Pressão arterial obtida pelos métodos oscilométrico e auscultatório antes e após exercício em idosos

Blood pressure assessed through oscillometric and auscultatory method before and after exercise in the elderly

Resumos

FUNDAMENTO: Diferentes métodos de medición de la presión arterial (PA) se vienen utilizando en evaluaciones clínicas y científicas. Sin embargo, los métodos empleados presentan limitaciones y particularidades a tener en cuenta. OBJETIVO: Evaluar si valores semejantes de PA se obtienen en adultos mayores hipertensos sometidos al ejercicio resistido, al emplearse los métodos oscilométrico (Omron-HEM-431) y auscultatorio (esfigmomanómetro de mercurio). MÉTODOS: Dieciséis adultos mayores hipertensos participaron en tres sesiones experimentales randomizadas con diferentes volúmenes: las sesiones control (C: 40 minutos), ejercicio 1 (E1: 20 minutos) y ejercicio 2 (E2: 40 minutos). La PA se midió simultáneamente por los dos métodos, a cada 5 minutos durante 20 minutos antes de las sesiones y durante 60 minutos tras las mismas. RESULTADOS: En el período pre intervención hubo una buena concordancia entre las mediciones de la presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) obtenidas por los dos métodos, habiendo también elevada concordancia general tras las sesiones (Coeficiente de Lin = 0,82 y 0,81, respectivamente). Hubo mejor concordancia de la PAD tras la sesión control que después de las sesiones de ejercicio. La diferencia entre las medidas obtenidas entre los dos métodos fue mayor para la PAD que para la PAS tras todas las sesiones (p < 0.001). Independientemente del método, se puede verificar el descenso de la PAS y de la PAD que se produjeron en los primeros 60 minutos después de la realización de los ejercicios. CONCLUSIÓN: Los métodos auscultatorio y oscilométrico fueron concordantes antes y después de las sesiones control y de ejercicios, habiendo, sin embargo, mayores diferencias de la PAD que de la PAS, con esta última muy semejante entre métodos.

Presión arterial; oscilometría; ejercicio físico; adulto mayor

ARTIGOS ORIGINAIS

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

Pressão arterial obtida pelos métodos oscilométrico e auscultatório antes e após exercício em idosos

Blood pressure assessed through oscillometric and auscultatory method before and after exercise in the elderly

Luria Melo de Lima Scher; Eduardo Ferriolli; Julio C. Moriguti; Nereida K. C. Lima

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP, São Paulo, SP - Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTO: Diferentes métodos de medida da pressão arterial (PA) têm sido utilizados em avaliações clínicas e científicas. Entretanto, os métodos empregados apresentam limitações e particularidades a serem consideradas.

OBJETIVO: Avaliar se valores semelhantes de PA são obtidos em idosos hipertensos submetidos ao exercício resistido, ao usarem-se os métodos oscilométrico (Omron-HEM-431) e auscultatório (esfigmomanômetro de mercúrio).

MÉTODOS: Dezesseis idosos hipertensos realizaram três sessões experimentais randomizadas com diferentes volumes: as sessões controle (C: 40 minutos), exercício 1 (E1: 20 minutos) e exercício 2 (E2: 40 minutos). A PA foi medida simultaneamente pelos dois métodos, a cada 5 minutos durante 20 minutos antes das sessões e durante 60 minutos após as mesmas.

RESULTADOS: No período pré-intervenção houve boa concordância entre as medidas da pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) obtidas pelos dois métodos, havendo também elevada concordância geral após as sessões (Coeficiente de Lin = 0,82 e 0,81, respectivamente). Houve melhor concordância da PAD após a sessão controle do que após as sessões de exercício. A diferença entre as medidas obtidas entre os dois métodos foi maior para a PAD do que para a PAS após todas as sessões (p < 0.001). Independentemente do método, pode-se verificar a queda da PAS e da PAD que ocorreram nos primeiros 60 minutos após a realização dos exercícios.

CONCLUSÃO: Os métodos auscultatório e oscilométrico foram concordantes antes e após as sessões controle e de exercícios, havendo, no entanto, maiores diferenças da PAD do que da PAS, sendo esta última muito semelhante entre métodos.

Palavras-chave: Pressão arterial, oscilometria/métodos, exercício físico, idoso.

