Ecocardiografia-doppler e parâmetros hemodinâmicos em cardiopatias congênitas com hiperfluxo pulmonar

Doppler echocardiography and hemodynamic parameters in congenital heart disease with increased pulmonary flow

Resumos

FUNDAMENTO: La predicción de datos de la hemodinamia pulmonar, a partir de la evaluación no invasiva, podría eximir a algunos portadores de defectos septales cardíacos congénitos de la evaluación invasiva preoperatoria (cateterismo). OBJETIVO: Verificar, en evaluación simultánea, si los datos obtenidos mediante ecocardiografía-Doppler podrían predecir aspectos de la condición hemodinámica pulmonar en esos pacientes. MÉTODOS: Parámetros ecocardiográficos relacionados al flujo sistólico pulmonar y sistémico y al flujo en la vena pulmonar fueron relacionados a datos hemodinámicos en 30 pacientes consecutivos con defectos septales cardíacos (edad entre 4 meses y 58 años, mediana 2,2 años; presión arterial pulmonar media entre 16 y 93 mmHg). RESULTADOS: Las variables integral velocidad-tiempo del flujo sistólico en la vía de salida del ventrículo derecho (VTIVSVD > 22 cm) y del flujo en la vena pulmonar (VTIVP > 20 cm) fueron predictivas de niveles RVP/RVS < 0,1 (relación entre resistencias vasculares pulmonar y sistémica), con especificidad de 0,81 y razón de chances superior a 1,0. Para valores VTIVSVD > 27 cm y VTIVP > 24 cm, la especificidad fue superior a 0,90 y la razón de chances 2,29 y 4,47 respectivamente. La razón entre los flujos pulmonar y sistémico (Qp/Qs > 2,89 y > 4,0, estimaciones ecocardiográficas) fue útil para la predicción de valores Qp/Qs > 3,0 por cateterismo (especificidad de 0,78 y 0,91, razón de chances 1,14 y 2,97, respectivamente). CONCLUSIÓN: En portadores de defectos septales cardíacos, la ecocardiografía-Doppler es capaz de identificar aquellos en situación de aumento de flujo y bajos niveles de resistencia vascular pulmonar.

Ecocardiografia Doppler; cardiopatías congénitas; hipertensión pulmonar; cateterismo cardíaco

ARTIGOS ORIGINAIS

CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA

Ecocardiografia-doppler e parâmetros hemodinâmicos em cardiopatias congênitas com hiperfluxo pulmonar

Doppler echocardiography and hemodynamic parameters in congenital heart disease with increased pulmonary flow

Zilma Verçosa de Sá Ribeiro; Jeane Mike Tsutsui; Rogério dos Anjos Miranda; Samira Mohry; Wilson Mathias; Antonio Augusto Lopes

Instituto do Coração (InCor) - HC-FMUSP, São Paulo, SP - Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTO: A predição de dados de hemodinâmica pulmonar, a partir de avaliação não invasiva, poderia isentar alguns portadores de defeitos septais cardíacos congênitos da avaliação invasiva pré-operatória (cateterismo).

OBJETIVO: Verificar, em avaliação simultânea, se dados obtidos pela ecocardiografia-Doppler poderiam predizer aspectos da condição hemodinâmica pulmonar em tais pacientes.

MÉTODOS: Parâmetros ecocardiográficos relacionados ao fluxo sistólico pulmonar e sistêmico e ao fluxo em veia pulmonar foram relacionados a dados hemodinâmicos em 30 pacientes consecutivos com defeitos septais cardíacos (idade entre 4 meses e 58 anos, mediana 2,2 anos; pressão arterial pulmonar média entre 16 e 93 mmHg).

RESULTADOS: As variáveis integral velocidade-tempo do fluxo sistólico em via de saída de ventrículo direito (VTI_VSVD> 22 cm) e do fluxo em veia pulmonar (VTI_VP> 20 cm) foram preditivos de níveis RVP/RVS <; 0,1 (relação entre resistências vasculares pulmonar e sistêmica), com especificidade de 0,81 e razão de chances acima de 1,0. Para valores VTI_VSVD> 27 cm e VTI_VP> 24 cm, a especificidade foi superior a 0,90 e a razão de chances 2,29 e 4,47 respectivamente. A razão entre os fluxos pulmonar e sistêmico (Qp/Qs > 2,89 e > 4,0, estimativas ecocardiográficas) foi útil na predição de valores Qp/Qs > 3,0 pelo cateterismo (especificidade de 0,78 e 0,91, razão de chances 1,14 e 2,97, respectivamente).

