Anticorpos contra LDL-ox e síndrome coronariana aguda

Resumos

BACKGROUND: The oxidation of low-density lipoprotein (oxLDL) induces the formation of immunogenic epitopes in molecules. The presence of autoantibodies against oxLDL has been demonstrated in the serum of patients with coronary artery disease (CAD). However, the role of these autoantibodies in the pathophysiology of acute coronary syndromes (ACS) and their clinical significance remain undefined. OBJECTIVE: To evaluate the association between antibodies against oxLDL and ACS. METHODS: Titers of IgG autoantibodies against oxLDL by copper (anti-oxLDL) and anti-D synthetic peptide derived from apolipoprotein B (antipeptD) were determined by Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) in 90 patients, in the first 12 hours of ACS (cases) and in 90 patients with chronic CAD (controls). RESULTS: The results showed that the titers of anti-oxLDL were significantly higher (p = 0.017) in cases (0.40 ± 0.22) than in controls (0.33 ± 0.23). On the other hand, the titers of antipeptD were significantly lower (p < 0.01) in cases (0.28 ± 0.23) than in controls (0.45 ± 0.30). The difference in the titers of both antibodies between the two groups was independent of age, sex, hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemia, body mass index, smoking, lipid profile, statin use and family history of CAD. CONCLUSION: The results showed that the titers of anti-oxLDL were significantly higher in patients with acute coronary syndrome as compared to patients with coronary artery disease and may be associated with atherosclerotic plaque instability.

Lipoproteins, LDL; autoantibodies; acute coronary syndrome

FUNDAMENTO: La oxidación de la lipoproteína de baja densidad (LDL-ox) induce a la formación de epítopos inmunogénicos en la molécula. La presencia de autoanticuerpos contra la LDL-ox ha sido demostrada en el suero de pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC). No obstante eso, el papel de esos autoanticuerpos en la fisiopatología de los síndromes coronarios agudos (SCA) y su significado clínico permanecen indefinidos. OBJETIVO: Evaluar la asociación entre autoanticuerpos contra la LDL-ox y SCA. MÉTODOS: Los títulos de inmunoglobulina G autoanticuerpos contra la LDL-ox por cobre (antiLDL-ox) y contra el péptido sintético D derivado de la apolipoproteína B (antipeptD) fueron determinados por ensayo inmunoenzimático (ELISA) en 90 pacientes, en las primeras 12h de SCA (casos) y en 90 pacientes con EAC crónica (controles). RESULTADOS: Los resultados mostraron que los títulos de antiLDL-ox fueron significativamente más elevados (p =0,017) en los casos (0,40 ± 0,22), que en los controles (0,33 ± 0,23). Por otro lado, los títulos de antipeptD fueron significativamente menores (p < 0,01) en los casos (0,28 ± 0,23) que en los controles (0,45 ± 0,30). La diferencia de los títulos de ambos anticuerpos entre los dos grupos estudiados fue independiente de edad, sexo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, índice de masa corporal, tabaquismo, perfil lipídico, uso de estatinas e historia familiar de EAC. CONCLUSIÓN: Los resultados mostraron que los títulos de antiLDL-ox fueron significativamente más elevados en los pacientes con síndrome coronario agudo cuando fueron comparados a los pacientes con enfermedad arterial coronaria y pueden estar asociados a inestabilidad de la placa aterosclerótica.

Lipoproteínas LDL; anticuerpos; síndrome coronario agudo

ARTIGO ORIGINAL

CORONARIOPATIA AGUDA

Anticorpos contra LDL-ox e síndrome coronariana aguda

Ana Maria Brito Medeiros^I; Carlos Alberto von Mühlen^I; Magnus Ake Gidlund^II; Rodrigo Bodanese^I; Maria G. V. Gottlieb^I; Luiz C. Bodanese^I

^IFaculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - Hospital São Lucas da PUCRS

^IIPorto Alegre, RS; Universidade de São Paulo - USP, São Paulo, SP - Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTO: A oxidação da lipoproteína de baixa densidade (LDL-ox) induz à formação de epítopos imunogênicos na molécula. A presença de autoanticorpos contra a LDL-ox tem sido demonstrada no soro de pacientes com doença arterial coronariana (DAC). Contudo, o papel desses autoanticorpos na fisiopatologia das síndromes coronarianas agudas (SCA) e o seu significado clínico permanecem indefinidos.

OBJETIVO: Avaliar a associação entre autoanticorpos contra a LDL-ox e SCA.

MÉTODOS: Os títulos de imunoglobulina G autoanticorpos contra a LDL-ox por cobre (antiLDL-ox) e contra o peptídeo sintético D derivado da apolipoproteína B (antipeptD) foram determinados por ensaio imunoenzimático (ELISA) em 90 pacientes, nas primeiras 12h de SCA (casos) e em 90 pacientes com DAC crônica (controles).

RESULTADOS: Os resultados mostraram que os títulos de antiLDL-ox foram significativamente mais elevados (p = 0,017) nos casos (0,40 ± 0,22), do que nos controles (0,33 ± 0,23). Por outro lado, os títulos de antipeptD foram significativamente menores (p < 0,01) nos casos (0,28 ± 0,23) do que nos controles (0,45 ± 0,30). A diferença dos títulos de ambos anticorpos entre os dois grupos estudados foi independente de idade, sexo, hipertensão arterial, diabete melito, dislipidemia, índice de massa corporal, tabagismo, perfil lipídico, uso de estatinas e história familiar de DAC.