ABSTRACT

BACKGROUND: Different methods of measuring blood pressure (BP) have been used in clinical and scientific evaluations. However, the methods employed have constraints and peculiarities to be considered.

OBJECTIVE: To evaluate whether similar BP values are obtained in elderly hypertensive patients undergoing resistance exercises when using the oscillometric (Omron-HEM-431) and auscultatory methods (mercury sphygmomanometer).

METHODS: Sixteen elderly hypertensive patients underwent three randomized experimental sessions with different volumes: control (C: 40 minutes), exercise 1 (E1: 20 minutes) and exercise 2 sessions (E2: 40 minutes). BP was measured simultaneously through two methods every 5 minutes for 20 minutes before the sessions and during 60 minutes after them.

RESULTS: In the pre-intervention period, there was concordance between systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure measurements (DBP) obtained through two methods, as well as a high overall concordance after the sessions (Lin's concordance coefficient = 0.82 and 0.81, respectively). Greater concordance in DBP was found after the control session than after exercise sessions. The difference between the measurements obtained between the two methods was greater for DBP than for SBP after all sessions (p < 0.001). Regardless of the method, SBP and DBP fell in the first 60 minutes after the exercises.

CONCLUSION: The auscultatory and oscillometric methods were consistent before and after the control and exercise sessions. However, greater differences were found in DBP than in SBP. The latter was very similar between methods.

Key words: Blood pressure; oscillometry/methods; exercise; aged.

Introdução

A medida da pressão arterial, muito utilizada na rotina das avaliações clínicas e científicas, pode ser realizada por diversos métodos, sendo o método auscultatório o mais utilizado antes, durante e após o exercício físico. Contudo, o uso do método oscilométrico (através de aparelhos automáticos ou semiautomáticos), o qual não sofre influência do observador, tem baixo custo e é de fácil manuseio, vem crescendo, tanto na condição de pesquisa, como no ambiente clínico e residencial¹. Isso se deve à tendência mundial do abandono do esfigmomanômetro de mercúrio, devido à poluição causada pelo metal e à facilidade de manuseio dos aparelhos automáticos, promovendo uma maior participação dos indivíduos hipertensos no controle da PA e na adesão ao tratamento^1,2.

No entanto, em função do grande número de aparelhos no mercado com essa finalidade, há a necessidade que os mesmos mostrem uma semelhança com os métodos convencionais (auscultatório e/ou medida intra-arterial), e que sejam validados para populações especiais (idosos, gestantes, crianças etc). Em relação aos monitores Omron, diferentes estudos^3-6 têm considerado esses tipos de aparelhos úteis e validaram os mesmos para o uso hospitalar e domiciliar, pois há uma correlação satisfatória com os valores obtidos com o método indireto tradicional.

As avaliações desses monitores semiautomáticos, pré e pós-exercício ainda são escassas. Existe uma necessidade da utilização prática desses aparelhos em locais como clubes, academias, escolas, indústrias (local de prática de ginástica laboral), centros desportivos e lugares públicos como parques, onde o barulho de músicas, máquinas e vozes são muito frequentes. No método auscultatório, para identificar os valores da PA, é necessário auscultar os batimentos cardíacos usualmente na artéria braquial, característica esta prejudicada pelo ambiente que acarreta interferência na precisão da medida. Em contrapartida, o método oscilométrico possui a vantagem de ser menos suscetível ao barulho externo⁷.

Apesar da relevância clínica dos exercícios aeróbios, devido aos seus benefícios sobre a PA em idosos hipertensos⁸, os exercícios resistidos têm sido recomendados como complemento aos exercícios aeróbios na prevenção, no tratamento e no controle da hipertensão^9,10. Somado a este fato, cresce o interesse dos profissionais da área de saúde em relação ao exercício resistido (ER) devido aos efeitos benéficos sobre o sistema músculo-esquelético e aos demais sistemas corporais, sobretudo nos idosos¹¹, de modo a promover atenuação na diminuição da força e na massa muscular, redução na suscetibilidade a quedas e alguns fatores de risco cardiovascular^12-14.

