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Control inadecuado de la presión arterial en pacientes con diabetes melito tipo 2

Resúmenes

FUNDAMENTO: Hay evidencias indicando que el control de presión es más efectivo en la reducción de complicaciones macrovasculares de la diabetes melito (DM) que el control glucémico. Sin embargo, la reducción de la PA para los niveles recomendados por las directrices es difícil en la práctica clínica. OBJETIVO: Evaluar el porcentual de pacientes que presentaban simultáneamente DM tipo 2 y hipertensión arterial sistémica (HAS), atendidos en hospital terciario, con control de presión adecuado, y determinar los factores clínicos y laboratoriales asociados. MÉTODOS: Estudio transversal con 348 pacientes con DM tipo 2 y HAS atendidos en el ambulatorio de Endocrinología del Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Los pacientes fueron sometidos a anamnesis, examen físico, con medición de la presión arterial (PA), y se recolectó muestra de sangre y orina para análisis laboratorial. Los pacientes se dividieron en tres grupos: control de presión ideal (< 130/80 mmHg), regular (130-139/80-89 mmHg) o inadecuado (> 140/90 mmHg). RESULTADOS: El promedio de edad fue de 61,2 ± 10,1 años (el 46% hombre, 80% blanco) y la duración del DM, 14,8 ± 9,5 años. Del total de pacientes, el 17% expresaba valores ideales de PA, el 22% regular y el 61% inadecuados. Los pacientes con control inadecuado de la PA expresaban mayor duración del DM, cintura abdominal y glucemia de ayuno. Las demás variables se asemejaron en los tres grupos. CONCLUSIÓN: La mayoría de los pacientes evaluados presentó control inadecuado de la PA. Valores más elevados de PA están asociados a un perfil clínico adverso, representado por mayor duración del DM, obesidad abdominal, mayor glucemia de ayuno y complicaciones crónicas del DM.

Presión arterial; diabetes mellitus; obesidad; circunferencia abdominal; complicaciones de la diabetes


FUNDAMENTO: Existem evidências indicando que o controle pressórico é mais efetivo na redução de complicações macrovasculares do diabete melito (DM) do que o controle glicêmico. No entanto, a redução da PA para os níveis recomendados pelas diretrizes é difícil na prática clínica. OBJETIVO: Avaliar o percentual de pacientes que apresentavam simultaneamente DM tipo 2 e hipertensão arterial sistêmica (HAS), atendidos em hospital terciário, com controle pressórico adequado, e determinar os fatores clínicos e laboratoriais associados. MÉTODOS: Estudo transversal com 348 pacientes com DM tipo 2 e HAS atendidos no ambulatório de Endocrinologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Os pacientes foram submetidos à anamnese, exame físico, com medida da pressão arterial (PA), e foi coletada amostra de sangue e urina para análise laboratorial. Os pacientes foram divididos em três grupos: controle pressórico ideal (< 130/80 mmHg), regular (130-139/80-89 mmHg) ou inadequado (≥ 140/90 mmHg). RESULTADOS: A média de idade foi de 61,2 ± 10,1 anos (46% homens, 80% brancos) e a duração do DM, 14,8 ± 9,5 anos. Do total de pacientes, 17% apresentavam valores ideais de PA, 22% regulares e 61% inadequados. Os pacientes com controle inadequado da PA apresentavam maior duração do DM, cintura abdominal e glicemia de jejum. As demais variáveis foram semelhantes nos três grupos. CONCLUSÃO: A maioria dos pacientes avaliados apresentou controle inadequado da PA. Valores mais elevados de PA estão associados a um perfil clínico adverso, representado por maior duração do DM, obesidade abdominal, maior glicemia de jejum e complicações crônicas do DM.

