Posicionamiento ectópico de electrodo de marcapaso

Resúmenes

Apresentamos o caso de um paciente portador da forma cardíaca da doença de Chagas com disfunção ventricular esquerda e bloqueio atrioventricular de 2º grau Mobitz II, associados a vários episódios de síncope. Foi submetido a implante de marcapasso artificial definitivo dupla câmara. Após um ano do implante foi diagnosticado deslocamento de eletrodo atrial, sendo submetido a reimplante de eletrodo atrial. Após dois anos do primeiro procedimento cirúrgico, apresentava dispneia aos grandes esforços. Durante a avaliação, foi solicitado ecocardiograma, que detectou a presença de corpo estranho de características metálicas em câmaras cardíacas esquerdas, consistente com eletrodo de marcapasso ectópico.

Doença de Chagas; disfunção ventricular esquerda; marca-passo artificial; eletrodos implantados

The present case reports on a patient presenting the cardiac form of Chagas disease, with left ventricular dysfunction and second-degree atrioventricular block Mobitz type II, associated with several syncope episodes. The patient underwent a double-chamber definitive artificial pacemaker implant. One year after the implant, the displacement of the atrial electrode was diagnosed and the patient was submitted to re-implantation of the atrial electrode. Two years after the first surgical procedure, the patient presented dyspnea on exertion. The physical evaluation included an echocardiogram, which detected the presence of a foreign body with metallic characteristics in the left cardiac chambers, consistent with that of an ectopic pacemaker electrode.

Chagas disease; ventricular dysfunction, left; pacemaker, artificial; electrodes, implanted

CASO CLÍNICO

Posicionamiento ectópico de electrodo de marcapaso

Gildo Mota; Juliana Prazeres; Nelmacy Freitas; Luiz Magalhães; Francisco Reis; Roque Aras

Hospital Universitário Professor Edgard Santos - Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA - Brasil

^{Correspondencia}

RESUMEN

Referimos el caso de un paciente portador de la forma cardíaca de la enfermedad de Chagas con disfunción ventricular izquierda y bloqueo atrioventricular de 2° grado Mobitz II, asociados a varios episodios de síncope. Fue sometido a implante de marcapaso artificial definitivo doble cámara. Tras un año del implante se diagnosticó desplazamiento de electrodo atrial, con la sumisión del paciente a reimplante de electrodo atrial. Tras dos años del primer procedimiento quirúrgico, presentaba disnea a los grandes esfuerzos. Durante la evaluación, se solicitó ecocardiograma, que detectó presencia de cuerpo extraño de características metálicas en cámaras cardíacas izquierdas, de acuerdo con electrodo de marcapaso ectópico.

Palabras clave: Enfermedad de Chagas, disfunción ventricular izquierda, marcapaso artificial, electrodos implantados.

Introducción

El implante de marcapaso transvenoso definitivo es un procedimiento quirúrgico invasivo, de alta eficacia y con pocas complicaciones. De entre las complicaciones más frecuentes, se encuentran fractura de electrodo, infección quirúrgica, trombosis de grandes vasos, desplazamiento de electrodo y estimulación diafragmática. Las complicaciones agudas mecánicas del implante de marcapaso son más raras, más severas y potencialmente fatales, como hemotórax, hemopericardio, neumotórax y perforación cardíaca¹.

El posicionamiento de electrodo en cámaras cardíacas izquierdas se produce accidentalmente en raros casos de implante de marcapaso y puede ser fuente de complicaciones cardioembólicas ocasionadas por la presencia de cuerpo extraño en la circulación sistémica^2-5. El ecocardiograma es un método complementar asequible y importante para visualización de las estructuras intracardíacas para el diagnóstico de posicionamiento de electrodo de marcapaso^6-7.

Describimos a seguir un caso de posicionamiento ectópico accidental de electrodo de marcapaso en ventrículo izquierdo, diagnosticado a través de la ecocardiografía.

Caso Clínico

J.T.S., del sexo masculino, de 38 años, portador de la forma cardíaca de la enfermedad de Chagas, presentaba disfunción ventricular izquierda y bloqueo atrioventricular de 2 grado Mobitz II, asociados a varios episodios de síncope. Fue sometido a implante de marcapaso artificial definitivo doble cámara tres años antes de la evaluación actual. Evolucionó tras el implante sin intercurrencias por un año, cuando pasó a cursar con síntomas resultantes de la anormal estimulación eléctrica diafragmática, y se diagnosticó desplazamiento de electrodo atrial. Fue sometido a la época al reimplante de electrodo atrial, sin intercurrencias.

Tras dos años del primer procedimiento quirúrgico, fue atendido en el ambulatorio del HUPES (Hospital Universitario Profesor Edgard Santos) con quejas de disnea a los grandes esfuerzos, y se solicitó exámenes complementarios y ecocardiograma para evaluación de función ventricular izquierda.

Durante el examen, se detectó la presencia de cuerpo extraño de características típicas metálicas en cámaras cardíacas izquierdas en el corte inicial paraesternal de eje largo. Otras proyecciones ecocardiográficas confirmaron los hallazgos iniciales, demostrando la presencia de estructura metálica lineal que se extendía del atrio derecho, cruzaba el septum interatrial y la válvula mitral y seguía hasta la porción basal de la pared lateral en el ventrículo izquierdo, de acuerdo con electrodo de marcapaso ectópico (Figura 1).