Entretanto, as respostas da PA ao exercício resistido dinâmico ainda são controversas, sendo necessários mais estudos, de modo a garantir a acurácia da medida da PA obtida pelo método oscilométrico nessas situações, e com isso a segurança do paciente e a interpretação correta dos dados obtidos. Sendo assim, o presente trata-se de um estudo transversal com o objetivo de avaliar a concordância entre dois métodos de avaliação da PA (auscultatório vs oscilométrico) em idosos submetidos a sessões de exercício resistido.

Métodos

Foram estudados 16 idosos hipertensos, em uso regular da medicação, de ambos os sexos, sendo sete homens e nove mulheres, com idades entre 61 e 75 anos (68 ± 5) - sendo utilizada a definição de idoso constante no art. 2º da Lei nº 8.842/94: "pessoa com 60 anos ou mais"¹⁵, não fumantes, assintomáticos e não praticantes de atividade física mais que duas vezes por semana. Os critérios de inclusão no estudo foram, além da idade igual ou superior a 60 anos, estar em uso regular da medicação anti-hipertensiva por pelo menos dois meses, com o mesmo medicamento, sendo estes das seguintes classes: inibidores da enzima conversora de angiotensina e bloqueadores de canais de cálcio e diuréticos; além de ter índice de massa corporal (IMC) entre 20 e 34,9 kg/m². Os voluntários foram selecionados após a análise de 1.236 prontuários do Centro de Saúde Escola (CSE) e de cinco Núcleos de Saúde da Família, os quais pertencem à área de abrangência do CSE - FMRP/USP.

Em seguida, os idosos foram contatados por telefone, sendo os mesmos convidados a participar da pesquisa após receberem uma descrição detalhada dos procedimentos da mesma, incluindo os benefícios e os possíveis riscos. O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de Ética em Pesquisa do CSE - FMRP/USP. Os indivíduos assinaram o termo de consentimento por escrito e em seguida foram avaliados quanto ao peso e altura, sendo calculado o IMC. Antes da primeira avaliação da PA as circunferências dos braços dos idosos foram medidas visando seguir as recomendações da largura/comprimento da bolsa de borracha do manguito. A PA foi medida em repouso durante duas avaliações em dias diferentes, sendo que, em cada momento, foram realizadas três medidas em cada braço e, a partir das últimas duas medidas no membro superior direito de cada dia, calcularam-se as médias iniciais da PA¹⁶. Foram excluídos os voluntários que apresentavam média de PA maior ou igual a 160 x 100 mmHg e aqueles com diferenças significativas entre medidas nos dois membros superiores, indicando que poderia haver obstrução arterial.

Um questionário foi aplicado para excluir pacientes em uso nocivo do etanol (mais de 168 g de etanol por semana); indivíduos com problemas cardíacos que contraindicassem a atividade resistida; indivíduos com alterações degenerativas articulares aparentes; voluntários com experiência prévia com exercícios resistidos e pacientes que trabalhavam no período do estudo. Após avaliação clínica inicial, os indivíduos foram submetidos a exames laboratoriais, eletrocardiograma (ECG) de repouso e de esforço, fundoscopia e ecocardiograma, com o intuito de excluir pacientes com diabetes (glicemia > 126 mg/dl), insuficiência renal (Creatinina > 1.4 mg/dl), hipo ou hipertireoidismo, com insuficiência coronariana, lesões hemorrágicas na fundoscopia, com insuficiência ventricular esquerda sistólica (Fração de ejeção < 50%) ou insuficiência ventricular esquerda diastólica moderada ou grave. Em seguida, os pacientes selecionados tiveram quatro sessões de adaptação aos exercícios, dois dias de teste para avaliação da força máxima dinâmica e três sessões experimentais únicas, controle (C), circuito-1 volta (C1) e circuito-2 voltas (C2), todas realizadas sempre no período da manhã. Essas sequências foram sorteadas aleatoriamente e tiveram intervalos de uma semana entre as mesmas. As sessões de exercícios foram compostas por circuitos realizados com uma volta (C1) e duas voltas (C2), consistindo de uma série por circuito de 10 exercícios (estações) cada, com 20 repetições e intensidade de 40% de uma repetição máxima (1RM) e 1 min de intervalo entre os exercícios e circuitos.