Pressão arterial; diabetes mellitus; obesidade; circunferência abdominal; complicações do diabete


BACKGROUND: There is evidence indicating that blood pressure control is more effective in reducing macrovascular complications of diabetes mellitus (DM) than glycemic control. However, the reduction in BP to levels recommended by international guidelines is difficult in clinical practice. OBJECTIVE: To assess the percentage of patients with both type 2 diabetes and hypertension (HBP) assisted in a tertiary hospital with adequate blood pressure control and to determine the clinical and laboratory factors related. METHODS: Cross-sectional study with 348 patients with type 2 diabetes and hypertension assisted in the outpatient clinic of Endocrinology, Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Patients underwent history assessment, physical examination, with measurement of blood pressure (BP), and samples were collected from blood and urine for laboratory analysis. Patients were divided into 3 three groups: optimal (< 130/80 mmHg), regular (130-139/80-89 mmHg) or inadequate blood pressure control (≥ 140/90 mmHg). RESULTS: The mean age was 61.2 ± 10.1 years (46% men, 80% white) and DM duration, 14.8 ± 9.5 years. Eighteen per cent of the patients studied, 17% of patients had optimal BP value, 22% regular BP value and 61% inadequate BP value. Patients with inadequate BP control had longer diabetes duration, waist circumference and fasting glucose. The other variables were similar in 3 groups. CONCLUSION: Most patients assessed had inadequate BP control. Higher BP values are associated with an adverse clinical profile, represented by longer diabetes duration, abdominal obesity, higher fasting glucose and chronic complications of diabetes.

Blood pressure; diabetes mellitus; obesity; abdominal circumference; diabetes complications


ARTÍCULO ORIGINAL

Control inadecuado de la presión arterial en pacientes con diabetes melito tipo 2

Lana C. Pinto; Eliza D. Ricardo; Cristiane B. Leitão; Caroline K. Kramer; Claudete M. Zanatta; Jorge L. Gross; Luís H. Canani

Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - Brasil

Correspondencia Correspondencia: Luís Henrique Canani Rua Ramiro Barcelos 2350, Prédio 12, 4º andar 90035-003 - Porto Alegre, RS - Brasil E-mail: luiscanani@yahoo.com

RESUMEN

FUNDAMENTO: Hay evidencias indicando que el control de presión es más efectivo en la reducción de complicaciones macrovasculares de la diabetes melito (DM) que el control glucémico. Sin embargo, la reducción de la PA para los niveles recomendados por las directrices es difícil en la práctica clínica.

OBJETIVO: Evaluar el porcentual de pacientes que presentaban simultáneamente DM tipo 2 y hipertensión arterial sistémica (HAS), atendidos en hospital terciario, con control de presión adecuado, y determinar los factores clínicos y laboratoriales asociados.

MÉTODOS: Estudio transversal con 348 pacientes con DM tipo 2 y HAS atendidos en el ambulatorio de Endocrinología del Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Los pacientes fueron sometidos a anamnesis, examen físico, con medición de la presión arterial (PA), y se recolectó muestra de sangre y orina para análisis laboratorial. Los pacientes se dividieron en tres grupos: control de presión ideal (< 130/80 mmHg), regular (130-139/80-89 mmHg) o inadecuado (> 140/90 mmHg).

RESULTADOS: El promedio de edad fue de 61,2 ± 10,1 años (el 46% hombre, 80% blanco) y la duración del DM, 14,8 ± 9,5 años. Del total de pacientes, el 17% expresaba valores ideales de PA, el 22% regular y el 61% inadecuados. Los pacientes con control inadecuado de la PA expresaban mayor duración del DM, cintura abdominal y glucemia de ayuno. Las demás variables se asemejaron en los tres grupos.

CONCLUSIÓN: La mayoría de los pacientes evaluados presentó control inadecuado de la PA. Valores más elevados de PA están asociados a un perfil clínico adverso, representado por mayor duración del DM, obesidad abdominal, mayor glucemia de ayuno y complicaciones crónicas del DM.

Palabras clave: Presión arterial, diabetes mellitus, obesidad, circunferencia abdominal, complicaciones de la diabetes.

Introducción

La hipertensión arterial sistémica (HAS), definida por medida de la presión arterial (PA) mayor o igual a 140/90 mmHg, es una comorbilidad común en pacientes con diabetes melito (DM) tipo 2. Su prevalencia es cerca de dos veces mayor que la de la población en general, pudiendo afectara hasta el 60% de los pacientes1-5. La HAS actúa sinérgicamente con la hiperglucemia, y aumenta el riesgo de desarrollo de complicaciones cardiovasculares6,7, nefropatía diabética (ND) y retinopatía diabética (RD)8.

El tratamiento de la HAS en pacientes con DM tipo 2 reduce la mortalidad cardiovascular en hasta el 76%9. Las reducción del riesgo de complicaciones ocurre de forma continua y para cada descenso de 10 mmHg en la PA sistólica se observa una reducción promedia del 24% en el riesgo de cualquier complicación relacionada al DM; del 32% en la mortalidad relacionada al DM; del 44% en los accidentes vasculares encefálicos y del 37% en las complicaciones microvasculares del DM10.

