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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.94 no.6 São Paulo June 2010  Epub Apr 30, 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2010005000039 

ARTIGO ORIGINAL
CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA

 

Relação da obesidade com a pressão arterial elevada em crianças e adolescentes

 

 

Maria Goretti Barbosa de SouzaI; Ivan Romero RiveraI; Maria Alayde Mendonça da SilvaI; Antonio Carlos Camargo CarvalhoII

IUniversidade Federal de Alagoas - Faculdade de Medicina, Maceió, AL
IIUniversidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP - Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTO: Excessos de peso e de gordura corporal são atualmente reconhecidos como os maiores determinantes da elevação da pressão arterial em crianças e adolescentes.
OBJETIVO: Identificar associação e correlação entre obesidade - identificada por meio da circunferência da cintura (CC), da prega cutânea do tríceps (PCT) e do índice de massa corporal (IMC) - pressão arterial elevada (PAE) em crianças e adolescentes.
MÉTODOS: Estudo epidemiológico transversal, de base populacional escolar, em crianças e adolescentes de ambos os sexos, com idades entre 7 e 17 anos, selecionados aleatoriamente. Protocolo: questionário estruturado; medidas de peso, altura, espessura da prega tricipital, circunferência da cintura, pressão arterial; diagnóstico de obesidade por meio de IMC, PCT e CC; diagnóstico de PAE. Análise estatística: qui-quadrado.
RESULTADOS: Foram avaliados 1.253 estudantes (547 do sexo masculino, média de idade 12,4 ± 2,9 anos), e identificou-se uma prevalência de obesidade (IMC, PCT, CC), respectivamente, de 13,7%, 14,8% e 9,3%. A PAE foi identificada em 7,7% dos jovens. Houve associação significante de obesidade (IMC, PCT, CC) com PAE (*p < 0,0001). Observou-se correlação forte (*p < 0,01) entre CC e IMC; moderada entre CC e PCT, CC e PAS, IMC e PAS (*p < 0,01); fraca entre PAD e CC, PCT e IMC, e entre PAS e PCT (*p < 0,05).
CONCLUSÃO: A associação e correlação significantes entre PAE e excesso de gordura corporal por qualquer dos métodos utilizados estabelecem a importância de sua utilização na avaliação de crianças e adolescentes, com vistas à prevenção da HAS nessa faixa etária, sugerindo-se, para isso, a utilização do IMC associado a, pelo menos, um outro método antropométrico.

Palavras-chave: Hipertensão, obesidade, criança, adolescente, índice de massa corporal, circunferência da cintura.


 

 

Introdução

Há evidências de que a hipertensão arterial sistêmica (HAS) primária, fator de risco independente para as duas causas mais frequentes de morte em adultos no Brasil (acidente vascular cerebral e cardiopatia isquêmica)1, tem as suas raízes na infância ou adolescência2, e inúmeros estudos têm demonstrado que níveis elevados de pressão arterial nessa faixa etária são preditores de HAS em adultos jovens3,4, um fenômeno denominado tracking.

Em sua forma primária (aquela sem causa detectável), a HAS na infância e na adolescência parece resultar da interação entre fatores genéticos e ambientais, tais como ocorrência de HAS nos pais5-7, ingestão de sal e de calorias8,9 e grau de aptidão física10-12, os quais contribuem para o aparecimento de outros determinantes individuais da elevação da pressão arterial, como a frequência cardíaca13 e o excesso de peso ou de gordura corporal14-17. Nesse aspecto, Rosa e Ribeiro14 , em revisão sobre os determinantes da pressão arterial na infância e na adolescência, enfatizam que a deposição central de gordura parece comportar-se como verdadeiro fator de risco para a HAS, enquanto a frequência cardíaca e os níveis iniciais de pressão arterial nos percentis mais elevados podem ser úteis como marcadores de HAS na vida adulta.

