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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.94 no.6 São Paulo June 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2010000600021 

RELATO DE CASO

 

Dissecção robótica da artéria torácica interna direita por esternotomia mediana

 

Fabio Biscegli Jatene; Paulo Manuel Pêgo-Fernandes; Ramez Anbar; Fábio Antonio Gaiotto; Marcello S. Barduco; Roberto Kalil Filho

Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio-Libanês, São Paulo, SP - Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

A utilização de sistemas robóticos em cirurgia cardíaca visa à diminuição do trauma operatório. A revascularização do miocárdio totalmente endoscópica, assistida por robô DaVinci (Intuitive Surgical, Sunnyvale, Califórnia) é factível e seu aprendizado deve ser realizado em etapas. O primeiro passo é o preparo da artéria torácica interna esquerda, já por via totalmente endoscópica.
O caso apresentado propõe a dissecção da artéria torácica interna direita por esternotomia completa. Propõe um novo passo rumo ao procedimento completamente endoscópico, visando à diminuição de lesões decorrentes da curva de aprendizado.The use of robotic systems in cardiac surgeries aims at decreasing the surgical trauma.

Palavras chave: Robótica, procedimentos cirúrgicos cardíacos/métodos, procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos, artéria torácica interna.


 

 

Introdução

O desenvolvimento de novos equipamentos e tecnologias tem contribuído para a diminuição do trauma cirúrgico na área da cirurgia cardiovascular1. A redução do tempo de internação, a menor utilização de hemoderivados e o melhor resultado estético são exemplos de importantes benefícios proporcionados pelos procedimentos minimamente invasivos.

Os procedimentos toracoscópicos em cirurgia cardiovascular começaram a ser publicados no início da década de 1990. Inicialmente eram videoassistidos sem o auxílio robótico2,3. Progressivamente, a tecnologia computadorizada foi sendo incorporada pelos cirurgiões e o auxílio robótico tornou-se realidade. De apenas um único braço mecânico controlado pela voz e que suportava apenas o vídeo, passamos à disponibilidade da telecirurgia totalmente assistida por um robô, dotado de console com visão tridimensional e quatro braços mecânicos (DaVinci Intuitive Surgical, Sunnyvale, Califórnia) (Figura 1).

 

 

São vários os procedimentos cardiovasculares passíveis de assistência robótica. O reparo da comunicação atrial, da valva mitral e a revascularização do miocárdio são os procedimentos com maior número de publicações4-6.

A curva de aprendizado para a utilização da assistência robótica compreende etapas7-10. O treinamento exaustivo em modelos experimentais é fundamental e marca o início da experiência da equipe9,10. A dissecção da artéria torácica interna esquerda é o primeiro passo para a realização da revascularização totalmente endoscópica assistida pelo robô7,8. Habitualmente, inicia-se diretamente com a dissecção endoscópica, entretanto, dificuldades no manuseio do equipamento podem acontecer, traduzindo-se em trauma e lesão do principal enxerto para a revascularização do miocárdio.

O presente trabalho propõe uma etapa anterior ao preparo da artéria torácica interna esquerda totalmente endoscópica. Relatamos a dissecção completa da artéria torácica interna direita, utilizando-se como a via de acesso a esternotomia mediana.

 

Relato do caso

Em dezembro de 2008, paciente do sexo masculino, 54 anos, portador de insuficiência coronariana crônica, com angina estável e candidato à revascularização do miocárdio. Como antecedentes, apresentava hipertensão arterial e dislipidemia. A cineangiocoronariografia revelava lesões graves no ramo interventricular anterior, ramo diagonalis e ramo marginal esquerdo. A função ventricular esquerda era normal.

A operação proposta foi a revascularização do ramo interventricular anterior com a artéria torácica interna esquerda; do ramo diagonalis com a artéria torácica interna direita e ponte de safena da aorta para o ramo marginal esquerdo, em posição retroaórtica. A dissecção da artéria torácica interna direita foi realizada totalmente pelo robô

O preparo anestésico não apresentou diferença quanto à anestesia habitualmente empregada para a revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea. A ventilação mecânica foi instituída sem a necessidade de intubação orotraqueal seletiva. Na sala operatória, o robô foi posicionado à direita do paciente, objetivando a entrada dos braços e do vídeo para o acesso à artéria torácica interna direita (Figura 2).

 

 

A esternotomia mediana foi a via de acesso utilizada. O preparo da veia safena magna direita, removida da coxa direita, foi através de mini-incisões. Após a abertura do saco pericárdico e exploração da cavidade, a artéria torácica interna esquerda foi preparada, de maneira esqueletizada e sem abertura pleural. Reposicionado o afastador, agora para a artéria torácica interna direita, aproximou-se o robô. A mesa operatória recebeu decúbito lateral direito de 30 graus.

Foram empregados três braços mecânicos, a saber: vídeo, eletrocautério (EndoWrist - Intuitive Surgical) e pinça de apreensão (EndoWrist deBakey - Intuitive Surgical) (Figura 2). O quarto braço permaneceu inativo. A dissecção foi realizada sob os mesmos princípios empregados no preparo da artéria torácica interna esquerda: esqueletizada e sem abertura da cavidade pleural. O eletrocautério (Valleylab Force II). permaneceu o tempo todo sob baixíssima voltagem.