CONCLUSÃO: Em portadores de defeitos septais cardíacos, a ecocardiografia-Doppler é capaz de identificar aqueles em situação de aumento de fluxo e baixos níveis de resistência vascular pulmonar.

Palavras-chave: Ecocardiografia Doppler, cardiopatias congênitas, hipertensão pulmonar, cateterismo cardíaco.

ABSTRACT

BACKGROUND: The prediction of pulmonary hemodynamic data from non-invasive assessment could exempt some patients with congenital cardiac septal defects from preoperative invasive assessment (catheterization).

OBJECTIVE: To determine, in simultaneous assessment, whether data obtained from Doppler echocardiography could predict aspects of pulmonary hemodynamics in such patients.

METHODS: Echocardiographic parameters related to systolic and systemic pulmonary flow and pulmonary venous flow were related to hemodynamic data in 30 consecutive patients with cardiac septal defects (aged 4 months to 58 years, median 2.2 years, mean pulmonary artery pressure between 16 and 93 mmHg).

RESULTS: The velocity-time integrals of systolic flow in right ventricle outflow tract (VTI_RVOT> 22 cm) and pulmonary venous flow (VTI_VP> 20 cm) predicted PVR/SVR <; 0.1 levels (pulmonary vascular resistance and systemic vascular resistance ratio), with a specificity of 0.81 and odds ratio above 1.0. For VTI_RVOT> 27 cm and VTI_PV> 24 cm values, the specificity was higher than 0.90 and odds ratio 2.29 and 4.47 respectively. The ratio between pulmonary and systemic flows (Qp/Qs > 2.89 and > 4.0, echocardiographic estimates) was useful in predicting Qp/Qs > 3.0 values through catheterization (specificity of 0.78 and 0.91, odds ratio 1.14 and 2.97, respectively).

CONCLUSION: In patients with cardiac septal defects, Doppler echocardiography is able to identify those at increased flow and low pulmonary vascular resistance.

Key words: Echocardiography, Doppler; heart defects, congenital; heart catheterization.

Introdução

Atualmente, a maior parte dos pacientes, sobretudo pediátricos, com defeitos septais cardíacos congênitos que causam aumento de fluxo e pressões em território pulmonar é conduzida a procedimentos corretivos com base em avaliação não invasiva somente. Isso se deve ao progresso das técnicas para correção, especialmente cirúrgicas, somado à evolução dos cuidados pós-operatórios, resultando na possibilidade de tratar precocemente, nos primeiros meses de vida. Há evidências de que em lactentes, submetidos à correção precoce de defeitos septais, particularmente abaixo dos 9 meses de idade, a resistência vascular pulmonar, avaliada um ano após, retorna aos níveis normais, independentemente da gravidade das lesões vasculares pulmonares observadas em fragmentos de biópsia¹. Assim sendo, na maior parte dos casos, a avaliação invasiva da resistência vascular pulmonar torna-se desnecessária.

Há, entretanto, situações que fogem a essa regra. As seguintes condições têm sido associadas à persistência de alterações hemodinâmicas pulmonares mesmo após a correção com sucesso de defeitos septais cardíacos, obrigando a uma avaliação diagnóstica em maior profundidade, até mesmo por meio de métodos invasivos: 1) idade superior a dois anos; 2) presença de certas anomalias como o tronco arterial comum, defeitos septais atrioventriculares e a transposição das grandes artérias associada à comunicação interventricular; 3) ausência de história clínica de fenômenos congestivos pulmonares associados a déficit de ganho ponderal. Nessas situações, apesar do desenvolvimento de métodos não invasivos para a avaliação da condição hemodinâmica pulmonar, notadamente a ecocardiografia com Doppler e a ressonância magnética^2-4, existe consenso a respeito da necessidade de medida da resistência vascular pulmonar através do cateterismo cardíaco⁵, e da caracterização de seu comportamento ante estímulos vasodilatadores^6-10. Na ausência, ou, caso necessário, na presença de estímulo vasodilatador, a resistência vascular pulmonar final deve situar-se abaixo de 6,0 unidades Wood·m² e a razão entre as resistências pulmonar e sistêmica deve ser inferior a 0,3.