Estudos populacionais brasileiros envolvendo a população pediátrica, nos quais se utilizou o índice de massa corporal (IMC) como parâmetro, demonstram que a prevalência de sobrepeso e de obesidade vem aumentando nas últimas décadas em crianças e adolescentes18. Nas investigações realizadas em 1974-1975 (Endef-IBGE), 1989 (PNSN-Inan), 1996 (POF-IBGE) e 2002-2003 (POF-IBGE), observou-se que, em adolescentes, o excesso de peso corporal subiu de 5,7% para 16,7%, enquanto a obesidade subiu de 0,4% para 2,4%18. A prevalência de sobrepeso e obesidade nos adolescentes (de 10 a 19 anos) portadores de HAS cadastrados no sistema Hiperdia/Datasus variou de 41,09% a 67,33%18, demonstrando a importante associação entre excesso de peso e HAS nesse grupo.

Alguns outros estudos realizados no Brasil com crianças e adolescentes demonstraram que o IMC, a circunferência da cintura e as pregas cutâneas (parâmetros utilizados para a identificação do excesso de gordura corporal) têm forte influência sobre os valores da pressão arterial19-22; apenas um estudo não conseguiu demonstrar tal associação23.

O objetivo da presente investigação é identificar, em amostra populacional escolar, a associação e a correlação entre obesidade - identificada por meio da circunferência da cintura (CC), da prega cutânea do tríceps (PCT) e do índice de massa corporal (IMC) - e pressão arterial elevada (PAE) em crianças e adolescentes.

 

Métodos

A casuística do presente estudo é composta de uma amostra representativa da população escolar matriculada nas escolas de ensinos fundamental e médio da rede de ensino público (municipal, estadual e federal) e particular da cidade de Maceió, no ano letivo de 2001, integrantes do estudo "Prevalência de fatores de risco cardiovascular em crianças e adolescentes da cidade de Maceió"24. Trata-se de 1.253 estudantes, de ambos os sexos, com idades de 7 a 17 anos, selecionados aleatoriamente, nos sistemas de ensino público e privado, dos níveis fundamental e médio da cidade de Maceió24. Essa amostra é, portanto, representativa da população escolar dos níveis fundamental e médio, expressando a sua distribuição por idade, sexo, classificação econômica e distribuição por escolas públicas e privadas24.

Na faixa etária estudada, a PAE foi considerada como a média (de duas medidas) da pressão arterial sistólica e/ou diastólica no percentil 95 para a idade e sexo, ajustadas para o percentil de altura25-27. Utilizaram-se manômetro de coluna de mercúrio, de marca Tycos, com braçadeiras de três dimensões diferentes (adulto, adolescente, criança) e estetoscópio pediátrico de marca Littman. Todas as medidas foram realizadas pelo mesmo pesquisador médico, após receber treinamento específico. Foram adotadas as recomendações metodológicas do Update on the Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescent, resumidas por Koch28.

As medidas antropométricas (peso, altura, espessura da prega cutânea do tríceps e circunferência da cintura) foram realizadas utilizando-se balança eletrônica de marca Filizola, estadiômetro de prancha, plicômetro da marca Lange e fita métrica inelástica.

Peso e altura foram aferidos por membros da equipe, após treinamento específico, sob a supervisão de um mesmo pesquisador médico; utilizou-se a média de duas medidas da altura. A espessura da PCT foi medida no ponto médio entre o acrômio e o olecrano na face posterior do braço direito, por um único pesquisador, utilizando-se a média de três medidas. A medida da CC foi realizada, pelo mesmo pesquisador, no ponto médio entre a porção inferior da última costela e a borda superior da crista ilíaca, utilizando-se a média de duas medidas.