As medidas da pressão arterial foram realizadas, simultaneamente em braços distintos, em todas as três sessões (C, E1 e E2), a cada 5 minutos pelos métodos oscilométrico, usando um monitor semi-automático (OMROM - HEM-431), e auscultatório, utilizando esfigmomanômetro de coluna de mercúrio; durante 20 min antes e 60 min pós-sessões. Os indivíduos foram instruídos a não participar de atividades físicas nas 48 horas precedentes e a manterem padrões semelhantes de sono, medicação, atividades e alimentação nos dias das sessões experimentais. Após o sorteio aleatório das sessões, os examinadores da pressão arterial ficavam cientes das sessões que os voluntários iriam realizar.

Durante a sessão controle os idosos permaneceram sentados em repouso por 40 minutos no mesmo local onde foram realizadas as sessões de ER.

A determinação da carga máxima foi realizada nos 10 exercícios: Leg Press 45 graus; Supino Reto; Rosca Bíceps; Mesa Extensora; Puxador Costas; Rosca Tríceps, Pec Deck; Mesa Flexora; Remada e Elevação Lateral. A mecânica correta de execução dos movimentos foi baseada nos padrões estabelecidos por Everett Aaberg¹⁷ e Uchida e cols.¹⁸. Cinco tentativas foram permitidas para cada exercício, a fim do indivíduo conseguir encontrar sua carga máxima individual (1RM). Os indivíduos foram instruídos a realizar uma expiração durante a contração concêntrica e uma inspiração na contração excêntrica, em cada repetição, para evitar a manobra de Valsalva.

Para análise da pressão arterial pelos métodos auscultatório e oscilométrico, foi calculada a média das três últimas medidas pré-intervenção, e nos períodos pós-intervenção foram analisadas as médias em cada tempo: 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55 e 60 min através de um modelo misto (efeitos aleatórios e fixos), onde foram considerados como efeito aleatório os indivíduos e, como efeito fixo, a atividade realizada pelo indivíduo. Para cada circuito, a pressão arterial pré e pós-exercício foi analisada com base na análise de concordância proposto por Lin, que mede o grau de concordância entre dois instrumentos e os intervalos de confiança. As diferenças (deltas) entre as medidas de PA obtidas pelos métodos auscultatório e oscilométrico foram comparadas pelo teste t de Student pareado.

Resultados

A Tabela 1 mostra as características dos indivíduos estudados na avaliação clínica inicial. Os valores médios da pressão arterial obtidos, na fase pré e pós-intervenção, através do método oscilométrico e auscultatório, são apresentados na Tabela 2.

As médias de PA obtidas antes das sessões foram semelhantes ao compararem-se os períodos pré-controle, pré E1 e pré E2 (p > 0,05), utilizando-se quaisquer dos dois métodos de medida, ou seja, todas as sessões foram iniciadas com PA semelhante. Não houve diferença entre os deltas de PA obtidos pelo método auscultatório (Ausc) e oscilométrico (Osc) ao comparar-se a PAS e a PAD antes da sessão E2 (delta PAS = 0,5 ± 6,9 mmHg, delta PAD = 2,5 ± 3,9 mmHg, p = 0.30). No entanto, em relação aos períodos pré-sessão E1 e pré-controle, houve maior delta (negativo) entre métodos para a PAD do que para a PAS (E1: -5,0 ± 4,9 mmHg vs - 0,0 ± 4,8 mmHg, p = 0,01 e controle: -4,0 ± 3,7 mmHg vs 0,4 ± 5,3, p = 0,03, respectivamente), evidenciando que o método oscilométrico obteve medidas mais elevadas do que o auscultatório nessas duas situações.

A queda significativa da PA nos primeiros 60 minutos após a realização do exercício resistido (E1: PAS Ausc, p < 0.01; PAS Osc, p < 0.01; PAD Ausc, p < 0.01; PAD Osc, p < 0.01 e E2: PAS Ausc, p < 0.01; PAS Osc, p < 0.01; PAD Ausc, p < 0.05; PAD Osc, p < 0.05) foi demonstrada igualmente pelos dois métodos. Ao compararem-se os deltas médios da PA obtida pelos dois métodos, observou-se que, para todas as sessões, o delta para a PAD foi maior do que para a PAS, (pós-sessão controle: delta PAS = -0.3 ± 1.4 mmHg, delta PAD = 2.3 ± 0.8 mmHg, p < 0.001; pós sessão E1: delta PAS = -1.0 ± 0.9 mmHg, delta PAD = 4.6 ± 2.2 mmHg, p < 0.001; pós sessão E2: delta PAS = -1.8 ± 1.9 mmHg, delta PAD = 5.3 ± 1.4 mmHg, p < 0.001), evidenciando-se valores menores obtidos pelo método oscilométrico do que pelo auscultatório na PAD.