Tem havido esforços no sentido de se tentar estimar variáveis hemodinâmicas pulmonares por meio de dados ecocardiográficos, em particular em portadores de cardiopatias congênitas, visando à progressiva substituição da avaliação invasiva pela não invasiva. Pressões, fluxo sanguíneo e resistência vascular pulmonar têm sido estimados com emprego de uma variedade de índices ecocardiográficos^11-15. Entretanto, a utilização dessas medidas na prática clínica ainda é bastante limitada, sobretudo em vista da grande variabilidade dos coeficientes de correlação entre dados ecocardiográficos e hemodinâmicos, quando os diferentes autores são comparados. Assim, a ecocardiografia ainda é limitada em sua capacidade de prever pontualmente dados hemodinâmicos habitualmente obtidos por cateterismo. Valores elevados de coeficientes de correlação são encontrados em estudos com casuísticas restritas em relação ao número de cardiopatias congênitas incluídas, não permitindo generalizações.

O presente estudo, realizado em pacientes portadores de três tipos de defeitos septais cardíacos reconhecidamente causadores de aumento de fluxo e pressões pulmonares, teve por objetivo responder a seguinte questão: seria possível, por meio de avaliação não invasiva (ecocardiográfica), identificar com precisão aceitável pacientes em situação de aumento de fluxo sanguíneo pulmonar sem elevação preocupante da resistência vascular naquele território, de forma que o cateterismo cardíaco pudesse ser evitado mesmo na presença de suspeita clínica de hipertensão pulmonar? O estudo foi então desenhado para se proceder a essa verificação de modo prospectivo.

Métodos

Casuística

Foram considerados elegíveis para o estudo, pacientes portadores de cardiopatias congênitas, a saber, comunicação interatrial, comunicação interventricular ou defeito do septo atrioventricular, em avaliação pré-operatória na Unidade de Cardiologia Pediátrica e Cardiopatias Congênitas do Adulto, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Somente foram incluídos indivíduos cuja avaliação clínica e ecocardiográfica inicial apontou, por alguma razão, para a necessidade de cateterismo cardíaco como complementação diagnóstica, uma vez que nos defeitos citados, a avaliação invasiva em geral não se faz necessária. Em nossa rotina, os fatores que geralmente conduzem à indicação do cateterismo em pacientes com comunicações cardíacas são: idade superior a 18 meses, síndromes associadas, ausência de sinais de congestão pulmonar, períodos de saturação periférica de oxigênio abaixo de 90% e presença de fluxo bidirecional através dos defeitos septais. Fora desses critérios, o cateterismo foi eventualmente indicado para esclarecimentos anatômicos (por exemplo, sobre a drenagem venosa pulmonar), em casos de dúvida persistente com a avaliação não invasiva. Não foram incluídos pacientes com arritmias cardíacas, com defeitos anatômicos que tornassem as medidas imprecisas (estenose pulmonar ou comunicações interarteriais), ou que pudessem necessitar concentrações de oxigênio superiores a 30% no ar inspirado durante o cateterismo cardíaco. Todos os pacientes ou seus responsáveis assinaram termo de consentimento livre e esclarecido para entrada no estudo. O protocolo foi aprovado pela Comissão Científica e de Ética do Instituto do Coração (n.SDC2277/03/071) e pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas (n.573/03).

Dados diagnósticos gerais

Foram registrados a idade, o sexo, o tipo de defeito cardíaco estrutural, a presença de síndromes associadas, a presença ou ausência de congestão pulmonar, a ocorrência de períodos de saturação de oxigênio abaixo de 90% e a direção do fluxo (de esquerda para direita, de direita para esquerda ou bidirecional) através do defeito septal.

Avaliação ecocardiográfica

Paralelamente à avaliação dos defeitos estruturais cardíacos, a ecocardiografia com Doppler foi usada para a análise de variáveis potencialmente relacionáveis a dados hemodinâmicos. O exame ecocardiográfico foi realizado simultaneamente ao cateterismo cardíaco, no laboratório de hemodinâmica, sob sedação ou anestesia geral quando necessário, e oferta de oxigênio no ar inspirado variando entre 21% e 30% em concentração. O exame foi conduzido com uso de equipamento modelo HDI5000 (Philips Medical System, Andover, MA, USA) equipado com transdutores de 2,5MHz e 5MHz. As medidas ecocardiográficas foram feitas de acordo com as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia¹⁶.