Hay evidencias que indican que el control de la PA es más efectivo en la reducción de complicaciones macrovasculares de la diabetes melito (DM) que el control glucémico10-13. Sin embargo, la reducción de la PA para los niveles recomendados por las directrices nacionales e internacionales es difícil en la práctica clínica. Menos que el 50% de los pacientes con la HAS esencial en seguimiento médico expresan niveles de PA < 140/90 mmHg14. La normalización de la PA en pacientes con DM es más compleja, visto que el blanco recomendado es más riguroso (< 130/80 mmHg) en comparación a pacientes con HAS esencial. Además de ello, el DM está asociado a factores que pueden contribuir a una mayor dificultad en el control de los niveles de presión (ex.: obesidad, HAS renovascular por aterosclerosis y/o secundaria a la ND).

La prevalencia de pacientes con DM tipo 2 con PA en niveles ideales no se evaluó de forma sistemática en pacientes atendidos en centros especializados en Brasil. Así, el objetivo de este estudio fue evaluar la proporción de control efectivo de los niveles de PA entre pacientes con DM tipo 2 y HAS en atención ambulatoria en un hospital terciario.

Métodos

Se excluyó a 348 pacientes con HAS y DM tipo 2 de ambos los sexos atendidos consecutivamente en el ambulatorio de endocrinología, especializado en la atención de pacientes con ND, del Hospital de Clínicas de Porto Alegre, entre diciembre de 2005 y diciembre de 2006. Los pacientes forman parte de un estudio multicéntrico en andamiento desde 1994, con el objetivo de evaluar factores asociados al desarrollo de complicaciones crónicas del DM tipo 2.

Los criterios de inclusión fueron: diagnóstico de DM tipo 2 (> 30 años de edad en el descubrimiento del DM, sin episodio previo de cetoacidosis o cetonúria documentada y sin tratamiento con insulina iniciado antes de cinco años del diagnóstico) y también HAS (promedio de dos mediciones de PA > 140/90 mmHg en al menos dos ocasiones) en tratamiento.

Los pacientes fueron sometidos a la anamnesis y examen físico, con medida de peso, altura, cintura y cadera y se calculó el índice de masa corporal (IMC). Datos relacionados con complicaciones crónicas y se recolectaron de forma estandarizada medicamentos antihipertensivos en uso.

La PA se midió en el brazo derecho, con manguito adecuado para el diámetro del brazo, conforme recomienda la American Heart Association, por dos veces con intervalo de 2 minutos entre cada medición, con el paciente sentado en reposo durante 5 minutos como mínimo, con las espaldas apoyadas, pernas descruzadas y brazo en la altura del precordio8. Para el presente estudio, se dividieron a los pacientes de acuerdo a los niveles de presión en: control de presión ideal, cuando el promedio de las mediciones de la PA fue menor que 130/80 mmHg; regular, cuando el promedio fue de 130-139/80-89 mmHg, e inadecuado, cuando la medición de la PA fue mayor o igual a 140/90 mmHg, basado en los niveles recomendados por el Joint National Comittee VII para pacientes con DM14.

Se recolectó una muestra de sangre en ayuno para medición de glucosa (método colorimétrico enzimático de la glucosa-peroxidasa, Biodiagnóstica, São Paulo, Brasil), hemoglobina glicolisada (HPLC, Merck-Hitachi 9100, Tokio, Japón), perfil lipídico (método colorimétrico) y creatinina (método de Jaffé), además de orina de 24 h para medida de la excreción urinaria de albumina (EUA), (inmunoturbidimetría, Microalb; Ames-Bayer, Tarrytown, NY, USA; coeficientes de variación intra e interensayo un 4,5% y el 11%, respectivamente).

La mayoría de los pacientes se evaluó para la presencia de complicaciones crónicas relacionadas al DM tipo 2: cardiopatía isquémica (CI) (n = 282), definida por historia de infarto agudo de miocardio, relatada o presente en el prontuario médico, y/o centellografía miocárdica o ergometría positivas para isquemia miocárdica; accidente vascular encefálico (AVE) (n = 340), definido por historia compatible y/o secuela en el examen físico; ND (n = 299), categorizada en normo (EUA < 30 mg/24 h), micro (EUA = 30-299 mg/24 h) o macrolbuminuria (EUA > 300 mg/24 h). Un oftalmólogo evaluó la RD (n = 262) tras midriasis y se clasificó a los pacientes en RD ausente, no-proliferativa o proliferativa.