Todos os deltas obtidos durante o estudo estão representados em conjunto na Figura 1. As diferenças entre as pressões concomitantemente obtidas pelos dois métodos foram distribuídas de acordo com a média dessas duas medidas, podendo-se evidenciar valores de deltas individuais que se aproximam do zero, ou seja, que indicam medidas semelhantes, bem como deltas amplos, de mais de 20 mmHg.

No período pré-intervenção, em todas as atividades (C, E1 e E2) houve boa concordância entre as medidas obtidas pelos dois métodos para a PAS (0,85 a 0,88), sendo que a concordância para a PAD variou de 0,78 a 0,91. Já no período pós-intervenção, quando foi avaliada a concordância geral após cada sessão, a PAS apresentou uma concordância de 0,75 para as sessões C e E1, enquanto que para a sessão E2, observou-se uma concordância de 0,85. Em relação à PAD, observou-se uma menor concordância para as sessões E1 (0,77) e E2 (0,79) em comparação com a sessão controle (0,87) (Tabela 3).

Ainda na Tabela 3, observa-se que, independentemente da sessão experimental, houve uma boa concordância geral tanto para PAS (0,82) como para a PAD (0,81). A Figura 2 demonstra a distribuição da PAS (A) e PAD (B) obtida pelos métodos auscultatório e oscilométrico.

Discussão

Os resultados deste estudo indicam que as medidas de PAD obtidas com o método oscilométrico no aparelho OMRON - HEM-431 podem apresentar valores maiores (pré-exercício) ou menores (pós-exercício resistido) do que as medidas pelo método auscultatório, em idosos hipertensos. Sob nosso conhecimento, não há estudos prévios comparando a relação entre medida obtida por aparelho semiautomático (método oscilométrico) e com aparelho de coluna de mercúrio (método auscultatório), pós-exercício.

O aparelho semiautomático foi utilizado para minimizar o impacto da interação sujeito-observador nas medidas de PA¹⁹. Vários fatores podem ser reduzidos ao utilizar-se o método oscilométrico, tais como preferência por dígitos, rápida deflação do manguito, ou leituras para cima ou para baixo por influência da condição do paciente^20,21. Além destes, o estresse sujeito-observador durante o registro da PA pode ser até eliminado, quando um aparelho digital validado é programado para realizar medidas em um específico intervalo de tempo, sem a presença do observador, o que não foi realizado neste estudo.

As médias das diferenças (deltas) das PAS e PAD, entre os métodos oscilométrico e auscultatório, para as sessões controle (repouso) foram semelhantes àquelas relatadas por outros autores²², que descobriram maior magnitude da média de diferença para a PAD em comparação com a PAS na posição sentada.

De acordo Myers e cols.²³, quando tomadas em condições similares, as leituras automáticas apresentam proximidade com os dados obtidos usando esfigmomanômetro de coluna de mercúrio. Quanto à boa concordância observada entre os aparelhos na fase pré-exercício, nas três sessões, nossos resultados corroboram os de Czarkowski e cols.²⁴ e Basso e cols.²⁵, que confirmam a validade do método oscilométrico para a situação de repouso, com maior concordância para a PAS do que para a PAD. Esses equipamentos são geralmente validados utilizando-se comparações com a medida auscultatória²⁶ ou intra-arterial²⁷.

Quando nossos dados foram avaliados de forma independente da sessão experimental, houve uma boa concordância geral tanto para PAS (0,82) como para a PAD (0,81) pós-exercício. Entretanto, quando consideramos a sessão envolvida, os coeficientes relativos à PAD são menores após o exercício do que após a sessão controle.

De fato, Czarkowski e cols.⁵ verificaram que a precisão dos aparelhos Omron é alterada pela redistribuição do fluxo sanguíneo, e que isso pode limitar seu uso em situações diferentes do repouso. A validade da utilização desses aparelhos durante e após o exercício ainda não está definida.