CONCLUSÃO: Os resultados mostraram que os títulos de antiLDL-ox foram significativamente mais elevados nos pacientes com síndrome coronariana aguda quando comparados aos pacientes com doença arterial coronariana e podem estar associados à instabilidade da placa aterosclerótica.

Palavras-chave: Lipoproteínas LDL, anticorpos, síndrome coronariana aguda.

Introdução

A lipoproteína de baixa densidade (LDL) é a principal partícula carreadora de colesterol do plasma humano. A LDL possui um núcleo lipofílico formado de ésteres de colesterol e triglicerídios e uma superfície polar constituída de colesterol não esterificado e fosfolipídios. Os fosfolipídios estão envoltos pela apolipoproteína B-100 (apoB). A molécula de LDL contém ainda antioxidantes lipossolúveis, como vitamina E, α e β caroteno, ubiquinol, entre outros¹. Entretanto, sob condições de estresse oxidativo as partículas da LDL, que contêm ácidos graxos poliinsaturados (PUFA), são facilmente oxidadas e, consequentemente, a apoB é modificada através da oxidação lipídica².

Devido às suas propriedades pró-inflamatórias e pró-aterogênicas, a lipoproteína de baixa densidade oxidada (LDL-ox) é um marcador de risco para as doenças cardiovasculares (DCV), podendo sua ação ocorrer no espaço subendotelial^3,4. Embora atrativas, evidências relevantes de que a hipótese da LDL-ox contribui para aterosclerose humana permanecem ainda não definitivamente estabelecidas, merecendo novos estudos bem delineados, que possam estabelecer a sua contribuição na fisiopatologia da aterosclerose⁵.

Algumas evidências sugerem que autoanticorpos IgG para a LDL-ox estão associados com propriedades pró-aterogênicas e autoanticorpos IgM para a LDL-ox desempenham um papel ateroprotetor⁶. A classe IgM, que reconhece epítopos específicos para a oxidação, pode estar envolvida na captação e detoxicação de lipídeos oxidados pró-inflamatórios³. Deste modo, os autoanticorpos IgG e IgM podem ter ações antagônicas.

Estudos recentes mostraram que pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA), incluindo infarto agudo do miocárdio (IAM) e angina instável (AI), apresentam níveis mais elevados de antiLDL-ox do que pacientes com angina estável (AE) e controles (p < 0,05)⁷. Outros estudos questionam a efetiva contribuição dos antiLDL-ox na aterogênese, não tendo sido observado diferenças significativas entre os títulos destes anticorpos em controles normais e em pacientes com doença arterial coronariana (DAC) crônica ou aguda⁸.

Dentro desse contexto, o objetivo deste estudo foi avaliar a associação entre autoanticorpos contra a LDL-ox e SCA.

Métodos

Realizou-se um estudo transversal controlado, no qual foram incluídos indivíduos de ambos os sexos, com mais de 40 anos de idade, com diagnóstico de DAC, aguda ou crônica, atendidos no Hospital São Lucas da PUCRS, de maneira consecutiva, no período de mar/2001 a dez/2003.

Também foram incluídos pacientes com quadro clínico de SCA sem supradesnivelamento persistente do segmento ST (SCASSST). O diagnóstico de SCASSST foi definido assim: dois episódios de angina pectoris, ou um episódio de angina pectoris em repouso, com mais de 20 minutos de duração nas 24 horas precedentes à hospitalização; sem supradesnivelamento acima de 0,05 mV persistente do segmento ST; presença ou não de elevação de marcadores séricos de necrose miocárdica ou micro-embolização (creatina quinase com fração de MB acima de 20 U/l e/ou troponina I acima de 0,05 ng/ml). O quadro clínico no momento da internação hospitalar foi estratificado conforme a classificação de Braunwald⁹. O grupo controle foi constituído por pacientes com DAC estabelecida, assintomáticos ou com angina pectoris estável classe I, conforme a classificação da Canadian Cardiovascular Society¹⁰.

Foram definidos como pacientes inelegíveis aqueles que apresentaram: presença de bloqueio completo do ramo esquerdo; supradesnivelamento acima de 0,05 mV do segmento ST no ECG de repouso, cirurgia há menos de três meses, incluindo cirurgia de revascularização miocárdica; angioplastia coronariana percutânea há menos de três meses; neoplasias; distúrbios hematológicos e imunológicos conhecidos; doenças do tecido conjuntivo ou inflamatórias associadas à elevação de marcadores séricos. Excluíram-se, ainda, pacientes em uso de medicação imunossupressora, doenças imunologicamente ativas, neoplasias, SIDA, doenças da tireóide e doenças gastrointestinais debilitantes e indivíduos que se negaram a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido.

Variáveis clínicas de interesse

Sexo, idade, índice de massa corporal (IMC), hipertensão arterial (HA), diabete melito (DM), dislipidemia, exposição crônica ao fumo (tabagismo ativo), história familiar de DAC, uso de estatinas e dosagem sérica da proteína-C-reativa ultra-sensível(PCR-us).