Todas as variáveis de fluxo à direita foram obtidas com o Doppler pulsátil posicionado na via de saída do ventrículo direito, logo abaixo da valva pulmonar. A partir do registro da curva de fluxo sistólico pulmonar, foram registradas as seguintes variáveis (valor médio de três batimentos cardíacos consecutivos): tempo de aceleração (TAc); tempo de ejeção (TEj); período pré-ejetivo ventricular direito (PPE); integral velocidade-tempo do fluxo sistólico total em via de saída de ventrículo direito (VTI_VSVD); índices TAc/TEj; PPE/TEj e PPE/VTI_VSVD. Também foi obtido o valor da integral velocidade-tempo correspondente ao fluxo em veia pulmonar (VTI_VP). A razão entre os fluxos pulmonar e sistêmico (Qp/Qs) foi obtida por meio da avaliação de cada um deles pela equação:

Q (l/min) = V x a x 60 s/min x (1000 ml/l)^-1

onde Q corresponde ao fluxo sanguíneo, V à velocidade média do fluxo aórtico ou pulmonar (Doppler, cm/s), e "a" à área de secção transversa (aórtica ou pulmonar, cm²). Finalmente, a avaliação global da função ventricular direita foi feita com a obtenção do índice de performance miocárdica (IPM) conforme previamente descrito^17,18.

Cateterismo cardíaco

A cateterização cardíaca direita e esquerda foi realizada pela introdução de cateter por punção de veia femoral, sendo necessários anestésicos por via venosa (midazolam, fentanil, cetamina) e eventualmente inalatória (sevoflurano) em pacientes pediátricos. Foram registradas pressões arteriais pulmonares (PAP_S, PAP_D e PAP_M, respectivamente, sistólica, diastólica e média), pressão de oclusão pulmonar (POc), assim como pressões arteriais sistêmicas (PAS_S, PAS_D e PAS_M, respectivamente, sistólica, diastólica e média). Após a obtenção de amostras de sangue para análise gasométrica, os fluxos sanguíneos pulmonar e sistêmico foram calculados pelo princípio de Fick. Subsequentemente, a partir dos valores de pressões e fluxos, foram obtidos os índices de resistência vascular pulmonar e sistêmica. Tanto os fluxos sanguíneos como as resistências vasculares nos pulmões e na circulação sistêmica, foram expressos como quocientes (respectivamente, Qp/Qs e RVP/RVS).

Análise estatística

Os resultados correspondentes às variáveis analisadas foram expressos em mediana e limites, sendo obtidos também a média e o desvio padrão no caso de haver aderência satisfatória à distribuição normal. A eventual associação entre variáveis ecocardiográficas e hemodinâmicas foi testada mediante ajustamento de modelos matemáticos. Para tanto, a transformação de variáveis explicativas e de variáveis-resposta foi necessária. A adequação dos modelos ajustados para predição por ponto, de variáveis hemodinâmicas, foi verificada mediante obtenção do coeficiente de determinação (r²). A possibilidade de predição de dados hemodinâmicos por categorias, a partir de dados ecocardiográficos, foi verificada mediante ajustamento de modelos de regressão logística. Nesse caso, a adequação da predição foi examinada mediante a construção de curvas de características operacionais (ROC). Foram obtidos valores de corte para as variáveis preditoras (ecocardiográficas), levando-se em conta a melhor relação entre sensibilidade e especificidade, mas priorizando-se esta última. A priorização da especificidade deveu-se ao fato de que o estudo visou à identificação segura de pacientes no extremo mais benigno das alterações hemodinâmicas pulmonares. Assim, somente foram priorizados valores de corte com sensibilidade em torno de ou superior a 0,80. Em todos os procedimentos foi adotado o valor 0,05 como nível de significância.