Considerando as diferenças entre as pressões arteriais obtidas pelos dois métodos a cada medida realizada individualmente, foi possível verificar que a precisão das medidas obtidas pelo método oscilométrico não foi adequada, sendo importante que sejam realizadas aferições repetidas e utilize-se a média das mesmas, seja em estudos ou na prática clínica.

Os benefícios de obterem-se as leituras usando um aparelho semiautomático são geralmente aplicáveis em seguimentos populacionais²⁸ e sugeridos em locais como centros desportivos, farmácias, shoppings etc²⁶. No levantamento de Ontário, as médias da PA obtidas com o aparelho automático foram menores quando comparadas às leituras manuais²³. As leituras automáticas, quando não obtidas de forma simultânea e realizadas sem a presença do observador, podem refletir o verdadeiro status da hipertensão na população por minimizar o efeito do avental branco, pois existe grande proximidade entre as leituras automáticas com a média da PA ambulatorial de vigília, medida padrão atual para avaliar o risco cardiovascular²⁹.

Com o envelhecimento, o aumento na pressão arterial ocorre primariamente na PAS, como resultado de alterações estruturais e funcionais, enquanto a PAD tende a diminuir com o aumento da idade. O enrijecimento arterial, com a perda de fibras de elastina, depósito de cálcio e colágeno e espessamento da parede vascular, promove alterações, principalmente nas grandes artérias, aumento na PAS e no risco cardiovascular fortemente associado à lesão de órgão-alvo³⁰.

Desse modo, avaliar a PAS antes do início da sessão de exercício para assegurar a segurança da realização deste, é considerada uma prioridade no idoso, por ser a PAS um preditor de evento cardiovascular maior que a PAD³¹. O método oscilométrico, através do uso do monitor semiautomático Omron HEM-431, pode ser considerado uma opção de baixo custo³² válida para medir a pressão arterial sistólica, na situação de repouso, podendo ser útil em locais onde há um fluxo intenso de pessoas, principalmente em locais de prática de atividade física, pois além de impedir a tendência de manipulação dos resultados e a dificuldade da ausculta dos batimentos, o mesmo proporciona dados próximos do método auscultatório, sobretudo em relação à pressão arterial sistólica.

Apesar da boa concordância obtida após as sessões realizadas, a comparação do método oscilométrico com os métodos auscultatório e intra-arterial pós-exercício ainda precisa ser melhor avaliada por outros estudos, com maior tamanho amostral e com populações diversas, incluindo não idosos e idosos não hipertensos, para que conclusões definitivas possam ser obtidas.

Conclusões

Houve boa concordância entre os métodos auscultatório e oscilométrico no período pré-exercício, com valores muito semelhantes em relação à PAS, havendo maior diferença entre as medias da PAD do que da PAS. A redução da pressão arterial pós-exercício resistido, com diferentes volumes, foi verificada pelos dois métodos estudados, auscultatório e oscilométrico, havendo boa concordância para a PAS e PAD após as sessões. No entanto, a diferença em mmHg entre os dois métodos foi maior para a PAD, e a concordância desta entre métodos foi menor após as sessões de exercício do que após a sessão controle (de repouso). Portanto, o método oscilométrico com o monitor Omron HEM-431 pode ser considerado útil, particularmente na realização de medidas de PAS no repouso em idosos, nos quais a mesma está associada a maior risco cardiovascular e a lesões de órgão alvo.

Agradecimentos

Ao CNPq (Bolsa de mestrado para Luria M. L. Scher), à Fundação de Amparo à Pesquisa de São Paulo (FAEPA-HCFMRP-USP), pelo apoio financeiro, e ao Centro de Métodos Quantitativos (CEMEQ-FMRP-USP), especialmente ao estatístico Roberto Molina de Souza.

Potencial Conflito de Interesse

Declaro não haver conflito de interesses

Fontes de Financiamento

O presente estudo foi financiado pela FAEPA-HCFMRP-USP e CNPq.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Luria Melo de Lima Scher pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Artigo recebido em 10/03/09; revisado recebido em 22/10/09; aceito em 14/12/09.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Abr 2010
• Data do Fascículo
  Maio 2010

Histórico

• Recebido
  10 Mar 2009
• Aceito
  14 Dez 2009
• Revisado
  22 Out 2009