O IMC foi calculado pela fórmula: peso, em quilogramas, dividido pela altura ao quadrado, em metros. Foi considerado obeso o indivíduo com índice > 30 kg/m². Considerou-se portador de HA, o paciente com diagnóstico prévio e/ou em uso de fármacos anti-hipertensivos. Considerou-se portador de DM o paciente com diagnóstico prévio e/ou em uso de terapia hipoglicemiante (dietética, insulinoterapia ou em tratamento com fármacos hipoglicemiantes orais). Considerou-se portador de dislipidemia o paciente com diagnóstico prévio de alterações do perfil lipídico sérico e/ou em uso de fármacos hipolipemiantes.

Os tabagistas foram estratificados em: fumantes ativos, aqueles indivíduos com hábito de fumar atual e que haviam fumado no último ano; ex-fumantes, os indivíduos que haviam abandonado o hábito de fumar há mais de um ano; e não fumantes.

A história familiar de DAC foi considerada positiva naqueles indivíduos cujos familiares em primeiro grau tivessem apresentado mortalidade cardiovascular precoce (< 55 anos em homens e < 65 anos em mulheres).

Variáveis laboratoriais

Anticorpos IgG contra a LDL-ox e contra o peptD e PCR-us foram medidos no plasma de casos e de controles por ensaio imunoenzimático (ELISA).

O perfil lipídico e a composição protéica da LDL foram determinados pelo método de Lowry¹¹. O conteúdo de colesterol total e de triacetilglicerol foi dosado por método enzimático¹². A detecção de anticorpos IgG contra a LDL-ox gerados no soro de casos e controles, bem como a anticorpos IgG contra o peptídeo sintético D derivado da apoB (antipeptD IgG) e a dosagem da IgG total, foi feita por técnica de ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay)¹³.

As análises laboratoriais foram determinadas por ensaio imunoenzimático nas primeiras 12 horas após definido o quadro clínico de SCA, armazenadas em freezer -70º C e posteriormente encaminhadas para análise no Instituto de Imunofisiopatologia da Universidade de São Paulo.

Cálculo do tamanho da amostra

O tamanho da amostra foi calculado a priori. Para detectar uma diferença de pelo menos 70 unidades na densidade ótica do título sérico médio de IgG antiLDL-ox entre casos e controles, foi estimado um tamanho de amostra de 86 pacientes por grupo de estudo, considerando-se o desvio padrão para IgG antiLDL-ox de 140 unidades, α = 0,05 e poder estatístico de 90% (β = 0,10).

Análise estatística

A aderência à distribuição normal (gaussiana) da distribuição dos valores de antiLDL-ox e de antipeptD nos dois grupos de estudo foi avaliada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov (K-S). O teste de Mann-Whitney foi usado para comparar os resultados da determinação sérica média de anticorpos IgG contra a LDL-ox, IgG contra o peptídio D e da IgG total entre casos e controles.

A significância das associações entre variáveis categóricas foi analisada pelo teste exato de Fischer e, entre variáveis contínuas, pelo teste de Mann-Whitney. As variáveis intervenientes foram controladas por regressão linear múltipla. As análises de sensibilidade e de especificidade de valores de corte de antiLDL-ox para diagnóstico de SCA foram feitas por curva ROC (receiver operating characteristic).

Os resultados foram expressos como médias, mais ou menos o desvio padrão da média. As diferenças foram consideradas significativas quando o valor de p < 0,05.

Aspectos éticos

O estudo foi submetido e aprovado pelo CEP do Hospital São Lucas da PUCRS (ID: 03/01533, aprovado em 13/06/2003).

Resultados

A Tabela 1 mostra as características demográficas, a prevalência de fatores de risco conhecidos e os determinantes prognósticos selecionados entre os dois grupos de estudo, bem como a significância entre as diferenças nos valores de tais variáveis entre os grupos. Não se observou diferença estatisticamente significativa em relação à faixa etária de casos e controles, 62 ± 12 anos e 64 ± 9 anos, respectivamente (p = 0,18).

A distribuição por sexo entre os grupos foi igualmente comparável, sendo que 49,0% dos casos e 53,0% dos controles eram do sexo masculino (p = 0,65). Os dois grupos também não diferiram em relação à obesidade, sendo que um quarto dos casos e um quinto dos controles apresentavam índices de massa corporal > 30 kg/m² (p = 0,59). Da mesma forma, não se observou diferença estatisticamente significativa entre os grupos com relação ao hábito atual de fumar (12,0% de fumantes ativos em casos e 12,0% também em controles) e nem quanto à história familiar de DAC (p = 0,17).

O diagnóstico prévio de dislipidemia (p = 0,12), os valores médios da colesterolemia (p = 0,09), da trigliceridemia (p = 0,76) e o uso de fármacos redutores da colesterolemia (estatinas) (p = 0,11) também não diferiram significativamente entre casos e controles.

A frequência de HA foi significativamente maior nos casos do que nos controles, 80,0% e 45,0%, respectivamente (p < 0,01), bem como o diagnóstico prévio de DM, presente em 35,0% dos casos e em 18,0% dos controles (p = 0,01). Mais da metade do grupo controle e um quinto do grupo dos casos eram ex-fumantes (p < 0,01). Os valores séricos da PCR-us foram significativamente maiores nos casos do que nos controles (p < 0,01).