Resultados

Foram incluídos 30 pacientes, com idade variando entre 0,41 e 58,2 anos (mediana 2,2 anos), estando 75% deles abaixo dos 10 anos. A razão entre os sexos foi 1:1. A pressão arterial pulmonar média variou entre 16 e 93 mmHg (mediana 28 mmHg) ao cateterismo. Dados diagnósticos individuais encontram-se dispostos na tabela 1. Com relação a dados clínicos que poderiam apontar para a possibilidade de resistência vascular pulmonar elevada (idade superior a 18 meses, síndromes associadas, ausência de congestão pulmonar, períodos de saturação periférica de oxigênio abaixo de 90% e fluxo bidirecional através do defeito septal cardíaco), o número de pacientes apresentando nenhuma, uma, duas, três, quatro ou cinco dessas características foi respectivamente 1, 4, 17, 5, 3 e 0.

Achados ecocardiográficos e hemodinâmicos

Os resultados das medidas ecocardiográficas e hemodinâmicas possíveis de ser obtidas em todos os 30 pacientes encontram-se resumidos respectivamente nas tabelas 2 e 3. O número de pacientes com Qp/Qs > 3,0 ao ecocardiograma e por meio do cateterismo foi respectivamente 12 e 15, mostrando haver, na população estudada, um subgrupo de indivíduos em condição de claro aumento do fluxo sanguíneo pulmonar (compatível com baixa resistência vascular). Já na tabela 2 observa-se que houve registros da variável TAc abaixo de 65 ms, assim como da variável TAc/TEj abaixo de 0,26, lembrando que esses limites em geral identificam pacientes com PAP_M superior a 40 mmHg². A presença de valores inferiores a 16,0 cm para VTI_VSVD¹⁹ e VTI_VP também sugeriu a inexistência de hiperfluxo sanguíneo pulmonar em alguns casos. Valores de IPM_VD superiores a 0,32²⁰ foram sugestivos de disfunção ventricular direita em alguns pacientes.

Estimação pontual de dados hemodinâmicos

A tabela 4 mostra que entre as várias tentativas de se verificar possível interdependência entre variáveis ecocardiográficas e hemodinâmicas foi possível o desenvolvimento de seis modelos preditivos com significância estatística, todos não lineares. Entretanto, a se julgar pelos valores do coeficiente de determinação (r²), a predição pontual de dados hemodinâmicos não foi considerada satisfatória (fig. 1).

Estimação de dados hemodinâmicos por intervalo

As variáveis ecocardiográficas VTI_VSVD, VTI_VP, Qp/Qs, PPE/TEj e PPE/VTI_VSVD foram testadas quanto à sua capacidade de predizer níveis para as variáveis hemodinâmicas Qp/Qs e RVP/RVS. A tabela 5 mostra valores de sensibilidade, especificidade e razão de chances para os modelos cujo desenvolvimento foi possível com significância estatística. Não foi possível identificar, a partir do ecocardiograma, pacientes com níveis elevados de resistência vascular pulmonar (por exemplo, RVP/RVS > 0,5). Entretanto, com uso das variáveis ecocardiográficas Qp/Qs, VTI_VSVD e VTI_VP, foi possível identificar pacientes em situação hemodinâmica de claro aumento de fluxo pulmonar (Qp/Qs > 3,0 ao cateterismo) e baixos níveis de resistência vascular (RVP/RVS <; 0,1). O nível de concordância entre a avaliação ecocardiográfica e o cateterismo, medido pela porcentagem de casos corretamente classificados, foi 70%, 73% e 73%, respectivamente, na predição de Qp/Qs > 3,0 e da relação RVP/RVS <; 0,1 a partir das variáveis VTI_VSVD e VTI_VP. A tabela 5 fornece dois possíveis "valores de corte" para cada uma das variáveis ecocardiográficas, sugerindo-se que para efeito de uso clínico, a especificidade deve ser priorizada. Na figura 2 são apresentadas as curvas de características operacionais correspondentes à predição (por intervalo) de dados hemodinâmicos a partir das variáveis ecocardiográficas dispostas na tabela 5. Observa-se que a variável VTI_VP foi ligeiramente mais robusta em sua capacidade preditiva. A idade dos pacientes, variando de 0,41 a 58,2 anos, não exerceu influência sobre os resultados, nem quando testada isoladamente, nem em combinação com os índices ecocardiográficos, em modelos de regressão múltipla.

