identificación tendría valor restringido en la práctica clínica, particularmente en lo que respecta a la caracterización de la necesidad de cateterismo cardíaco. Estos pacientes (especialmente pediátricos) se presentan en general con edad superior a un año, sin signos clínicos de congestión pulmonar, a pesar de la presencia del defecto de septación cardíaca. El flujo a través del defecto con frecuencia es bidireccional, pudiendo ser predominantemente de derecha a izquierda, y hay períodos en que se registra saturación periférica de oxígeno por debajo del 90%. En estas circunstancias, cualquiera que sean las estimaciones en relación a las condiciones hemodinámicas pulmonares, mediante métodos no invasivos, el paciente será invariablemente encaminado al cateterismo para la medición directa de la resistencia vascular pulmonar y de su comportamiento frente a estímulos vasodilatadores.

El presente estudio muestra, como limitaciones, una casuística relativamente pequeña, y el hecho de que los pacientes tengan edades dentro de limites amplios, lo que podría acarrear algún cuestionamiento en cuanto a la aplicabilidad de los resultados en la franja etaria pediátrica y en adultos. Se debe destacar, sin embargo, que no se demostró influencia de la edad en los modelos de predicción desarrollados. A su vez, los niveles de sensibilidad ligados a los valores de corte escogidos indican que, en caso de adopción de estos valores, algunos pacientes en situación hemodinámica favorable (flujo sanguíneo pulmonar aumentado y resistencia vascular no elevada) dependerán aún del cateterismo diagnóstico.

En suma, los resultados de este estudio muestran que, al lado de los elementos clínicos conocidos y utilizados desde hace mucho en la decisión respecto de la operabilidad en pacientes con defectos septales cardíacos, pueden presentarse algunos indicadores ecocardiográficos. Así, pacientes con Qp/Qs > 2,89, VTI_VSVD> 22 cm y VTI_VP> 20 cm, obtenidos por ecocardiograma Doppler, pueden considerarse como portadores de una situación hemodinámica pulmonar favorable y dispensados de la evaluación invasiva preoperatoria.

Agradecimientos

A la Sra. Roseli Polo, por la asistencia técnica en la preparación del manuscrito.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

Este artículo forma parte de la tesis de doctorado de Zilma Verçosa de Sá Ribeiro por la FMUSP.

Referencias

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Artículo recibido en 14/05/09; revisado recibido el 26/08/09; aceptado el 20/10/09.

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  30 Abr 2010
• Fecha del número
  Mayo 2010

Histórico

• Revisado
  26 Ago 2009
• Recibido
  14 Mayo 2009
• Acepto
  20 Oct 2009