A concentração de IgG total não diferiu significativamente entre os grupos (p = 0,74), como se vê na Figura 1 e na Tabela 2.

O título médio de IgG antiLDL-ox foi significativamente maior nos casos (0,40 ± 0,22) do que nos controles (0,33 ± 0,22), (p = 0,017) (Figura 2), e esta diferença foi independente da distribuição de outros fatores de risco coronariano nas amostras estudadas (p = 0,032), (Tabela 2). O título médio de IgG antipeptD foi significativamente menor nos casos (0,28 ± 0,23) do que nos controles (0,45 ± 0,30), (p < 0,01) (Figura 3), e esta diferença foi independente da distribuição de outros fatores de risco coronariano nas amostras estudadas (p < 0,01), (Tabela 2).

A Tabela 3 apresenta a significância das variáveis do modelo de regressão linear múltipla adotado na análise, onde o antiLDL-ox e o antipeptD, independentemente, foram usados. A hipertensão arterial, o diabete, a dislipidemia, a condição de ex-fumante, a obesidade, a colesterolemia e a história familiar de DAC foram considerados como variáveis explicativas.

A diferença entre os valores médios dos títulos séricos de antiLDL-ox nos dois grupos estudados (Tabela 2), embora estatisticamente significativa, foi pequena (p = 0,08, IC 95% = 0,04 - 0,12). Além disso, o tamanho do efeito padronizado, de aproximadamente 0,35, é considerado baixo.

A análise da curva ROC (Figura 4) não sugere qualquer ponto de corte específico que tenha vantagens notórias sobre os outros (maiores sensibilidade e especificidade) para o diagnóstico de SCA a partir da determinação dos títulos de antiLDL-ox em indivíduos com DAC, sendo a área sob a curva igual a 0,603 (IC 95% = 0,520 - 0,686).

Discussão

Os conhecimentos contemporâneos questionam e sugerem novos paradigmas sobre a fisiopatologia e a história natural da aterosclerose e suas complicações clínicas. Considerando-se as evidências de estudos de biologia celular e molecular e de pesquisas clínicas e experimentais, a aterosclerose entendida como um processo resultante do depósito crônico, passivo e focal de lipídios na parede arterial, deu lugar à noção de uma resposta inflamatória, imunomediada e sistêmica^3,6,14.

Ao conceito atual de placa vulnerável, associa-se a caracterização do paciente vulnerável, com alta probabilidade de apresentar um evento cardiovascular futuro, e cuja identificação é um dos principais desafios clínicos¹⁵.

Um terço dos casos de morte súbita e de IAM ocorre em indivíduos previamente assintomáticos, que têm doença silenciosa e/ou fatores de risco associados. Estudos epidemiológicos, observacionais e de intervenção evidenciaram a contribuição de fatores como HA, fumo, DM e dislipidemias para o risco de doença vascular, especialmente para a DAC. Contudo, 20% dos indivíduos com DAC não apresentam quaisquer dos fatores de risco clássicos¹⁶. Além disso, cerca de metade dos casos de IAM ocorre em pessoas com níveis de colesterol plasmático dentro dos limites considerados normais¹⁷.

No estudo da história natural da aterosclerose e de seus determinantes, muitos marcadores inflamatórios foram identificados e, em amostras populacionais selecionadas, várias destas substâncias mostram-se capazes de exercer um papel modulador no risco da doença e de suas complicações. Entre elas, citam-se a PCR-us, CD40 ligante, V-CAM-1, MCP-1, IL-6 e IL-7¹⁸.

Recentemente, um número crescente de evidências sugere que a ativação local e sistêmica do sistema imunológico possa estar relacionada com o processo de instabilidade da placa aterosclerótica e de suas manifestações clínicas. Embora haja uma elevação crônica de imunoglobulinas circulantes em pacientes com DAC crônica estável, um incremento transitório de ativação das células T tem sido descrito por vários autores em pacientes com SCA, levando-os a crer que isso possa ser um dos determinantes na fisiopatologia das complicações agudas¹⁹.

Ammirati e cols.¹⁹ observaram que pacientes com SCA tinham um número restrito de segmentos gênicos, na cadeia β dos receptores de células T(RCT) ativadas, em relação a controles com DAC crônica.

No grupo controle, os RCT eram altamente polimórficos. Além disso, somente linfócitos T de pacientes com SCA proliferavam em resposta a proteínas autólogas, presentes em espécimes das lesões culpadas pelo evento agudo e/ou em resposta à LDL-ox. A proliferação linfocitária em resposta à LDL-ox era mais intensa nos pacientes com SCA que apresentaram maior morbidade do que naqueles com evolução clínica favorável.

Os autores sugerem que, na fase aguda de instabilidade da lesão, a resposta imunológica policlonal, característica da DAC crônica, dê lugar à ativação mediada por um número restrito de epítopos imunogênicos presentes na placa, e diferentes daqueles relacionados à ativação linfocitária observada na fase crônica da doença. Também chama a atenção, o fato de 68,0% dos segmentos gênicos monotípicos ou oligotípicos, encontrados na fase aguda, não terem sido mais detectados três meses após o evento coronariano, reforçando a ideia de que uma população antígeno-específica de células T havia sido transitoriamente ativada nesse período.