O tempo de preparo da artéria torácica interna direita totalmente assistida com o robô e através de esternotomia foi de 50 minutos. O trecho dissecado foi desde a emergência na artéria subclávia direita até a sua bifurcação. Os ramos menores foram cauterizados e os maiores clipados sob visão direta. Ao término do preparo, não foram observados hematomas ou lesões decorrentes de tração ou pinçamento. A heparinização plena foi realizada e a artéria, cortada. O fluxo foi considerado ótimo.

A seguir, o circuito de circulação extracorpórea foi instalado. A operação transcorreu sem intercorrências, sendo realizada a revascularização previamente proposta. O tempo cirúrgico total foi de 5 horas.

A alta hospitalar foi no sétimo dia de pós-operatório, em excelentes condições clínicas.

 

Discussão

O equipamento utilizado (DaVinci Intuitive Surgical, Sunnyvale, Califórnia) (Figura 1) apresenta alta resolução de imagem, visualização tridimensional satisfatória, controle para diminuição de tremores e liberdade de movimentação com grande amplitude. São vantagens que favorecem e estimulam o seu emprego em procedimentos minimamente invasivos.

São vários os relatos de preparo das artérias torácicas internas para a revascularização do miocárdio, de maneira totalmente endoscópica. Entretanto, a curva de aprendizado pode ser longa e, eventualmente, lesões podem ocorrer7,8.

São vários os modelos experimentais propostos para o treinamento em cirurgia robótica9,10. Simulações em modelos não vivos introduzem o cirurgião à tecnologia robótica. Modelos experimentais em animais permitem aproximação da realidade e são fundamentais antes da operação em seres humanos. A dissecção da artéria torácica interna direita com o robô e por esternotomia mediana pode ser o primeiro passo.

Empregando-se a esternotomia mediana, o acesso dos braços do robô à artéria é facilitado, comparando-se ao tórax fechado. A possibilidade de intervenção imediata em casos de sangramento transmite segurança e tranquilidade ao cirurgião, em adaptação à técnica. Um cirurgião assistente permanece em frente aos braços do robô com facilidade para agir.

A atividade do cirurgião é idêntica àquela realizada quando do preparo totalmente endoscópico da artéria torácica interna esquerda. O campo visual é o mesmo e os movimentos dos braços também são iguais. O avanço para o preparo totalmente endoscópico torna-se natural.

O controle anestésico do paciente em nada diferiu da anestesia rotineira para a revascularização do miocárdio. Não houve necessidade de intubação orotraqueal seletiva e nem redução do volume ventilatório. O sangramento foi desprezível.

O tempo de preparo foi satisfatório, considerando-se a curva de aprendizado. Seguramente, seria maior se o preparo escolhido fosse o totalmente endoscópico.

Não foram notadas lesões decorrentes da dissecção com o robô. Estima-se em 6% as lesões na fase de aprendizado e o valor de 2% é aceitável após amplo treinamento7,8. O aprendizado empregando-se a esternotomia convencional pode diminuir estes valores, principalmente na fase inicial.

A curva de aprendizado deve ser considerada em todas as áreas cirúrgicas, principalmente quando as inovações tecnológicas são incorporadas. Acreditamos que o preparo da artéria torácica interna direita, via esternotomia mediana, pode ser um importante passo inicial. É uma maneira segura de se iniciar a cirurgia cardíaca totalmente endoscópica assistida por robô.

 

Agradecimentos

Aos Drs. Paulo Chap-Chap, Ricardo Abdalla e Marcelo Cerdan Torres, pelo suporte para realização deste procedimento.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

 

Referências

1. Jatene F, Gaiotto FA, Monteiro R. Cirurgia cardíaca minimamente invasiva. In: Tratado de Cardiologia da SOCESP. 2a ed. São Paulo: Manole; 2008. p. 2554-60.         [ Links ]

2. Jatene FB, Fernandes PM, Stolf NA, Kalil R, Hayata AL, Assad R, et al. Cirurgia de revascularização do miocárdio minimamente invasiva com utilização da videotoracoscopia. Arq Bras Cardiol. 1997; 68: 107-11.         [ Links ]

3. Jatene FB, Pêgo-Fernandes PM, Hayata AL, Arbulu HE, Stolf NA, Oliveira SA, et al. VATS for complete dissection of LIMA in minimally invasive coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 1997; 63: 110-3.         [ Links ]

4. Ak K, Aybek T, Wimmer-Greinecker G, Ozaslan F, Bakhtiary F, Moritz A, et al. Evolution of surgical techniques for atrial septal defect repair in adults: a 10-year single-institution experience. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007; 134: 757-64.         [ Links ]

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Correspondência:
Fábio Biscegli Jatene
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44
5º andar - bloco 2 - sala 7 - Cerqueira César
05403-000 - São Paulo, SP - Brasil
E-mail: fbjatene@cardiol.br, fabiojatene@incor.usp.br

Artigo recebido em 27/02/09; revisado recebido em 07/04/09; aceito em 21/08/09.