En el electrocardiograma, el paciente presentaba ritmo de marcapaso bicameral con captura adecuada y estándar de bloqueo de rama derecha, corroborando la estimulación ventricular izquierda artificial (Figura 2).

Después de efectuada la radiografía de tórax, se confirmó la ubicación no usual del electrodo ventricular, en topografía de ventrículo izquierdo (Figura 2).

Ante la evolución favorable a lo largo de tres años con el electrodo ubicado en circulación sistémica y los riesgos de trauma en pared ventricular y válvula mitral, además del riesgo de tromboembolismo durante el procedimiento de retirada del electrodo, se optó por conducta conservadora, asociada a la terapia de anticoagulación oral crónica debido al riesgo aumentado para embolia determinado por la presencia de cuerpo extraño en la circulación sistémica.

Discusión

La posición de electrodo de marcapaso en la circulación sistémica es una complicación conocida, pero poco referida en la literatura. La mayoría de los casos descriptos está relacionada a la presencia de anomalías congénitas del septum interatrial, como foramen oval patente y comunicación interatrial⁷.

El manejo de este tipo de complicación no está bien establecido, sin embargo, la mayoría de los casos clínicos de la literatura son favorables a la retirada del electrodo en casos de diagnóstico precoz, ante eventos tromboembólicos previos o durante cirugía cardíaca efectuada por otra indicación^7-10.

En los casos en que el diagnóstico se hace tardíamente, como fue el caso del paciente en cuestión, o cuando el paciente rechaza nueva intervención quirúrgica, la indicación recae sobre la anticoagulación definitiva, como se optó en la conducción de este paciente⁷.

Otro factor importante en la evaluación de los pacientes post implante de marcapaso es la atención que se debe dar al análisis de exámenes complementarios llevados a cabo tras el procedimiento. La presencia de morfología de bloqueo de rama derecha en el electrocardiograma puede estar presente en algunos casos aun con el electrodo posicionado en ventrículo derecho, sin embargo la mayor probabilidad es del implante ectópico del electrodo, debiéndose, por tanto, proseguir con la investigación complementar^5-7. Se debe aún evaluar la ubicación del electrodo en radiografía de tórax de control, que también es útil en la evaluación del posicionamiento de electrodo.

Por fin, en los casos donde hubiera dudas en cuanto al posicionamiento de los electrodos de marcapaso, se debe llevar a cabo el ecocardiograma transtorácico, que en la mayor parte de las veces es esclarecedor, o el ecocardiograma transesofágico, en los raros casos donde la evaluación transtorácica no sea conclusiva^3,4,6.

Conclusión

La evaluación del posicionamiento de los electrodos de marcapaso debe hacerse precozmente a través de exámenes asequibles y de bajo costo como la radiografía de tórax y el ecocardiograma para que la corrección de electrodo se lleve a cabo inmediatamente, con la prevención de ocurrencia de complicaciones precoces o tardías.

En los casos en que trascurriera un largo tiempo entre el implante y el diagnóstico o rechaza del paciente en la realización de nueva intervención quirúrgica, la anticoagulación oral definitiva se podrá emplear como profilaxis de eventos tromboembólicos.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuvo Fuentes de Financiación externas.

Vinculación Académica

No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.

Referencias

1. Geyfman V, Storm RH, Lico SC, Oren JW 4th. Cardiac tamponade as complication of active-fixation atrial lead perforations: proposed mechanism and management algorithm. Pacing Clin Electrophysiol. 2007; 30 (4): 498-501.

2. Agnelli D, Ferrari A, Saltafossi D, Falcone C. A cardiac embolic stroke due to malposition of the pacemaker lead in the left ventricle: a case report. Ital Heart J Suppl. 2000; 1 (1): 122-5.

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4. Ergun K, Tufekcioglu O, Karabal O, Ozdogan OU, Deveci B, Golbasi Z. An unusual cause of stroke in a patient with permanent transvenous pacemaker. Jpn Heart J. 2004; 45 (5): 873-5.

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7. Van Gelder BM, Bracke FA, Oto A, Yildirir A, Haas PC, Seger JJ, et al. Diagnosis and management of inadvertently placed pacing and ICD leads in the left ventricle: a multicenter experience and review of the literature. Pacing Clin Electrophysiol. 2000; 23 (5): 877-83.

8. Paravolidakis KE, Hamodraka ES, Kolettis TM, Psychari SN, Apostolou TS. Management of inadvertent left ventricular permanent pacing. J Interv Card Electrophysiol. 2004; 10 (3): 237-40.

9. Vanhercke D, Heytens W, Verloove H. Eight years of left ventricle pacing due to inadvertent malposition of a transvenous pacemaker lead in the left ventricle. Eur J Echocardiogr. 2008; 9: 825-7.

10. Trevisan IV, Costa R, Martinelli Filho M, Ebaid M, Jatene AD. Embolia sistêmica associada a marcapasso artificial permanente em câmaras esquerdas. Rev Bras Marcapasso e Arritmia. 1992; 5 (3): 62-4.

Artículo recibido el 19/01/09; revisado recibido el 09/07/09; aceptado el 27/10/09.

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  22 Set 2010
• Fecha del número
  Mayo 2010

Histórico

• Revisado
  09 Jul 2009
• Recibido
  19 Ene 2009
• Acepto
  27 Oct 2009