Utilizando anticorpos monoclonais contra epítopos da LDL-ox oriundos de camundongos geneticamente modificados, vários autores observaram que os títulos de LDL-ox eram significativamente mais elevados em pacientes com SCA do que em portadores de DAC crônica^7,20.

Tsimikas e cols.²¹ encontraram uma elevação de 60,0% nos títulos de autoanticorpos contra uma série de epítopos gerados em modelos de oxidação da LDL, em pacientes durante a fase aguda e em até um mês após o IAM. Admite-se que, na fase aguda do evento coronariano, o substrato antigênico origine-se da liberação direta da lipoproteína modificada, quer pela ruptura ou aumento de permeabilidade da placa, quer por ruptura das membranas celulares decorrente de lesão isquêmica aguda ou após reperfusão²².

A LDL-ox desempenha um papel crucial no desenvolvimento da aterosclerose e dados experimentais suportam que está associada a múltiplos fatores de risco cardiometabólicos²³. Esses autores reportaram que altas concentrações de LDL-ox foram associadas com o aumento da incidência de síndrome metabólica, bem como seus componentes, obesidade abdominal, hiperglicemia e hipertrigliceridemia.

A modificação oxidativa da LDL induz a formação de epítopos imunogênicos na molécula de LDL, o qual leva a formação de anticorpos contra a LDL-ox, que pode ser detectada no soro²⁴. Estudos têm demonstrado que a molécula de antiLDL-ox pode bloquear a captação de LDL-ox pelos macrófagos em lesões ateroscleróticas, sugerindo um possível papel protetor para a formação de células espumosas²⁵.

No presente estudo, observou-se que os títulos séricos médios de antiLDL-ox foram significativamente superiores em pacientes com SCA em relação a indivíduos com DAC crônica. A diferença encontrada permaneceu significativa e independente de fatores de risco cardiovascular estabelecidos, como HA, fumo, DM e dislipidemia. Tal diferença foi específica para os anticorpos IgG antiLDL-ox, uma vez que a concentração de IgG total não diferiu significativamente entre casos e controles.

Por outro lado, os títulos séricos médios de antipeptD foram significativamente menores em pacientes com SCA do que nos indivíduos com DAC crônica, e a diferença encontrada foi também independente dos fatores de risco cardiovascular e da concentração de IgG total entre os dois grupos estudados.

Tendo em vista o delineamento da investigação, e por se desconhecerem os valores do antiLDL-ox e do antipeptD, antes do início do quadro isquêmico agudo, não se pode afirmar que tais anticorpos contribuam para a instabilidade das lesões coronarianas, ou mesmo se sua elevação represente um epifenômeno resultante da ruptura da placa.

Contudo, algumas hipóteses são geradas para interpretar o comportamento da resposta imunológica observada. É possível que ocorra, durante a fase aguda do evento coronariano, in vivo, uma maior e mais rápida formação de anticorpos a partir de clones específicos de linfócitos B, pré-existentes durante a fase crônica da DAC, em resposta a uma maior apresentação antigênica. A resposta imunológica poderia tanto desempenhar um papel protetor quanto contribuir para o desenvolvimento do evento isquêmico agudo. O papel protetor dos antiLDL-ox é avaliado a partir de evidências experimentais.

Shoenfeld e cols.²⁶ imunizaram camundongos knock out com LDL-ox homóloga e observaram que o procedimento determinava aumento dos títulos de antiLDL-ox e redução no ritmo de progressão de lesões ateroscleróticas nesses animais. Os pesquisadores propõem a participação dos anticorpos contra a LDL-ox na depuração da lipoproteína oxidada, tanto da circulação quanto da placa, a partir da formação de imunocomplexos, os quais seriam eliminados pelo sistema monocítico-fagocitário, via receptor Fc.

É possível que a resposta monoclonal contra alguns epítopos antigênicos seja mais específica²⁷, o que explicaria a razão pela qual, no presente estudo, houve elevação dos títulos de LDL-ox (resposta policlonal) e redução dos títulos de antipeptD (resposta monoclonal) nos pacientes com SCA em relação aos controles com DAC crônica. Presume-se que a redução dos títulos de antipeptD, associada aos eventos isquêmicos agudos, traduza a maior velocidade com que esses antígenos complexam.

Por outro lado, não se pode excluir que o aumento na formação de imunocomplexos associe-se diretamente ao processo de instabilização da placa. Virella e cols.²⁸ sugerem que, em humanos, complexos antiLDL-ox/LDL-ox seriam avidamente digeridos por macrófagos, criando um acúmulo maciço de ésteres de colesterol intracelular, responsável pela instabilidade da placa.

Mangueira e cols.²⁹ avaliaram os títulos de antipeptD e de antiLDL-ox em 66 pacientes com diagnóstico de artrite reumatóide, doença inflamatória crônica, cuja principal causa de mortalidade é a DAC. Os autores observaram boa correlação entre os títulos dos dois anticorpos, mas somente os títulos de antiLDL-ox foram mais elevados nos doentes em relação aos controles.

Trabalhos que analisam elevações nos títulos de antiLDL-ox, relacionam o aumento desses títulos com a ruptura da placa, e sua redução com a fase de estabilização das lesões³⁰.