O índice de massa corporal (IMC) no percentil maior ou igual a 85, identificado em tabela população-específica e em função da idade, foi utilizado para definir obesidade29. O diagnóstico de obesidade foi também realizado por meio da medida da prega cutânea do tríceps (PCT), utilizando os parâmetros de Must e cols.29 que estabelecem que a PCT no percentil igual ou acima de 85, identificado em tabelas derivadas do National Health and Nutrition Examination Survey I (Nhanes I), identifica indivíduos obesos. Também foi utilizada a circunferência da cintura (CC) no percentil acima de 75 para definição de obesidade central, segundo proposto por Fernandez e cols.30.

Para análises de associação, utilizou-se o teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher, e estabeleceu-se o nível de 5% para a rejeição da hipótese de nulidade. A correlação linear foi utilizada no estudo das relações entre os percentis de IMC, PCT, CC e pressão arterial.

O projeto de pesquisa foi inicialmente aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário e depois pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Alagoas.

 

Resultados

A amostra do presente trabalho foi constituída por 547 estudantes do sexo masculino (43,7%) e 706 do sexo feminino (56,3%), com idade de 7 a 17 anos, média (± desvio padrão) de 12,4 ± 2,9 anos.

Os valores de média, desvio padrão, mediana, mínimo e máximo das variáveis contínuas (idade, índice de massa corporal, prega cutânea do tríceps, circunferência da cintura, pressão arterial sistólica e pressão arterial diastólica) estão na tabela 1.

 

 

A PAE identificada como a média (de duas medidas) da pressão arterial sistólica e/ou diastólica no percentil 95 para a idade e sexo, ajustadas para o percentil de altura25-28, foi detectada em 97 (7,7%) crianças e adolescentes.

Quanto ao IMC, identificaram-se 172 crianças e adolescentes (13,7%) no percentil igual ou acima de 85, classificados como obesos29. Quanto à PCT, identificaram-se 185 (14,8%) crianças e adolescentes no percentil igual ou acima de 85 (portadores de obesidade)29. A CC no percentil acima de 75 identificou 117 (9,3%) jovens com obesidade30.

A prevalência de PAE nos jovens com PCT, IMC e CC elevados, considerados isoladamente, em relação àqueles com valores normais desses parâmetros foi de 16,8%, 17,4% e 19,7%, respectivamente.

Pelos três métodos, 92/1.253 jovens apresentaram simultaneamente obesidade pelo IMC (53,5% daqueles com IMC elevado), excesso de gordura corporal (49,7% daqueles com PCT elevada) e deposição central de gordura (78,6% daqueles com CC elevada). A prevalência de PAE nesse grupo foi de 21,7% (20/92).

O IMC e a PCT elevados estiveram presentes simultaneamente em 37/1.253 estudantes, IMC e CC em 14/1.253, e PCT e CC em 4/1.253. O IMC, a PCT e a CC, isolados, estiveram presentes, respectivamente, em 29, 52 e 7/1.253 investigados. Em conjunto ou isoladamente, os três parâmetros identificaram excesso gordura corporal em 235/1.253 jovens; nesse grupo, a prevalência de PAE foi de 16,6%.

Utilizando o IMC como referência no diagnóstico de obesidade31, a PCT e a CC apresentaram, respectivamente, sensibilidade de 75% e 61%, e especificidade de 95% e 99%.

Em relação aos jovens com PAE, 20/97 (20,6%) apresentaram IMC, PCT e CC elevados; 1 apresentou CC e IMC elevados, 5 apresentaram IMC e PCT elevados, 2 CC elevada, 6 PCT elevada e 4 IMC elevado. Dessa forma, a PAE em 38/97 (39,2%) jovens pode ser relacionada ao excesso de peso e/ou de gordura corporal.

A análise de associação demonstrou significância (*p < 0,0001) entre a obesidade, diagnosticada pelos três parâmetros antropométricos utilizados, e a pressão arterial elevada, conforme apresentado na tabela 2. Na mesma tabela, observa-se que há associação significante entre CC e IMC (*p < 0,0001), CC e PCT (*p < 0,0001) e IMC e PCT (*p < 0,0001).