Discussão

Os resultados do presente estudo mostram associação significante entre dados ecocardiográficos e hemodinâmicos (cateterismo cardíaco) em portadores de defeitos septais cardíacos congênitos. Não houve precisão suficiente para estimação pontual. Fundamentalmente, foi possível a identificação, por meio da ecocardiografia-Doppler (por exemplo, VTI_VSVD> 22cm, VTI_VP> 20cm e Qp/Qs > 2,89), de pacientes em condição de inquestionável aumento de fluxo sanguíneo (Qp/Qs > 3,0) e baixos níveis de resistência vascular pulmonar (RVP/RVS < 0,1). Embora as variáveis ecocardiográficas pudessem ter sido testadas quanto à sua capacidade de predição de outros níveis hemodinâmicos (por exemplo, Qp/Qs > 1,5 e RVP/RVS < 0,3), não foi nosso objetivo procurar formas de isentar do cateterismo indivíduos em situações limítrofes. Entretanto, os níveis de sensibilidade não tão expressivos indicam que, de acordo com os critérios propostos, alguns pacientes em situação de fluxo pulmonar aumentado ainda continuariam sendo avaliados de forma invasiva.

As tentativas de avaliação de dados hemodinâmicos (notadamente pulmonares) por meio da ecocardiografia com Doppler têm início com a determinação de pressões. Assim, a pressão sistólica em ventrículo direito (e por inferência a PAP_S, desde que não haja obstrução na via de saída ventricular) tem sido estimada por meio da equação de Bernoulli modificada, com uso da velocidade máxima do fluxo de regurgitação tricúspide^21,22. A PAP_M e a PAP_D têm sido estimadas pelo mesmo princípio, mas com uso das velocidades inicial e final do fluxo de regurgitação pulmonar. Alternativamente, estas últimas podem ser previstas com uso de modelos de regressão, tomando-se como variáveis independentes os índices TAc ou TAc/TEj (PAP_M) ou PPE/TEj (PAP_D)^2,11. Todas essas proposições têm limitações. Nem sempre a regurgitação tricúspide e a pulmonar estão presentes. Quando presentes, nem sempre refletem aumentos de pressão, como é o caso da regurgitação valvar por alteração anatômica nos portadores de defeito septal atrioventricular. Por essas razões, o registro de pressões através dos fluxos de regurgitação não foi considerado neste estudo. Foi possível o desenvolvimento de modelo de regressão para a predição da PAP_D a partir da relação PPE/TEj, mas com coeficiente de determinação pouco expressivo. Ressalte-se que para efeito de tomadas de decisão quanto à indicação de tratamento corretivo (em geral cirúrgico) nesses pacientes, os níveis pressóricos em si não têm sido levados em conta.

Mais informativos do que as pressões são o valor numérico do fluxo sanguíneo pulmonar (Qp) e de sua relação com o fluxo sistêmico (Qp/Qs). Na ausência de distúrbios ventilatórios ou de vasodilatação sistêmica que possam alterar o quociente Qp/Qs, esse tem sido utilizado rotineiramente como medida de fluxo pulmonar nos defeitos septais cardíacos, sobretudo porque seu cálculo depende somente de dados gasométricos, sem a necessidade do valor medido do consumo de oxigênio. A partir do cateterismo, valores de Qp/Qs acima de 1,5 e valores superiores a 1,7 ou 2,0 têm sido considerados como indicativos de estado de "hiperfluxo pulmonar" respectivamente em defeitos septais ventriculares e atriais.