Em estudo recente, Doo e cols.³¹ avaliaram o valor prognóstico dos antiLDL-ox como preditores de eventos coronarianos em uma coorte de 60 pacientes hospitalizados por AI. Observaram que os indivíduos cujos títulos de anticorpos eram mais elevados na admissão hospitalar tiveram um número significativamente maior de novos eventos coronarianos, durante o período de observação de 16 meses, concluindo que a determinação de antiLDL-ox pode ser útil como forma de identificação de grupos de maior risco.

A maioria dos estudos comparam a resposta imunológica à LDL-ox em pacientes com SCA em relação a controles sem evidências clínicas de coronariopatia⁷. Contudo, mesmo indivíduos assintomáticos podem apresentar formas subclínicas da doença com comprometimento vascular severo e difuso³². Optou-se por comparar os títulos de anticorpos entre indivíduos com SCA e com DAC crônica, estável e bem definida, uma vez que o objetivo é, não o diagnóstico, mas o papel da resposta autoimune na caracterização de quadros clínicos distintos da doença.

Outra diferença é que alguns trabalhos comparam formas agudas e crônicas de DAC por meio da determinação dos títulos da LDL-ox circulantes. Tal metodologia utiliza anticorpos monoclonais contra epítopos específicos na molécula da LDL-ox, não estando disponível em nosso meio e apresentando dificuldades previsíveis.

A determinação direta da LDL-ox no plasma, ou no soro, complica-se pela possibilidade de modificações in vivo das amostras e pela variedade de partículas, em diferentes estágios de oxidação, que podem ser identificadas e cuja significância, em termos preditivos de doença, é também potencialmente variável. Dessa maneira, explica-se por que a reprodutibilidade da preparação de referência da LDL-ox, usada como padrão no teste, gera resultados inconsistentes, ainda que em uma mesma população. Os níveis circulantes de LDL-ox são muito baixos devido à alta concentração de substâncias antioxidantes presentes no sangue. Além disso, podem não se correlacionar com a quantidade da lipoproteína oxidada presente na placa aterosclerótica, protegida na intimidade do subendotélio.

Em indivíduos sadios, estima-se que a concentração plasmática média de LDL-ox seja de aproximadamente 0,1 ng/μg da porção protéica da LDL³³. Assim, a localização primária da análise de interesse poderia não ser a circulação.

As amostras analisadas parecem ser representativas da população de cardiopatas isquêmicos severos, atendidos em serviços de atenção terciária da doença. Contudo, certas diferenças entre os dois grupos devem ser consideradas. A exposição a alguns fatores de risco para DAC diferiu significativamente entre casos e controles. Sabe-se que os títulos de antiLDL-ox são mais elevados em diabéticos³⁴ e em hipertensos³⁵ do que em indivíduos sem tais diagnósticos. Pacientes com essas patologias foram mais prevalentes no grupo com SCA. Assim, os títulos médios de antiLDL-ox, significativamente mais elevados nos casos, poderiam estar associados não ao evento agudo, mas à maior frequência de fatores de risco nesse grupo. Da mesma forma, sugere-se que os títulos de antiLDL-ox sejam mais elevados em indivíduos com síndrome metabólica³⁶.

Embora, no presente estudo, o IMC não tenha diferido significativamente entre casos e controles, não se pode excluir que diferenças de resistência à insulina entre os dois grupos possam ter contribuído para os resultados encontrados. Fármacos inibidores da HMG-CoA redutase (estatinas) têm propriedades imunomodulatórias e reduzem os níveis de antiLDL-ox circulantes.

Uma vez que o uso de estatinas não diferiu entre os grupos, presume-se que a diferença encontrada nos títulos médios de antiLDL-ox não decorra da utilização dessa terapêutica, embora não se disponha de dados relativos às formulações, posologia e tempo de utilização desses fármacos nas amostras estudadas, tampouco a colesterolemia média diferiu entre casos e controles, o que confirma o resultado de investigações prévias que não encontraram correlação positiva entre as concentrações séricas de lipoproteínas e os títulos de antiLDL-ox.

O valor médio da PCR-us foi, como esperado, mais elevado em casos do que em controles. A PCR-us é considerada um marcador inflamatório e seus níveis séricos podem ter aplicabilidade clínica na detecção e prevenção da doença cardiovascular³⁷. O estudo JUPITER, recentemente concluído, demonstrou que pacientes com risco cardiovascular, mas com níveis normais de LDL (< 130 mg/dl) e com PCR-us elevada (> 2 mg/dl), que fizeram uso de rosuvastatina, comparados contra placebo, tiveram significativamente menos desfechos cardiovasculares³⁸.

Os antiLDL-ox seriam marcadores de autoimunidade e estudos que correlacionam valores de PCR-us com títulos de antiLDL-ox, em SCA, mostram que ambos são independentes entre si. No entanto, quando simultaneamente elevados, aumentam o valor preditivo para o diagnóstico do evento coronariano agudo³⁹.

Procurou-se controlar os diferentes vieses de confusão pela análise estatística. O modelo de regressão incluiu variáveis que diferiram ou não significativamente entre os grupos, e evidenciou que tanto os títulos de antiLDL-ox quanto os de antipeptD associavam-se de forma independente aos eventos coronarianos agudos na amostra analisada.