Análisis estadístico

Las variables continuas con distribución normal se analizaron por oneway ANOVA y la prueba de Bonferroni se utilizó para determinar las diferencias entre los grupos. Para las variables con distribución no-normal se utilizado la prueba de Kruskal-Wallis. Las variables categóricas se analizaron mediante la prueba del chi-cuadrado. Se consideraron como significativos los resultados con P < 0.05 (a dos colas). El cálculo del tamaño de la muestra se llevó a cabo asumiendo una prevalencia de control de presión adecuado del 30%, una variabilidad aceptable del 5%, pérdidas del 5% e intervalo de confianza del 95%, siendo necesaria la inclusión en el estudio de 340 pacientes. Todos los análisis se llevaron a cabo utilizando el programa SPSS (14.0) y el cálculo del tamaño de la muestra utilizando el paquete estadístico Winpepi.

Resultados

El promedio de edad de los pacientes fue de 61,2 ± 10,1 años y la duración promedio del DM fue de 14,8 ± 9,5 años. Los varones totalizaron 160 pacientes (46%), y 279 eran blancos (80%). Del total, 61 pacientes (17%) presentaron valores ideales de PA, 76 (22%) valores regulares y 211 (61%) valores inadecuados.

Las características clínicas y laboratoriales de los pacientes de acuerdo con el control de presión están presentadas en la Tabla 1. Los pacientes con valores de presión arterial inadecuados presentaron mayor tiempo de DM (ideal: 13,1 ± 7,0 vs regular: 12,4 ± 8,3 vs inadecuado: 16,0 ± 10,2 anos; P = 0,016) en comparación con los demás grupos. El IMC no fue diferente entre los grupos, sin embargo, la cintura abdominal de los varones fue mayor en los grupos con control no-ideal de la PA (ideal: 98,1 ± 10,1 vs regular: 106,7 ± 12,8 vs inadecuado: 106,3 ± 11,9 cm; P = 0,037). De igual manera, la glucemia de ayuno fue mayor en los pacientes con PA más elevada (ideal: 146,4 ± 56,0 vs regular: 146,5 ± 56,7 vs inadecuado: 167,4 ± 75,6 mg/dl; P = 0,026). Las demás características clínicas y laboratoriales, incluida hemoglobina glicolisada y perfil lipídico, fueron semejantes entre los grupos.

Respecto a las complicaciones crónicas del DM, hubo pérdida de pacientes, debido a la indisponibilidad de prontuarios y a la no realización de exámenes por parte de algunos pacientes. Se observó que los grupos con control regular e inadecuado tienen mayor prevalencia de cardiopatía isquémica (ideal: 11 pacientes (22,9%) vs regular: 26 (41,3%) e inadecuado 74 (43,3%); P = 0,036) y mayor frecuencia de ND (microalbuminúria, ideal: 13 pacientes (26,5%) vs regular 23 (35,9%) e inadecuado 60 (32,3%); macroalbuminúria, ideal: 9 (18,4%) vs regular 11 (17,2) e inadecuado: 51 (27,4), P de tendencia 0,036). Las demás complicaciones del DM no se hallaron diferentes entre los grupos (Tabla 2).

La mayor parte de los pacientes (36,1%; n = 134) estaba en uso de dos fármacos para control de la PA. Del total, 99 pacientes (26,7%) utilizaban sólo un medicamento y 98 (26,4%) usaban tres. El número máximo de drogas utilizadas para control de la PA fue de cinco (un 8,2% de la muestra). No se produjo diferencia en el número de fármacos utilizados entre los grupos (P = 0,522).

Discusión

La mayoría (60%) de los pacientes con DM tipo 2 de la muestra estudiada presentó control inadecuado de la PA y solamente el 17% obedeció a criterios para el control ideal según las directrices actuales14,15. Los pacientes con control inadecuado de la PA presentaron un perfil clínico-laboratorial adverso, caracterizado por mayor tiempo de DM, obesidad abdominal y mayor glucemia de ayuno. Además de ello, se observó una mayor prevalencia de cardiomiopatía isquémica y de ND en los grupos con peor control de presión.