 

 

Observou-se forte correlação entre IMC e PCT e entre IMC e CC; há correlação moderada entre CC e PCT (*p < 0,01). A pressão arterial sistólica (PAS) apresentou correlação forte com IMC e CC (*p < 0,01), e fraca com PCT (*p < 0,05). A pressão arterial diastólica (PAD) apresentou correlação fraca com IMC, CC (*p < 0,01) e PCT (*p < 0,05). Esses resultados estão apresentados na tabela 3.

 

 

Discussão

O reconhecimento de que a presença e a gravidade das lesões ateroscleróticas correlacionam-se positiva e significativamente com os fatores de risco cardiovascular presentes na infância e adolescência2,31,32 e de que tais lesões têm maior progressão a partir dos 15 anos26 justifica a importância de trabalhos que demonstrem a prevalência, associação e correlação desses fatores nas populações, como ocorre no presente estudo. Nele, pode-se constatar o impacto desfavorável do excesso de gordura corporal (presente na amostra em 13,7%, segundo o IMC, e em 14,8%, segundo a PCT), bem como da deposição central da gordura (9,3%), na elevação da pressão arterial (7,7%) de crianças e adolescentes da cidade de Maceió, por meio da significância estatística obtida nas análises de associação e correlação realizadas.

O IMC, a PCT e a CC são medidas de adiposidade comumente usadas nos estudos clínicos e epidemiológicos29,30,33. No que diz respeito à PCT, apesar de mencionar as limitações do seu uso (pela possibilidade de grande variação intra e interobservador e custo do equipamento), a Organização Mundial de Saúde orienta a sua utilização para o diagnóstico de obesidade em crianças e adolescentes, desde que a medida seja utilizada por profissional com treinamento específico, como ocorreu na realização da presente investigação34. Em nosso estudo, observaram-se associação e correlação significantes do IMC (que, segundo alguns autores, identifica o excesso de peso corporal, mas não necessariamente o excesso de gordura), da PCT (marcador do excesso de gordura corporal) e da CC (marcador da deposição central do excesso de gordura corporal) entre si e com a pressão arterial. Correlações fortes entre IMC e PCT20,29 e entre IMC e CC já foram descritas22,23, corroborando os achados do presente estudo no que diz respeito a essas variáveis.

Apesar da forte correlação existente entre os três métodos antropométricos, eles identificaram, simultaneamente, no presente estudo, a presença de obesidade em 50% dos obesos da amostra. As diferenças observadas entre os métodos são esperadas e espelham as características individuais de distribuição da gordura corporal, mas demonstram que, na prática clínica, provavelmente será necessária a utilização de pelo menos dois desses parâmetros para ampliação da abrangência diagnóstica da obesidade. Nesse aspecto, quando utilizamos o IMC como método padrão no diagnóstico da obesidade34, a PCT e a CC exibiram, no presente estudo, elevada especificidade diagnóstica. Dessa forma, podemos enfatizar, como em outros estudos, que, na investigação da obesidade em crianças e adolescentes, é necessária a utilização do IMC associado a outro método antropométrico para a identificação das crianças que se apresentam sob maior risco da obesidade e de suas consequências.