O melhor conhecimento da inflamação e aterotrombose, bem como a evidência de autoanticorpos LDL-ox, poderá estabelecer novas estratégias preventivas, entre elas a feasibilidade da vacina para prevenção primária em indivíduos com fatores de risco cardiovascular.

Limitantes

Na amostra estudada, não se estabeleceu um valor de corte dos títulos de antiLDL-ox, acima do qual poder-se-ia discriminar com suficiente sensibilidade e especificidade os casos de SCA. O método imunoenzimático para dosagem dos antiLDL-ox é de difícil padronização e execução, o que pode induzir a resultados discrepantes, conforme se observa em diferentes estudos. A aplicabilidade clínica de sua determinação dependerá de futuras investigações, bem como de avaliação custo-benefício.

Conclusão

Os resultados mostraram que os títulos de antiLDL-ox foram significativamente mais elevados nos pacientes com SCA comparados aos pacientes com DAC e podem estar associados à instabilidade da placa aterosclerótica.

Agradecimentos

Agradecemos ao Dr. Daniel Francisco Jacob Ketelhuth, pelo valoroso apoio logístico na realização dos testes sorológicos.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Ana Maria Brito Medeiros pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.

Artigo recebido em 17/12/09

Revisado recebido em 30/11/09

Aceito em 28/12/09.