Diversos métodos têm sido propostos para a estimação, por meio da ecocardiografia-Doppler, da razão entre os fluxos. Esses métodos implicam a utilização das velocidades de fluxo nos tratos de saída dos ventrículos, assim como a área seccional transversa da artéria pulmonar e da aorta²³, tal como efetuado no presente estudo. A relação Qp/Qs pode ser obtida com análise ecocardiográfica de fluxos em diferentes posições no coração, visando maior precisão da estimativa em defeitos septais de localizações diversas, isto é, pré-tricuspideos, pós-tricuspideos ou interarteriais²⁴. A mesma relação pode ser estimada em pacientes com comunicação interventricular, pela análise da velocidade de fluxo por meio dessa, levando-se em conta o seu diâmetro²⁵. Entretanto, a utilização na prática clínica do índice Qp/Qs analisado pela ecocardiografia tem sido restrita, sobretudo pela diversidade de coeficientes de correlação com os achados do cateterismo. Coeficientes superiores a 0,90 são relatados na literatura, mas em casuísticas envolvendo número restrito de defeitos cardíacos, não sendo possível a generalização²⁶. Na maior parte dos relatos, os coeficientes de correlação situam-se entre 0,80 e 0,85 com a utilização de diferentes métodos^12,24,25. No presente estudo, apesar das tentativas de ajustamentos de vários modelos, não foi possível estabelecer, a partir da ecocardiografia, uma predição pontual aceitável para a razão Qp/Qs obtida com o cateterismo. Foi possível, entretanto, estabelecer que pacientes com Qp/Qs > 2,89 estimado pela ecocardiografia têm razão de chances superior a 1,0 quanto à possibilidade de estarem numa faixa acima de 3,0 para a relação Qp/Qs determinada ao cateterismo. Para pacientes com Qp/Qs > 4,0 ao ecocardiograma (isso ocorreu em seis indivíduos na presente casuística), a especificidade dessa predição chegou a 0,91, com razão de chances de 2,97. Assim, para efeito de tomada de decisão, a predição por intervalo da razão entre os fluxos nos pareceu mais segura.

Alternativamente, os fluxos pulmonar e sistêmico podem ser previstos indiretamente por meio da integral velocidade-tempo (VTI) determinada nos tratos de saída dos ventrículos pela ecocardiografia com Doppler. Na ausência de defeitos septais que possam produzir aumento de fluxo sanguíneo pulmonar, a variável VTI_VSVD tem valores ao redor de 16 cm, parecendo estável ao longo de diferentes faixas etárias, sendo, entretanto, inversamente relacionada à frequência cardíaca¹⁹. Pacientes com aumento do fluxo pulmonar associado a defeitos septais cardíacos costumam apresentar valores da VTI_VSVD superiores a 20 cm. No presente estudo, a integral velocidade-tempo foi mais útil na predição da resistência vascular pulmonar do que do fluxo propriamente dito.

Além das pressões (pulmonares) e fluxos sanguíneos, tentativas têm sido feitas para se estimar a resistência vascular pulmonar com uso de variáveis derivadas da ecocardiografia-Doppler. Entre estas últimas estão o quociente entre a velocidade de regurgitação tricúspide e a integral velocidade tempo à direita (VRT/VTI_VSVD), além dos índices PPE, TEj, PPE/TEj, PPE/VTI_VSVD, TAc e a relação entre PPE/TAc e o tempo sistólico total^{3,11,13,27,28}. Apesar de relatos de coeficientes de correlação com dados hemodinâmicos que ultrapassam 0,90, há uma série de dificuldades na interpretação e na aplicação desses resultados. A mais importante é a exclusão de pacientes da análise final, sob a alegação de dificuldades técnicas na obtenção dos dados ecocardiográficos ou hemodinâmicos^11,13,27. Como os critérios de exclusão não são claramente explicitados a priori, a interpretação dos resultados torna-se prejudicada. Outros problemas são a utilização de procedimentos de regressão em dados cuja distribuição claramente não o permitiria³ e o emprego de casuísticas de tamanho muito restrito²⁸. Outra limitação do uso dessas correlações é que resultados obtidos a partir de casuísticas que não incluem pacientes com cardiopatias congênitas^3,27,28, não são transponíveis a situações da prática clínica que envolvem indivíduos com defeitos septais cardíacos promovendo comunicação entre as circulações sistêmica e pulmonar.