Uno de los principales objetivos del tratamiento del DM tipo 2 es la disminución de los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares. La HAS contribuye sustancialmente para el alta morbilidad y mortalidad asociada a eventos cardiovasculares presentadas por estos pacientes16-18. El control precoz y agresivo de la PA disminuye la mortalidad por enfermedades cardiovasculares en pacientes con DM16-18. El Joint National Committee VII (JNC-VII) y la American Diabetes Association (ADA) recomiendan el blanco de PA menor que 130/80 mmHg en pacientes con DM14,16,19. Sin embargo, raramente se alcanzan los niveles ideales de PA. Menos del 30% de los pacientes con DM tipo 2 tienen la PA controlada (< 130/80 mmHg)16,20,21 y porcentaje todavía menor (17%) se encontró en la actual muestra estudiada de pacientes en atención en un hospital terciario.

La dificultad en se alcanzar las metas preconizadas puede estar asociada a diferentes causas. Ensayos clínicos randomizados muestran que el número promedio de fármacos utilizados para alcanzar una PA de 130/80 mmHg es de 3,1 (IC 95%: 2,6-4,3) fármacos10,22,23. En la muestra estudiada, la mayoría de los pacientes (64,1%) utilizaba hasta dos medicaciones antihipertensivas. En el presente estudio, solamente se recolectó información respecto al número de medicamentos actualmente en uso por los pacientes y no se evaluó la adhesión a la prescripción suministrada por el médico asistente. De este modo, no es posible determinar si los pacientes no recibieron la prescripción de cantidad de medicamentos necesaria para control de la PA o se deliberadamente no utilizaron todas las medicaciones recomendadas. Posiblemente las dos situaciones están presentes. Algunos levantamientos evidencian que la mayoría dos médicos no tiene una actitud ante una medición alterada de PA24. Por otro parte, los pacientes con DM tipo 2 usualmente son sometidos a "polifarmacia" constituida por medicamentos para DM, HAS, dislipidemia y enfermedad cardiovascular, aumentando el riesgo de efectos adversos resultantes de estas combinaciones y predisponiendo la falta de adhesión a las medicaciones25. Además de esto, los pacientes con control inadecuado de la PA expresaron un perfil clínico y laboratorial adverso (mayor duración del DM, obesidad abdominal y mayor glucemia de ayuno) posiblemente indicando un grupo de mayor riesgo y posiblemente con HAS más resistente al tratamiento. Otro factor que debe tenerse en cuenta es el potencial sesgo de selección (remitir). Como esta evaluación se llevó a cabo con pacientes atendidos en un hospital terciario, probablemente pacientes con control más difícil de la enfermedad fueron incluidos.

La limitación de este estudio es su delineamiento transversal. De esta manera, no es posible establecer una relación de causa y efecto entre los factores estudiados (tiempo de DM y obesidad abdominal) y el peor control de la PA.

Conclusión

La mayor parte de los pacientes ambulatorios con DM tipo 2 y HAS presentan niveles inadecuados de PA, aun cuando atendidos en un centro especializado de un hospital terciario. Además de niveles elevados de PA, estos pacientes presentan mayor prevalencia de otros factores de riesgo cardiovascular y aparente utilización de un número menor de medicamentos antihipertensivos que lo esperado. Mayor atención debería ser destinada al control adecuado de la PA que incluyera mediciones que favorecieran mayor adhesión al tratamiento, como por ejemplo, la disminución de la frecuencia de administración de las medicaciones, evitando más que tres dosis al día y utilización de asociaciones de medicamentos en una única píldora. De igual manera, deben llevarse a cabo estudios prospectivos que investigan las causas de la ineficiencia del tratamiento.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio fue financiado por el FIPE HCPA y el CNPq.

Vinculación Académica

No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.

Referencias

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Artículo recibido el 29/12/08; revisado recibido el 13/10/09; aceptado el 14/12/09.

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  • Correspondencia:
    Luís Henrique Canani
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  • Fechas de Publicación

    • Publicación en esta colección
      16 Abr 2010
    • Fecha del número
      Mayo 2010

    Histórico

    • Recibido
      29 Dic 2008
    • Acepto
      14 Dic 2009
    • Revisado
      13 Oct 2009
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