• 1. Itabe H. Oxidative modification of LDL: its pathological role in atherosclerosis. Clin Rev Allergy Immunol. 2009; 37 (1): 4-11.
• 2. Steinberg D, Witztum JL. Lipoproteins and atherogenesis: current concepts. JAMA. 1990; 264: 3047-52.
• 3. Gounopoulos P, Merki E, Hansen LF, Choi SH, Tsimikas S. Antibodies to oxidized low density lipoprotein: epidemiological studies and potential clinical applications in cardiovascular disease. Minerva Cardioangiol. 2007; 55 (6): 821-37.
• 4. Xavier HT, Abdalla DSP, Martinez TLR, Ramires JAF, Gagliardi ART. Efeitos da lipoproteína LDL-oxidada sobre a proliferação e a motilidade espontânea in vitro de células endoteliais de artérias coronárias humanas. Arq Bras Cardiol. 2004; 63: 488-92.
• 5. Sugiyama S, Okada Y, Sukhova GK, Virmani R, Heinecke JW, Libby P. Macrophage myeloperoxidase regulation by granulocyte macrophage colony - stimulating factor in human atherosclerosis and implications in acute coronary syndromes. Am J Pathol. 2001; 158 (3): 879-91.
• 6. Chou MY, Hartvigsen K, Hansen LF, Fogelstrand L, Shaw PX, Boullier A, et al. Oxidation-specific epitopes are important targets of innate immunity. J Intern Med. 2008; 263 (5): 479-88.
• 7. Soltesz P, Veres K, Laczik R, Der H, Csipo I, Timar O, et al. Evaluation of antibodies to oxidized low-density lipoprotein and assessment of C-reactive protein in acute coronary syndrome and stable coronary artery disease. Thromb Haemost. 2007; 98 (2): 413-9.
• 8. Rossi GP, Cesari M, De Toni R, Zanchetta M, Maiolino G, Pedon L, et al. Antibodies to oxidized low-density lipoproteins and angiographically assessed coronary artery disease in White patients. Circulation. 2003; 108: 2467-72.
• 9. Braunwald E. Unstable angina: a classification. Circulation. 1989; 80: 410-4.
• 10. Campeau L. Grading of angina pectoris [letter]. Circulation. 1976; 54: 522-3.
• 11. Lowry OH, Rosebbough NJ, Farr AL, Randall RJ. Protein measurement with the folin phenol reagent. J Biol Chem. 1951; 193 (1): 265-75.
• 12. Harada LM, Carvalho MD, Passarelli M, Quintão EC. Lipoprotein desialylation simoltaneously enhances the cell cholesterol uptake and impairs the reverse cholesterol transport system: in vitro evidences utilizing neuraminidase-treated lipoproteins and mouse peritoneal macrophages. Atherosclerosis. 1998; 139: 65-75.
• 13. Gidlund MA, Damasceno NR, Lindoso JA, Abdalla DS, Goto H. Monoclonal antibodies against low density lipoprotein with various degrees of oxidative modifications. Braz J Med Biol Res. 1996; 29: 1625-8.
• 14. Magalhães CK, Siqueira Filho AG, Amino JG0C, Nolasco M. Correlação entre marcadores bioquímicos e a cineangiocoronariografia em portadores de síndromes isquêmicas agudas sem supradesnivelamento de segmento ST. Arq Bras Cardiol. 2006; 86: 223-31.
• 15. Naghavi M, Libby P, Falk E, Casscells SW, Litovsky S, Rumberger J, et al. From vulnerable plaque to vulnerable patients: a call for new definitions and risk assessment strategies: part I. Circulation. 2003; 108: 1664-72.
• 16. Khot UN, Khot MB, Bajzer CT, Sapp SK, Ohman EM, Brener SJ, et al. Prevalence of conventional risk factors in patients with coronary heart disease, JAMA. 2003; 290: 898-904.
• 17. Castelli WP. Lipids, risk factors and ischaemic heart disease. Atherosclerosis. 1996; 124: S1-S9.
• 18. Ridker PM, Rifai N, Rose L, Buring JE, Cook NR. Comparison of C-reactive protein and low-density lipoprotein cholesterol levels in the prediction of first cardiovascular events. N Engl J Med. 2002; 347: 1557-65.
• 19. Ammirati E, Vermi AC, Cianflone D, Banfi M, Foglieni C, Godino C, et al. Expansion of T-Cell receptor zeta dim effector T cells in acute coronary syndromes. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008; 28 (12): 2305-11.
• 20. Ehara S, Ueda M, Nakuro T, Haze K, Itoh A, Otsuka M, et al. Elevated levels of oxidized low density lipoprotein show a positive relationship with the severity of acute coronary syndromes. Circulation. 2001; 103: 1955-60.
• 21. Tsimikas S, Beyer RW, Patel R, Miller E, Juliano J, Wilztum JL. Prospective evaluation of the role of oxidized LDL in acute coronary syndromes treated with percutaneous intervention. Circulation. 2000; 102: II-13.
• 22. Tsimikas S, Witztum JL. Measuring circulating oxidized low-density lipoprotein to evaluate coronary risk. Circulation. 2001; 103: 1930-2.
• 23. Holvoet P, Lee DH, Steffes M, Gross M, Jacobs DR Jr. Association between circulating oxidized low-density lipoprotein and incidence of the metabolic syndrome. JAMA. 2008; 299 (19): 2287-93.
• 24. Palinski W, Witztum JL. Immune responses to oxidative neoepitopes on LDL and phospholipids modulate the development of atherosclerosis. J Intern Med. 2000; 247: 371-80.
• 25. Shaw PX, Horkko S, Tsimikas S, Chang M, Palinski W, Silverman G, et al. Human-derived anti-oxidized LDL autoantibody blocks uptake of oxidized LDL by macrophages and localizes to atherosclerotic lesion in vivo. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001; 21: 1333-9.
• 26. Shoenfeld Y, Harats D, George J. Heat shock protein 60/65, beta 2-glycoprotein I and oxidized LDL as players in murine atherosclerosis. J Autoimmun. 2000; 15: 199-202.
• 27. Napoli C, Glass CK, Witztum JL, Deutsch R, D´Armiento FP, Palinski W. Influence of maternal hypercholesterolemia during pregnancy on progression of early atherosclerotic lesions in childhood: Fate of Early Lesions in Children (FELIC) study. Lancet. 1999; 354: 1234-41.
• 28. Virella G, Lopes-Virella MF. Lipoprotein autoantibodies: measurement and significance. Clin Diagn Lab Immunol. 2003; 10: 499-505.
• 29. Mangueira CLP. Autoantibodies against copper-oxidized low density lipoprotein, apolipoprotein-B derived peptides and cardiolipin in rheumatoid arthritis patients: correlation with disease activity and other clinical parameters [tese]. São Paulo (SP): Faculdade de Medicina . Universidade de São Paulo; 2003.
• 30. Tornvall P, Waeg G, Nilsson J, Hamsten A, Regnström J. Autoantibodies against low-density lipoproteins in coronary artery disease. Atherosclerosis. 2003; 167: 347-53.
• 31. Doo YC, Han SJ, Lee JH, Cho GY, Hong KS, Han KR, et al. Associations among oxidized low-density lipoprotein antibody, C-reactive protein, interleukin-6, and circulating cell adhesion molecules in patients with unstable angina pectoris. Am J Cardiol. 2004; 93: 554-8.
• 32. Libby P. Coronary artery injury and the biology of atherosclerosis: inflammation, thrombosis and stabilization. Am J Cardiol. 2000; 86: 3-8.
• 33. Itabe H, Yamamoto H, Imanaka T, Shimamura k, Uchiyama H, Kimura J, et al. Sensitive detection of oxidatively modified low density lipoprotein using a monoclonal antibody. J Lipid Res. 1996; 37: 45-53.
• 34. Dotevall A, Hulthe J, Rosengren A, Wiklund O, Wilhelmsen L. Autoantibodies against low-density lipoprotein and C-reactive protein are associated with diabetes and myocardial infarction in women. Clin Sci. 2001; 101: 523-31.
• 35. Awadallah SM, Hamad M, Jbarah I, Salem NM, Mubarak MS. Autoantibodies against oxidized LDL correlate with serum concentrations of ceruloplasmin in patients with cardiovascular disease. Clin Chim Acta. 2006; 365 (1-2): 330-6.
• 36. Fagerberg B, Bokemark L, Hulthe J. The metabolic syndrome, smoking, and antibodies to oxidized LDL in 58-year-old clinically heath men. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2001; 4: 217-20.
• 37. Ridker PM. Clinical application of C-reactive protein for cardiovascular disease detection and prevention. Circulation. 2003; 107: 363-9.
• 38. Ridker PM, Danielson E, Fonseca F, Genest J, Gotto AM Jr, Kastelein JJ, et al. JUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med. 2008; 359 (21): 2195-207.
• 39. Holvoet P, Collen D, Van de Wert F. Malondialdehyde-modified LDL as a marker of acute coronary syndromes. JAMA. 1999; 281: 1718-21.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Jun 2010
• Data do Fascículo
  Jul 2010

Histórico

• Revisado
  19 Dez 2009
• Recebido
  17 Dez 2009
• Aceito
  28 Dez 2009