No estrito âmbito das cardiopatias congênitas, algumas predições baseadas em intervalos merecem comentário. Hirschfeld e cols.¹¹ utilizaram o valor de corte < 0,30 para a variável PPE/TEj na identificação de pacientes com baixos níveis de resistência vascular pulmonar (abaixo de 3,0 unidades Wood, o que em geral corresponde a relação RVP/RVS entre 0,15 e 0,18). Verificaram, por sua vez, associação entre valores PPE/TEj > 0,40 e resistência vascular pulmonar acima de 5,0 unidades¹¹. Ebeid e cols.¹³ encontraram associações de valores da variável PPE/VTI_VSVD abaixo de 0,40, entre 0,40 e 0,60 e acima de 0,60 segundos/metro, respectivamente com níveis de resistência pulmonar abaixo de 3,0, entre 3,0 e 7,5, e acima de 7,5 unidades Wood¹³. No presente estudo, em termos de predição pontual, o maior coeficiente de determinação foi obtido para a associação entre as variáveis VTI_VP e RVP/RVS, ainda assim não suficientemente robusto. Já as variáveis VTI_VSVD e VTI_VP foram capazes de delimitar o subgrupo de indivíduos com baixa resistência vascular pulmonar. Com efeito, pacientes com VTI_VP> 24 cm (seis casos na presente casuística) podem ser considerados com portadores de RVP/RVS abaixo de 0,1 com especificidade de 0,93 e razão de chances de 4,47.

A valorização da variável VTI_VP, no presente estudo, representa um acréscimo em relação às publicações anteriores. Os parâmetros ecocardiográficos obtidos pela análise do fluxo sistólico na via de saída do ventrículo direito não podem ser usados para a verificação da condição hemodinâmica pulmonar em indivíduos com comunicações localizadas além da valva pulmonar. Esse seria o caso da persistência do canal arterial e da janela aortopulmonar. Tais pacientes são geralmente excluídos da análise¹³. A análise da variável VTI_VP seria então de utilidade nessas situações, satisfeita a condição de não existência de obstáculos anatômicos ou funcionais à drenagem venosa pulmonar.

Contrariamente às verificações de Hirschfeld e cols.¹¹ e Ebeid e cols.¹³, não foi possível, no presente estudo, a partir de dados ecocardiográficos, identificar, com precisão aceitável, pacientes com níveis elevados de resistência vascular pulmonar (por exemplo, indivíduos com RVP/RVS > 0,5). Ressalte-se, entretanto, que tal identificação teria valor restrito na prática clínica, particularmente no que diz respeito à caracterização da necessidade de cateterismo cardíaco. Esses pacientes (notadamente pediátricos) em geral apresentam-se com idade superior a um ano, sem sinais clínicos de congestão pulmonar, apesar da presença do defeito de septação cardíaca. O fluxo através do defeito com frequência é bidirecional, podendo ser predominantemente de direita para esquerda, e há períodos em que se registra saturação periférica de oxigênio abaixo de 90%. Nessas circunstâncias, quaisquer que sejam as estimativas em relação às condições hemodinâmicas pulmonares, mediante métodos não invasivos, o paciente será invariavelmente conduzido ao cateterismo para a medida direta da resistência vascular pulmonar e de seu comportamento frente a estímulos vasodilatadores.

O presente estudo apresenta, como limitações, uma casuística relativamente pequena, e o fato de os pacientes terem idade dentro de limites amplos, o que poderia trazer algum questionamento quanto à aplicabilidade dos resultados na faixa etária pediátrica e em adultos. Ressalte-se, entretanto, que não se demonstrou influência da idade nos modelos de predição desenvolvidos. Por sua vez, os níveis de sensibilidade atrelados aos valores de corte escolhidos indicam que em caso de adoção desses valores, alguns pacientes em situação hemodinâmica favorável (fluxo sanguíneo pulmonar aumentado e resistência vascular não elevada) ainda estarão dependentes do cateterismo diagnóstico.

Em suma, os resultados deste estudo mostram que ao lado dos elementos clínicos conhecidos e há muito utilizados na decisão quanto à operabilidade em pacientes com defeitos septais cardíacos, alguns indicadores ecocardiográficos podem ser colocados. Assim, pacientes com Qp/Qs > 2,89, VTI_VSVD> 22 cm e VTI_VP> 20 cm, obtidos pela ecocardiografia com Doppler, podem ser considerados como portadores de situação hemodinâmica pulmonar favorável e dispensados da avaliação invasiva pré-operatória.

Agradecimentos

À Sra. Roseli Polo, pela assistência técnica na preparação do manuscrito.

Artigo recebido em 14/05/09; revisado recebido em 26/08/09; aceito em 20/10/09.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Abr 2010
• Data do Fascículo
  Maio 2010

Histórico

• Revisado
  26 Ago 2009
• Recebido
  14 Maio 2009
• Aceito
  20 Out 2009