Do ponto de vista populacional, o impacto do excesso de peso ou da gordura corporal, medidos pelo IMC, na elevação da pressão arterial, na faixa etária pediátrica, foi bem demonstrado por Muntner e cols.33, que compararam os dados de pressão arterial e IMC de 3.496 jovens de 8 a 17 anos, avaliados em 1988-1994 (Nhanes III), com os de 2.086 jovens da mesma faixa etária, avaliados em 1999-2000 (Nhanes 1999-2000). Esses autores concluíram que houve aumento da pressão arterial na última década e que esse desfecho pode ser parcialmente atribuído ao aumento da prevalência do excesso de peso corporal, também observado na mesma população. No Brasil, inúmeros estudos têm demonstrado resultado semelhante. Ribeiro e cols.21, ao avaliarem 1.450 estudantes de 6 a 18 anos, demonstraram que os indivíduos com IMC elevado apresentam 3,6 e 2,7 vezes mais risco de ter pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD) elevadas, respectivamente. Monego e Jardim35, ao estudarem 3.169 escolares, observaram associação significante entre excesso de peso e HAS. Guimarães e cols.19, ao avaliarem dados de pressão arterial e IMC de 536 adolescentes de 11 a 18 anos, concluíram que o aumento percentual de PAS e PAD elevadas acompanhou a elevação do IMC e que cada aumento no IMC aumentaria a PAS em 1,198 mmHg.

Utilizando a PCT, mais comumente aceita como um marcador do excesso de gordura corporal, Silva e Lopes20, ao avaliarem 1.570 escolares de 7 a 12 anos, identificaram associação significante entre excesso de gordura corporal e elevação da pressão arterial (sistólica e diastólica). Ribeiro e cols.21, ao utilizarem o somatório de pregas cutâneas (que incluiu a PCT), demonstraram maior risco de pressão arterial elevada naqueles com excesso de gordura corporal.

Quanto à CC, medida aceita como um marcador da deposição central (visceral) de gordura, Guimarães e cols.19, ao utilizarem o mesmo parâmetro do presente estudo30, concluíram que a CC tem forte influência sobre a elevação da pressão arterial em adolescentes. Rosa e cols.23, também utilizando o mesmo parâmetro30, avaliaram 456 estudantes de 12 a 17 anos e demonstraram associação significante entre HAS e medida elevada da CC.

Apesar de identificarem uma forte correlação entre CC, IMC e outros parâmetros antropométricos, Sarni e cols.22, ao avaliarem 65 pré-escolares com média de idade de 5,8 anos, não conseguiram estabelecer associação ou relação entre HAS e obesidade. Esses autores explicaram esse resultado em função da faixa etária e do limitado tamanho da amostra, com o que concordamos.

Assim como em adultos, uma combinação de fatores, como hiper-reatividade do sistema nervoso simpático, resistência a insulina e anormalidades na estrutura e função vascular, parece contribuir para a ocorrência da HAS associada à obesidade, em crianças e adolescentes36.

Na faixa etária pediátrica, a HAS primária tem importância por inúmeras razões. A primeira, por determinar lesão de órgãos-alvo em seus portadores, sendo a hipertrofia ventricular esquerda a evidência clínica mais importante dessa complicação27. A segunda, pela tendência, ao longo da vida, da persistência dos níveis elevados da pressão arterial identificados na infância e adolescência, o que transforma esse comportamento (tracking) em um dos principais marcadores de HAS precoce na vida adulta3,4,27. E por último, pela associação frequente, em um mesmo indivíduo, da pressão arterial elevada com outros fatores de risco cardiovascular17,26,27,36, o que propicia o aparecimento precoce e a rápida evolução das lesões ateroscleróticas37,38, determinantes da causa mais frequente de morte no Brasil1 e em várias outras partes do mundo.

Essas são as razões pelas quais é necessário incentivar a realização de estudos como o ora apresentado. Primeiro, para que, no Brasil, a magnitude do problema relacionado à presença dos fatores de risco cardiovascular para a doença aterosclerótica, na faixa pediátrica, seja identificada. E também para que se possa, cada vez mais, ampliar a proposta de prevenção precoce da doença cardiovascular em nosso país26.

 

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Correspondência:
Maria Goretti Barbosa de Souza
Cond. Aldebaram Omega Qd. F N. 04 - Jardim Petrópolis
57080-900 - Maceió, AL - Brasil
E-mail: mgoretti@cardiol.br, gorettib@uol.com.br

Artigo recebido em 17/06/09; revisado recebido em 15/11/09; aceito em 23/12/09.

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